臨牀消化器内科 34巻13号 (2019年11月発行)

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特集　慢性胃炎を再考する

巻頭言春間　賢 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1543-1544

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「胃炎」は古くから用いられている診断名であるが，もともとは剖検や外科的手術で摘出された胃の肉眼的，病理組織学的観察にその診断は始まる．最近注目されている，自己免疫性胃炎（A 型胃炎）も，以前はビタミンB12 欠乏による進行性貧血で死亡していたことから，高度の萎縮性胃炎として指摘されていた．その後，胃鏡検査が行われるようになると，生きた胃粘膜を直接観察できるようになり，胃炎の診断は大きく進歩した．さらに，吸引生検による生きた胃粘膜の組織学的観察，内視鏡下に目的部位の胃生検が可能となると，内視鏡所見と病理所見の対比が積極的に行われるようになった．胃炎の歴史において，Schindler の胃鏡分類，萎縮性胃炎の木村・竹本分類，さらに，updated Sydney 分類はきわめて重要である．「胃炎の京都分類」は，これまで日本で確立されてきた胃炎分類を継承し，Helicobacter pylori（H. pylori）感染診断を考慮した，現在の胃炎診断の実診療に則するように2014 年に作成された．

1 ．胃炎分類と慢性胃炎鎌田　智有 , 角　直樹 , 井上　和彦 , 眞部　紀明 , 高尾　俊弘 , 春間　賢 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1545-1554

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胃炎の内視鏡診断は1920年代に発表されたSchindlerの胃鏡による胃炎の診断に始まり，これが基盤となり，さらに日本独自の分類やシドニー分類などを経て現在に至っている．胃癌とH. pylori感染との関連は明白であり，内視鏡所見からH. pylori感染の有無を診断することは胃癌リスクを評価するうえにおいて重要である．「胃炎の京都分類」は19の特徴的な内視鏡所見からH. pylori感染を未感染，現感染，除菌後を含む既感染に分類し，その組織学的胃炎の診断までをほぼ可能とした胃炎分類である．H. pylori未感染者の特徴的な内視鏡所見としてRACが重要であり，現感染者の所見としてびまん性発赤や白濁粘液付着に伴う萎縮，腸上皮化生，鳥肌，皺襞腫大など，既感染者の所見としてびまん性発赤の消退，これに伴う地図状発赤の顕在化が挙げられる．

2 ．H. pylori 陽性胃粘膜の臨床検査所見―内視鏡・Ｘ線・病理を含めて川村　昌司 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1555-1562

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本邦では以前から慢性胃炎に関する多くの知見が報告され，近年これにHelicobacter pylori（H. pylori）胃炎の知見が加わり「胃炎の京都分類」が提唱された．本分類に記載されているH. pylori陽性所見を読み解くためには，組織学的変化を考える必要がある．炎症細胞浸潤は粘膜の微小血管に変化を及ぼし，腺萎縮・腸上皮化生がみられる部位では腺開口部の微細構造変化をきたす．さらに胃内の胃炎分布の差異を知ることによりH. pylori陽性胃粘膜の通常内視鏡・X線検査所見の理解が深まる．

3 ．H. pylori 未感染胃粘膜の臨床検査所見―内視鏡・Ｘ線・病理を含めて井上　和彦 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1563-1570

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胃癌リスクの低いHelicobacter pylori（H. pylori）未感染者を明らかにすることは，胃癌スクリーニングにおいて効率化にも繫がり重要と考えられる．H. pylori未感染の胃粘膜には組織学的に好中球浸潤やリンパ球浸潤を主体とする慢性炎症は生じず，基本的には胃粘膜萎縮も生じない．そして，胃X線検査では，萎縮はなく，細くて均一で平滑な皺襞を観察できる．内視鏡検査では，萎縮がなく，胃角部にRAC （regular arrangement of collecting venules）を認める．また，血清ペプシノゲン値もH. pylori未感染の補助診断に有用である．

4 ．H. pylori 既感染胃粘膜の臨床検査所見―内視鏡・Ｘ線・病理を含めて丸山　保彦 , 吉井　重人 , 景岡　正信 , 大畠　昭彦 , 寺井　智宏 , 星野　弘典 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1571-1575

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胃粘膜は除菌された時点の萎縮進行度と除菌後の期間により状況が異なる．未感染胃と区別がつかない状態まで改善している症例がある一方で，炎症は消失し高度萎縮のみが残っている症例まで幅が広い．内視鏡所見では現感染でみられるびまん性発赤は消退し皺襞の腫大や蛇行は改善，萎縮腺境界は不明瞭となり，地図状発赤が出現してくる．病理学的には現感染でみられる好中球はみられず，残存するリンパ球浸潤の改善と胃底腺の再生が徐々に起こってくる．地図状発赤は腸上皮化生である．機能的には胃酸分泌が回復し，ヘマチンの付着，体部，前庭部にびらんが出現することがある．

