臨牀透析 41巻3号 (2025年3月発行)

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特集　透析患者の骨粗鬆症と骨折を理解する

1．透析患者の骨粗鬆症と骨折の実態―CKD-MBDの関与小岩　文彦 , 高橋　裕典 41巻3号 , 2025年3月 , pp.236-241

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透析患者に生じる骨折頻度は一般人の数倍高い．一度骨折すると，高い再骨折率，骨折後の全身状態や身体活動の低下，各種臓器病変の増加など重大な帰結をもたらす．骨粗鬆症は低骨量と骨組織の微細構造の異常により骨脆弱性が増大して骨折リスクが高まる疾患である．これに対して腎不全では副甲状腺ホルモン（PTH），酸化ストレス，慢性炎症などにより骨吸収が骨形成を大きく上回る．さらに尿毒症物質の蓄積や糖尿病の影響により骨質が劣化して骨量が維持されているにもかかわらず骨強度が低下する．そのためCKD-MBDに包含される上記の骨代謝異常や高PTHに加えて，リンの関与，PTH低下薬である活性型ビタミンD製剤やcalcimimeticsも骨折リスクに影響する可能性がある．以上から，腎不全に見られる骨粗鬆症は腎不全により二次的に生じたのではなく，「CKD-MBDと並ぶ骨粗鬆症」の表現がよりふさわしい．

2．CKD・透析患者における骨粗鬆症診療ガイドライン中川　洋佑 , 駒場　大峰 41巻3号 , 2025年3月 , pp.242-248

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透析患者では，骨粗鬆症に加えてCKDに伴う骨ミネラル代謝異常（CKD-MBD）を背景に骨折リスクが増大している．その病態は非常に複雑であるため，治療方針を決定するうえで骨粗鬆症，CKD-MBD双方の視点から国内外のガイドラインを参照することが重要である． 2025年には日本透析医学会からCKD-MBDの診療ガイドライン改定版が発表される予定であり，その内容に期待が寄せられている．骨密度検査・骨代謝マーカーの有用性についての記述は海外と同様だが，副甲状腺ホルモン（PTH）を低く管理することの提案については一線を画した内容となる見込みである．透析患者におけるエビデンスはまだ十分でなく，今後の集積が検討課題である．

3．骨粗鬆症の診断（1）生化学検査・骨代謝マーカーはどこまで利用できるか後藤　俊介 41巻3号 , 2025年3月 , pp.249-253

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透析患者における骨粗鬆症に関わるバイオマーカーの一部について概説した．PTHは骨回転と相関し，非常に高いPTHを低下させることは予後の改善につながるかもしれない．また低PTHが骨折と関連しないという報告も出てきている．P，Ca，ビタミンD，Mg，HCO₃も関連するかもしれないが，介入により骨折が減るかはわかっていない．ALP，BAP，P1NP，TRACP-5bが骨代謝マーカーとして用いられるが，その有用性については議論のあるところである．

3．骨粗鬆症の診断（2）骨密度検査はどのように利用するべきか山本　卓 41巻3号 , 2025年3月 , pp.254-259

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透析患者の骨折リスクは一般と比較して極度に大きく，ADL，QOLそして生命予後に影響する．そのため透析患者の骨折リスクを適切に評価して，治療することが重要である．透析患者の骨折にはCKD-MBD, 骨粗鬆症，透析アミロイドーシスなど骨に直接影響する要因がある．そのなかで骨密度検査はデータが多くないものの，骨折との関連が示されている．その測定部位，頻度については一定の推奨はないが，今後の知見の蓄積により標準化されることが期待される．

