胸部外科 67巻3号 (2014年3月発行)

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胸部外科の指針

心疾患と悪性腫瘍の同時合併例に対する治療戦略大澤　久慶 , 村木　里誌 , 櫻田　卓 , 川原田　修義 , 佐々木　潤 , 荒木　英司 , 中島　慎治 , 高瀬　信弥 , 横山　斉 , 大徳　和之 , 福田　幾夫 67巻3号 , 2014年3月 , pp.175-183

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心疾患と悪性腫瘍の同時合併11例を対象に治療戦略について検討した。治療手順により対象を、心疾患を先行治療し二期的に悪性腫瘍の治療を行った4例(A群)、悪性腫瘍を先行治療し二期的に心疾患の治療を行った4例(B群)、心疾患または悪性腫瘍一方のみの治療で終了、或いは両者とも治療を断念した3例(C群)の3群に分けた。A群は全例が虚血性心疾患で、経皮的冠状動脈形成術(PCI)または心拍動下冠状動脈バイパス術(OPCAB)を行った。悪性腫瘍治療までの間隔は平均36.5日で、1例が生存(癌再発)、3例が癌死した。B群は1例が癌性イレウスで準緊急的に手術を行い、治療間隔は平均80.8日で、3例が生存、1例が肺癌死した。C群は、1例は急性冠症候群でPCIとOPCABを行い、大腸癌は患者希望により未治療となった。1例は肝臓癌に肝動脈塞栓術と経皮的エタノール注入療法を行い、僧帽弁閉鎖不全症は進行癌のため手術は行わなかった。1例はペースメーカー移植術を行い、大動脈弁狭窄症と肝臓癌は各々進行癌･高齢のため治療を断念し緩和医療とした。なお、3例とも癌死した。

まい･てくにっく

Clamshell切開南　正人 67巻3号 , 2014年3月 , pp.184

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Clamshell切開大藤　剛宏 , 三好　健太郎 67巻3号 , 2014年3月 , pp.185

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臨床と研究

非透析慢性腎不全開心術例に対するtolvaptanの有効性里　学 , 中山　義博 , 川崎　裕満 , 迎　洋輔 , 井戸　弘毅 67巻3号 , 2014年3月 , pp.186-189

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慢性腎不全ステージ4～5の非透析患者で、開心術後早期にtolvaptanを投与した5例について検討した。投与開始日は4例が術後1～2日、1例が術後9日であった。血行動態が不安定となる懸念もあり、全例で投与早期は集中治療室管理を行った。投与開始後数時間で水利尿効果を認めたが、血圧低下などの循環動態の悪化はなかった。初回投与量や投与期間は、反応をみながら個々の症例で調節した。全例がfurosemideと心房性Na利尿ペプチドとの併用となったが、特に問題なく使用できた。1例に高Na血症を認めたが、投与中止で軽快した。なお、その後再投与した際には高Na血症は認めなかった。体重は、tolvaptan投与により5.2～27.4(平均12.2)kg減少した。緊急透析を行なった症例はなかったが、2例で一時的に血液透析を必要とした。在院死亡はなく、入院中に維持透析へ移行した症例はなかった。胸腔穿刺は1例で必要であった。

右肺全摘術後の重症心不全に対する2弁置換術中塚　大介 , 山中　一朗 , 仁科　健 , 廣瀬　圭一 , 五十嵐　仁 , 堀　裕貴 , 安水　大介 , 上田　裕一 67巻3号 , 2014年3月 , pp.190-193