5 ．除菌後胃粘膜所見の経時的変化兒玉　雅明 , 沖本　忠義 , 水上　一弘 , 小川　竜 , 岡本　和久 , 村上　和成 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1577-1583

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Helicobacter pylori（H. pylori）除菌により胃粘膜は大きく変化を示す．短期的にはびまん性発赤，点状発赤，皺襞腫大などが消失し，地図状発赤出現をみる場合もある．これによりH. pylori現感染，既感染，未感染を判断することが胃癌リスク評価のため必要である．除菌長期経過後は胃粘膜萎縮と腸上皮化生の変化があり，多くの報告がなされている．前庭部体部でも萎縮は改善を認めるとするものが多い．腸上皮化生は相反する結果が見られ，除菌による増悪の抑制はされても改善までは見られないとされる．最近の報告では，腸上皮化生も改善が見られるものの萎縮よりは時間を要すとされている．除菌後胃癌リスク評価に向けて萎縮・腸上皮化生の変化をより詳細に観察する必要がある．

6 ．A型胃炎の臨床的・病理学的・内視鏡的特徴とB 型胃炎との鑑別寺尾　秀一 , 鈴木　志保 , 渡辺　英伸 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1585-1594

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A型胃炎は，わが国においてもまれな疾患ではない．A型胃炎の臨床的特徴として，著明な酸分泌抑制，高ガストリン血症，悪性貧血，PGⅠ・PGⅠ／Ⅱ比の極端な低下，鉄欠乏性貧血の合併，自己免疫性疾患の併発などがあげられる．A型胃炎とB型胃炎には際立った病理組織学的な差異がある．A型胃炎の内視鏡所見の特徴は，「逆萎縮」と表現される胃体部優位の萎縮，残存胃底腺，散在性微小白色隆起，固着粘液であるが，前庭部の所見は多様である．一方，B型胃炎の内視鏡像は，種々の段階の萎縮境界によって認識される，非萎縮領域のびまん性発赤・粘膜腫脹，萎縮領域の血管透見を伴う褪色像が基本である．A型胃炎とB型胃炎の合併の評価は慎重に行うべきである．

7 ．H. pylori 以外の感染性胃炎池上　幸治 , 蔵原　晃一 , 河内　修司 , 八板　弘樹 , 浦岡　尚平 , 大城　由美 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1595-1600

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H. pylori以外の感染性胃炎はまれであり，診断に難渋することが多い．胃梅毒は幽門前庭部に好発する潰瘍性病変と胃体部～穹窿部の辺縁白色調で中心陥凹を伴う円盤状隆起が特徴で，今後増加する可能性がある．胃結核は前庭部から体部の小彎側に好発する潰瘍性病変が多いが，多彩な所見を呈し，疑われるときには生検，培養，PCR，IGRAといった複数の検査を提出する．日和見感染として発症することが多いサイトメガロウイルス胃炎は胃角から前庭部に好発する多発打ち抜き様ないし地図状潰瘍を呈し，縁取るような発赤を伴う．胃カンジダ症は厚い白苔を伴い隆起の目立つ多発性潰瘍や結節状隆起を呈し，食道カンジダを伴わないことが多い．これらの疾患を鑑別に挙げることで，適切な生検やその他検査の提出により，迅速な診断，治療に結び付く可能性がある．

8 ．PPI/P‒CAB 投与による胃粘膜変化―内視鏡と病理を含めて加藤　元嗣 , 松田　宗一郎 , 津田　桃子 , 久保　公利 , 間部　克裕 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1601-1608

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酸関連疾患に対して酸分泌抑制薬がよく用いられている．PPI／P—CAB服用者の胃粘膜に病理組織学的変化や内視鏡学的変化が知られるようになった．病理的にはparietal cell protrusionやoxyntic gland dilatationと呼ばれる変化が指摘されている．内視鏡的には敷石様粘膜や胃底腺ポリープの出現・増大がよく知られているが，ほかにも多発性白色扁平隆起，腺窩上皮過形成性ポリープ，黒点，発赤などがある

9 ．除菌後胃癌の臨床的特徴伊藤　公訓 , 小刀　崇弘 , 田中　信治 , 茶山　一彰 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1609-1613

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本邦において，Helicobacter pylori除菌後の胃癌を診療する機会が増加している．除菌後胃癌には特徴的な組織学的・内視鏡的所見があり，診療に際してはこれらを理解することが重要である．除菌後胃癌に多い分化型胃癌では，発赤した陥凹が内視鏡検査における典型像である．除菌治療後の発赤陥凹はしばしば多発し，さらには腫瘍表層部の組織学的変化（非腫瘍上皮，低異型度上皮の出現）により，白色光観察のみでは質的診断が困難なことがある．画像強調拡大観察を併用することで，その診断能は向上する．

10．H. pylori 未感染胃癌の発生部位別特徴吉村　大輔 , 吉村　理江 , 加藤　誠也 , 北川　祐介 , 中野　佳余子 , 落合　利彰 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1615-1623

