小児科 62巻12号 (2021年11月発行)

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特集　ウイルス感染とその合併症――「風邪は万病のもと」を考える

１．悪性腫瘍・白血病 -――小児のB型肝炎・C型肝炎ウイルス感染症川田　潤一 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1427-1434

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肝癌の原因となるB型肝炎ウイルス（HBV）やC型肝炎ウイルス（HCV）は全世界的に感染者数は多いが，感染予防や治療による制圧が期待されている．日本でのHBV感染者数は母子感染防止事業により大きく減少したが，HBVワクチンの定期接種化により，さらなる感染者数の減少が期待されている．一方で，小児におけるHCV感染のほとんどは母子感染であり，母体の高HCV RNA量などがリスク因子として知られている．成人では慢性C型肝炎の治療に直接作用型抗ウイルス薬が広く用いられるようになり，非常に高い有効性が示されてきた．2019年には12歳以上の小児慢性C型肝炎に対して直接作用型抗ウイルス薬が承認され，今後の動向が注目されている．

２．血球貪食症候群今村　俊彦 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1435-1440

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血球貪食症候群は，さまざまな原因によりサイトカイン産生の調節機構が破綻し，高サイトカイン血症から多臓器不全をきたす予後不良な症候群である．その原因により一次性（家族性）および二次性血球貪食症候群に大別されるが，その鑑別は必ずしも容易ではなく，一次性血球貪食症候群がウイルス感染を契機に顕在化する例もみられるため，遺伝子解析を含む慎重な鑑別が必要である．ウイルス感染を含む感染症は，二次性血球貪食症候群の原因として重要だが，原因ウイルスにより，臨床経過や適切な治療法が異なる点は重要である．とくにEpstein-Barr（EB）ウイルス感染に伴う血球貪食症候群は，しばしば重症化し，ステロイドに加えてエトポシド（VP-16）の投与を要し，難治例に対しては造血細胞移植が必要となる．

３．自己免疫疾患，関節炎楠原　浩一 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1441-1450

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ウイルス感染症の経過中またはウイルス感染後に自己免疫疾患や関節炎を発症し得ることは従来から知られている．ウイルス感染と自己免疫疾患の因果関係については，動物モデルではある程度明らかにされているが，ヒトにおいてはまだ解明されていない部分が多い．自己免疫疾患は，自己抗原に反応するリンパ球が免疫学的寛容から逸脱して活性化することにより発症する．ウイルスは，この過程において重要な役割を果たしていると考えられており，そのメカニズムとして分子相同性，バイスタンダー活性化，エピトープ拡大などが提唱されている．ウイルス感染症に合併する関節炎には，主に免疫複合体の沈着が関与していると考えられている．

４．ウイルス感染症に伴う神経疾患奥村　彰久 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1451-1460

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ウイルス感染症に伴う小児の神経疾患は，きわめて多彩である．一次性脳炎では単純ヘルペス脳炎が代表的である．急性脳炎・脳症にはさまざまな症候群があり，けいれん重積型（二相性）脳症，可逆性脳梁膨大部病変を有する軽症脳炎・脳症，急性壊死性脳症，出血性ショック脳症症候群などが挙げられる．また，脳幹脳炎や小脳炎についても知っておくとよい．急性弛緩性脊髄炎はエンテロウイルスD68感染症の流行に伴って多発し，最近注目されている．一方，Guillain-Barré症候群は古くからさまざまなウイルス感染症に続発することが知られている．新生児では，単純ヘルペスウイルスやパレコウイルス感染症などが脳炎の病原体となり得る．