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64歳男。57歳時に肺癌で右肺全摘術を受けていた。49歳時に拡張型心筋症、60歳時にうっ血性心不全を発症し、この頃から左室機能が著明に低下し(左室駆出率19%)、心不全で入退院を繰り返していた。60歳以降は大動脈二尖弁による大動脈弁狭窄症が進行し、左心機能の低下から機能性僧帽弁閉鎖不全症(3度)を合併した。64歳以降は強心薬依存となり、呼吸困難が強くNYHA分類IV度の状態となった。手術施行となり、周術期低心拍出量症候群(LOS)を予防するため術前に大動脈内バルーンパンピング(IABP)を挿入した。良好な視野を得るため右第4肋間開胸に加え第5肋骨の部分切除を行い、体外循環下に大動脈弁置換術および僧帽弁置換術を施行した。術後6日にIABPを抜去したが、心房細動を発症したため術後9日に再挿入となり、その後はLOSから緩やかに脱して術後34日にIABP抜去に至った。術後63日に人工呼吸から離脱し、長期臥床のためリハビリに時間を要したが、術後177日に軽快退院した。

重症筋無力症にLambert-Eaton筋無力症候群を合併した胸腺過形成三友　英紀 , 田畑　俊治 , 菅原　崇史 , 宮本　彰 , 藤村　重文 , 村上　一宏 67巻3号 , 2014年3月 , pp.194-197

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61歳男。脱力感、複視および呂律の回り難さを主訴とした。CTで前縦隔の上行大動脈前面に約1cm大の胸腺腫を認め、増大傾向があった。各種検査を行い、重症筋無力症の診断基準のうち自覚症状(複視･言語障害)、理学所見(四肢筋力低下･構音障害･易疲労性･日内変動)、検査所見(テンシロンテスト陽性･漸減現象･血中AChR抗体陽性)を満たしたことから、全身型重症筋無力症と診断した。また、誘発筋電図では重症筋無力症に特有な3Hzの低頻度刺激での漸減現象以外に、50Hzの高頻度刺激での漸増現象を認め、Lambert-Eaton筋無力症候群の複合合併が疑われた。拡大胸腺摘出術を施行し、病理組織学的に腫瘍は濾胞性過形成を示し、重症筋無力症の原因となりうる病変であった。術後、血中の抗P/Q型電位依存性カルシウムチャンネル抗体を検査したところ陽性が判明し、Lambert-Eaton筋無力症候群の合併が確定した。術後5年以上が経過したが、肺小細胞癌を含めた悪性腫瘍の発生は認めていない。

同一肺葉内に生じた腺癌と類基底細胞型扁平上皮癌澤田　貴裕 , 町野　隆介 , 竹治　みゆき , 木藤　克己 67巻3号 , 2014年3月 , pp.198-201

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66歳女。狭心症治療後の定期検査で胸部異常陰影を認め当科紹介となった。CTで右肺尖部に辺縁不整な結節影と、その背側に棍棒状病変を認め、PETでは右肺上葉の2病変に一致してFDGの集積を認めた。気管支鏡検査で右肺S1病変は腺癌の診断が得られ、右肺上葉原発の腺癌cT1aN0M0、臨床病期IA期と診断して手術を施行した。背側の病変を含めた完全切除となるように、胸腔鏡補助下右上葉切除術およびリンパ節郭清(ND2a-2)を行った。病理所見は腺癌(径2.4×1.8cm)に関しては乳頭型が主体で、辺縁には粘液非産生型の置換性増殖像がみられた。リンパ節転移や胸膜浸潤はなく、切除断端も陰性であった。一方、背側の病変は拡張した気管支内にポリープ状に充満する腫瘍(非浸潤部の径2.5×1.2cm)で、胞巣辺縁に核の柵状配列がみられ間質硝子化を伴っていることから、類基底細胞型扁平上皮癌と診断した。術翌日より抗血栓療法を開始し、経過良好で速やかに退院となった。

1枚のシェーマ

腹臥位胸腔鏡下食道癌手術における上縦隔術野展開の工夫小澤　壯治 67巻3号 , 2014年3月 , pp.202

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術前術後管理

心臓血管手術周術期にeltrombopag投与が有効であった特発性血小板減少性紫斑病庄村　心 , 片山　芳彦 , 草川　均 , 駒田　拓也 67巻3号 , 2014年3月 , pp.203-206

