腎と透析 97巻6号 (2024年12月発行)

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特集　CKD患者に望まれる造血・鉄代謝異常の管理

総論

腎臓と微量元素の関わり：CKD患者の貧血の病態倉賀野　隆裕 97巻6号 , 2024年12月 , pp.807-810

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はじめに

　慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）では，比較的早期から貧血を伴う患者も存在し，病期の進行に伴いその発現頻度は増加し，重症度も進行する。これらCKDに伴う貧血を適切に是正することは，残腎機能の維持，日常生活動作（ADL）・生活の質（QOL）の維持や改善，心血管合併症の発症・進展の予防，生命予後の改善につながる可能性があり，CKDを管理するためには非常に重要である。CKDに伴う貧血の主な原因は，狭義の腎性貧血つまり，腎臓において，ヘモグロビン（Hb）の低下に見合った十分量の造血ホルモンであるエリスロポエチン（erythropoietin：EPO）が産生されないことにより引き起こされる貧血と考えられている。近位尿細管周囲間質に存在するEPO産生細胞は，腎機能障害に伴う腎血流量の減少や尿細管間質障害により，EPO産生刺激が不十分となる。よって何らかの原因で貧血状態となっても，CKD患者は貧血を改善させる十分なEPOが産生されず，貧血状態が維持もしくは進行する。実際，健常者は貧血状態になると血中EPO濃度が上昇するのに対して，保存期CKD患者や血液透析（HD）患者は同程度の貧血状態にあるにもかかわらず血中EPO濃度が上昇していないことが報告されている^1）。CKDに伴う貧血の原因が単純にEPOや鉄の欠乏のみであれば，赤血球造血刺激因子製剤（ESA）や鉄剤の補充で解決する。一方で，高用量のESAや鉄剤の投与を受けても目標Hb値の維持が困難なCKD患者も多く存在する。さらに，わが国のHD患者を対象とした観察研究では，目標Hb値が維持できない患者群のみならず，高用量のESAや鉄剤の投与を受けている患者群は，心血管系合併症などの有害事象や入院のリスクが高いことが報告されている^2）。これらの結果は，CKDに伴う貧血の原因が多岐にわたっている可能性を示唆するものである。よって，CKDに伴う貧血の原因を単純にEPOや鉄の欠乏と決めつけ，貧血改善のためにESAや鉄剤を過量に投与することは望ましくなく，貧血に介入する際，もしくは貧血治療薬の反応性が低下した際には，ほかの貧血に至る原因の検索が必要となる。本稿では，EPO産生障害以外のCKDに伴う貧血の原因やその対策について述べたい。

各論

リアルワールドで見たCKD患者の貧血管理の現状祖父江　理 97巻6号 , 2024年12月 , pp.811-814

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はじめに

　腎性貧血は慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）の重要な合併症であり，CKD患者の腎機能低下の進行・QOLの低下・生命予後の悪化と関連している^1）。これまで，腎臓専門医が厳重に管理した患者集団での貧血の管理状況やエリスロポエチン製剤（ESA）の使用率は報告されてきた^2,3）。しかし，一般的な診療を受けているCKD患者の集団において，全国規模のデータでの実際の貧血の程度や有病率・ESAの使用率を評価しうるツールがなく，明らかにすることはできていなかった。これらのCKD患者のリアルワールドでの診療状況を評価するために，腎臓病領域のリアルワールドデータの構築が望まれていた。

JSDTガイドライン2015の課題濱野　高行 97巻6号 , 2024年12月 , pp.815-819

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はじめに

　日本透析医学会（JSDT）による腎性貧血ガイドライン（GL）2015^1）の作成にあたっては，正当性と透明性を高めるためGL作成working group（WG）とは全く独立した，内科医，小児科医，泌尿器科医の21人から成るGL評価委員会（委員長：伊丹儀友先生）が立ちあげられた。これシステマティック・レビューを徹底的に行うチームではない。あくまで，① クリニカルクエスチョンの設定およびGLの作成方針は妥当か，② 解析対象とした文献に過不足はないか，③ 文献の評価および解釈に問題はないか，④ ステートメントおよび解説文に問題はないか，⑤ 決定した推奨度は妥当か，に関して検証することが目的であった。その検証結果が再度WGに投げられ，それに対しWGが適宜修正するというプロセスであった。たとえば，引用文献が古すぎる場合には，現在の診療状況には全く外挿できない故に，最新の文献への変更を推奨した。当時，筆者はこのGL評価委員会の副委員長を拝命していたので，GL成立過程を知っている関係でこのGLの課題を整理してみる。現在改訂中のJSDTによる腎性貧血GL作成にも参考になるならば幸いである。

