臨牀消化器内科 36巻3号 (2021年2月発行)

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特集　感染症と消化器　―　診断と治療：感染症専門医から消化器内科医へのアドバイス

巻頭言岡　秀昭 36巻3号 , 2021年2月 , pp.235-236

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この度，消化器感染症に対して，感染症専門医から消化器内科医へのアドバイスとなるような企画を担当する機会をいただいた．私は消化器内科の先生方をとても尊敬している．消化器疾患に罹る患者さんは多く，内視鏡処置など専門性の高い技術の習得も必要だ．そんなご多忙な消化器内科医の先生方に，微力だがお役に立てるかもしれない貴重な機会をいただけたことにまずは心から御礼を申し上げる．

1．おもな消化器感染症の抗菌薬療法の進歩（1）感染性腸炎の抗菌薬療法林　良典 36巻3号 , 2021年2月 , pp.237-242

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感染性腸炎は日常診療でよく出会う疾患である．感染性腸炎の多くがウイルス性であり，細菌性であってもサルモネラやカンピロバクターなどでは軽症であれば自然軽快するため治療は不要である．問診や診察にて脱水状態や症状の重さを判断し，重症の場合や高齢者，免疫不全，人工物が体内にある患者といった重症化の可能性のある患者では抗菌薬治療を考慮する．レボフロキサシンやアジスロマイシンを使用するが，抗菌薬によるクロストリジウム・ディフィシル感染症の発症やサルモネラ菌の排泄期間の延長，溶血性尿毒症症候群の発症リスク，耐性菌の出現などのデメリットも存在するため適切に使用するべきである．

1．おもな消化器感染症の抗菌薬療法の進歩（2）二次性腹膜炎の抗菌薬療法（急性虫垂炎，憩室炎も含む）根井　貴仁 36巻3号 , 2021年2月 , pp.243-250

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二次性腹膜炎の治療は非常に困難である．いくつかのガイドラインや手引きなどがあるが，本音からすれば，それが役に立ったと感じられたことはほとんどない．また昨今の耐性菌拡大の問題や，腸球菌などの日和見菌をどう考えるか，また真菌が分離された場合の対応など，考えることは山積みである．しかし基本はソースコントロールの徹底化であり，それを行えば比較的短期間の抗菌薬投与でも差し支えないかもしれない，といった報告もある．ところが実際はソースコントロールも含めて患者の治療評価は難しいことがほとんどである．困難な症例は是非われわれ感染症専門医に声をかけていただき，共に対応を考えていきたい．

1．おもな消化器感染症の抗菌薬療法の進歩（3）原発性腹膜炎の抗菌薬療法酒井　梨紗 36巻3号 , 2021年2月 , pp.251-256

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特発性細菌性腹膜炎は，腹水を有する肝硬変患者で多く併発する一次性腹膜炎である．二次性腹膜炎と比較して臨床症状や所見がはっきりしないことも多く，積極的に疑わなければ診断が遅れる可能性がある．診断には腹腔穿刺が必須である．腹水中の好中球数増加と腹水培養陽性により診断となる．治療は5～7日間の抗菌薬投与を行う．初期治療の抗菌薬は市中発症で薬剤耐性菌リスクが低い患者であれば第三世代セフェム系が選択肢となるが，近年ESBL産生菌など薬剤耐性菌の懸念があり，一部の患者では抗菌薬選択の際に注意を要する．最後に抗菌薬の予防投与についても述べる．本邦においては，適応となる患者に対して個別に判断が必要となるだろう．

1．おもな消化器感染症の抗菌薬療法の進歩（4）胆囊炎・胆管炎の抗菌薬療法根本　隆章 36巻3号 , 2021年2月 , pp.257-265

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胆道感染症は胆道閉塞に伴って生じる感染症であり，胆道閉塞解除が最も重要である．また，敗血症へ進展することも多く，抗菌薬の投与も同様に重要である．胆道感染症の重症度，発症時の状況により，担保すべき抗菌スペクトラムが異なるため，抗菌薬の選択が異なる．また，各医療施設により細菌の薬剤感受性パターンが異なるため，ローカルファクターを考慮した抗菌薬選択がさらに重要となる．抗菌薬の投与期間は，胆囊炎の重症度や外科的治療の有無によって異なり，以前に比べて短縮される傾向にある．