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72歳男。特発性血小板減少性紫斑病(ITP)で投薬治療中であり、1年前および13年前に狭心症で経皮的冠動脈形成術を受けていた。今回、DeBakey IIIB型早期血栓閉塞型急性大動脈解離にて1ヵ月の保存的治療を行ったが、潰瘍様突出像の拡大と3ヵ月間で2mmの遠位弓部大動脈瘤径の拡大を認め当科紹介となった。手術を行うこととし、ITPによる出血のリスクを考慮して術前にeltrombopag導入療法を行った。術前7週間からeltrombopag内服を開始し、開始量は12.5mg/日で2週間毎に12.5mgずつ増量、術前1週間に37.5mg日に増量維持した。術前日の血小板数は11.5万/μlであった。人工心肺下に上行弓部置換術を行い、術後の血小板数は10～12万/μlで推移し、経過良好で術後16日に退院した。術後9ヵ月、大動脈瘤の術前精査で左主幹部の狭窄が90%に進行し、血小板数は4.8万/μlで、術前10日からeltrombopag 37.5mgの内服を開始した。術前日の血小板数は7.2万/μlであった。人工心肺下に3枝バイパスを行い、術後の血小板数は10～12万/μlで推移し、術後16日に軽快退院した。

手術の工夫

大動脈弁置換術後の基部再建の工夫　completion Bentall procedure 久貝　忠男 , 摩文仁　克人 , 盛島　裕次 , 阿部　陛之 , 山里　隆浩 , 西岡　雅彦 67巻3号 , 2014年3月 , pp.207-210

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51歳男。30年前に大動脈弁置換術(機械弁)を受け、warfarinによる経過観察を受けていた。今回、夕食後に突然の心窩部痛および胸背部痛が出現した。経胸心エコーで機械弁は二葉弁で、動きは良好であった。弁周囲逆流もなかった。上行～基部に剥離内膜を認めた。CTでは偽腔開存のStanford A型急性大動脈解離を認め、両側腸骨動脈まで進展していた。腹腔動脈、上腸間膜動脈は真腔灌流であったが、著しく虚脱していた。Valsalva洞は一部嚢状に突出し、最大径54mmと拡大を認めた。心エコー所見と重ねると、エントリーは基部～上行大動脈に存在すると考えられた。手術所見では内膜裂孔が前回大動脈切開線の下端で、縫合ラインに沿うように存在していた。弁機能不全は認めず、機械弁を温存し、Bentall手術を行った。術後経過は良好で、リハビリテーション後、第31病日に独歩退院した。

出血性脳梗塞を合併した三尖弁感染性心内膜炎に対する弁置換術朴　昌禧 , 武田　崇秀 , 阪口　仁寿 67巻3号 , 2014年3月 , pp.211-214

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50歳男。持続する発熱を主訴とした。血液検査でWBC、CRPは著明高値を示し、重症感染症の所見を呈していた。血液培養でStreptococcus pneumoniaeが同定されたため、感受性のあるbenzylpenicillin、gentamicinを投与したが、39℃超えの発熱が持続した。心エコーで三尖弁中隔尖から前尖にかけて可動性に富む20×26mm大の疣贅と、中等度の三尖弁逆流を認めた。MRIでは左後頭葉および左頭頂葉に出血を伴う比較的新しい脳梗塞を認め、奇異性塞栓が疑われた。多発性脳塞栓による出血性脳梗塞を合併した三尖弁位の感染性心内膜症と診断し、心不全症状がないため経過観察していたが、感受性のある抗生物質を投与しても感染が制御できず、可動性のある大きな疣贅もあったことから早期の手術介入が必要と判断した。入院後6日に人工心肺下に三尖弁置換術を施行し、術後に新規の神経学的所見の出現はなく、抗生物質を6週間継続し、感染の再燃なく独歩により退院となった。

溶血性貧血で発見された大動脈弁･僧帽弁置換術後遠隔期のdiscrete型左室流出路狭窄川原　優 , 稲毛　雄一 , 正木　直樹 , 小林　夕里子 , 神部　良太 , 外山　秀司 , 深沢　学 67巻3号 , 2014年3月 , pp.215-219