５．感染関連腎疾患杉本　圭相 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1461-1466

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ウイルス感染は多くの糸球体障害や尿細管間質障害の原因となる．ウイルス関連腎症の診断には，詳細な病歴や臨床検査データ，組織の分子解析を必要とするが，必ずしも同定は容易ではない．ウイルス腎症の発症には，腎臓におけるウイルス親和性，免疫複合体の生成とその誘導，直接的な細胞病原性作用，過剰な免疫反応などさまざまなメカニズムが関与する．一般的に，小児科医が日常診療で遭遇するかぜ症候群の原因となるウイルスの多くは腎障害を惹起することは少ない．本稿では，腎障害の原因となる病原体について，ウイルスを中心に概説する．

６．1型糖尿病田嶋　華子 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1467-1474

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1型糖尿病は膵β細胞に対する自己免疫疾患であり，インスリン欠乏をきたすことにより糖尿病を発症する．遺伝因子を背景として，そこに環境因子や免疫反応がトリガーとなり発症すると考えられている．ウイルス感染は環境因子のなかで最も研究されているものの1つであり，その病態に関しこれまでに数多くの知見が集まっているが，いまだ詳細は不明な部分も多い．2020年以降，SARS-CoV-2感染に関連した糖尿病の症例報告が散見されるようになってきた．病態の解明により，発症予防や進行抑制などの治療法開発につながることが期待される．

７．内分泌救急疾患（副腎クリーゼ，甲状腺クリーゼ）岩松　浩子 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1475-1483

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感染を契機に発症する内分泌救急疾患に，急性副腎不全（副腎クリーゼ），甲状腺クリーゼがある．副腎クリーゼは，副腎皮質機能低下の状態に感染などのストレスが引き金となり急激な糖質コルチコイドの不足に陥るために発症する循環不全であり，できるだけ早く糖質コルチコイドを投与することと，予防のための患者教育が重要である．甲状腺クリーゼは，多くはBasedow病に感染などのストレスが加わり甲状腺ホルモン過剰の急性増悪をきたし多臓器不全に至るまれな病態である．Basedow病と診断されていない症例がいきなり甲状腺クリーゼを発症し，発熱，けいれん，意識障害を呈して急性脳症と診断される可能性があるため，鑑別に挙げる必要がある．

８．小児多系統炎症性症候群（MIS-C）/小児炎症性多系統症候群（PIMS）深澤　隆治 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1484-1491

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2019年末に中国武漢から発生した新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）による感染症（COVID-19）は全世界でパンデミックを引き起こし，現在に至ってもその猛威は衰えていない．初期の報告では成人にくらべ小児への感染は少なく，重症化することも少ないといわれていた．しかし，その後小児においてもCOVID-19が重症化することが明らかとなり，小児多系統炎症性症候群（MIS-C）/小児炎症性多系統症候群（PIMS）と定義された．COVID-19流行下に発熱と腹部症状（腹痛，嘔吐，下痢）や循環器症状などの複数の臓器に異常を認める小児を診察した場合はMIS-C/PIMSを疑ったほうがよい．本稿では，MIS-C/PIMSのこれまでの経緯と診断，治療，川崎病との鑑別について述べる．

特集　小児科サブスペシャルティ領域の専門医制度のこれから

１．総論鈴木　康之 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1493-1497

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2018年度から日本専門医機構による新専門医制度が開始され，現在はサブスペシャルティ（サブスペ）専門医制度の構築に焦点が移っている．小児科基本領域でもサブスペ専門医制度の構築に向けて機構側との交渉が続いているが，課題は山積している．サブスペ専門医の均てん化を目指す機構と，高度医療の集約化を政策的に進める小児医療の間で認識の違いがあり，機構認定と学会認定の2段階制度についても不透明な部分が多い．子どもの健全育成に不可欠なサブスペ専門医制度が維持発展するように，関係組織や広く社会に働きかけていくことが望まれる．

