臨床雑誌外科 84巻13号 (2022年12月発行)

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特集　病態に応じた栄養療法の重要性

I. 総論

1．近年の外科栄養療法の進歩山下　公太郎 , 土岐　祐一郎 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1315-1318

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近年の栄養療法の進歩はめざましく，手術や周術期治療の支持療法として大きな役割を担うようになっている．しかしながら各病状・病態に則した評価法や介入法が確立されているとはいいがたく，さらなる研究開発が期待される．一方で，多方面からの介入の必要性が認識されるようになり，多職種から構成されるチームによる介入が広く普及してきた．外科医として栄養療法のあり方と効果について知識をもち実践することは，手術治療の効果をより強化するためにも非常に重要である．

2．海外におけるERAS，外科栄養療法の実際小林　光助 , 伊藤　寛倫 , 大庭　篤志 , 小野　嘉大 , 佐藤　崇文 , 井上　陽介 , 髙橋　祐 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1319-1324

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近年の手術技術や周術期管理の進歩，術前・術後の周術期化学療法によって，消化器癌患者の術後成績は向上している．それに加え，周術期の栄養管理やリハビリテーションをはじめとするenhanced recovery after surgery（ERAS）の導入も，術後合併症の減少，術後在院日数の短縮に寄与しており，ERASは外科医として必須の知識といえる．本稿ではERAS，特に周術期の栄養療法を概説し，欧米の病院で実際に行われている栄養療法を概説する．

II. 各論

1．食道癌患者の術前栄養状態の評価と栄養療法の実際辻　貴之 , 川久保　博文 , 竹内　優志 , 松田　諭 , 北川　雄光 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1325-1330

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食道癌は，癌悪液質に加え食事摂取量低下により術前低栄養状態に陥っている症例が多い．術前低栄養状態は合併症や長期予後悪化のリスク因子となる可能性が報告されており，栄養状態の評価によるリスク予測，およびリスクに応じた介入が必要である．当院では，管理栄養士による栄養指導に加え，狭窄などの高リスク症例では胃瘻による経管栄養を積極的に行っている．多職種の連携による栄養評価，介入，管理が重要である．

2．食道癌患者の周術期合併症，予後と栄養療法の実際首藤　潔彦 , 幸田　圭史 , 鍋谷　圭宏 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1331-1336

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縫合不全や反回神経麻痺，乳び胸は重篤化しやすく術後管理に難渋する合併症であると同時に，長期予後の悪化にも影響する．術前・術後の栄養療法は術後感染性合併症の低下，在院期間の短縮，予後の改善に有用と考えられている．経口摂取単独での早期の栄養的自立は困難な場合が多いことや合併症リスクを考慮し，術後は経腸栄養を付加した管理がすすめられる．免疫栄養薬に関してはエビデンスが少なく今後の検討がまたれる．

3．胃癌患者の術前栄養状態の評価と術前栄養療法の実際福田　泰也 , 山本　和義 , 平尾　素宏 , 辻仲　利政 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1337-1342

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低栄養胃癌患者に対する術前栄養療法は，術後成績の向上をめざすうえで重要な支持療法である．しかし，術前の限られた期間の中での漫然とした栄養療法では期待した成果が必ずしも得られない．適切な栄養アセスメントを行い，栄養療法が本当に必要な集団を選別することが前提である．そのうえで，介入期間，栄養量，栄養剤の種類などを考慮した最適な栄養介入を行うことが肝要である．また，栄養介入効果を予測するための指標の開発が望まれる．

4．胃切除後患者の栄養状態と合併症，予後と栄養療法の実際林　勉 , 吉川　貴己 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1343-1350

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胃切除は消化器癌の中でも比較的高侵襲な術式で，術後合併症の発生頻度も消化器癌に対する切除術式の中で高率である．高度な手術侵襲や術後合併症は蛋白異化を促進しサルコペニアを引き起こす．また，胃切除による胃切除後障害により経口摂取量が減少し術後栄養状態が悪化する．サルコペニアと栄養状態の悪化は長期予後不良因子として報告されており，治療手段としてさまざまな栄養療法が検討されている．また，低侵襲手術（minimally invasive surgery）や胃機能温存術式も胃切除後の栄養状態の悪化やサルコペニアを抑制する期待がもたれる．近年，胃癌周術期に栄養療法と運動療法を付加し，サルコペニアを改善させる取り組みも報告され，高齢胃癌患者のさらなる増加が見込まれる現状で今後有望な治療手段と考えられる．適切な栄養療法は，胃癌治療成績の改善に有望な治療手段であるが，アドヒアランスの改善など残された課題も多く今後の治療開発が望まれる．