CKD患者のターゲットHbの考え方　保存期今田　悠介 , 田中　哲洋 97巻6号 , 2024年12月 , pp.821-825

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はじめに

　慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）は，軽微な尿所見異常から末期腎不全までを含む包括的な疾患概念であり，2020年時点で成人の13.4％，約8人に1人が罹患しているといわれている世界的な健康問題の1つである^1）。腎臓は体液量のコントロールや電解質の調整，酸塩基平衡の維持などさまざまな機能を有しており，CKDの進行により，徐々にそれらの機能が障害され合併症を呈する。その合併症の1つに，腎不全による貧血，腎性貧血が挙げられ，その発症率はCKD stage 3aで約10％，stage 3bで約20％，stage 4で約40％，stage 5で約50％といわれている^2）。CKDの有病率の高さから，腎性貧血は日常診療でも頻繁に遭遇し，もはや腎臓病診療に携わる医師として基本的な知識を把握しておくことは必要不可欠となっている。今回は，腎性貧血の発症メカニズムや治療意義，2023年に改訂された最新のCKDガイドラインに則った保存期CKD患者の治療目標について概説する。

CKD患者のターゲットHbの考え方　血液透析孤杉　公啓 , 鶴屋　和彦 97巻6号 , 2024年12月 , pp.826-831

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はじめに

　日本透析医学会より発刊されている2015年版「慢性腎臓病患者における腎性貧血治療のガイドライン」では，成人の血液透析（hemodialysis：HD）患者の場合，維持すべき目標ヘモグロビン（hemoglobin：Hb）値は週はじめの採血で10g/dL以上12g/dL未満とし，複数回の検査でHb値10g/dL未満となった時点で腎性貧血治療を開始することを推奨するとしている^1）。この推奨は，過去の介入研究，観察研究をもとに作成されているが，新たな研究結果も踏まえて，現在ガイドラインの改訂作業が進められている。目標Hb値が現行のまま据え置きとなるのか，もしくは変更の必要性があるのか，またこの目標Hb値はすべての患者に適用できるのかという点が関心事項になると思われる。わが国と海外とでは，赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesis-stimulating agent：ESA）の投与量や鉄指標に大きな違いが存在するため，本稿では，わが国の研究結果を中心にHD患者の目標Hb値について述べる。

CKD患者のターゲットHbの考え方　腹膜透析今泉　貴広 97巻6号 , 2024年12月 , pp.833-837

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はじめに

　腹膜透析（PD）は，腹腔内に透析液を貯留して尿毒素の除去と除水を行う治療法であり，わが国では血液透析に次ぐ腎代替療法として位置づけられている。しかし，現状で血液透析患者が約30万人いるのに対し，腹膜透析患者は1万人前後と少数である。一方で，わが国は腎移植の割合が少ないこともあって継続年数は長期にわたることも多い。このため，わが国では他国のガイドラインに先駆けて，腹膜透析患者に特化した目標設定を行ってきた。世界各国で腎性貧血ガイドラインが策定されているが^1～3），腹膜透析を単独で扱っているのはわが国のみである^4）。

