臨牀消化器内科 35巻12号 (2020年10月発行)

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特集　除菌後時代を迎えた胃癌診療　―残された課題を巡って

巻頭言一瀬　雅夫 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1407-1408

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2013 年に Helicobacter pylori（H. pylori）感染胃炎に対する除菌療法の保険適応が認められて以来，すでに7 年以上の時が経過した．消化性潰瘍再発予防では劇的な効果を発揮し，多大な恩恵をもたらした除菌療法が，わが国が直面する最大の厄災の一つである胃癌による死亡率減少に大きく貢献するものとの期待が込められていたわけであるが，本療法の胃癌発生抑制効果に関するデータは当初喧伝されていたほど劇的なものではなく，限定的であることが明確に認識されるに至っている．すなわち，診療の現場でも，胃がん検診においても，除菌後症例は現感染例と同様，胃癌ハイリスクとして慎重なfollow‒up の対象として扱われている．H. pylori 感染持続の結果である胃粘膜萎縮が進行することでpoint of no return を越えた場合，最終的にはH. pylori 感染の有無にかかわらず，胃癌が発生する状態に至るというH. pylori 感染胃炎の自然史を理解していれば，当然予想されたことであるが，胃癌診療の前線では除菌後胃癌を加えた新たな闘いが展開している．このH. pylori 除菌がもたらす新たな戦線では，当初，生物学的悪性度が低く扱いやすい癌との闘いが中心になるものと予想されていたが，短期間で進行癌に進展する難敵も少なからず出没することが明らかとなり，第一線の内視鏡医にとっては，除菌療法により炎症軽度となり穏やかな胃内風景が展開するにもかかわらず，胃癌診断に関するこれまでの経験値では対応し難い，あたかもゲリラのように身を潜めた敵とも対峙することを強いられる，気を抜くことが許されない状況となっている．

1 ．除菌後胃癌を巡る課題（1）H. pylori 除菌後10 年以降の胃癌リスク水野　元夫 , 武　進 , 石木　邦治 , 岡田　裕之 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1409-1414

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H. pylori 除菌は胃癌リスクを低下させるが，除菌後長期にわたる胃癌リスクの変化については明らかにされてない．われわれは，除菌成功後年1 回の内視鏡フォローを行っているコホート2,732 名を対象に，除菌後10 年までと10 年以降の胃癌リスクについて，除菌時の胃粘膜萎縮の程度，胃癌の組織型別に比較検討した．除菌後の胃癌リスクは，除菌時胃粘膜萎縮高度例でもっとも高いが，経過が長くなると，萎縮の軽度～中等度症例では未分化型胃癌のリスクが増加することが明らかとなった．したがって，除菌後は除菌時の胃粘膜萎縮の程度にかかわらず，長期にわたる内視鏡フォローが必要である．

1 ．除菌後胃癌を巡る課題（2）H. pylori 感染胃炎からの発癌と除菌後胃癌発生機序　―H. pylori 除菌後胃癌発生における分子機構福田　昌英 , 牛島　俊和 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1415-1420

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Helicobacter pylori（H. pylori）感染によって引き起こされた持続的な慢性炎症は点突然変異，DNA メチル化異常を誘発する．TP53，ARID1Aなどの点突然変異は非癌部の胃粘膜にも認められ，蓄積された癌遺伝子変異の活性化や癌抑制遺伝子の不活性化により胃発癌につながるとされる．CDH1，MLH1，CDKN2A などの癌抑制遺伝子のDNA メチル化異常による不活性化も非癌部胃粘膜に認められ，胃発癌につながる．他の癌にくらべて胃癌の場合は，DNA メチル化異常の関与のほうが大きいことが示唆されている．今後，DNA メチル化レベルによるH. pylori 除菌後健康人の胃発癌リスク層別化が期待される．

1 ．除菌後胃癌を巡る課題（3）除菌後胃癌の診断を巡って　a．臨床病理学的特徴小林　正明 , 盛田　景介 , 菅野　智之 , 青栁　智也 , 栗田　聡 , 塩路　和彦 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1421-1427

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H. pylori 除菌後の中～長期経過例が増加しており，10 年以降に胃癌を発見することも経験する．除菌後10 年以内は，高分化型粘膜内癌を認めることが多いのに対して，それ以降は，中分化型や未分化型浸潤癌が相対的に増加する傾向がある．発生する胃癌の組織型は，背景粘膜の組織所見に影響され，除菌経過とともに背景粘膜にも変化がみられる．これらを踏まえ，除菌後胃癌に対する長期間のサーベイランスを効率よく行う必要がある．