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53歳女。38歳時に大動脈弁無冠尖弁瘤破壊に対し大動脈弁置換術、45歳時に左冠状動脈主幹部病変に対し経皮的冠状動脈形成術、更に46歳時に僧帽弁閉鎖不全III度にて僧帽弁置換術を行い、術後に洞機能不全で永久ペースメーカー植込み施行となっていた。今回、労作時息切れ、肉眼的血尿が出現し、検査所見および心エコー所見で溶血性貧血を来たす僧帽弁逆流、および進行する大動脈弁狭窄を認め、体外循環下に再二弁置換術を施行した。術中、人工弁を除去すると、直下に径7mmの開口を認める円盤状の組織を認め、大動脈弁狭窄の原因はdiscrete型左室流出路狭窄と考えられた。同部を流出路心筋とともに切除し、流出路を拡大した。続いて僧帽弁を観察したが、問題は見当たらなかった。原因が明らかでないため僧帽弁も切除し、大動脈弁･僧帽弁二弁置換術を行った。術後経過は良好で、貧血も改善して術後30日に退院となった。

妊娠後期に発症したStanford A型急性大動脈解離金森　太郎 , 市原　哲也 , 坂口　秀仁 , 井上　武彦 67巻3号 , 2014年3月 , pp.220-223

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42歳女(妊娠30週)。突然胸部痛が出現し、前医で大動脈弁輪拡張症、大動脈弁逆流にStanford A型急性大動脈解離の併発と診断され当院搬送となった。造影CTでは大動脈基部拡大、基部付近に限局した偽腔開存の解離、心嚢液貯留、子宮内に胎児を認めた。血行動態は安定しており、また妊娠30週で胎児の娩出が可能であることから、まず腰椎麻酔下に帝王切開および子宮全摘を行い、集中治療室入室後に全身麻酔に移行し、産科術後15時間に解離に対する手術を行った。人工心肺下に大動脈切開すると、上行大動脈基部前面に亀裂を認め、弁を3尖とも切除し、SJMとGelweaveでcomposite grafを作成･縫着した。両側冠状動脈入口部はCarrel patch法で再建した。次いで脳分離体外循環とし、弓部を離断して人工血管で末梢側吻合を行い、体外循環再開後に基部側と遠位側の人工血管同士を吻合した。術後は母子ともに順調に経過し、母親は術翌日に人工呼吸器から離脱して術後10日に退院となり、現在は外来通院中である。

電動ステープリングシステムを用いた肺切除佐藤　之俊 , 林　祥子 , 山崎　宏継 , 三窪　将史 , 内藤　雅仁 , 塩見　和 67巻3号 , 2014年3月 , pp.225-228

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電動ステープリングシステムであるiDrive Ultra powered stapling systemを用いて肺切除を行った15例を対象に検討を行った。対象疾患は原発性肺癌12例、転移性肺腫瘍3例で、iDrive Ultra powered stapling systemを15例の肺切除に56回適用し、肺実質、気管支、更に血管に対し安全に使用することができた。術中、操作中の動作不良などのインシデントはなく、通常のステープラーに変更した症例もなかった。高度気腫化肺1例および肺線維症合併1例にステープル部分からの気瘻が持続したが、biodegradable polyglycol acidシート、フィブリン糊で消失した。重篤な合併症を生じた症例はなかった。

膿胸腔掻爬とシリコン製気管支充填剤による気管支充填により完治した急性有瘻性膿胸環　正文 , 三浦　一真 , 法村　尚子 , 監崎　孝一郎 , 吉澤　潔 67巻3号 , 2014年3月 , pp.229-232