CKD患者の鉄管理の考え方―鉄代謝マーカーと造血・予後西脇　宏樹 , 梶尾　知信 97巻6号 , 2024年12月 , pp.838-843

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はじめに

　エリスロポエチン製剤（erythropoiesis stimulating agents：ESA）の日常的な使用により，末期腎疾患のほとんどの患者で貧血を部分的に改善できるようになり，それによって患者の生活の質が向上し，輸血の必要性と貧血に関連する罹患率が低下した^1）。近年はHIF-PH阻害薬の出現によって腎性貧血の治療選択肢は増えているが，輸血が減り，これらの治療薬剤が出現したことで，腎不全患者における鉄欠乏と鉄補充の重要性は増している。本稿では，日常臨床で用いているフェリチンとTSAT（トランスフェリン飽和度）をはじめとした鉄代謝マーカーについて概説する。

ESA療法とHIF-PH阻害薬治療　ESAファーストの立場から林　晃正 97巻6号 , 2024年12月 , pp.844-848

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はじめに

　1989年，米国で最初のESA（erythropoiesis stimulating agent）である遺伝子組み換えヒトエリスロポエチンが使用可能となり，翌1990年にはわが国において透析患者での使用がはじまったことで，腎性貧血が治療可能な病態となった。慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者のヘモグロビン（hemoglobin：Hb）値は劇的に改善し，死亡率の低下，心不全の減少，輸血の回避，QOL改善など多くの恩恵をもたらした^1～3）。その後約20年間は，目標Hb値に関する論争の時代であり，海外における大規模ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）の結果^4～6），Hb正常化により心血管イベント発症や死亡の有意な増加が示され，ガイドラインに大きな影響を与えた^7,8）。

ESA療法とHIF-PH阻害薬治療　HIF-PH阻害薬の登場で変わったこと菅原　真衣 97巻6号 , 2024年12月 , pp.849-851

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はじめに

　低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素（hypoxia-inducible factor-prolyl hydroxylase：HIF-PH）阻害薬は，低酸素誘導因子（HIF）を活性化させ，エリスロポエチン産生を促進することで，腎性貧血を改善させる。わが国では2019年にロキサデュスタットが発売となって以降，次々と新しいHIF-PH阻害薬が承認され，現在では5種類が使用可能になっている〔ロキサデュスタット（エベレンゾ^®），ダプロデュスタット（ダーブロック^®），バダデュスタット（バフセオ^®），エナロデュスタット（エナロイ^®），モリデュスタット（マスーレッド^®）〕。いずれも第Ⅲ相臨床試験において，従来の赤血球造血刺激因子製剤（erythropoiesis-stimulating agent：ESA）と遜色ない効果が示されており，実臨床の場でも実感されているものと思われる。

ESA療法とHIF-PH阻害薬治療　保存期と透析導入期のシームレス腎性貧血治療安藤　重輝 97巻6号 , 2024年12月 , pp.852-858

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はじめに：CKD診療における貧血治療の重要性

　慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）は今や国民病といわれ，その診療の重要性については，昨今の啓蒙活動により幅広く浸透しているが，その最大の治療目標はどこにあるのか？　まずは末期腎不全（end-stage renal disease：ESRD）にまで陥らせないことと認識されるが，CKDという用語があまりに日常的すぎて，目標がぼやけてしまっているのは否めない状況であった。そんななか，治療目標が，2024年7月10日に日本腎臓学会から出された最新のCKD診療ガイド2024^1）にて明確に示された。図1^1）のように，単にESRDへの進展阻止（透析予防）のみならず，心血管疾患発症予防，死亡リスクの軽減もあわせて明記されている。これは非常にセンセーショナルといえることで，腎臓内科医は単に腎臓を診るのみならず，筆者が思うところの一蓮托生の臓器である心臓，さらには生命個体にまで目を向ける必要があることを明確に示してきたことは，有意義な提案である。現況ももちろん，将来向かうであろう超高齢化社会に対応するために重要な，腎臓内科に課せられた課題ともいえる。

ESA療法とHIF-PH阻害薬治療　HIF-PH阻害薬と多発性囊胞腎諏訪部　達也 97巻6号 , 2024年12月 , pp.859-864

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Ⅰ 常染色体顕性多発性囊胞腎（ADPKD）とは？

　常染色体顕性（優性）遺伝多発性囊胞腎（autosomal dominant polycystic kidney disease：ADPKD）は最も多い遺伝性腎疾患で，わが国では約4,000人に1人（10万人当たり25人）程度で認められると報告されている^1）。わが国の透析導入原疾患のなかで，ADPKDは4番目に多い原疾患で，3.7％を占めるとされ，ADPKD患者の透析導入の平均年齢は約62歳と報告されている^2）。わが国には，現在，13,000人程度のADPKDの維持透析患者がいると推定される。

