臨牀消化器内科 34巻11号 (2019年9月発行)

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特集　胃癌診療2019―現状と課題

巻頭言藤城　光弘 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1313-1314

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国立がん研究センターが発表する2018 年がん統計予測によると，胃癌は，罹患数で第2 位（128,700 人），死亡数で第3 位（45,900 人）を占めており，依然，本邦におけるがん対策において，最重要がん種の一つである．しかし，若年者，壮年者におけるHelicobacter pylori 感染率の急激な低下に伴い，すでに胃癌罹患数，死亡数は減少に転じている．65 歳以上の高齢者，85 歳以上の超高齢者の罹患者割合（2014 年）が，それぞれ79％，13％，死亡者割合（2017 年）に至っては，それぞれ88％，29％であることが示すように，胃癌対策においては，高齢者胃癌にいかに対峙し，生活の質をも意識した，さらなる死亡数減少を目指していくかが大きな課題と考えられる．

1 ．わが国の胃癌診療の現状と課題山下　裕玄 , 瀬戸　泰之 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1315-1319

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胃癌の主原因であるH. pylori の感染率は低下の一途を辿っており，わが国における胃癌患者はH. pylori 感染率の高い高齢者世代にピークがきている．高齢者ではさまざまな生理的予備能が衰えてくるのが一般的である．フレイル・サルコペニアといった併存症があった場合には，短期的には術後合併症が多く，長期的には他病死が多いという点から，「高齢」は胃癌の病期と同じく治療指針を決める際に留意すべき事項といえる．外科手術による至適切除範囲は臨床試験の結果を元に徐々に縮小し，さらなる治療成績向上には周術期化学療法の存在が欠かせない．術後補助化学療法の確立は進んでいるが，術前治療については未解決で課題が多い．

2 ．胃がん臨床疫学の動向井上　真奈美 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1321-1328

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かつて罹患・死亡ともに世界一であったわが国の胃がんは近年大きく減少している．Helicobacter pylor（i H. pylori）感染率の高い出生世代が胃がんの罹患年齢を迎えている現在は，H. pylori 感染のわが国の胃がんへの寄与が大きい一方で，若年世代の感染率の欧米並みの低下は，その後のわが国の胃がんの動向に大きく影響を及ぼすものと考えられる．今後の胃がん予防としては，全体からH. pylori 感染などハイリスク群をターゲットにしたリスク層別化予防へのシフトが重要かつ不可避である．

3 ．胃癌診断の現状と課題（1）早期胃癌の内視鏡診断ガイドラインを巡って八尾　建史 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1329-1332

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日本消化器内視鏡学会ガイドライン委員会により世界初の「早期胃癌の内視鏡診断ガイドライン」が出版された．本ガイドラインの特徴は，早期胃癌の内視鏡診断を行うために重要なクリニカルクエスチョンを時系列に沿って設定し，文献検索を行い，ステートメントを決定したことである．具体的には，［Ⅰ］内視鏡検査施行前の胃癌のリスク層別化，［Ⅱ］早期胃癌発見，［Ⅲ］早期胃癌の質的診断，［Ⅳ］胃癌の治療方針を決定する診断，［Ⅴ］内視鏡検査後のリスク層別化，［Ⅵ］早期胃癌のサーベイランスの六つの項目に分け，現時点での指針とした．

3 ．胃癌診断の現状と課題（2）胃癌内視鏡診断辻　陽介 , 永尾　清香 , 小池　和彦 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1333-1338

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本邦の胃癌診療において，内視鏡は中心的役割を担う．早期胃癌を発見し，その範囲と深達度を正確に診断し的確な治療を行うことが胃癌の臨床において大切であり，本邦は高い診療レベルにある．しかし，通常の白色光での観察は時に見落としや不正確な診断につながることがあり，色素散布や光デジタル法による画像強調観察の手法を用いて診断の質を向上させる必要がある．また，近年では人工知能（artificial intelligence；AI）を用いた新たな内視鏡診療も提唱されており，より正確な内視鏡診断が可能になっていくと思われる．

3 ．胃癌診断の現状と課題（3）胃がん検診の新展開入口　陽介 , 小田　丈二 , 水谷　勝 , 冨野　泰弘 , 山里　哲郎 , 山村　彰彦 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1339-1345