1 ．除菌後胃癌を巡る課題（3）除菌後胃癌の診断を巡って　b．内視鏡診断の要点藤崎　順子 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1428-1437

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当院の2019 年1 年間に施行されたESD 症例における除菌後胃癌の割合，組織型別治癒切除率，さらに2020 年8 月までの症例中の水平断端陽性例について検討した．ESD 症例から見た除菌後胃癌は分化型優位，未分化型優位とも約半数例であった．治癒切除率は未分化型に比べ分化型が著しく高かった．分化型は80％近くの症例が発赤調を呈し，未分化型では約80％が褪色調であった．水平断端陽性例は7 例あり，分化型5 例，未分化型2 例であった．分化型5 例中1 例が表面が正常粘膜に被覆された症例で3 例が介在する腸上皮化生により範囲診断困難となったものと考えられた．除菌後早期胃癌の今後の課題は未分化型早期胃癌の治癒切除率が39％と低く早期発見が重要と考えられた．

1 ．除菌後胃癌を巡る課題（3）除菌後胃癌の診断を巡って　c．効率的な内視鏡診断　―各モダリティの精度，特性，適切な選択堀口　徳之 , 田原　智満 , 舩坂　好平 , 柴田　知行 , 大宮　直木 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1438-1443

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除菌後胃癌は胃炎様の粘膜模様を呈し，診断困難となることが多い．今後，除菌後胃癌の割合が増加することが予想されるため，その特徴を理解し，正確で効率的な内視鏡診断を確立することが必要である．除菌後胃癌は胃炎様の所見でも周囲粘膜と異なった領域性を有するのが特徴である．効率的な診断のためには白色光観察で周囲と異なった領域性のある粘膜模様を見つけ，画像強調による弱・中拡大観察で粘膜模様による領域性を評価，次いで強拡大観察で内部の微細表面構造や血管構造の違いで癌か否かを診断することが重要である．

1 ．除菌後胃癌を巡る課題（3）除菌後胃癌の診断を巡って　d．除菌後発見胃癌の好発部位は中間帯である八木　一芳 , 星　隆洋 , 阿部　聡司 , 森田　慎一 , 須田　剛士 , 寺井　崇二 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1444-1449

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既感染胃（除菌後など）では発赤の中に白い顆粒状を認める中間帯が観察される．除菌後発見胃癌では44 例中21 例が内視鏡的に中間帯に存在し，25 例は組織学的中間帯に存在した．中間帯は凹凸が目立ち，発赤と褪色が入り混じっており，その中に平坦な癌が発生した場合，発見が困難な症例も少なくないと推測される．詳細な観察が必要である．また中間帯からの胃癌発生は癌発生の機序を考えるにも非常に重要と思われる．筆者らが現在検討しているMUC6 とCDX2 に関しても最後に触れた．

1 ．除菌後胃癌を巡る課題（3）除菌後胃癌の診断を巡って　e．除菌後胃癌―診断困難例を巡って　① 除菌による粘膜表面の形態変化・色調変化［撤回論文］山﨑　琢士 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1450-1458

1 ．除菌後胃癌を巡る課題（3）除菌後胃癌の診断を巡って　e．除菌後胃癌―診断困難例を巡って　② 除菌による側方進展への影響伊藤　信仁 , 舩坂　好平 , 古川　和宏 , 角嶋　直美 , 中村　正直 , 藤城　光弘 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1459-1464

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VS classification system，MESDA‒G は病変の存在診断，およびdemarcationline による範囲診断を行うための有用なアルゴリズムである．しかしながらHelicobacter pylori 除菌後にはdemarcation line が不明瞭となる胃癌が増加し，範囲診断困難例をしばしば経験する．除菌後胃癌の病理学的特徴に胃炎類似所見が報告されており，われわれの検討でも除菌後胃癌の40％に認めた．除菌後胃癌の範囲診断を困難にする，つまりdemarcation line を不明瞭にする要因を多変量解析したところ，この胃炎類似所見と除菌後経過年数が関係していた．2013 年Helicobacter pylori 感染胃炎に除菌適応が拡大されて以降，幅広く除菌治療が行われている．今後ますます除菌後胃癌が増加してくると予想されるため除菌後に起こる粘膜変化に留意し，陰性生検も考慮し範囲診断を行う必要がある．