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Helicobacter pylori（H. pylori）感染率の低下と未感染世代の検診年齢への到達を背景に，現在スクリーニング内視鏡では未感染胃が増えている．このポストピロリ時代の胃病変としてH. pylori未感染胃癌も今後相対的増加が予想される．自験例は噴門部癌ないし食道胃接合部腺癌，体上部を中心に胃底腺領域に局在した隆起型を主体とする胃型形質の低異型度腺癌（超高分化型腺癌），胃底腺と幽門腺の境界領域に局在する褪色平坦な印環細胞癌に大別され，腺領域ごとに好発する病変の形態や組織型に特徴があることが示唆された．

11．H. pylori 未感染粘膜における印環細胞癌藤崎　順子 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1625-1630

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Helicobacter pylori（H. pylori）未感染粘膜背景に発生する印環細胞癌（sig）は既報のとおり，萎縮のない粘膜に褪色調の0—ⅡbもしくはⅡcとして認められる．われわれは細胞増殖能も低いことを報告しているが，サイズが大きくなると粘膜全層に発育し，SM浸潤する症例がまれではあるが認められている．SM浸潤症例2例ではpure sigではなく低分化腺癌（por）混在病変であった．当院のESD症例からの検討ではSM癌は2／93（2.2％）であった．H. pylori未感染sigの多くは粘膜中層～上層に存在し，全層発育する症例は少ないが15 mmを超えると全層発育し，SMに浸潤していく可能性が示唆された．

12．胃底腺型胃癌―基礎と臨床上山　浩也 , 八尾　隆史 , 永原　章仁 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1631-1640

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2010年に筆者らが提唱した胃癌の組織亜型・胃底腺型胃癌，gastric adenocarcinoma of fundic gland type （GAFG）の基礎と臨床について解説した．胃底腺型胃癌は明確な臨床病理学的特徴，内視鏡的特徴，分子生物学的特徴を有しており，今後も注目されるべき特殊な分化型胃癌である．胃癌全体のなかでの頻度はまだ低くまれな腫瘍と考えられているが，「胃癌取扱い規約」第15版においては特殊型の一つとして胃底腺型腺癌という名称で掲載され，2019年にはWHO分類第5版にもOxyntic-gland adenomaとGastric adenocarcinoma of fundic-gland typeという名称で掲載されたため，国内外において疾患概念はさらに浸透していくことが予想される．しかし，現状では一般的には診断は難しく，確定診断には免疫染色を含む病理組織学的診断が必要ということもあり，内視鏡診断体系と生検病理診断体系のさらなる普及が課題である．胃底腺への分化を示す胃癌は病理組織学的に純粋な胃底腺型腺癌と胃底腺以外の細胞への分化も伴う胃底腺粘膜型腺癌に分類され，それぞれの特徴も明らかになってきている．今後は胃底腺型胃癌の詳細な分類作成に加え，胃底腺型胃癌全体の発癌機序や発育進展形式の解明と予後の解析が課題であり，胃底腺型胃癌の病態解明と臨床的な取り扱いを確立する必要がある．

【コラム】Helicobacter suis 胃炎・Helicobacter heilmannii 胃炎間部　克裕 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1641-1642

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慢性胃炎は組織学的胃炎を伴うが，その原因のほとんどは，Helicobacter pylori（H. pylori）感染による胃炎である．その他の慢性胃炎としては，自己免疫性胃炎や薬剤性胃炎，好酸球性胃炎などがあり，さらにnon-Heliocbacter pylori Helicobacter（NHPH）による胃炎が知られている．NHPHの原因として，Helicobacter heilmannii（H. heilmannii）胃炎がある．感染率は低いと考えられているが，H. pylori陰性の胃MALTリンパ腫や慢性胃炎，消化性潰瘍，胃癌などの報告がある．

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第34巻総目次 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1-10

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著者索引 34巻13号 , 2019年11月 , pp.11-16

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key word 索引 34巻13号 , 2019年11月 , pp.17-26

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目次 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1538-1538

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英文目次 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1539-1539

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追悼　岡　博先生のご逝去を悼んで小池　和彦 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1541-1541

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『臨牀消化器内科』編集委員であられた元東京大学第一内科教授　岡　博先生は，令和元年10月9 日，90 歳のご生涯を閉じられました．ご家族のお話では老衰とのことで，最後は点滴も漸減され，安らかな最期であったと伺っております．ここに衷心よりご冥福をお祈り申し上げます．近年，聴力低下はございましたが，とてもお元気であり，東大第一内科同窓会には平成30年まで毎年ご出席を賜っておりました．本年，令和元年6 月の同窓会はご欠席になり，心配申し上げてはおりましたものの，急な訃報に接し大変驚いた次第でございます．

前号ご案内 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1644-1644

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次号予告 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1645-1645

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編集後記 34巻13号 , 2019年11月 , pp.1646-1646

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基本情報

臨牀消化器内科
34巻13号
(2019年11月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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