臨床雑誌外科 85巻1号 (2023年1月発行)

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特集　消化管癌機能温存手術のすべて

I. 総論

1．根治性と機能温存を両立した消化管癌手術―胃全摘を回避する試みを例に樋口　格 , 中馬　基博 , 櫻谷　美貴子 , 鷲尾　真理愛 , 新原　正大 , 山下　継史 , 比企　直樹 85巻1号 , 2023年1月 , pp.1-8

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グレリンは胃から分泌されるペプチドホルモンで，成長ホルモン分泌刺激作用を有している．グレリン分泌細胞は胃の穹窿部に多く分布しており，胃全摘症例では，術後の血清グレリン値低下に伴う体重減少が問題となっている．最近の上部胃癌に対する術式においては，胃全摘術と比較してグレリン分泌域である穹窿部を温存した胃亜全摘術が，術後の生活の質（QOL）において優れているとの報告が散見される．本稿では，根治性と機能温存をめざした胃亜全摘術について，当院における手術手技をふまえて解説する．

2．消化管癌センチネルナビゲーション手術の現状と展望平松　良浩 , 竹内　裕也 85巻1号 , 2023年1月 , pp.9-15

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センチネルリンパ節ナビゲーション手術（sentinel node navigation surgery：SNNS）は，乳癌や悪性黒色腫の治療で妥当性・有用性がすでに実証され，センチネルリンパ節（sentinel node：SN）転移診断に基づく個別化縮小手術が臨床実践されている．近年，消化器癌領域においても，リンパ節郭清の縮小・適正化をめざした低侵襲機能温存手術や個別化治療の新たな選択肢として注目されている．本稿では消化器癌領域におけるSNNSの現状と展望について概説する．

II. 各論　1. 食道

1）頸部・頸胸境界部食道癌に対する喉頭温存，高位吻合術加藤　寛章 , 白石　治 , 平木　洋子 , 安田　篤 , 新海　政幸 , 安田　卓司 85巻1号 , 2023年1月 , pp.17-26

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頸部・頸胸境界部食道癌に対する喉頭温存術においては，根治性と嚥下機能温存の両立が重要である．手術手技のポイントは，①舌骨上筋群温存，舌骨下筋群切離により喉頭挙上能力を保持する．②輪状咽頭筋，下咽頭収縮筋下縁の切離により喉頭気管と頸部食道の剝離が輪状軟骨上縁まで延長でき，口側断端を最大限確保できる．③遊離空腸は適度な緊張をもってストレートに，胃管は食道から胃管への走行が屈曲のないようにし，食物を停滞なく通過させる．

2）術中反回神経モニタリングを用いた縦隔鏡下食道癌手術小西　博貴 , 藤原　斉 , 塩崎　敦 , 大辻　英吾 85巻1号 , 2023年1月 , pp.27-32

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縦隔鏡下食道切除は，肺への影響が少ない低侵襲の術式である一方で，左反回神経に伴走する視野での手技となるため反回神経麻痺の発生頻度が問題となる．同術式において一時的・持続的な反回神経モニタリングを用いることにより，反回神経の位置の誤認や視野外での圧迫・牽引などの予防・早期回避が可能となり，術後の反回神経麻痺発生の予防や程度の軽減，早期回復につながることが期待される．

II. 各論　2. 胃

1）噴門側胃切除術・観音開き法（上川法）再建西﨑　正彦 85巻1号 , 2023年1月 , pp.33-38

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胃上部早期胃癌に対する機能温存手術としての腹腔鏡下噴門側胃切除術は一般的に行われる術式となってきたが，標準とされる再建法はまだ定まっていない．観音開き法（上川法）再建は術後の逆流性食道炎の発症を徹底的に予防するために開発された逆流防止弁形成食道残胃吻合である．残胃前壁に横H型に漿膜筋層フラップを形成し，そこに食道下端を埋め込むことにより機能的・形態的に食道胃接合部が再構築され残胃内容物の逆流を防いでいる．やや煩雑な手縫い吻合であるが，腹腔鏡下体腔内再建が可能である．