腎移植患者の貧血管理辻田　誠 97巻6号 , 2024年12月 , pp.865-869

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はじめに

　日本では毎年約1,800例の腎移植が行われており，腎移植後の長期的な管理が必要となっている。そのなかで貧血管理は，重要な要素の1つであるといわれている。腎移植後貧血（post transplant anemia：PTA）は，腎性のみならず，そのほかさまざまな要因で引き起こされる。PTAの管理目標値について，これまでエビデンスに乏しく，日本透析医学会（Japanese Society for Dialysis Therapy：JSDT）ガイドライン2015では明確に定められていなかったが，新たに発表された論文をもとに，今回のJSDTガイドラインの改訂で管理目標値を定める方向となった。本稿では，PTAの管理目標値を中心に原因や管理と中心に解説する。

小児CKD患者の貧血管理芦田　明 97巻6号 , 2024年12月 , pp.870-874

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はじめに

　小児の慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者における貧血，いわゆる腎性貧血は，成人と同様に臨床的に最も重要な合併症の1つであり，CKDステージの早期の段階から合併する。North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies（NAPRTCS）のデータでは，CKDステージ3の段階で73％，ステージ4で87％，ステージ5で93％以上の合併率と，CKDステージの進行とともに貧血の合併率が高くなるとされ^1），the Chronic Kidney Disease in Children（CkiD）コホートのデータでも，CKDステージ3に相当すると考えられる糸球体濾過量（GFR）43mL/min/1.73m²を下回ると，GFRの低下に比例しヘモグロビン（hemoglobin：Hb）が低下すると報告されている^2）。すなわち，小児においても，CKDステージの進行とともに腎性貧血の合併頻度は高まり，貧血も重症化すると考えられている。

トピックス

日本人心不全患者の鉄欠乏と予後中尾　元基 , 永井　利幸 97巻6号 , 2024年12月 , pp.875-879

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Ⅰ 日本人心不全患者における鉄欠乏の疫学

　心不全患者の約半数に鉄欠乏が合併することが知られており，日本などアジア人では特に高頻度と報告されている（図1）^1）。鉄欠乏は，貧血の主な原因の1つであるものの，鉄欠乏と貧血の有無は必ずしも一致せず，鉄欠乏を有する心不全患者のうち，貧血の診断基準を満たす患者は35％程度にとどまる^2）。貧血が心不全患者における独立した予後規定因子である一方で^3），鉄欠乏は貧血とは独立して不良な予後と関連することが知られている^2）。

SGLT2阻害薬と造血・鉄代謝越野　瑛久 , 岩田　恭宜 97巻6号 , 2024年12月 , pp.880-885

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はじめに

　慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）の進行に伴い，エリスロポエチン産生減少や慢性炎症による貧血・鉄代謝異常が問題となる。貧血は，腎臓病・心臓病がお互いの悪化を招く心腎連関の病態おいて，心負荷の増加・組織循環不良などを介して悪循環を形成する重要な因子とされている^1）。