1．おもな消化器感染症の抗菌薬療法の進歩（5）肝膿瘍の抗菌薬療法野崎　由迅 36巻3号 , 2021年2月 , pp.266-272

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細菌性肝膿瘍は代表的な腹腔内感染症の一つである．発生率に地域差があり，とくに東アジアで多く見られる．古典的には背景疾患による感染経路が重要視されていたが，近年はとくに台湾を中心とした地域でprimary liver abscess（背景疾患のない肝膿瘍）と，原因菌となる高病原性のKlebsiella pneumoniaeに注目が集まっている．症状は非特異的であり臨床医が鑑別に挙げることが診断において重要である．ドレナージは診断にも治療においても必須である．抗菌薬選択は，可能なかぎり原因菌推定のための手段（微生物学的検査）を講じたうえで，患者の状態に基づいて行うべきである．

1．おもな消化器感染症の抗菌薬療法の進歩（6）急性膵炎の予防，壊死性膵炎の抗菌薬療法渋江　寧 36巻3号 , 2021年2月 , pp.273-278

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急性膵炎に対するルーチンな抗菌薬の予防投与はレビュー，ガイドラインでも基本的に推奨されていない．重症度，緊急性によっては抗菌薬投与が容認される場面もあるが，患者個別，AST （抗菌薬適正使用）の視点でも耐性菌出現の問題を無視できるものではない．壊死性膵炎は4週間ほどで壊死部が液状化し，被包化された壊死となる．ただし，壊死部の感染の関与は発症から最初の2週間ではまれである．壊死部の感染をきたした際には膵臓内部・周囲にガス貯留がみられることもある．患者の状態が安定していれば，被包化膵壊死となるまでドレナージ治療を遅らせて対応することが推奨されている．ドレナージに際しては，開腹での壊死切除よりもステップアップ・アプローチ（低侵襲性のドレナージからのアプローチ）が推奨されている．感染性膵壊死に対しては腸管内に常在する菌をターゲットの中心とした抗菌薬治療とドレナージ治療が主軸となる．

2．消化器領域で重要な微生物感染症の特徴（1）細菌性腸炎（腸管出血性大腸菌，サルモネラ，カンピロバクター）川本　雄也 , 松尾　裕央 36巻3号 , 2021年2月 , pp.279-284

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細菌性腸炎は本邦でも頻度の高い感染症であり，多くは無治療で自然軽快するが，菌体，患者背景によっては重篤な合併症を起こし，致死的な経過を辿ることもある．本邦では腸管出血性大腸菌，サルモネラ菌，カンピロバクターの頻度が高いが，臨床像にはそれぞれ違いがあり，診断の方法や抗菌薬の適応も異なる．合併症に関しても，毒素により多臓器不全を起こすものや，菌血症から感染性大動脈瘤を発症するものなど，菌体ごとでさまざまである．本稿ではこれら菌体の臨床像，診断方法，治療法について，微生物学的特徴を踏まえたうえで述べる．

2．消化器領域で重要な微生物感染症の特徴（2）腸内細菌の薬剤耐性菌（ESBLs，AmpC）小野　大輔 36巻3号 , 2021年2月 , pp.285-289

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消化器内科領域における感染症治療において，大腸菌をはじめとする腸内細菌科細菌は主たるターゲットである．基質特異性拡張型β—ラクタマーゼ（ESBLs），そしてAmpC型β—ラクタマーゼ（AmpC）は，腸内細菌科細菌が産生する薬剤耐性機構として，実臨床で遭遇する頻度が高く，その治療について習熟しておきたい．ESBLsおよびAmpC産生菌は抗菌薬治療が難しいことから，感染局所のソースコントロールはとくに重要である．抗菌薬については，カルバペネム系薬がともに第一選択であるが，種々の条件に応じて，ESBLs産生菌に対してセフメタゾール，AmpC産生菌に対してセフェピムといったように，ほかの抗菌薬の使用も検討される．

2．消化器領域で重要な微生物感染症の特徴（3）腸球菌感染症三村　一行 36巻3号 , 2021年2月 , pp.290-295

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腸球菌は，糞便の細菌叢の一部を構成しているグラム陽性連鎖球菌である．本菌が健常人に感染症を生じさせることはまれであり，多くは免疫不全者，消化管や泌尿生殖器などに生体機能障害が存在している患者，医療器具が留置されている患者などに，尿路感染症や胆道感染症，腹腔内感染症，創部感染症そしてまれに菌血症／敗血症，感染性心内膜炎，髄膜炎などを引き起こす．臨床上は，おもにペニシリン系薬で治療するEnterococcus faecalisと，バンコマイシンで治療するEnterococcus faeciumが重要である．腸球菌は病原性が強くないため，本菌が胆汁や腹水培養から検出された場合でも，起因菌であるかどうかは，患者背景や重症度，ソース・コントロールなどを考慮したうえで検討することが重要である．

