Brain and Nerve 脳と神経 49巻6号 (1997年6月発行)

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総説

ボツリヌス毒素による神経疾患の治療—最近の進歩目崎　高広 , 梶　龍兒 49巻6号 , 1997年6月 , pp.499-505

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はじめに

　1996年10月に，かねて治験が行われていたボツリヌス毒素の臨床使用が，眼瞼痙攣のみに適応を限って厚生省の承認を受けた^15,22）。すでに世界45カ国で使用され，国際的に評価が確立している治療法であるだけに，正に待望の承認である。

　本邦ではこのほかに，片側顔面痙攣・痙性斜頸などに対する治験を行っている。このうち，1993年から片側顔面痙攣と痙性斜頸とについて行った多施設共同試験の成績，また同時期にわれわれが行った痙性斜頸における用量反応関係の試験成績については，すでに本誌で発表した^28,29）。さらに，1996年3月から12月にかけて，われわれは片側顔面痙攣と痙性斜頸とについて最小有効量設定のための追加試験を行っており，現在結果を集計中である。

　神経疾患に対するボツリヌス毒素の臨床応用の概略は，すでに1994年に本誌の総説で述べた^25）。本稿では，その後の研究の進歩を中心に記述する。また近々治療が「解禁」される眼瞼痙攣については，その病態・治療法・副作用を再度略述する。

神経・筋疾患に対する細胞移植による実験的治療近藤　威 , 玉木　紀彦 49巻6号 , 1997年6月 , pp.507-515

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I．はじめに

　近年，従来難治性とされたいくつかの疾患に対する細胞移植の臨床研究が盛んに行われるようになってきた（Table 1）。糖尿病に対するインシュリン分泌細胞の移植，熱傷に対する皮膚芽細胞の移植などがその代表例である。神経疾患においては，パーキンソン病，ハンチントン病，筋萎縮症，ｌeukodystrophy，癌性疼痛などに対して，異なるアイデアで細胞移植の臨床応用が試みられている。これらの神経疾患は遺伝的因子に起因するものもあり，遺伝子レベルから最終的にアプローチされるべきものも多いと考えられるが，一方，現状では一般的な薬物療法に限界があるのも事実である。現在の細胞移植の臨床研究は，薬物療法から遺伝子レベルでの治療への過渡期の一治療として位置づけられる。細胞移植という治療法が，一般的に臨床応用されるには，解明すべき問題点を多々抱えているのは言うまでもないが，個々の臨床研究から学ぶ点は多い。特に，神経系という複雑な構造をもった臓器に，外来性の因子，神経伝達物質や正常遺伝子などを恒常的にもち込むには，細胞レベルでの移植というのが非侵襲性という点で利点があると考えられる。本稿では，細胞移植の臨床応用が試みられているいくつかの代表的な神経疾患について，その臨床報告を検討するとともに，細胞移植という新しい治療法の今後の可能性を検討する。

原著

多系統萎縮症における悪性症候群の検討小長谷　正明 , 後藤　洋二 , 松岡　幸彦 , 小西　敏彦 49巻6号 , 1997年6月 , pp.516-520

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　多系統萎縮症（MSA）長期観察例14例中5例で8回の悪性症候群発症が観察された。4例で錐体外路症状が強く，うち2例はそれぞれ2回と3回発症していた。発症は5回が夏期であった。抗うつ薬によるのは1回，抗パーキンソン病薬服薬減少によるのは2例2回，感染などの合併症に続発が2例で3回，高体温に続発は2例で2回であった。自律神経障害の強い1例ではdroxidopa投与後に発熱した。転帰は死亡1例，腎不全1例で，自律神経症候の顕在化1例，元の状態への回復は4例で5回であった。抗パーキンソン病薬の服薬中断ないし減量以外に，感染などの身体的ストレスや，高体温が引き金になりやすく，悪性症候群はMSAの臨床上で注意を要すると思われた。

ヒト脳腫瘍細胞におけるDNA損傷修復酵素阻害剤によるニトロソウレア剤の殺細胞効果増強に関する研究福地　正仁 , 峯浦　一喜 , 古和田　正悦 , 寺島　勇 , 幸田　光復 49巻6号 , 1997年6月 , pp.521-528