3．骨粗鬆症の診断（3）骨折を伴わない・伴う骨粗鬆症の画像診断尾野　祐一 , 宮腰　尚久 41巻3号 , 2025年3月 , pp.260-267

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骨粗鬆症性椎体骨折の診断には画像検査は非常に重要である．適切な診断や治療の遅れはQOLの著しい低下を招くことがあり，早期の診断が求められる．安価で簡便であることから，画像診断の基本は単純X線であるが，CTやMRIを追加することで，診断率は向上し，さらに予後予測も可能となってきている．また，高齢者は転移性脊椎腫瘍や化膿性脊椎炎との鑑別も重要である．治療方針の決定，さらには病的骨折の鑑別にはCTやMRIが有用であり，症例に応じて検査を追加していくことが推奨される．本稿では骨粗鬆症性椎体骨折の画像診断のポイントおよび鑑別診断について解説した．

4．骨粗鬆症の薬物治療（1）どの治療薬をどのような患者に選択するのか齋藤　友広 , 西村　太一 , 西村　智恵香 , 本田　浩一 41巻3号 , 2025年3月 , pp.269-276

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透析患者は骨折リスクが増大しており日常生活動作やQOLの維持に骨粗鬆症の管理が重要である．しかしながらその病態は加齢や閉経などの原発性骨粗鬆症以外に二次性副甲状腺機能亢進症，糖尿病，尿毒症や薬剤など多因子の関与により複雑である．まず，CKD-MBDの管理を行ったうえで骨回転を評価し，骨塩量を増加させる骨粗鬆症治療薬を使用する．骨粗鬆症治療薬は骨吸収抑制薬と骨形成促進薬があり，適応があれば骨形成促進薬からの開始が望まれる．薬物治療の選択に際してその特性や作用機序を理解したうえで選択することが重要である．

4．骨粗鬆症の薬物治療（2）ビタミンD製剤鈴木　正司 41巻3号 , 2025年3月 , pp.277-282

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日本腎臓学会ではCKD・透析例の骨粗鬆症への積極的治療を推奨していないが，治療が不要なのではなく，十分な裏付けデータが存在しないためである．わが国の骨粗鬆症治療には，ビタミンD製剤ではアルファカルシドール，カルシトリオール，エルデカルシトールが認可され，その他の骨塩量（BMD）を増加させる薬剤類も含めて，全てが高齢者や閉経女性のエビデンス（BMD増加と骨折減少）に依拠している．CKD・透析例での骨強度の改善には，単にBMDの増加で十分とはいえず，（尿毒症性）骨質劣化の改善も無視できないと想定されるため，今後この範疇の患者を対象とした質の高いエビデンスが求められる．

4．骨粗鬆症の薬物治療（3）ビスホスホネート製剤谷口　正智 41巻3号 , 2025年3月 , pp.283-289

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透析患者の骨病変に対する治療は，まず副甲状腺ホルモン（PTH）を低く保つことが重要であり，そのうえで骨粗鬆症治療薬の投与を考慮する．腎機能に影響を受けない骨代謝マーカーを用いて，高回転型骨粗鬆症と判断した場合には，ビスホスホネート（BP）などの骨吸収抑制薬が良い適応となる．BPは既存の骨粗鬆症治療薬のなかで最もエビデンスレベルが高い薬剤であるが，基本的に腎排泄型であり，透析患者に投与する場合には蓄積性が問題となる．BPの副作用のなかでも顎骨壊死や非定型大腿骨骨折は，高度の骨代謝回転抑制が関与しており，漫然とBPを長期間投与することは好ましくない．本稿では，透析患者におけるBP投与の注意点を中心に概説する．

4．骨粗鬆症の薬物治療（4）PTH製剤乳原　善文 41巻3号 , 2025年3月 , pp.290-296

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透析患者の副甲状腺機能低下症に対してテリパラチドは有効である．副甲状腺摘除後の副甲状腺機能低下症においては，活性型ビタミンD₃製剤の投与に加えてテリパラチドの投与により骨折治療は可能である．

4．骨粗鬆症の薬物治療（5）新規作用機序を有する骨粗鬆症治療薬ロモソズマブの特徴と透析患者への使用山下　裕也 , 深水　圭 41巻3号 , 2025年3月 , pp.297-302