２．小児神経佐々木　征行 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1498-1503

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小児神経分野は，小児科領域のなかでもとくに成人内科領域との大きな違いである発達分野を対象としている．小児神経分野については一般小児科医でも精通しなければならない事項が多く含まれており，日本小児神経学会は小児科学会の分科会のなかでも最も多くの小児科学会員が参加している．対象疾患数は非常に多く，この少子化のなかでも日本小児神経学会員および小児神経専門医の担うべき役割は年々増加こそすれ，減少することは当面なさそうである．本稿では，日本小児神経学会の概要を述べ，本学会の専門医制度の現状について解説する．日本小児科学会の分科会のなかでもすそ野が広く需要が大きいうえに専門性も高いため，サブスペシャルティ分野としての認定を強く求めている．

３．小児循環器鮎澤　衛 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1504-1509

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小児循環器専門医制度は，すでに小児科専門医を基盤とするサブスペシャルティ専門医として，日本小児循環器学会によって運用されており，第11期までの専門医試験を行い，約600名の専門医が認定されて各地域で小児心疾患の診療に従事している．「子どもの心疾患を診療できる医師」は医療において不可欠で，その育成は学会の使命であり，現時点ですべての都道府県に3名以上の専門医を配し，地域医療への貢献は多大である．成育基本法および脳卒中・循環器病対策基本法の施策に深くかかわる医療を実践している専門医であり，日本専門医機構による認定実現のため，指導医制度，評価システムを整備し，さらに小児心臓外科医修練制度と資格付与についても検討を進めている．

４．小児血液・がん大賀　正一 , 米田　光宏 , 大園　秀一 , 滝田　順子 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1510-1515

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小児血液・がん専門医は日本小児血液・がん学会に所属し，主に全国の小児がん拠点病院とその関連施設で診療に携わっている．この日本小児科学会の分科会は，小児科と小児外科の他，脳神経外科，整形外科，眼科，放射線科，病理などの多職種で構成され，専門医制度を確立し，診療の質向上に努めてきた．AYA世代のがんや遺伝性腫瘍，がん化学療法や移植後のこどもたちが成長しながら抱える問題には支援が欠かせない．血液内科医との連携が必要な疾患も多い．生殖医療・周産期領域との連携は大きな課題である．小児血液・がん専門医には，ライフサイクルのなかで高い専門性と多職種連携を実践することができるしなやかな臨床力が求められている．

５．臨床遺伝蒔田　芳男 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1516-1518

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臨床遺伝専門医は，医師を対象とする臨床遺伝学領域資格認定としては，わが国において唯一のシステムである．本稿では，その成り立ち，専門医における基本領域の構成，専門医の行動目標，専門医取得への道のり，資格認定試験，最後に日本専門医機構との関連の6項目に分け，概要を記載した．

６．子どものこころ村上　佳津美 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1519-1522

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子どもの心の問題は子どもの成長発達過程における大きな課題であり，全国的に専門診療を求める声が高い反面，それを担う専門医の不足が指摘されていた．そこで，ともに心の問題を取り扱う小児科系・精神科系の学会が連携し，小児科医と精神科医の専門性を融合した質の高い専門診療の提供を目的とした「子どものこころ専門医制度」を設立した．子どものこころ専門医は基本学会専門医（小児科，精神科）の上に位置するサブスペシャルティ専門医であり，2019年時点で専門医は498名である．2022年より研修制度の運用を開始する予定で，今後基本学会と連携し，制度を維持発展させていく予定である．

７．周産期のうち新生児領域高橋　尚人 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1523-1529

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日本周産期・新生児医学会が運営する周産期専門医制度の最大の特徴は，基本領域が異なる2つの産婦人科専門医と小児科専門医で構成される点である．このようなサブスペシャルティ領域は他にはみられない．周産期（新生児）専門医は2004年から専攻医研修を開始し17年目を迎えており，周産期（新生児）専門医は広告可能な専門医として認定されている．周産期専門医は2つのまったく異なるカリキュラムをもつ専門医により構成されることから，まだ機構認定を目指す申請に至っていない．周産期（新生児）専門医が今後，機構認定を目指すかどうか微妙な状況におかれているが，その申請や恒久的な広告可能専門医を目指すとした場合，新生児専門医の部分を産科部分と切り離し，学会内の2つの独立した専門医とする方向に進むしかないと考えられる．