細胞内鉄とフェロトーシス細胞死三島　英換 97巻6号 , 2024年12月 , pp.886-891

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はじめに：細胞死の分類

　細胞死は，生体の細胞がその機能を果たさなくなり，修復不可能に陥る現象である。古い細胞が死んで新しい細胞に置き換わるという自然なプロセスとして生じる場合もあれば，病的状態によって生じる場合もある。現在の分類では，細胞死は，事故的な細胞死と制御性細胞死の2つに分類される。事故的な細胞死は，過度の物理的損傷，化学物質，熱への曝露などによって細胞膜が機械的に破壊される結果生じる細胞死であり，制御できない事故的なイベントとして生じる。一方で，制御性細胞死は，細胞内の細胞死執行にかかわる分子の制御やシグナル伝達の結果として生じ，その実行が制御されている細胞死である。この制御性細胞死の代表例が，よく知られたアポトーシスであるが，そのほかにも多種の細胞死様式が報告されている。かつては，細胞の形質膜の破裂を伴うネクローシスは，アポトーシスと異なり非制御的な細胞死と考えられていたが，昨今の細胞死研究の発展により，ネクローシスのなかにも，パイロプトーシスやネクロプトーシス，そしてフェロトーシスなど，制御されたネクローシスの細胞死様式があることがわかった。これらの細胞死は現在では，制御性のネクローシス（regulated necrosis）とも呼ばれ，制御性細胞死の枠組みの1つとして捉えられている。また，これらの制御性細胞死は，それぞれ異なる機序によって細胞死が発動し，各種の病態または生理的役割にかかわる。

巻頭言

「腎と透析」と私林　香 97巻6号 , 2024年12月 , pp.805-806

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　こちらが発刊されるころには，秋が深まっているでしょうか。今年の夏はまた一段と暑さが厳しいものでしたが，皆さまにおかれましてはいかがお過ごしでしょうか。「腎と透析」の巻頭言を書くようにと，お声がけをいただきました。「腎と透析」は歴史ある憧れの雑誌で，そのような雑誌の巻頭言を書くのは大変光栄であると同時に，とても恐縮に存じます。

第22回日本高齢者腎不全研究会

高齢者のバスキュラーアクセスの特徴：当院の経験を踏まえて後藤　順一 , 熱田　義顕 , 谷山　宣之 , 松本　嶺 , 山田　夏生 , 珍田　純子 , 堀江　卓 , 太田　拓児 , 佐藤　正法 , 服部　優宏 , 高橋　宏明 , 小野寺　一彦 , 目黒　順一 , 米川　元樹 97巻6号 , 2024年12月 , pp.892-895

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はじめに

　慢性維持透析に用いるバスキュラーアクセス（vascular access：VA）には，自己血管内シャント（arteriovenous fistula：AVF），人工血管内シャント（arteriovenous graft：AVG）やカフ型カテーテル（tunneled cuffed catheter：TCC）などがある。患者の状態によりVAを選択するが，高齢者のVAは若年者とは若干違う傾向がある。高齢者のVAの現況につき，当院の経験を踏まえ概説する。

高齢者腎不全患者における貧血管理を考える倉賀野　隆裕 97巻6号 , 2024年12月 , pp.896-899

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はじめに

　平成19年国民健康・栄養調査報告において，一般集団では，男性も女性も加齢に伴い貧血が進行することが報告されている。これら高齢患者に伴う貧血の原因は多岐にわたっており，それぞれの原因に応じた適切な治療が求められている。高齢慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）患者では，これら加齢の因子に腎性貧血の要因も加わり，活動性が低下している患者も増加するため，若年CKD患者と同じ目標Hb値を維持する必要性が議論されてきた。実際，3,341名のわが国の透析患者を対象とした検討では，75歳未満の患者ではHb値が10g/dL未満の場合において死亡のリスクが上昇していたのに対して，75歳以上の患者ではHb値が9～10g/dLの患者では死亡のリスクは上昇せず，Hb値が9g/dL未満となって死亡のリスクが上昇することが示されている^1）。一方で，貧血治療は，生命予後の改善や心血管系合併症の発症・進展予防に加え，日常生活動作（ADL）・生活の質（QOL）の維持や改善も目的とする。高齢者の健康寿命の延伸が社会的課題となっている現在，ADL・QOLを考慮した高齢CKD患者における貧血の管理は，臨床的に意義があると考えられる。本稿では，高齢CKD患者における貧血の現状や，その管理方法について述べたい。

高齢血液透析患者が元気に生きるための栄養金澤　良枝 97巻6号 , 2024年12月 , pp.900-903

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はじめに

　高齢血液透析患者が元気に生きるための栄養・食事管理を考える際は，低栄養，PEW（protein-energy wasting）など栄養評価を実施し，適切な栄養食事内容，栄養補給方法を考慮する。本稿では，栄養管理の基本，高齢透析患者の栄養評価，PEW評価などを交え，元気に生きるための栄養について，自験例を踏まえて述べる。