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　ニトロソウレア剤に対する薬剤耐性の原因としてDNA損傷修復酵素であるO⁶—methylguanine—DNA methyltransferase（MGMT）が注目され，MGMT酵素活性を低下させてニトロソウレア剤の殺細胞効果を増強させる試みがなされている。MGMT酵素活性を低下させる薬剤にはO⁶—benzylguanineなどがある。今回，より強力なMGMT酵素阻害剤の開発の一助として，O⁶—arylmethylguanine誘導体による前処理後のMGMT酵素活性を測定し，併せてACNUの殺細胞効果の増強をMTT assay法にて検討した。その結果，O⁶—benzylguanineのbenzene環の4位または3位にfluoro基やtrifluoromethyl基を導入したO⁶—（4—and 3—fluorobenzyl）guanines, O⁶—（4—and 3—trifluoromethylbenzyl）guaninesおよびbenzene環をpyridyl—methyl基に置換したO⁶—（4—and 3—pyridylmethyl）guaninesにMGMT酵素活性の低下と殺細胞効果の増強が確認され，ニトロソウレア剤を用いた悪性脳腫瘍の化学療法に有用と考えられた。

脳梗塞急性期治療例の上肢・手指運動機能の回復過程と予後伊藤　秀樹 , 押田　直子 , 塩井　美紀 , 中村　佳代 49巻6号 , 1997年6月 , pp.529-536

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　目的：脳梗塞急性期例の上肢，手指Stage（St）と回復過程の早期診断について検討した。方法：対象は内頸動脈系脳梗塞例309例である。結果：①半側無視（無視）がない例は上肢，手指Stが3以上に回復する。②麻痺回復型は54.7％である。短期回復型は上肢で40.6％，手指で37.9％で，入院時St 4以上の例が上肢で88.4％，手指で89.4％を占めた。長期回復型は上肢で14.8％，手指で17.4％である。上肢で71.4％，手指で88.0％の例が2週間でSt 4以上，1カ月で6に回復し，残る例が1カ月で5に，2〜3カ月で6に回復した。③進行性脳梗塞例は19.4％で，入院時に運動障害と高次脳機能障害とがみられた。④進行例を除く完全梗塞型は24.3％で，上肢，手指ともにStの回復は2〜3カ月後までである。⑤上肢，手指の退院時Stは無視の有無別に著者らのCT分類を用いた検討により早期に高率に予測できた。結論：著者らのCT分類と無視の有無の判定が上肢，手指の運動機能予後と回復過程の予測に有用である。

症例報告

菌塊塞栓により脳梗塞を来して死亡した覚醒剤中毒の1例今西　正巳 , 酒井　利也 , 西村　章 , 小延　俊文 , 西尾　健治 , 村尾　佳則 , 田伏　久之 , 宮本　誠司 , 榊　寿右 , 長池　知恵子 , 羽竹　勝彦 , 伊藤　宏 49巻6号 , 1997年6月 , pp.537-540

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　著者らは菌塊塞栓によって脳梗塞を来し死亡した覚醒剤中毒症例（37歳，男性）を報告する。来院時昏睡状態，体温43.1℃，血圧58／35mmHgで，ショック状態から離脱できず，同日死亡した。司法解剖の結果，グラム陽性桿菌の菌塊が塞栓となって発症した脳梗塞が認められた。覚醒剤などの薬物常用者では，免疫機能不全症の可能性があり，また非衛生的な静脈注射となることから，このような発病も考慮しておく必要がある。覚醒剤中毒症例の合併症として稀な症例と考えられた。

特発性頭蓋内圧低下症の1例—画像所見と髄膜生検との対比丹羽　潔 , 吉井　文均 , 片山　真 , 宮崎　宏道 , 厚東　篤生 49巻6号 , 1997年6月 , pp.541-546