5．炎症性腸疾患における周術期栄養管理の意義と実際志村　匡信 , 大北　喜基 , 今岡　裕基 , 川村　幹雄 , 問山　裕二 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1351-1355

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炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease：IBD）の代表疾患である潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC）ならびにCrohn病（Crohn’s disease：CD）はいずれも本邦が定める指定難病であり，近年の生物学的製剤の発展に伴い内科的治療を継続できる症例が増えてはいるものの，難治例では依然，外科治療が重要な役割をはたす．本稿ではこれまでのエビデンスをもとに，UCならびにCDの術後合併症を軽減するうえでの栄養療法の意義について考察する．またCDの中でも重篤な転機をたどることのある短腸症候群の病態と，予後改善を図るうえで考慮しうる管理についても述べる．

6．大腸狭窄症例の周術期栄養状態の評価の意義と栄養療法の実際平松　康輔 , 的場　周一郎 , 黒柳　洋弥 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1357-1361

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大腸癌は，進行すれば狭窄をきたし栄養状態が悪化する．周術期に栄養状態が不良の症例は術後合併症が増加し，さらには長期予後も不良となる．そのため，栄養状態の評価を適切に行い，適切な減圧処置を行う．Enhanced recovery after surgery（ERAS）の概念に基づき可能な限り絶食期間を減じ，腸管を用いた栄養管理を行う．本稿では，大腸癌狭窄症例の周術期栄養状態の評価や介入法，周術期の栄養管理についてまとめ，当科での実際に行っている方法も併せて紹介する．

7．肝硬変を伴う肝癌患者の術前栄養状態の評価と栄養療法の実際冨野　高広 , 伊藤　心二 , 原田　昇 , 吉住　朋晴 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1362-1367

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肝硬変を伴う肝癌患者は，蛋白質・エネルギー栄養障害を合併するため周術期合併症発生リスクが高く，術前栄養評価を行うことがきわめて重要である．新たな評価法として血液細胞成分や炎症反応指標，サルコペニアによる評価の有用性が近年明らかとなった．従来の栄養療法に加えてL-カルニチンやω-3脂肪酸を併用して栄養状態の改善を図ることで，術後合併症の予防，さらには予後の改善が期待できる．

8．肝移植患者の術前栄養状態の評価と栄養療法の実際海道　利実 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1368-1373

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肝移植患者の多くは低栄養かつ体組成異常を有しており，栄養状態がもっとも不良なときに大侵襲手術を受ける．栄養管理の基本は，正確な栄養評価と適切な栄養介入である．われわれは，入院時に体組成を含めた栄養評価を行い，個々の栄養状態に応じたオーダーメード型周術期栄養・リハビリテーション療法を確立した．2016年以降，体組成を考慮した新たな移植適応を樹立・運用し，積極的な周術期栄養・リハビリテーション介入を行うことにより，移植後短期成績がきわめて良好となった．

9．膵頭十二指腸切除術における術前栄養状態の評価と栄養療法の実際西和田　敏 , 長井　美奈子 , 寺井　太一 , 小原　有一朗 , 安田　里司 , 紙谷　直毅 , 松尾　泰子 , 土井　駿介 , 阪田　武 , 庄　雅之 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1374-1378

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膵癌患者における術前栄養状態は術後合併症予防のみならず，予後の観点からも重要である．膵頭十二指腸切除の対象となる患者は術前より閉塞性黄疸，胆管炎，膵内外分泌機能障害を認める場合が多く，潜在的に栄養障害をきたしやすい．近年では術前治療が標準治療の一つとなり，栄養管理はその支持療法としても肝要である．膵頭十二指腸切除術前の低栄養にはさまざまな因子が関与しており，これらの病態を複合的に判断し，適切に介入していくことが今後より一層必要である．