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49歳女。背部痛、発熱を主訴とした。血液検査で炎症反応を認め、CTで胸膜肥厚と隔壁形成を伴う左胸水貯留、下葉の虚脱、上葉の気管支透亮像を伴う浸潤影を認めた。膿胸を疑いドレーンを挿入したところ、約1000mlの膿性排液と気漏を認めた。ドレナージ後肺瘻を形成した急性膿胸と考え、ドレナージおよび抗生剤投与を行なったところ、主訴症状や炎症反応は改善傾向を認めたが、気漏は徐々に高度となり、膿胸腔の掻爬･洗浄、肺瘻の閉鎖を目的に胸腔鏡下手術を行った。炎症の鎮静化と膿胸腔の縮小、虚脱肺の膨脹は得られたが、同時に行った酸化セルロース膜とフィブリン糊による瘻孔閉鎖はうまくいかず、高度な気漏が遷延した。CTで責任気管支をB3aと判断し、シリコン製気管支充填剤endobronchial Watanabe spigot(EWS)を用いて気管支充填を行ったところ、充填直後より気漏は著しく減少し、7日後には完全消失した。退院後2ヵ月に閉塞性肺炎を来たしたためEWSを抜去し、抜去後速やかに含気は改善し、現在まで再発は認めていない。

画像診断Q&A 森田　茂樹 67巻3号 , 2014年3月 , pp.233-237

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血圧コントロールに難渋した大動脈炎症候群による異型大動脈縮窄に対し上行大動脈-腹部大動脈バイパス術を施行した1例嶋田　直洋 , 田中　正史 , 片山　郁雄 , 伊藤　智 , 橋本　和憲 , 大城　規和 , 白水　御代 67巻3号 , 2014年3月 , pp.239-242

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63歳女。12年前に大動脈炎症候群と診断され、amlodipine besilate、enalapril maleate、carvedilolを服用中であり、今回、下行大動脈の狭窄、血圧コントロール不良にて紹介受診された。入院時、血圧は右上肢140/85mmHg･左上肢151/81mmHg、右下肢117/72mmHg･左下肢105/70mmHg、ABIは右0.74･左0.70で、CTでは下行大動脈にびまん性に石灰化した内腔狭窄を認め、最小外径は13mmであった。上行大動脈は最大径40mmと拡大しており、後壁に石灰化を認めた。下腸間膜動脈分岐以降の腹部大動脈は石灰化がなく径は16mmあり、末梢吻合に適していた。大動脈炎症候群による下行大動脈の異型大動脈狭窄症に起因する内科的治療が困難な高血圧と診断し、体外循環を用いない上行大動脈-腹部大動脈バイパス術を施行した。術後血圧は正常化し、carvedilolのみで十分な降圧が得られるようになり、術後13日に軽快退院した。

繰り返す人工弁脱落に対しFreestyleステントレス弁を用いて大動脈基部置換術を施行した大動脈炎症候群の1例上田　高士 , 長嶋　和郎 , 川田　哲嗣 , 畑中　憲行 67巻3号 , 2014年3月 , pp.243-246

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65歳男。労作時呼吸困難を主訴とした。大動脈弁閉鎖不全症の診断で大動脈弁置換術を行ったが、人工弁脱落を繰り返した。血液検査でCRPおよびESRの高値を認め、溶血性貧血を来たしており、心エコーで右冠尖-無冠尖にかけ約半周にわたり人工弁が大動脈弁輪より離解し、人工弁周囲逆流による大動脈弁閉鎖不全症IV度を認めた。胸骨正中でアプローチし、体外循環下にFreestyleステントレス生体弁を用いた大動脈基部置換術を施行した。病理検査で大動脈壁および弁輪部にfibromyxoid change、炎症細胞の浸潤を認め、大動脈炎症候群の所見を呈していた。大動脈炎症候群が人工弁脱落の原因と判断してプレドニゾロンの内服を開始し、術後8年以上経過した現在、再発は認めていない。

悪性症候群から冠状動脈攣縮が誘発されたOPCABの1例盛　彬子 , 山谷　一広 , 新田　能郎 , 吉田　聖二郎 67巻3号 , 2014年3月 , pp.247-250