1 ．除菌後胃癌を巡る課題（4）除菌後胃癌のハイリスク井口　幹崇 , 瀧　真也 , 伊藤　大策 , 吉田　岳市 , 前北　隆雄 , 北野　雅之 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1465-1470

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Helicobacter pylori は胃癌の確実な発癌因子と位置づけられており，除菌治療は重要ながん予防の手段である．しかし成人において，除菌成功後も胃癌のリスクはゼロにはならず，除菌適用が拡大され既感染例が増加する現在，除菌後胃癌リスクを理解しておくことは重要である．萎縮の進行とともに胃癌リスクは上昇することから，除菌後のリスク軽減効果も一定ではなく，その時点での萎縮の程度が大きく影響することが予想される．内視鏡所見や病理所見，血清マーカーにより背景胃粘膜の萎縮の程度を把握し，個々のリスクを想定しながら経過観察することが重要である．

2 ．H. pylori 未感染胃癌を巡る課題（1）内視鏡的・臨床病理学的特徴赤澤　陽一 , 上山　浩也 , 八尾　隆史 , 永原　章仁 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1471-1480

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Helicobacter pylori（H. pylori）感染率は年代を追うごとに減少傾向であるが，H. pylori 未感染胃癌の報告は増加してきている．代表的な分類として，1．未分化型胃癌（M/L 領域の白色調の平坦・陥凹性病変），2．胃底腺型胃癌（U/M 領域の白色調の粘膜下腫瘍様隆起性病変）に加えて，3．低異型度の分化型胃癌が報告されており，3．低異型度の分化型胃癌については，内視鏡的・病理組織学的に，①　胃型形質の低異型度高分化腺癌（白色調扁平隆起型），②　胃型形質の低異型度高分化腺癌（raspberry 様・発赤調隆起型），③　胃腸混合型形質の低異型度高分化腺癌の三つのタイプが報告されている．各分類別に内視鏡的・臨床病理学的特徴は徐々に明らかとなってきているが，今後，多数例での解析による詳細な分類作成，発癌・発育進展形式の解明と予後の解析が課題である．

2 ．H. pylori 未感染胃癌を巡る課題（2）非噴門部胃癌と噴門部胃癌の臨床病理学的比較検討向井　伸一 , 永田　信二 , 金子　真弓 , 朝山　直樹 , 青山　大輝 , 福本　晃 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1481-1486

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H. pylori 未感染胃癌（HpUIGC）の臨床病理学的特徴について非噴門部胃癌と噴門部胃癌の比較を中心に検討した．対象は当院で内視鏡治療および手術を施行しHpUIGC と判定した30 症例（1.1％）（非噴門部胃癌20 例，噴門部胃癌10 例）．非噴門部胃癌/噴門部胃癌の比較において，壁深達度は非噴門部胃癌がT1，T4 に偏在し早期胃癌が多いのに対し，噴門部胃癌は進行胃癌が多い傾向を認めた．免疫染色では非噴門部胃癌は胃型形質が多い一方，噴門部胃癌は多様性を認めた．進行胃癌の予後は非噴門部胃癌が相対的に良好な傾向を認めた．H.pylori 未感染胃において非噴門部胃癌と噴門部胃癌は病態が異なり，非噴門部胃癌は低悪性度であることが示唆された．

3 ．EB ウイルス関連胃癌浦牛原　幸治 , 大野　一将 , 小林　正佳 , 細川　貴範 , 川口　淳 , 武田　雄一 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1487-1495

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EB ウイルス関連胃癌（EBVaGC）の典型例は粘膜下腫瘍様の形態を呈し，病理学的にはリンパ球浸潤癌を示す．しかし実は通常型胃癌のなかにもEBVaGC が存在し，胃癌の10％弱をも占める．また比較的予後が良く，粘膜下層浸潤例もリンパ節転移率が低く，粘膜下層剝離術（ESD）も治療選択肢として考慮しうる．Programmed death 1‒ligand 1，2（PD‒L1，2）の高発現が報告されており，進行癌には免疫チェックポイント阻害薬が有効とされる．EB ウイルス単独では胃上皮細胞への感染力が弱いことからH. pylori 共感染が必要とされるが，きわめてまれと考えられるH. pylori 未感染胃に発生したEBVaGC 症例を経験し，単施設少数例ではあるが当院でEBVaGC と病理診断されたH. pylori 陽性例と臨床病理学的比較検討を行った．

4 ．遺伝的要因を背景とした胃癌岩泉　守哉 , 椙村　春彦 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1497-1500