８．てんかん専門医の現状とこれから小林　勝弘 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1530-1534

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てんかんは日本全国で患者数が約100万名と推定される有病率の高い疾患であり，小児に多い疾患であるため小児科領域の医師の役割は大きい．一方，てんかんの多面性を反映して脳神経内科，精神科，脳神経外科の各領域もそれぞれ重要で，各領域に基盤を有するてんかん専門医ならびに関連する医師・医療関係者が連携をとりつつ，患者の診療と福祉などに貢献している．1999年に開始したてんかん専門医制度であるが，専門医の総数は793名であり患者数に比較していまだ少なく，またわが国の専門医制度全体のなかでどのように位置づけられるかなど未決定の点も多いので，いっそうの制度的確立と拡充が必要である．

目で見る小児科

1.5か月児の低Ca血症を契機に診断された母親の副甲状腺機能亢進症本山　治 , 小島　泰子 , 玉置　一智 , 舘野　昭彦 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1425-1426

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現病歴：在胎36週，2,615gで出生し，人工栄養で体重増加は良好であった．生後6週時に左側優位の強直間代性けいれんを生じ，間欠期も易刺激性が持続した．

綜説

アトピー性皮膚炎の新しいバイオマーカーSCCA2 藤澤　隆夫 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1537-1544

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SCCAは子宮頸癌で初めて同定されたが，Th2サイトカインで誘導され，アトピー性皮膚炎で血清中濃度が上昇するため，小児アトピー性皮膚炎の疾患活動性を反映するバイオマーカーとして保険適用された．SCCA1とSCCA2の2つの分子があるが，臨床検査としては後者が開発された．血清SCCA2はアトピー性皮膚炎の重症度に相関して高値をとり，治療によって症状が改善すると低下する．小児アレルギー疾患のなかではアトピー性皮膚炎に特異的で，カットオフ値1.6ng/mLにおいて高い感度と特異性を示す．同様のマーカーであるTARCと比較すると単一のカットオフ値（TARCは年齢別に異なる）である点がすぐれている．

神経発達症とゲノム医療山本　俊至 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1545-1554

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神経発達症は知的障害，発達遅滞，コミュニケーション障害，自閉スペクトラム症，注意欠陥多動性障害などの広範な症候を含む概念として定義され，中枢神経のシナプス機能における何らかの障害が原因と考えられている．ゲノム解析技術の進歩により，実に多くの微細なゲノムコピー数変化や単一遺伝子の変化によって引き起こされていることがわかってきた．現在の診断率は40％程度であり，診断には限界がある．ただ，診断が確定することはdiagnostic odysseyに終止符を打つこととなり，より客観的・科学的評価，医学的病態理解，さらに将来の治療法開発につながるものと考える．

診療

小児の肺超音波検査森　崇晃 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1555-1565

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従来，超音波検査は主に放射線科医師や超音波検査技師，一部の専門診療科医師により行われてきたが，近年，診療医による超音波検査（POCUS）が行われるようになった．小児科領域でも腸重積症や急性虫垂炎，長管骨骨折の診断や気管挿管チューブの位置確認などさまざまな用途で用いられるようになってきた．呼吸器疾患も例外ではなく，急性肺炎の診断などに肺超音波検査が使われるようになった．本稿では，肺超音波検査の実施方法と小児領域で応用され得る肺超音波検査を中心に解説する．

症例

Bioelectrical impedance analysisを用いた重症心身障害児者における骨格筋量の推定鈴木　清高 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1567-1573