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　突然の後頭部痛で発症した特発性頭蓋内圧低下症の44歳・女性例を報告した。頭痛は坐位・立位で増悪し，臥位で軽減する特徴があり，髄液検査では初圧：55mmH₂0，細胞数：38／mm³，蛋白：57mg／dlであった。頭部MRIではT1強調画像でガドリニウム投与により脳表に沿った部分がびまん性に造影され，また，subdural fｌuid collectionsを認めた。髄膜生検では硬膜の外側面およびくも膜には異常を認めなかったが，硬膜内側面のdural border cell layerに非特異的肉芽組織が認められ，これがMRIの造影効果を示した部位に一致すると考えられた。この非特異的肉芽組織は頭蓋内圧の低下により脳が下方に偏倚し，それに伴って生じた二次的な変化と考えられた。

対側の上行性感覚障害で発症した中脳背外側グリオーマの1例池田　徳郎 , 山川　勇造 , 落合　秀信 , 山中　英賢 , 矢野　貴徳 , 林　透 49巻6号 , 1997年6月 , pp.547-551

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　上行性の対側温痛覚障害で発症した中脳背外側グリオーマの1例を報告した。症例はvon Reck—linghausen病を有する38歳女性。左側下肢より徐々に上行する温度覚障害を主訴に入院した。MRI上，右中脳背外側の表層部（主に下丘部）で，四丘体槽に突出する長径2cmの腫瘍を認めたため摘出術を行った。術前は左下肢から左上肢へと広がっていた温痛覚障害が，術後はさらに上行し，左顔面まで含む全感覚脱失となった。感覚障害が一過性に上行したあと，術後放射線治療を加え，2カ月後には下肢のみの障害となり固定した。術前の進行とは逆方向の下行性の改善であった。表層部の腫瘍の増大と共に症状が下肢から上行性に進行し，治療後は逆方向の改善という臨床経過より中脳背外側に位置する外側脊髄視床路にもlaminationがあることが示唆され，後方から下肢→体幹→上肢の順に並んでいると思われた。

動脈硬化性変化の軽微な脳底動脈紡錘状動脈瘤破裂の1剖検例高尾　昌樹 , 厚東　篤生 , 福内　靖男 , 山田　史 , 岡部　多加志 49巻6号 , 1997年6月 , pp.553-557

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　動脈硬化性変化の軽微な脳底動脈に生じた紡錘状動脈瘤が破裂し，くも膜下出血によって死亡した稀な1例を報告した。症例は52歳男性。頭痛を主訴に他院に入院，くも膜下出血と診断された。脳血管造影では脳底動脈に紡錘状動脈瘤を認め，静岡赤十字病院に転院した。入院後昏睡となり，人工呼吸器が装着されたが死亡し，脳のみの剖検が行われた。脳重は1,700gでいわゆる人工呼吸器脳を呈し，脳血管では脳底動脈の近位部約1／2を占める巨大な紡錘状動脈瘤を認めた。その他の部位に動脈瘤を認めなかった。光顕では動脈瘤以外の血管では内頸動脈，椎骨動脈，脳底動脈に動脈硬化による軽度の内膜の肥厚と一部にアテローム斑を認めたが，全体に動脈硬化性変化は軽微であった。動脈瘤の壁も動脈硬化性変化は極めて軽微で，平滑筋の広範な欠損を認めた。内弾性板は断裂し不連続であった。本例では動脈硬化によらない何らかの血管壁の構築の異常を基盤に動脈瘤を形成したことが推定された。

One-and-a-half症候群，paralytic pontine exotropia，WEBINO症候群を呈した脳底動脈閉塞症の1例降矢　芳子 , 内山　真一郎 , 柴垣　泰郎 , 山本　健詞 , 市川　久恵 , 岩田　誠 49巻6号 , 1997年6月 , pp.558-562

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　症例は心原性脳塞栓症によると号えられた脳底動脈閉塞症の79歳女性。四肢麻痺，意識障害で発症し急性期に多彩な眼球症状を呈した。入院時にocular bobbing，右下方斜偏視，上方注視障害を認めた他，第4病日までに右one-and-a-half症侯群，paralytic pontine exotropia, WEBINO症候を呈し，かつこれらの症状が急速に消長し，最終的には右MLF症候群となり安定した。栓子の移動によりこれらの眼球症状が変動したと考えられ，またこれらの眼球症状が発生機序および責任病巣において密接に関連していることが推察された。第4病日の頭部MRIでは両側橋中部腹側，左橋下部傍正中部，右中脳傍正中部に梗塞巣を，右下部小脳半球に出血性梗塞巣を認め，本症例の眼球運動障害の責任病巣として中脳または橋傍正中部が考えられた。