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透析患者をはじめとした慢性腎臓病患者では骨折リスクが増大している．そのため，透析患者では骨密度検査・脆弱性骨折の既往の有無を評価し，必要ならば早期からの薬物治療介入・CKD-MBD治療の適正化を行う必要がある．骨粗鬆症治療は長期間を要するため，骨吸収抑制剤と骨形成促進剤の逐次療法が必要であるが，適応を満たせば骨形成促進剤から使用することが望ましい．透析患者では海綿骨のみならず皮質骨にも高い有効性が期待される治療が重要であるが，抗スクレロスチン抗体薬であるロモソズマブは骨形成促進と吸収抑制作用のデュアル・エフェクトにて，皮質骨に対しても有効性が高く，安全性に留意した使用をすれば高い有効性が期待できる．

4．骨粗鬆症の薬物治療（6）抗RANKL抗体中田　純一郎 , 鈴木　祐介 41巻3号 , 2025年3月 , pp.303-307

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デノスマブは，RANKLを標的としたヒト型IgG2モノクローナル抗体で，骨吸収を抑制することで骨強度を増強すると考えられている．国内ではプラリア®（60 mg）が骨粗鬆症に適応があり，透析患者でも健常者同様60 mgを6カ月に1回投与する．国内外の研究では，骨密度を増加させる一方，低カルシウム血症の発症率が高いことが示されている．とくに透析患者ではカルシウム値の定期的な監視と，PTHの管理やカルシウム製剤，活性型ビタミンD製剤の調整が重要である．また，薬剤中止後の骨折リスク上昇も報告されており注意が必要である．

5．骨粗鬆症の非薬物療法（1）食事療法からの予防秋島　政美 , 池田　謙三 41巻3号 , 2025年3月 , pp.308-315

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透析例における骨粗鬆症は，保存期の高リン（P）尿症に端を発した続発性であり，加齢やサルコペニア/フレイル問題が複雑に混在する病態である．食事療法による予防は，高P血症対策を考慮したたんぱく質摂取と十分なエネルギー確保が基本となる．栄養アセスメントは，ベッドサイドでの聞き取りが患者の身体的負担軽減，時間的節約となり，透析開始直後が正確なことが多い．エネルギー量充足には，主食（炭水化物）量遵守が有効かつ簡便なアプローチと思われる．血清カルシウム（Ca），PTHは薬物療法の調整下にあり，サプリメントによるCa/P値への影響を伝えることが重要である．

5．骨粗鬆症の非薬物療法（2）日常生活の注意・運動療法・リハビリテーションによる転倒予防伊藤　修 41巻3号 , 2025年3月 , pp.316-320

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透析患者では転倒や骨折の頻度は高い．その危険因子には，加齢や腎機能低下に関連する要因，併存症による要因，血液透析治療に関連する要因がある．転倒の危険因子が多因子であることから，転倒対策では，危険因子の同定，骨格筋量や身体機能の評価，転倒歴や頻度の把握に加えて，透析前後の血圧，透析効率や目標体重，各種検査データも評価する必要がある．一般高齢者では，運動療法メニューを含むさまざまな転倒防止プログラムが開発されている一方で，透析患者に対するプログラムの開発は遅れており，今後開発されることが望まれる．

コラム：透析患者でグルココルチコイド服薬中の骨粗鬆症治療について木村　聡一郎 , 伊東　伸朗 41巻3号 , 2025年3月 , pp.321-322

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一定量以上の合成グルココルチコイド（GC）を3カ月以上服用すると短期的な骨吸収促進および長期的な骨形成抑制を特徴とするグルココルチコイド誘発性骨粗鬆症（glucocorticoid-induced osteoporosis；GIOP）を惹起しうる．一般成人の約0.7〜1.2％が本症に該当する．本邦の透析患者総数は約32万人であるが，慢性腎不全（CKD）ではCKD-MBDを合併するため，GC長期投与中の透析患者はより高い骨折リスクに晒されている．

