臨牀消化器内科 31巻2号 (2016年1月発行)

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有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン-内視鏡検診時代の新たなる幕開け

ガイドライン改訂版作成の考え方祖父江　友孝 31巻2号 , 2016年1月 , pp.119-123

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ガイドラインは｢推奨｣を含み,｢系統的レビュー｣による｢利益と不利益の評価｣に基づいて決定される.この際,対象とするがん検診が普及しているか否かは,判断基準には含まれない.わが国では,厚生労働省研究班によるがん検診有効性ガイドラインが,がん予防指針につながる仕組みとして構築されているが,ガイドライン作成にかかわる組織体制には不十分な点がある.また,複数の機関が同一の課題についてガイドラインを作成し,推奨の結果が各ガイドラインで食い違う場合,ガイドラインの作成過程を一定の基準で吟味したうえで,比較検討する必要がある.

ガイドライン改訂に当たっての変更点と課題濱島　ちさと 31巻2号 , 2016年1月 , pp.125-132

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｢有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン｣が9年ぶりに改訂された.X線については,旧版評価に加え,さらに科学的根拠が蓄積された.内視鏡検診については,日韓の症例対照研究により死亡率減少効果が証明された.X線検診,内視鏡検診の利益(死亡率減少効果)と不利益を勘案し,両者ともに対策型検診･任意型検診として推奨された.Helicobacter pylori抗体とペプシノゲン法の併用によるがん検診としての死亡率減少効果は不明であることから,対策型検診としては推奨に至らなかった.しかし,リスク層別化は可能である.今後も,内視鏡検診の科学的根拠については,引き続き検討が必要である.

胃X線検診の現状･課題、検診を支える科学的根拠渋谷　大助 31巻2号 , 2016年1月 , pp.133-138

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3件のコホート研究と4件の症例対照研究より,胃X線検診は胃癌死亡率減少効果を示す相応な証拠があり,対策型検診としても任意型検診としても実施することが推奨される.ただし,検診対象は50歳以上が望ましく,不利益についても適切な説明を行うべきである.現在の胃X線検診には受診者の高齢化,受診率の低迷,胃内視鏡検診に比べて感度が低いこと,X線読影医の不足など解決すべき多くの課題が存在する.そのため,胃X線検診のさらなる精度向上と読影医を養成する教育プログラムの開発が必要である.

胃内視鏡検診を巡る新たなる展開　内視鏡検診の科学的根拠河合　隆 , 佐藤　丈征 , 桑田　直子 , 八木　健二 , 森安　史典 , 星野　澄人 , 土田　明彦 31巻2号 , 2016年1月 , pp.139-142

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日本において,胃がん検診といえば,X線検査を受けるのが当然であった.それはバリウムによるX線検査が安全で,広く普及し,二重造影法という精度の高い撮影方法,さらには読影を含めた診断体制が確立されていたためである.当初胃カメラは,患者の苦痛も強く,難しい精密検査であった.その後内視鏡機器の進歩により,胃内視鏡検査はクリニックをはじめ,多くの施設にてスクリーニング検査として広がった.早期胃癌などの小さな病変の発見は胃内視鏡検査がX線検査に比べ勝っていたが,胃内視鏡検査による死亡率減少効果が証明されておらず,胃がん検診には長い間推奨されなかった.2000年以降に新潟市,鳥取市,長崎県上五島,韓国にて内視鏡検診が行われ,データを国立がん研究センターの先生方とともに解析し胃癌の死亡率減少効果が証明され,今回の推奨に至ったと思われる.

胃内視鏡検診を巡る新たなる展開　内視鏡検診の展開を目指して　新潟市の取り組み成澤　林太郎 , 小越　和栄 , 加藤　俊幸 , 月岡　恵 , 藤田　一隆 , 佐野　正俊 31巻2号 , 2016年1月 , pp.143-150

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新潟市では死亡率減少効果のエビデンスを出すべく,平成15年から胃がん内視鏡検診を実施してきたが,その準備に約7年を要した.初年度年間8千例余りであった受診者は現在4万例を超えるまでになり,胃癌発見率も高い.それを支えているのが精度管理である.改訂された2014年度版のガイドラインでは,内視鏡検診が対策型として新たに推奨された.この改訂を契機に,今後多くの自治体で対策型の内視鏡検診が始まると思われるが,内視鏡画像のダブルチェックは必須であり,それによる内視鏡検査や診断技術の標準化が検診の成否を決める.