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胃癌が関連する遺伝性腫瘍症候群は複数存在し，それぞれの遺伝表現型相関を理解することが重要である．遺伝性びまん性胃癌（hereditary diffusegastric cancer；HDGC）において，2020 年8 月にアップデートされたInternationalGastric Cancer Linkage Consortium （IGCLC） clinical guideline では，HDGC genetic testing criteria を満たすもののCDH1 生殖細胞系列病的バリアントが認められなかった場合，CTNNA1 遺伝学的検査も考慮すべきであるとされている．特徴的な内視鏡所見と狙撃生検結果がきっかけでHDGC に至ったわれわれの経験事例も紹介する．

5 ．A 型胃炎（自己免疫性胃炎）を背景とした胃癌原　裕一 , 蔵原　晃一 , 大城　由美 , 八板　弘樹 , 南　一仁 , 浦岡　尚平 , 池上　幸治 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1501-1507

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A 型胃炎は成因から自己免疫性胃炎とも呼ばれ，抗胃壁細胞抗体の出現による胃体部優位の萎縮を特徴とし，無酸症と高ガストリン血症を呈し，悪性貧血の原因となり，胃NET と胃癌の発生母地となる．A 型胃炎の内視鏡所見はいわゆる逆萎縮パターンが特徴的とされるが，固着粘液やwhite globeappearance（WGA）などの所見も高頻度にみられる．生検により病理組織学的に胃体部優位の粘膜萎縮や endocrine cell micronest（ECM）などを確認することが診断に有用となる．胃癌を合併するA 型胃炎症例はやや高齢で高度萎縮例が多く，胃癌発生はA 型胃炎の晩期合併症の一つに位置付けられる．A 型胃炎を背景とした胃癌は早期癌が大部分を占め，組織型は分化型が多く肉眼型は表面隆起型を呈することが多い．

連載　内視鏡の読み方

ダビガトランによる薬剤性食道粘膜傷害が疑われた食道炎の1 例辻　陽介 , 坂口　賀基 , 小池　和彦 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1508-1511

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上部消化管内視鏡検査を施行するなかで，食道炎所見はよく遭遇するものの一つである．胸焼け・呑酸症状などの症状を伴い，食道裂孔ヘルニアを伴った食道炎であればその多くは逆流性食道炎であろうと推察されるが，なかには逆流性食道炎とは異なるetiology の食道炎も見受けられる．薬剤性食道炎もその一つで，多くの薬剤が原因薬剤として報告されている．本稿では，直接経口抗凝固薬（direct oral anticoagulants；DOAC）であるダビガトランが原因薬剤と思われる症例を提示し，その特徴的な内視鏡像について述べたい．

連載　薬の知識

ニボルマブ（オプジーボ®）―根治切除不能・再発食道癌および，根治切除不能・再発のMSI‒H を有する結腸・直腸癌の治療法として三國　隼人 , 平野　秀和 , 朴　成和 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1512-1515

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ニボルマブなどの抗PD‒1（programmeddeath‒1）抗体などの免疫チェックポイント阻害薬は，さまざまな癌腫において標準治療となりつつある．消化器癌では，胃癌に続いて2020年2 月に食道癌および高頻度マイクロサテライト不安定性（microsatellite instability‒high frequency；MSI‒H）を有する結腸・直腸癌へ適応拡大された．

連載　検査値の読み方

透析中の肝硬変症例に生じた肝性脳症淺岡　良成 , 田中　篤 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1516-1520

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肝腎機能がともに低下した症例の病態は複雑であり，腹水や肝性脳症などの肝硬変合併症に対する治療が困難になる．高アンモニア血症は肝性脳症の原因の一つと考えられているが，腎障害を伴う症例ではアンモニアやその代謝物である尿素の排泄が低下するため病態に影響を及ぼす．また肝性脳症に対して投与される肝不全用アミノ酸製剤はアミノ酸負荷をもたらすため製剤の含有量をよく認識し，適切な投与をこころがける必要がある．われわれは，アミノ酸製剤投与の影響が疑われる高アンモニア血症が遷延した肝硬変透析症例の肝性脳症を経験したので報告する．

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目次 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1404-1404

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英文目次 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1405-1405

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前号ご案内 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1520-1520

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次号予告 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1521-1521

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編集後記 35巻12号 , 2020年10月 , pp.1522-1522

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基本情報

臨牀消化器内科
35巻12号
(2020年10月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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特集 除菌後時代を迎えた胃癌診療 ―残された課題を巡って

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