Kernohan's notchがMRIにて確認された慢性硬膜下血腫の1例山崎　文之 , 児玉　安紀 , 堀田　卓宏 , 勇木　清 , 谷口　栄治 , 橋詰　顕 49巻6号 , 1997年6月 , pp.563-566

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　頭蓋内テント上占拠性病変が原因となり脳幹が偏位し，対側大脳脚がテント自由縁により圧排され障害を受けて，病変と同側に片麻痺が起こる偽性局在徴候はKernohan's notchと称され臨床的，病理学的によく知られているが，画像で確認された報告は少ない。一方，慢性硬膜下血腫において脳ヘルニア症状を呈するほどの症例は比較的稀である。症例は43歳男性で，脳ヘルニア症状を呈した左慢性硬膜下血腫症例に対して穿頭術を施行して治療したが，左片麻痺が残ったためMRIにて精査したところKernohan's notchを確認し得た。さらに，脳幹部のsurface imageをT₁強調画像coronal viewのthin slice画像を合成して作り上げた3次元MRI画像にて，Kernohan's notchのsurface imageが鮮明に描出された。脳幹病変が疑われる症例に対して画像構成に工夫を加えたMRI検査を積極的に行っていくことが肝要と思われる。

脳・脊髄のMRI画像アトラス

外転神経麻痺田口　芳雄 , 榊原　陽太郎 , 松沢　源志 , 間　淑郎 49巻6号 , 1997年6月 , pp.568-569

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　症例　53歳，男性。

　主訴　複視。

連載　症候学メモ余滴・18

医学におけるdifferentiation（分析）とintegration（総合）平山　惠造 49巻6号 , 1997年6月 , pp.570

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　話に前置きがある。野球は投手と打者の攻防である。投手は効果的な投球を工夫する。良い成績を収めた投手がいると，周囲はその投球に注目し，科学的に分析する。フォークボールは直径7cmの球を人差指と中指の間に挟んで投げるので回転が起こらず，直球と違って球を上に引き上げるマグナス力が働かない。球速が110kmに落ちると重力のみが働いて，球が急に落下し始めるので打者が打ちにくい。それには球が投手の手元を離れるときの速度が140km以上あることが必要で，速球投手でないとフォークボールを使えない。

　一方打者についていえば，バットを芯で捕えることが肝要である。これは木の芯ではない。そこに球を当てるとバットはぶれることなく，手を痛めずに強烈な打球が飛ぶ，直径が僅かに5cmの所である。この芯に球を当てるには，球が投手の手元を離れるときの瞬間視力（球種判定力）や追跡視力，さらには打者の手元で球がどこに来るかを想定する想像視力などが優れていることが，良い打者の必要条件のようである。

Neurological CPC・54

頭痛，進行性意識障害を呈した64歳女性伊藤　敬 , 野原　千洋子 , 森　秀生 , 中山　勝司 , 須田　耕一 , 今井　壽正 , 水野　美邦 49巻6号 , 1997年6月 , pp.571-581

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　症例　K．C．，64歳女性。

　既往歴　1990年4月（59歳時），胃体中〜下部前壁に早期胃癌（IIc）を指摘。6月当院にて胃亜全摘術（BI法，リンパ節郭清）施行。胃癌は胃体部後壁にあり，肉眼的進行程度はstage I。病理所見は，earlycarcinoma IIc type，6.7×4.7cm大，moderatelydifferentiated tubular adenocarcinoma with metas—tasis to the lymph node，組織学的進行度はstage II。手術の結果はcurative resection。1995年1月，急性腰痛症にて当院整形外科入院。L4に骨シンチでuptakeあり。

基本情報

Brain and Nerve 脳と神経
49巻6号
(1997年6月発行)

電子版ISSN：2185-405X 印刷版ISSN：0006-8969 医学書院

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