コラム：カルシミメティクスの骨折予防効果の現状について藤井　直彦 41巻3号 , 2025年3月 , pp.323-325

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2008年にシナカルセトが上市されて以来，わが国ではカルシミメティクスが頻用されるようになり，その後経口製剤（シナカルセト，エボカルセト）に加え静注製剤（エテルカルセチド，ウパシカルセト）も登場し，臨床のニーズに合わせた細やかな治療も可能となっている．これに伴い，二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism；SHPT）に対する副甲状腺摘出術は激減したが，効果はそれだけに止まらず，近年では骨折予防効果についても肯定的な報告がされている．

コラム：透析患者の骨塩量に対するビタミンK₂補充のランダム化比較試験加藤　明彦 41巻3号 , 2025年3月 , pp.326-329

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ビタミンK（VK）は，γ-カルボキシグルタミン酸（Gla）残基をもつ蛋白質（Gla蛋白質）の機能発現に必須な脂溶性ビタミンである．代表的なGla蛋白質として，肝臓で産生される血液凝固因子，骨で産生されるオステオカルシン（osteocalcin；OC），血管平滑筋や軟骨で産生されるマトリックスGla蛋白がある．

OPINION

「臨牀透析」40年を振り返って市川　和子 41巻3号 , 2025年3月 , pp.235-235

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透析食のレシピ

レンジでチン／超！！簡単時短レシピ五十嵐　桂子 41巻3号 , 2025年3月 , pp.330-330

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透析患者の薬，どう使いわける？

慢性C型肝炎治療薬安藤　亮一 41巻3号 , 2025年3月 , pp.331-337

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透析患者では，慢性C型肝炎の合併が多くみられ，臨床的にも重要である．透析患者のHCV抗体の陽性率は，2007年においては9.84％で一般献血者0.54％よりも10倍以上であった．その後，年々低下傾向で，2023年では2.86％まで低下し，ウイルスの存在を示すHCV-RNAの陽性率は0.55％まで低下した．C型肝炎の診断においては，既感染や治療によりウイルスが排除できてもHCV抗体は引き続き陽性を示すため，確定診断にはHCV-RNA検査が必要である．

ケース・スタディ

原因不明の右下腹部腹壁腫瘤をきたした維持血液透析患者の1例吉留　愛 , 鳥越　健太 , 西野　友哉 41巻3号 , 2025年3月 , pp.338-342

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症　例：94歳，女性　主　訴：右下腹部の膨隆，全身倦怠感　既往歴：ネフローゼ症候群，末期腎不全，甲状腺機能低下症，発作性上室頻拍　内服薬：ニフェジピン10 mg，オルメサルタンメドキソミル10 mg，ビソプロロールフマル酸塩0.625 mg，レボチロキシンナトリウム水和物50 μg，ピタバスタチンカルシウム1 mg，酪酸菌製剤錠，テナパノル塩酸塩40 mg　現病歴：2年前に原疾患不明のネフローゼ症候群に伴う末期腎不全に対して血液透析を導入され，他院にて維持透析を行っていた．数日前より全身倦怠感と食事摂取量の低下があり，前医での透析時に血液検査とCT検査を施行された．その結果CRP 15.52 mg/dLの炎症反応高値と右下腹部の腹壁腫瘤を認め，精査のため当院へ紹介され同日緊急入院した．

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目次 41巻3号 , 2025年3月 , pp.233-234

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ご案内 41巻3号 , 2025年3月 , pp.267-267

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ご案内 41巻3号 , 2025年3月 , pp.276-276

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ご案内 41巻3号 , 2025年3月 , pp.325-325

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前号ご案内・次号予告 41巻3号 , 2025年3月 , pp.343-343

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編集後記 41巻3号 , 2025年3月 , pp.344-344

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基本情報

臨牀透析
41巻3号
(2025年3月発行)

電子版ISSN：2433-247X 印刷版ISSN：0910-5808 日本メディカルセンター

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