胃内視鏡検診を巡る新たなる展開　精度の高い個別検診を目指して入口　陽介 , 小田　丈二 , 水谷　勝 , 高柳　聡 , 冨野　泰弘 , 山里　哲郎 , 山村　彰彦 31巻2号 , 2016年1月 , pp.151-157

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対策型胃がん検診では,これまでの胃X線検診に加えて内視鏡検診に有効性が認められたことから,内視鏡検診への期待が膨らんでいる.内視鏡検診では,医師の労働資源や費用を有効に活用して安全で精度の高い検査として導入するための体制づくりが必要不可欠である.当センターでは,視野角140°である内視鏡検査の弱点を分析して,精度が高く効率的な観察･撮影方法を作成した.その観察･撮影方法を用いて発見された経年発見胃癌321例について,検査間隔と深達度について検討したところ,逐年検診では早期癌率:97.4%(粘膜内癌率:81.1%),隔年検診では早期癌率:94.8%(粘膜内癌率は65.5%)であり,逐年と隔年検診で早期癌率に有意差はないが,粘膜内癌率が逐年で高率であった.

胃内視鏡検診を巡る新たなる展開　検診精度についての課題と今後の展開細川　治 , 渡邊　透 , 佐藤　広隆 , 真田　治人 31巻2号 , 2016年1月 , pp.159-164

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がん検診の精度評価に関しては容易である真陽性,偽陽性を把握することから開始し,最終的には偽陰性,真陰性の把握にまで進まなければならない.偽陰性の定義としては,その時点(内視鏡検診)で異常なしとされた例が2年以内に胃癌と診断された例または2年後の検診で胃癌とされた例とし,地域がん登録と照合する偽陰性把握システムの構築が適正な精度管理に必要である.相当な偽陰性の発生が危惧される内視鏡検診の精度管理のために,画像の二次読影は必須であり,画像の改善,偽陰性の防止に努めなければならない.

胃内視鏡検診を巡る新たなる展開　細径内視鏡による胃癌スクリーニングの現状と課題外山　雄三 , 長浜　隆司 , 宇賀治　良平 , 松村　祐志 , 浅原　新吾 , 平嶋　勇人 31巻2号 , 2016年1月 , pp.165-170

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｢有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン2014年度版｣より新たに胃内視鏡検査が対策型検診と任意型検診における胃がん検診としてグレードBに推奨され,それに伴い経鼻内視鏡を中心に細径内視鏡の受容性が高まると予想されるなか,本稿では経鼻内視鏡を中心に細径内視鏡の胃癌スクリーニングにおける前処置,観察方法,画質,操作性,診断精度と課題について概説した.現在の細径内視鏡は従来欠点として指摘されていた画質,操作性の面でも経口内視鏡と同等の性能を有しており,また診断精度についても小胃癌発見などについても問題なく,今後ますます増加する内視鏡スクリーニングにおいて主流を占めるものと考えられた.

胃内視鏡検診を巡る新たなる展開　韓国のNational Cancer Screening Program 後藤　励 31巻2号 , 2016年1月 , pp.171-176

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韓国の公的がん検診は,単一の保険者である国民健康保険公団との綿密な協力の下に行われている.胃がん検診の受診率は70%を超え,検診の中心は内視鏡検診にすでに移っている.一方,健康保険の給付範囲は日本より狭く,公的がん検診で発見された癌には治療費の補助を行うため,受診者にとっても公的がん検診受診のインセンティブが大きい.また,診療報酬請求に対する審査も厳しいため,保険診療上で癌を疑った検査を幅広い患者に行うことが難しい.日本では,多数の保険者が検診を行っており,健康保険の給付の範囲も広いため公的がん検診の代替物が多数存在する.内視鏡検診の普及を進めていくには,日本の保険診療の特徴にも留意した施策が必要となる.