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61歳女。冠攣縮性狭心症(CSA)、高血圧でisosorbide dinitrate、nifedipine、うつ病で選択的セロトニン再取込み阻害薬(SSRI)を内服していた。今回、労作時前胸部重苦感を主訴とし、左冠状動脈主幹部(LMT)に有意な狭窄病変を認め当科紹介となった。心臓カテーテル検査で冠状動脈は全体的に攣縮傾向で、LMTに90%の狭窄を認めた。CSAでLMT病変というハイリスク例であったため、冠状動脈攣縮に注意を払い準備を進めた。麻酔導入前に大動脈内バルーンパンピングを挿入し、冠拡張薬の持続投与、厳重な血圧管理、体温管理のもとに心拍動下冠状動脈バイパス術を行った。術終了時、突然に心電図モニター上II誘導でSTが上昇し、次いで完全房室ブロック、徐脈となり、回復後ICUに帰室したものの異常発汗、39℃を超える発熱を認めた。更に、術翌日にはCKおよびWBCの著明上昇、進行性アシドーシスを呈した。経過とSSRI服用の既往から悪性症候群を疑い、dantrolene sodium hydrateを投与したところ、病態は速やかに改善した。

胸腺原発大細胞神経内分泌癌の1例安本　匠 , 大泉　弘幸 , 加藤　博久 , 井上　尚 , 貞弘　光章 67巻3号 , 2014年3月 , pp.251-254

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55歳男。血痰を主訴とし、CTで前縦隔右側に5.2cm大、内部にやや不均一な造影効果を示す腫瘤影を認めた。腫瘤と肺との境界は不明瞭で、浸潤が疑われた。また、腫瘤により右房は圧排されていた。胸腺癌あるいは浸潤性胸腺腫(正岡分類stage III)を疑い手術を施行し、胸骨正中切開でアプローチし、腫瘍を含めた胸腺摘出術および縦隔リンパ節郭清術を行った。腫瘍は右肺上中葉、右横隔神経および胸膜に浸潤しており、en blocに完全切除した。病理組織検査で異型の強い小型の核で好酸性の比較的大きな細胞質を有する腫瘍細胞を認め、高倍率10視野あたり17個の核分裂像、壊死像も認めた。免疫染色ではchromogranin、CD56の巣状発現、synaptophysin、CD5のびまん性発現を認めた。以上より胸腺原発の大細胞神経内分泌癌と診断し、また上部気管傍リンパ節への転移(正岡分類stage IVb)も認めた。術後経過は良好で、補助化学療法を行い、術後10ヵ月経過の現在、無再発生存中である。

メチレンブルーにより同定し胸腔鏡下に切除した縦隔内異所性副甲状腺腫の1例岡川　武日児 , 平松　義規 67巻3号 , 2014年3月 , pp.255-257

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70歳女。高Ca血症を主訴とした。血液検査で血中Caが11.5mg/dl、intact PTHが121pg/mlと高値であった。99mTc-MIBIで上縦隔に集積を認め、造影CTで同部位に1cm大の結節を認め、縦隔内異所性副甲状腺腫と診断した。全身麻酔導入後、メチレンブルー4mg/kgを1時間の速度で静脈内投与した。胸腔鏡下に縦隔脂肪組織の剥離を行うと、1cm大の一見嚢胞にみえる結節を認めた。同結節が徐々に青く濃染することを確認できたため、病変と容易に同定でき、同結節を切除し迅速病理診断に提出したところ、副甲状腺腫と診断された。また、近傍に5mm大の黒色の別の結節を認め、リンパ節を疑ったが、メチレンブルーによる腫瘍の濃染に似ていたため、念のため切除し同様に迅速病理診断へ提出したところ、リンパ節と診断された。術後病理診断は副甲状腺過形成であった。術翌日から血清Ca値は正常化し、青く濃染していた皮膚･尿も第2病日には消失した。経過良好で第4病日に退院となった。

基本情報

胸部外科
67巻3号
(2014年3月発行)

電子版ISSN：2432-9436 印刷版ISSN：0021-5252 南江堂

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