2）早期胃癌に対する幽門保存胃切除術櫻本　信一 , 江原　玄 , 鳥海　哲郎 , 久岡　和彦 , 高畠　和也 , 椙田　浩文 , 李　世翼 , 宮脇　豊 , 佐藤　弘 85巻1号 , 2023年1月 , pp.39-46

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幽門保存胃切除術は，胃潰瘍に対して考案された1）縮小手術であるが，早期胃癌に対する機能温存手術2）として近年実施されている．幽門輪の括約筋機能を温存して食物貯留能を維持することにより，術後ダンピング症状をはじめとした種々の愁訴を軽減することが目的である．本稿では，幽門下動静脈，迷走神経幽門枝・腹腔枝を温存した腹腔鏡下幽門保存胃切除術3）（laparoscopic pylorus preserving gastrectomy：LPPG）の手技を概説する．

3）胃全摘術・空腸パウチ再建辻　敏克 85巻1号 , 2023年1月 , pp.47-50

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胃全摘術は胃の機能がすべて失われるため，胃の手術の中でもっとも重篤に胃切除後症候群が出現し，患者の生活の質（QOL）を著しく低下させる．空腸パウチ作製術は有用性を示すエビデンスレベルの高い報告がなされており，胃全摘後の患者のQOL低下を軽減する唯一の術式である．パウチ作製に伴う合併症が懸念されるが，小さなパウチを作製することで回避できる．2022年には保険収載されており，標準術式へ今後発展していくことを期待したい．

4）腹腔鏡・内視鏡合同胃局所切除＋センチネルリンパ節生検木南　伸一 , 宮下　知治 , 高村　博之 85巻1号 , 2023年1月 , pp.51-57

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センチネルリンパ節生検（SNB）を併施する腹腔鏡・内視鏡合同胃局所切除（LECS＋SNB）は，ESDとD1＋胃切除の間を埋める早期胃癌治療法である．術前診断でcT1N0と診断された4 cm以下の境界明瞭な病変がLECS＋SNBの適応であるが，変形やリンパ流の関係から適応を控えたほうがよい占居部位もある．SNBで転移陰性と術中診断しえた症例にLECSを適応する．本法はいずれ，内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）適応外の高齢者早期胃癌に対する第一選択となるであろう．

II. 各論　3. 大腸

1）直腸癌に対するwatch and wait strategy 川合　一茂 85巻1号 , 2023年1月 , pp.59-67

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本邦では古くから全直腸間膜切除＋両側側方郭清が標準治療として行われてきたが，欧米やアジアなどの日本以外の国においては化学療法と放射線療法を術前に併施する術前化学放射線療法が広く行われている．この化学放射線療法が非常に奏効した症例に対して，手術治療をすぐに行わず経過観察を行うwatch and wait（W&W）という手法が近年世界で広く試みられるようになっている．本稿ではW&Wの現状，導入するために必要な施設要件，導入にあたっての注意点などにつき概説する．

2）括約筋間直腸切除術手術手技の進化奥田　準二 , 高山　昇一 , 杉本　聡 , 島　卓史 , 在田　麻美 , 山本　誠士 , 阪口　正博 , 岡　博史 85巻1号 , 2023年1月 , pp.68-76

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肛門近傍の直腸癌に対する括約筋間直腸切除術（ISR）は，根治性と肛門機能温存のバランスの点から難易度の高い術式である．近年，ロボット支援腹腔鏡下手術（robotic ISR）や経肛門的内視鏡下アプローチ（taISR）が，狭い骨盤腔内や肛門管内において有用と認識され，適用されつつある．しかし，これらを安全かつ効果的に行うには外科解剖を熟知し適切な手技をシステム化することが必須となる．特に，ISRの剝離難所部である肛門管前壁側の的確な剝離が大きな鍵となる．なお，pull-through/reborn手術とすれば一時的人工肛門も回避できる．