検診対象集約への戦略　現状と課題　ペプシノゲン検査による胃癌リスク評価井上　泉 , 加藤　順 , 前北　隆雄 , 井口　幹崇 , 玉井　秀幸 , 一瀬　雅夫 31巻2号 , 2016年1月 , pp.177-182

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ペプシノゲン(PG)IとPG IIは胃粘膜の炎症や萎縮で変動し,PGIおよびPGI/II低値は萎縮進展度を,PG II高値は高度活動性炎症を反映する指標と理解されている.PG検査(萎縮性胃炎判定基準:PGI≦70ng/mlかつPGI/II≦3.0)に基づいた胃癌リスク診断が現状では行われており,長期観察研究の結果,萎縮性胃炎進展に伴い胃癌発生リスクが段階的に上昇すること,PG検査を用いて胃癌リスク評価とハイリスク集約が可能であることが示唆された.一方で,PG陰性群に混在する胃癌ハイリスクの存在がPG検査の課題としてあり,発癌過程に基づいたPG値を指標とする具体的な胃癌リスク診断の対象集約への活用が期待される.

検診対象集約への戦略　現状と課題　ペプシノゲン法胃がん検診の課題　吹田市の取り組み相馬　孝 , 川西　克幸 31巻2号 , 2016年1月 , pp.183-189

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吹田市では低受診率のX線法胃がん検診を補うものとして,ペプシノゲン(PG)法を平成12年度より導入した.受診初年の精検受診率は80%前後と高く,癌発見率はX線法と同等,かつ早期癌の割合が高かった.われわれは受診初年の精検に対し,陽性者に5年連続して行う胃内視鏡精密検査を管理精検と定義しているが,予算と人手不足で受診者管理が十分にできず,管理精検受診率は非常に低かった.PG法のようなリスク検診は,比較的容易に導入できる反面,管理精検の管理と維持は非常に困難で,自治体が新規導入したり,今後始まる内視鏡検診の処理能力を補うための篩い分け検診として利用するにはかなりの熟慮と覚悟が必要であると考える.

検診対象集約への戦略　現状と課題　ペプシノゲン検査とHelicobacter pylori抗体併用法(ABC分類)による胃がんリスク評価吉田　岳市 , 榎本　祥太郎 , 渡邊　実香 , 玉井　秀幸 , 加藤　順 , 一瀬　雅夫 31巻2号 , 2016年1月 , pp.191-195

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高度萎縮性胃炎の指標である血清ペプシノゲン(PG)検査およびHelicobacter pylor(HP)感染を診断する特異抗体を併用するABC分類は,HP感染胃炎進行(HP未感染→HP感染成立軽度萎縮→高度萎縮)に伴い胃がん発生リスクが上昇するという知見に基づいている.しかし,高度萎縮に匹敵する胃がん高リスクである高度活動性胃炎を欠くなど,ABC分類は現時点では胃がん検診に応用するには未完成な段階にあり,運用上の課題も山積している.胃がん検診受診者保護のうえから,長期にわたり安定的な制度を構築するためにも,安易な導入を避け,一つずつ課題を丁寧に解決する努力が必要である.

検診対象集約への戦略　現状と課題　ABC分類の検診への導入の現状井上　和彦 , 近藤　秀則 , 鎌田　智有 , 春間　賢 31巻2号 , 2016年1月 , pp.197-203

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ABC分類により胃癌罹患リスク評価が可能であり,画像検査と適切に組み合わせることにより,胃がん検診に貢献できると思われる.岡山県真庭市では医師会と行政の協力でABC分類を基盤とした胃がん検診システムを構築し,早期胃癌を効率的に発見することができている.ABC分類を実施した年度だけではなく,翌年度の内視鏡で発見した早期胃癌も複数あり,複数年度にわたる検診システムが機能していると考えられた.しかし,ABC分類による一次検査や内視鏡を中心とする二次検査の受診率が低いことが問題であった.また,A群のなかへのHelicobacter pylori感染既往者や感染持続者の混入はできるかぎり避けなければならない.ABC分類を地域検診に正しく導入し普及するために精度管理も含めた基本的な運用法を提示すべきであろう.