2．消化器領域で重要な微生物感染症の特徴（4）嫌気性菌，クロストリジウムディフィチル感染症金澤　晶雄 36巻3号 , 2021年2月 , pp.296-302

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本稿では嫌気性菌の一般的な治療とそのなかから特異的な診断と治療を要するクロストリジウムディフィチル感染症を取り上げた．消化器領域での嫌気性菌治療はとくに腸管に由来する症例が多く，横隔膜下に常在する嫌気性菌の耐性傾向を念頭においた抗菌薬選択を考える．またクロストリジウムディフィチル感染症については2018年に発行された国内ガイドラインを踏まえて，診断治療を中心に検討する．クロストリジウムディフィチル感染症の鑑別となる抗菌薬関連下痢症についても本稿内で言及した．

2．消化器領域で重要な微生物感染症の特徴（5）カンジダ感染症加藤　英明 36巻3号 , 2021年2月 , pp.303-309

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カンジダは皮膚，粘膜面の常在菌であり，皮膚・粘膜バリア損傷もしくは重篤な細胞性免疫不全により全身感染症を起こす．口腔・食道カンジダ症などの表在性真菌症と，カンジダ真菌血症とそれに伴う播種性の深在性真菌症に分けられるが，とくに後者は時として予後不良であり早期診断と適切な治療を行う必要がある．中心静脈ラインの留置，広域抗菌薬の使用は侵襲性カンジダ症の発症リスクである．診断は血液培養によるカンジダの検出であり，血清マーカーとしてβ—Dグルカンも活用される．抗真菌薬の選択は菌名に基づいて行われるが，カンジダは菌同定，薬剤感受性試験が困難なことが多く微生物検査室との連携も求められる．近年では多剤耐性で伝播しやすいCandida aurisによる院内アウトブレイクが報告されている．

2．消化器領域で重要な微生物感染症の特徴（6）赤痢アメーバ症，ジアルジア症荒川　悠 36巻3号 , 2021年2月 , pp.310-314

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消化器内科で受診しうる原虫感染症について概説する．アメーバ症では腸管アメーバ症と，腸管外アメーバ症でそれぞれ特徴や治療期間が微妙に異なる．とくに腸管外アメーバ症は近年の問題として抗体検査が使用不能となっており，診断のためには病歴聴取や画像検査などを駆使して総合的に判断せざるをえない．ジアルジア症は旅行者下痢症としての側面が強いが時として慢性化することがあり，慢性下痢症の鑑別の一つとして留意しておく必要がある．いずれも5類感染症であり，届け出が必要である．

2．消化器領域で重要な微生物感染症の特徴（7）サイトメガロウイルス感染症，ノロウイルス感染症古谷　賢人 , 伊東　直哉 36巻3号 , 2021年2月 , pp.315-320

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サイトメガロウイルス胃腸炎・肝炎の診断は難しく，しばしば消化器内科医を悩ませる疾患の一つである．サイトメガロウイルス感染症は免疫不全，とくに細胞性免疫不全を呈する患者に発症する．サイトメガロウイルスに関する検査方法はアンチゲネミアやPCR，培養などがあるが，サイトメガロウイルス腸炎・肝炎診断のgold standardは生検である．治療の第一選択はガンシクロビルである．また移植患者では，サイトメガロウイルス感染症は致死的となるため「preemptive therapy（先制攻撃的治療）」が行われている．ノロウイルス感染症は冬季に流行するウイルス性腸炎の代表格である．感染力が非常に強く，容易にアウトブレイクを引き起こすため適切な感染対策が求められる．

2．消化器領域で重要な微生物感染症の特徴（8）結核（腸結核，結核性腹膜炎を中心に）大場　雄一郎 36巻3号 , 2021年2月 , pp.321-325

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肺外結核の診断と治療は臨床医にとってチャレンジングな課題であるが，消化器系結核も例外ではない．消化器系結核の罹患臓器が多様であること，症状・身体所見・画像所見が非特異的であること，決め手の組織検体採取が侵襲的で容易ではないこと，検体の培養や組織検査でも結核菌同定が困難なことなど，診断の段階で数々のハードルが立ちはだかる．治療においては消化器系結核の確証がないまま抗結核薬の診断的治療開始を余儀なくされ，診療の意思決定においても苦慮することがしばしばある．消化器系結核の診療では，そのような困難があることを心得たうえで，戦略的に取り組む必要がある．