3）経肛門的内視鏡的局所切除術高橋　秀和 , 関戸　悠紀 , 波多　豪 , 浜部　敦史 , 荻野　崇之 , 三吉　範克 , 植村　守 , 山本　浩文 , 土岐　祐一郎 , 江口　英利 85巻1号 , 2023年1月 , pp.77-85

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直腸癌に対しては直腸切除・放射線療法・化学療法が選択肢となりうるが，近年，直腸癌に対する直腸を温存した治療戦略に関するエビデンスが蓄積されつつあり，局所切除が見直され始めている．

直腸温存を実現するうえで直腸の局所切除は重要性が増しているものの，定型化はまだ行われていないと考える．本稿では，われわれが取り組んでいる直腸局所切除の実際の術式について解説する．術式の定型化の一助となれば幸いである．

4）Ulcerative colitis-associated neoplasiaに対する機能温存手術岡林　剛史 , 崎本　優里 , 原　良輔 , 松井　信平 , 清島　亮 , 茂田　浩平 , 北川　雄光 85巻1号 , 2023年1月 , pp.86-93

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潰瘍性大腸炎に対する薬物療法の進歩に伴い，ulcerative colitis-associated neoplasia（UCAN）に対する手術を行う機会が増えている．UCANに対する手術は若年者に行うことも多く，機能温存に対する十分な配慮を要する．腫瘍占居部位と深達度に応じてリンパ節郭清範囲を決定し，肛門括約筋温存の適否を決定する．しっかりとした術前診断と経肛門的直腸間膜切除術（taTME）の応用は機能温存手術において重要である．

連載　外科医の私論

外科医の減少について思う前田　耕太郎 85巻1号 , 2023年1月 , pp.16

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外科医の減少の問題が叫ばれて久しい．海外の知人の外科医に聞くと，この傾向は日本だけではないらしい．ただし米国では相変わらず外科の人気は高いようである（この理由は後述する）．自分が外科医になった理由を振り返ると，より多くの患者の命を救えるのは最終的に外科医ではないかと思ったのが一番の理由であった．外科医になって日々の臨床に追われているときには，朝早くから夜遅くまで仕事をしているのが当たり前であり，電話やポケベル（今ではもう使われていないが）が鳴ると，患者さんに何か変化があったのかとビクビクして対応していたものである．それでも，天職と思って外科医を続けてきた．外科臨床の疑問や問題を解決するためにいろいろな研究を行ったり新しい手術手技を考案できたことは仕事への原動力となり，これをより多くの先生に知っていただくために学会で発表して評価されたときは望外の喜びであった．振り返ると，自分を動かしてきたのは充実感であり，やりがいであったのだと認識する．

症例

外鼠径ヘルニアに合併した鼠径部Nuck管内異所性子宮内膜症の1例岩田　力 , 渡邊　真哉 , 古田　美保 , 會津　恵司 , 小林　真一郎 , 佐藤　文哉 85巻1号 , 2023年1月 , pp.94-98

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成人女性における鼠径部膨隆の鑑別診断にはNuck管水腫，鼠径ヘルニア，大腿ヘルニア，子宮円索静脈瘤，鼠径リンパ節炎，流注膿瘍，鼠径部子宮内膜症，鼠径部腫瘤などがあげられる1）．今回われわれは，外鼠径ヘルニアに合併したNuck管内異所性子宮内膜症の1例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

書評

一歩進んだ緩和医療のアプローチ―その難しい症状，どう緩和する？絹笠　祐介 85巻1号 , 2023年1月 , pp.58

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「癌の治療が始まったときから，緩和医療が始まる」．20年前に，私が国立がんセンター中央病院（現・国立がん研究センター中央病院）で癌治療を学んだときに教わったことである．それまでは癌患者のみならず，私を含め多くの医師も，緩和医療＝終末期医療という受け止め方であった．現在では，早い段階での緩和医療の介入が癌患者の生活の質（QOL）だけでなく予後の延長にも寄与することは，癌治療に携わる多くの医療者の共通認識ではないかと思う．

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編集ペン 85巻1号 , 2023年1月 , pp.100

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目次 85巻1号 , 2023年1月

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臨床雑誌外科
85巻1号
(2023年1月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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