連載　外科医の私論

専門をきわめる―二兎を追うものは松原　久裕 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1356

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私は1984年に千葉大学医学部を卒業した．入試に共通一次試験が導入される直前の年で，浪人すると共通一次試験対策をすでに始めている現役生に敵わないので「2浪になる」とまことしやかに脅された．幸運にも現役で合格でき，2浪は免れた．医学部卒業時はまだ初期臨床研修医制度が導入される前で，卒業と同時に外科医をめざし，千葉大学第二外科に入局した．そのとき，将来，自分が食道外科医として専門性を発揮する，あるいは発揮したいとは夢にも考えていなかった．その当時は，現在も基本的にあまりかわっていないが，何にでも興味があり，当時当科で行っていた移植も含めた消化器外科全般に興味をもっていた．臓器の専門性にこだわりは特になく，逆に何でも切りたいと思っていた．

臨床経験

S状結腸憩室炎による結腸膀胱瘻14例の検討上野　修平 , 沢井　博純 , 栗本　昌明 , 小出　修司 , 葛谷　宙正 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1379-1385

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S状結腸憩室炎による結腸膀胱瘻は比較的まれな疾患であるが，食生活の欧米化，社会の高齢化に伴い増加傾向にある1，2）．結腸膀胱瘻は保存的加療では改善せず，手術が第一選択となる．従来は開腹法による手術が主流であったが，近年の腹腔鏡下手術の技術向上はめざましく，本疾患に対しても腹腔鏡下手術を安全に施行可能であるとする報告が散見される3～5）．当院でも低侵襲性や美容的側面から有用であると考え，2015年から本疾患に対し腹腔鏡下手術を導入している．本稿では，当院で手術治療を行ったS状結腸膀胱瘻症例について患者背景，術前経過，手術成績を解析することで，本疾患に対する術式選択を含めた治療戦略を検討する．

症例

Upside down stomachに併発した進行胃癌の1切除例高橋　毅 , 船本　英 , 吉田　優子 , 籾山　卓哉 , 中村　吉貴 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1386-1391

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はじめに　食道裂孔ヘルニアは日常臨床でしばしばみかける疾病であるが，胃体部や胃全体が縦隔内に位置するような高度逸脱例は1％程度と報告されている1）．その中でも全胃が軸捻転を伴って縦隔に逸脱したものはupside down stomach（UDS）と呼称され，さらに頻度が低いうえ，UDSに胃癌を併発した例はきわめてまれである．

Meckel憩室の回腸穿通により腸閉塞を発症した1例大﨑　徹 , 横山　貴司 , 松本　弥生 , 福岡　晃平 , 加藤　達史 , 向川　智英 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1392-1396

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はじめに　Meckel憩室は胎生期の卵黄腸管の遺残であり，ほとんどが無症状で経過するが，中には腸閉塞や憩室炎，憩室出血，腸重積などの合併症を起こす例があることが知られている．今回，Meckel憩室の回腸穿通により腸閉塞を引き起こした比較的まれな1例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

腸閉塞を発症した特発性腸間膜静脈硬化症に対して腹腔鏡手術を施行した1例文元　雄一 , 安　昌起 , 森　拓哉 , 玉森　豊 , 雪本　清隆 , 澤田　隆吾 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1397-1402

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はじめに　特発性腸間膜静脈硬化症は結腸壁内および腸間膜の静脈の石灰化に起因する慢性虚血性腸疾患で，比較的まれな疾患である1，2）．本疾患は特徴的な内視鏡所見やCT所見を有しており，近年では漢方薬の長期内服との関連性が注目されている．今回われわれは，腸閉塞を発症した特発性腸間膜静脈硬化症に対して腹腔鏡手術を施行した1例を経験したので報告する．

大きさ20 cmの特発性腹腔内巨大デスモイド腫瘍の1例深田　晃生 , 吉岡　慎一 , 田村　茂行 , 竹田　雅司 , 藤田　淳也 , 佐々木　洋 84巻13号 , 2022年12月 , pp.1403-1412

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はじめに　デスモイド腫瘍は筋膜や筋腱膜組織由来の線維組織腫瘍の一つであり，悪性所見を認めないものの浸潤性に増大し，治療は外科的切除が第一選択とされている．本疾患は開腹手術や外傷などの機械的刺激や妊娠を契機に発症すること，家族性腺腫性ポリポーシス（familial adenomatous polyposis：FAP）およびGardner症候群に合併することが知られている．一方，これらの関連因子をもたない症例や再発後の経過についての報告はまれである．

基本情報

臨床雑誌外科
84巻13号
(2022年12月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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