高齢血液透析患者の透析時間を考える千葉　尚市 97巻6号 , 2024年12月 , pp.904-907

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はじめに

　わが国において慢性透析患者の高齢化は進んでおり，その平均年齢は，2010年66.21歳，2015年67.86歳，2020年69.40歳，2022年69.87歳と年々高くなっている。また，2022年では，最も割合が高い年齢層は男女ともに70～74歳となっており，70～74歳の年齢層は全体の18.1％を占めている。そして，70歳以上の慢性透析患者数は全体の57.4％にも達している^1）。

高齢者のQOL改善のためのオンリーワンの治療を目指して：倫理的考察とスピリチュアルケアの重要性舩越　哲 97巻6号 , 2024年12月 , pp.908-912

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はじめに

　わが国では年々高齢化が進み，透析を導入される高齢者の数も増加している。透析治療は生命維持に必要な治療法である一方で，高齢者にとっては身体的，精神的負担が大きく，治療の選択や継続に関して多くの課題が存在する。2017年に高齢者の定義と区分について，日本老年学会・日本老年医学会ワーキンググループからの提言が発表され，高齢者の定義が従来に比べさらに高齢にシフトしている（表1）^1）。本稿では，高齢者における透析治療の選択と管理に関する倫理的課題，また終末期ケアにおけるスピリチュアルケアの役割について論じる。

研究

血液透析患者における痒みの薬に対する満足度―アンケートによる実態調査研究南雲　愛里 , 新井　和樹 , 戸部　友里愛 , 鈴木　律エ , 金井　一美 , 小澤　正子 , 橋詰　とき子 , 大塚　恭弘 , 宮　政明 , 溜井　紀子 , 武藤　重明 , 筒井　貴朗 , 伊藤　恭子 , 安藤　哲郎 , 永野　伸郎 97巻6号 , 2024年12月 , pp.914-920

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背　景

　痒みとは，本来，皮膚表面に付着した有害生物や刺激性物質を取り除くための生体防御反応の1つであるが，これらの起痒原因が除去できない場合，持続的な瘙痒感は苦痛となる^1）。当院を含め日本における透析患者の7割程度が痒みを自覚しており，そのうちの半数程度が中等度以上の痒みとされている^1～4）。透析患者において，痒みの程度は精神的および身体的QOLの低下，睡眠障害，抑うつ症状と関連し，さらに，重度の痒みは入院リスクや生命予後不良と関連するため^2～6），透析医療現場では切実な問題となっている。

血液透析患者におけるエボカルセトの有効性と安全性に関する2年間の追跡調査岡崎　真之 , 小松　水樹 , 坂東　優太 , 佐藤　まどか , 川口　洋 , 新田　孝作 97巻6号 , 2024年12月 , pp.921-927

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はじめに

　慢性腎臓病に伴う骨ミネラル代謝異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder：CKD-MBD）は，血管石灰化を含む心血管系合併症の進展に関与し，生命予後に影響することから，その管理が重要である^1）。日本透析医学会から公表されているCKD-MBDガイドラインでは，血清リン（P），カルシウム（Ca）および副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone：PTH）の順にコントロールすることが推奨されている^2）。

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目次 97巻6号 , 2024年12月 , pp.802-803

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告知板 97巻6号 , 2024年12月 , pp.831-831

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投稿規定 97巻6号 , 2024年12月 , pp.928-929

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バックナンバー 97巻6号 , 2024年12月 , pp.929-929

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あとがき・次号予告 97巻6号 , 2024年12月 , pp.930-930

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第97巻総目次 97巻6号 , 2024年12月 , pp.i-ix

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第97巻 key words index 97巻6号 , 2024年12月 , pp.x-xiii

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基本情報

腎と透析
97巻6号
(2024年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0385-2156 東京医学社

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第22回日本高齢者腎不全研究会

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