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胃X 線検診に加えて，2015 年，胃内視鏡検診にも有効性が認められ導入が進んでいるが，対策型検診を受診する住民，提供する施設・自治体のいずれにとっても精度管理はきわめて重要な課題である．精度管理については，胃X 線検診では，新・胃X 検診撮影法（基準撮影法），読影補助，読影判定区分（カテゴリー）をもとに，胃がん検診専門技師制度，胃X 線検診施設評価が行われている．また内視鏡検診では，胃内視鏡検診運営委員会が，検査医の認定や読影委員会によるダブルチェック・画像点検を行い，研修会開催やデータベース作成などの検診運営の中心的役割を担っている．現在，H. pylori 感染も画像で診断するようになっているが，近い将来，マンパワーや予算から胃癌リスクを考慮した検診システムが必要となるだろう．

3 ．胃癌診断の現状と課題（4）CT・MRI・PET‒CT 検査中神　佳宏 , 石川　勉 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1346-1351

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胃癌の治療の選択には病期診断が必要であり，術前病期診断にはTNM分類あるいは「胃癌取扱い規約」が用いられている．胃癌の深達度，範囲診断に画像診断が果たす役割は大きい．ただし，胃癌の術前診断において，TNM 因子すべてに優れた検査はみられないのが現状である．CT・MRI・PET‒CT 検査はいずれも正診率が高いとはいえず，腹腔鏡検査の正診率にはかなわないといわざるをえない．しかしながら，腹腔鏡手術やロボット支援手術の普及により，それらを安全に施行するため画像診断の重要性が高まっているのも事実である．今後もCT・MRI・PET‒CT 検査をはじめ画像診断全体での胃癌の診断能の向上を目指すことが必要であろう．

4 ．胃癌治療の現状と課題（1）胃癌治療ガイドライン第5 版を巡って佐野　武 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1353-1358

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「胃癌治療ガイドライン」は2001 年に初版が出版され，わが国初の悪性腫瘍治療ガイドラインとして，多様化する胃癌治療法の選択に重要なインパクトを与えた．当時はRCT に基づくエビデンスがほとんど存在せず，「胃癌治療ガイドライン」は教科書スタイルで記述されたが，その後ガイドラインが示す標準治療を対照とする臨床試験が次々と行われ，新しいエビデンスが創出されて改訂を重ねるにつれ，EBM スタイルが取り入れられつつある．2018 年1 月の第5 版では，外科，内視鏡ともに新知見が盛り込まれ，クリニカル・クエスチョンが充実したが，とくに化学療法分野では「推奨レジメン」と「条件付き推奨レジメン」のカテゴリー分けが行われ，多様な病態への対応が可能となった．

4 ．胃癌治療の現状と課題（2）内視鏡治療（EMR/ESD）塩月　一生 , 籔内　洋平 , 小野　裕之 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1359-1367

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早期胃癌に対するESD はデバイスの改良，ストラテジーの進歩に伴い，国内の多くの施設で可能な治療となった．「胃癌治療ガイドライン」第4版，「胃癌に対するESD/EMR ガイドライン」第1 版で適応拡大であった病変のうち，一部の適応拡大病変（「cT1a，＞2 cm，UL0，分化型」および「cT1a，≦3cm，UL1，分化型」）は日本腫瘍臨床研究グループによる多施設共同前向き研究（JCOG0607）の結果を受け，「胃癌治療ガイドライン」第5 版では絶対適応病変となった．残りの適応拡大病変「cT1a，≦2 cm，UL0，未分化型」に関しても同様に多施設共同前向き研究（JCOG1009/1010）が行われ，2019 年刊行予定の「胃癌に対するESD/EMR ガイドライン」第2 版にて適応が変更になることが予定されている．社会の高齢化に伴い，高齢早期胃癌患者の診療機会が増加し，生活の質が保たれる内視鏡治療の需要はますます増加していくと思われる．今後は病変因子のみならず，高齢者特有の患者因子も考慮した治療の適応や追加外科切除の評価を検討していく必要があると思われる．