検診対象集約への戦略　現状と課題　胃癌リスク評価と対策型検診加藤　勝章 31巻2号 , 2016年1月 , pp.205-212

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胃癌リスク評価ABC分類は胃癌罹患リスクの層別化には有用であり,対象集約による検診の効率化と不利益の低減,新たな受診者の掘り起こし,高リスク群の除菌治療への誘導などの効果が期待されるが,一方で,低リスク群の診断精度,高リスク群の事後管理方法,除菌群のリスク評価と除菌後胃癌対策などの問題がある.ABC分類を組み込んだ胃がん検診の有効性は未だ証明されていないため,対策型検診としての実施は未だハードルが高いが,Helicobacter pylori感染の有無によって検診による利益･不利益のずれが生じるのも問題である.少なくとも検診が正しく運用されているかを評価できる精度管理システムを構築してから導入を考慮すべきである.

プレスリリース版　有効性評価に基づく胃がん検診ガイドライン2014年度版国立研究開発法人国立がん研究センター 31巻2号 , 2016年1月 , pp.214-217

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検査値の読み方　多発性骨髄腫を合併した肝細胞癌併発C型慢性肝炎/肝硬変の1例　慢性肝疾患とM蛋白橋本　直明 , 小堀　勤子 , 木村　晴 , 光井　洋 , 鈴木　丈夫 , 飯山　光子 31巻2号 , 2016年1月 , pp.218-224

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67歳女。C型慢性肝炎(C/CH)にて加療中であったが、ペグインターフェロン治療から約2年後の腹部超音波検査で肝内占拠性病変を認めた。入院時所見では血小板数とアルブミンの減少、トランスアミナーゼ、LDHと総蛋白の上昇およびM蛋白の著増(36.7%)を示した。腫瘍マーカーはAFP、PIVKA-IIともに高値であり、特徴的な画像所見と合わせて、HCC(肝細胞癌)with C/CH/LC(肝硬変)、Child-Pugh A、肝障害度Bと診断した。入院後の追加検査にて血清IgG高値、免疫電気泳動にてM蛋白はIgG-κ型と判明し、骨髄穿刺では核異型の強い形質細胞を18%認め、多発性骨髄腫(MM)と診断した。本症例はM蛋白血症からMMの合併が判明したC/CH-LC/HCC症例であり、MMとHCCの同時性二重癌と考えられた。

JNET(The Japan NBI Expert Team)分類岩館　峰雄 , 内海　貴弘 , 砂川　弘憲 , 佐野　亙 , 服部　三太 , 蓮池　典明 , 生本　太郎 , 小高　雅人 , 佐野　寧 , 藤盛　孝博 31巻2号 , 2016年1月 , pp.225-228

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薬の知識　ソホスブビル(ソバルディ) 花輪　和己 , 磯部　克彦 , 小俣　政男 31巻2号 , 2016年1月 , pp.229-234

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ESD　手技の工夫　デンタルフロスを用いたトラクションESD 鈴木　翔 , 草野　央 , 吉田　将雄 , 滝沢　耕平 , 小野　裕之 , 後藤田　卓志 31巻2号 , 2016年1月 , pp.235-237

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胃癌を探せ!(第9回)　多発微小胃癌の1例平澤　俊明 , 藤崎　順子 , 五十嵐　正広 , 河内　洋 31巻2号 , 2016年1月 , pp.238-244

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内視鏡の読み方　粘膜下異所腺を伴った早期胃癌の1例山本　康英 , 井口　幹崇 , 丹羽　徹 , 加藤　順 , 一瀬　雅夫 31巻2号 , 2016年1月 , pp.245-250

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69歳男。検診で貧血を指摘された。上部消化管内視鏡検査では萎縮性胃炎を背景とする胃前庭部大彎にbridging fold様のひだや中心部に陥凹局面を伴う粘膜下腫瘍様隆起を認めた。陥凹局面からの生検はgroup 5、adenocarcinomaであった。超音波内視鏡(EUS)では第3層内に無エコーの多発性嚢胞性病変を認め、カラードプラや造影EUSでも血流は認めなかった。腫瘍部の深達度診断は困難であったが、明らかな粘膜下層深層への浸潤や第3層の途絶は認めなかった。粘膜下層浅層までと診断して内視鏡的粘膜下層剥離術を行った。最終診断はL、Gre、22×20mm、Type 0-IIa+IIc、tub 1、pT1a、ly(-)、v(-)、pHM0、pVM0であった。

基本情報

臨牀消化器内科
31巻2号
(2016年1月発行)

電子版ISSN：2433-2488 印刷版ISSN：0911-601X 日本メディカルセンター

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