2．消化器領域で重要な微生物感染症の特徴（9）消化器内科医がHIVを調べるべきタイミング川村　繭子 , 川村　隆之 36巻3号 , 2021年2月 , pp.326-332

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HIV感染症は全世界に存在し，本邦においても頻度は低いものの，すべての内科医が遭遇しうる疾患である．一口にHIV感染症といっても，実際にはさまざまな臨床像で患者が受診することが大きな特徴である．HIV感染症は，大きく分けて三つの状態がある．一つ目は急性HIV感染症であり，簡単にいうとHIVに感染したばかりの急性期の状態である．二つ目は，HIV感染症は成立しているが，日和見感染は発症していない状態であり，三つ目はいわゆる免疫力が低下し日和見感染を発症する，後天性免疫不全症候群（AIDS）と呼ばれる状態である．まず，HIV感染症にはこの三つの時期があるということを理解することが重要である．本稿では消化器内科の先生方が，どのような形でこの三つの時期のHIV感染症に遭遇するのかを述べる．

2．消化器領域で重要な微生物感染症の特徴（10）新型コロナウイルス感染症（COVID—19）西田　裕介 36巻3号 , 2021年2月 , pp.333-338

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2019年に発生した新型コロナウイルス感染症（COVID—19）は現在も全世界で広まっており，診療科にかかわらず遭遇しうる疾患になっている．発熱や気道症状を訴える場合が多いが消化器症状や全身症状を呈することもまれではなく，病歴を含めたリスクの見積もりが不可欠になる．またPCR検査の特異度は高いが感度は低く，その特徴を踏まえた解釈をしないと判断を誤る可能性がある．実臨床では症例ごとにCOVID—19の可能性がどのくらいあるか見積もり，その可能性に見合った感染対策を行いながら診療を進めていく必要がある．

連載　内視鏡の読み方

胃アニサキス症に伴う胃vanishing tumor 辻　陽介 , 永尾　清香 , 小池　和彦 36巻3号 , 2021年2月 , pp.340-342

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胃vanishing tumorとは1976年に山崎らが提唱した用語である1）．胃噴門穹窿部に発生した腫瘤が短期間で消失した2症例を経験した彼らは，心不全の改善とともに消失する葉間胸水をvanishing tumorと称するのにならい，短期間で消失する胃腫瘤性病変を胃vanishing tumorと呼ぶことを提唱した．原因として，胃アニサキス症，急性胃炎，アルコールなどが考えられているが，近年胃アニサキス症を原因とする報告が増えている．

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目次 36巻3号 , 2021年2月 , pp.232-232

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英文目次 36巻3号 , 2021年2月 , pp.233-233

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前号ご案内 36巻3号 , 2021年2月 , pp.344-344

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次号予告 36巻3号 , 2021年2月 , pp.345-345

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編集後記 36巻3号 , 2021年2月 , pp.346-346

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学会だより

第62回日本消化器病学会大会竹原　徹郎 36巻3号 , 2021年2月 , pp.339-339

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2020年11月5～8日の会期で神戸で開催された第62回日本消化器病学会大会に参加した．例年どおり日本消化器関連学会週間（JDDW）の一環として開催されたが，新型コロナウイルス感染症の影響でJDDWでは初めてのハイブリッド開催の学術集会となった．

第100回日本消化器内視鏡学会山本　博徳 36巻3号 , 2021年2月 , pp.343-343

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第100回の記念すべき日本消化器内視鏡学会（JGES）は，日本消化器関連学会週間（JDDW）2020の一環として河合　隆会長（東京医科大学消化器内視鏡学教授）のご担当で開催された（2020年11月5～8日，神戸）．今回の学会開催においては，COVID—19 pandemicの状況のなかで開催の可否すら不明確な状態でのご準備は大変だったと考察する．そのような状況のなかでも現地開催とオンライン参加のハイブリッド形式で実施され現地参加2,000人以上，オンライン参加を合わせると20,000人以上と例年と変わらない盛況で無事成功を収めたことは素晴らしかった．心より，お祝い申し上げたい．

基本情報

臨牀消化器内科
36巻3号
(2021年2月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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