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骨格筋は体重の40～50％を占め，人体のなかで最大の器官である^1）が，重症心身障害児者（重症児者）における骨格筋量は，健常例と比べて少ないことが考えられる．重症児者において，体成分分析装置であるInBody S10（インボディ・ジャパン）で測定した生体電気インピーダンス法（bioelectrical impedance analysis：BIA）の結果を用いたピアソンの相関係数の検討では，「随意筋の骨格筋量」と体重（r＝0.61，p＜0.01），四肢の骨格筋量を身長の2乗で除した「骨格筋量指数」（skeletal muscle mass index：SMI）と体重（r＝0.46，p＜0.05）の間で正の相関がみられた^1）とある．一方，BIAの結果を用いた，重症児者における「位相角」（phase angle：PhA）の検討では，血清アルブミン（Alb）が3.5g/dL未満の症例のPhAは，3.5g/dL以上の症例のPhAよりも低値であり，Albが低値の症例はサルコペニアと類似した状況にあり，潜在的に栄養障害がみられることを示す^2）とある．

急性化膿性甲状腺炎を発症し，梨状窩瘻を診断した1例遠藤　美央 , 田中　崇人 , 大砂　光正 , 小林　孝輔 , 守矢　晶子 , 松本　俊 , 柏崎　佑輔 , 佐々木　康二 , 田中　晶 , 安藤　枝里子 , 磯崎　淳 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1574-1577

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反復する急性化膿性甲状腺炎や頸部膿瘍は，下咽頭梨状窩瘻の細菌感染が原因であることが知られているが，非常にまれな疾患である．今回，初発の化膿性甲状腺炎で発症し，左梨状窩瘻と診断した症例を経験したので報告する．

診断に難渋し無気肺および縦隔気腫をきたした細菌性気管炎の1例傍島　宏貴 , 梅原　弘 , 成宮　正朗 , 山本　正仁 , 安齋　祐子 , 清水　恭代 , 小豆澤　敬幸 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1578-1582

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急性細菌性気管炎は症状として吸気性喘鳴や犬吠様咳嗽を呈する声門下の細菌感染症である．まれな疾患ではあるが数時間の経過で急速に気道閉塞に至る例も報告されており^1），早期の診断と気道確保を含めた治療介入が必要であるとされる．診断においては，同様の症状を呈し，より頻度の高い喉頭気管気管支炎が鑑別疾患として挙げられる．われわれは，難治性犬吠様咳嗽が遷延し，さらに無気肺および縦隔気腫を呈した後に急性細菌性気管炎と診断した症例を経験したので報告する．

BCG接種後に結核疹を生じた5例田村　玲子 , 中河　いよう , 相馬　良子 , 杉本　有紀子 , 松尾　康史 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1583-1587

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BCG接種後の副反応として，腋窩リンパ節腫大や皮膚結核様病変，骨炎・骨髄炎，全身播種性BCG感染症が知られている．これらのうち皮膚結核様病変は，結核疹と真性皮膚結核に分類される．BCG接種後の皮膚結核様病変が起こる正確な頻度は不明であるが，近年報告が増加傾向にあり，その大多数は結核疹の報告である．しかしBCG接種後の結核疹についての診断法，治療法についてはまだ定まったものがないのが現状である．

［連載］　最近の外国業績より

消化器日本医科大学小児科学教室 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1588-1591

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背　景　小児の異物誤飲，とくにボタン電池は特有の合併症を呈し，鼻腔や外耳道においても重大な傷害を起こし得るので注意が必要である．食道に停滞した場合は，局所に生じる電流により腐食性傷害が進行し，数時間で組織の融解壊死が起こる．また，リチウムイオン電池は大きいため嵌入しやすく注意が必要である．その対応は施設によりまちまちである．そこでボタン電池誤飲症例について後方視的研究を行った．

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目次 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1420-1421

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著者プロフィール 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1422-1423

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お知らせ 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1536-1536

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次号予告 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1595-1595

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編集後記 62巻12号 , 2021年11月 , pp.1596-1596

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小児科
62巻12号
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電子版ISSN：印刷版ISSN：0037-4121 金原出版

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