4 ．胃癌治療の現状と課題（3）胃癌に対する腹腔鏡下手術の現状と展望阿部　展次 , 鶴見　賢直 , 橋本　佳和 , 大木　亜津子 , 長尾　玄 , 竹内　弘久 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1369-1376

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胃癌に対する腹腔鏡下胃切除術は幽門側胃切除術（laparoscopic distalgastrectomy；LDG）を中心に広く普及しており，今後もさらに増加していくことが予想されている．cStage Ⅲまでの胃癌に対するLDG は，その短期・長期成績のエビデンスはほぼ構築されつつあり，近い将来，標準的オプション治療として位置づけられる可能性も展望される．腹腔鏡下胃全摘術（laparoscopictotal gastrectomy；LTG）に関しては，cStageⅠ症例で短期成績に優れているとの報告がなされているが，その長期成績は，進行癌に対するLTG の短期・長期成績とともに，現在複数の大規模試験が進行中あるいは解析中の段階であり，現時点では不明と言わざるをえない．その一方で，進行胃癌への適応に際しての長期的な腫瘍学的問題や，その際のD2 郭清という手技的問題など，未解決な領域も多い．また，ESD（ endoscopic submucosal dissection）やEFTR（ endoscopic full‒thickness resection），LECS （laparoscopy and endoscopy cooperative surgery）などを応用した早期癌に対する縮小手術が報告されつつあるが，治療効果のエビデンスを得るにはさらなる症例の集積が必要である．

4 ．胃癌治療の現状と課題（4）ロボット支援下手術の現状と問題点牛丸　裕貴 , 黒川　幸典 , 西塔　拓郎 , 高橋　剛 , 土岐　祐一郎 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1377-1383

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近年の低侵襲化の流れにより，胃癌に対する腹腔鏡下手術の症例は増加したが，低侵襲で整容性に優れる反面，上腹部の限られた空間に対する複雑な操作という制約のなかで，直線的な鉗子の動きでは手術操作に制限が生じる．一方，手術支援ロボットは，高精細な3D ハイビジョン，自由に動く関節をもった多機能鉗子，フィルター機能による手振れ防止などの先進的な技術を有しており，従来の腹腔鏡下手術の問題点を補完しうる特徴を有している．そのため，難易度の高い手術においても解剖学的構造に沿った，より精緻な手術が実現できる可能性がある．本稿では，ロボット支援下胃切除術の現状と課題，今後の展望について解説する．

4 ．胃癌治療の現状と課題（5）開腹手術安福　至 , 吉田　和弘 , 山口　和也 , 棚橋　利行 , 今井　健晴 , 末次　智成 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1384-1389

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2018 年1 月に「胃癌治療ガイドライン」第5 版が出版され，開腹手術に関する新たなエビデンスが収載された．第Ⅲ相試験の結果，大彎にかからない上部進行胃癌に対する根治的胃切除術においては脾温存術式の脾摘術に対する非劣性が示された．一方根治切除不能Stage Ⅳ胃癌に対する減量手術は，日韓共同第Ⅲ相試験の結果化学療法単独に対する優越性を示すことができず，その意義は否定された．Stage Ⅳ胃癌に対しては，近年化学療法が奏効した症例に対してR0 切除を目指した根治切除を行うconversion therapy の有用性が報告されている．化学療法が奏効した症例を慎重に選択し手術を行うことで，Stage Ⅳであっても治癒を含めた長期生存が期待できる．

4 ．胃癌治療の現状と課題（6）化学療法石川　将史 , 朴　成和 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1390-1396

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現在，切除不能進行・再発胃癌に対する化学療法は，一次治療としてフッ化ピリミジン系代謝拮抗薬と白金製剤を併用した治療が推奨され，HER2（human epidermal growth factor receptor type 2）陽性の場合はトラスツズマブの併用が推奨されている．今回の「胃癌治療ガイドライン」第5 版では，新たに「推奨されるレジメン」「条件付きで推奨されるレジメン」に区分され，二次治療および三次治療以降に関しても大幅な改訂がなされている．一方，切除可能胃癌に対する周術期化学補助療法に関しては，現在StageⅡに対してはS‒1 療法の術後1 年間投与が推奨され，StageⅢにはS‒1 療法およびCapeOX 療法の術後6 カ月投与が推奨されている．JACCRO GC‒07 試験の結果から今後StageⅢに対する術後化学療法としてDS （DTX＋S‒1）療法が標準治療として追加される可能性が考えられる．また，免疫チェックポイント阻害薬についてもKEYNOTE‒059 試験やATTRACTION‒04 試験のPartⅠにて良好な結果が報告されており，今後免疫チェックポイント阻害薬を含む一次治療の確立が期待される．

4 ．胃癌治療の現状と課題（7）緩和療法山本　貴嗣 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1397-1402

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胃癌治療において，緩和療法は病初期から重要な課題であり，病状の進行に伴ってその重要性は増加する．緩和療法の対象は，出血や閉塞など胃病変による症状，癌性腹膜炎など胃外病変に伴う症状，および進行した病態に伴う全身症状が含まれる．このような症状はいずれも，患者の生命予後のみならず生活の質に大きく影響を及ぼすことから，薬物療法など標準的治療に加えて，ステント等新たな治療手技についての知識を有し，参照しながら必要時に専門医へ適切に相談する能力が臨床医に求められる．

連載　検査値の読み方

γ‒GT は敵か味方か？水田　敏彦 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1403-1408

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血液検査で肝胆道系の異常を表すAST，ALT，アルカリフォスファターゼ（ALP）などの肝生化学検査〔2016 年12 月米国消化器病学会（ACG）ガイドラインでは，AST，ALT，ALP，ビリルビンなどは，liver function tests（肝機能検査）ではなく，liver tests（肝検査）またはliver chemistries（肝生化学検査）と呼称すべきとしている〕は，単に逸脱してきた酵素であり，それ自体の作用に臨床的意義はないと考えられている．γ‒グルタミルトランスフェラーゼ（γ‒GT）はアルコール摂取やALP と同様に胆管系の障害や胆汁うっ滞時のマーカーとして知られているが，肝胆道以外の疾患との関連が多数報告されており，そこにはγ‒GT 自体の酵素としての作用が関与している．

連載　内視鏡の読み方

大腸腫瘍性病変の診断法―拡大内視鏡所見― 斎藤　彰一 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1409-1414

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前回（Vol.　34 No.　3 p.330～335）は，拡大内視鏡観察の施行前に通常内視鏡観察で病変部の詳細観察を行う重要性について詳述した．その後に，非拡大観察である程度つけた「あたり」について，拡大観察を慎重に行うことが重要である．とくにLST（laterally spreading tumor）やSSA/P（sessile serrated adenoma/polyp）のような粗大病変では，やみくもに拡大観察を行っても時間がかかるだけで，無意味な時間が経過するだけである．あくまで粘膜下層（SM）浸潤を疑うワンポイント観察が重要で，非拡大観察で得られた情報に裏づけ証拠となるような不規則な血管模様や腺管開口部が観察されれば，次の治療選択において自信がもてることになるのである．

連載　Dr. 平澤の上部消化管内視鏡教室―この症例にチャレンジしてください

診断に苦慮した胃粘膜下腫瘍様病変平澤　俊明 , 並河　健 , 藤崎　順子 , 河内　洋 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1415-1419

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［特別連載］

胃拡大内視鏡テクニック八尾　建史 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1421-1425

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胃拡大内視鏡は，早期胃癌の診断に有用であると高いエビデンスをもって証明され，そして，内視鏡診断のガイドラインにも掲載されるに至った．しかしながら，誰もが毛細血管まで分解できるフルズーム拡大内視鏡観察ができないと，その有用性を広く医療に応用できない．胃拡大内視鏡診断が難しいという声を聞くことが多いが，その理由は，フルズーム胃拡大内視鏡観察ができないことに依ると私は考えている．したがって，内視鏡は，テクニックに始まり，テクニックに終わると考えるようになった． ●第5章　胃拡大内視鏡テクニックの基本

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目次 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1310-1310

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英文目次 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1311-1311

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前号ご案内 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1426-1426

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次号予告　 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1427-1427

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編集後記 34巻11号 , 2019年9月 , pp.1428-1428

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基本情報

臨牀消化器内科
34巻11号
(2019年9月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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