臨床雑誌外科 82巻10号 (2020年9月発行)

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特集　保存版！臓器脱の診断と治療

I. 総論

1．骨盤臓器脱の病態生理𠮷澤　剛 , 髙橋　悟 82巻10号 , 2020年9月 , pp.997-1004

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骨盤臓器脱は，骨盤底のヘルニアともいえ，女性の骨盤底支持にかかわる靱帯組織や筋膜構造の弛緩が要因となり，骨盤底臓器である膀胱，子宮，直腸などが腟内を下垂して腟口から脱出する状態をいう．本邦における外科的治療法の選択は，経腟メッシュ（transvaginal mesh：TVM）手術から腹腔鏡下仙骨腟固定術（laparoscopic sacrocolpopexy：LSC）に大きくシフトしている．また，2020年4月にロボット支援腹腔鏡下仙骨腟固定術（robot　assisted laparoscopic sacrocolpopexy：RSC）が保険適用となったため，今後，LSCからRSCへ移行していくことが予想される．

II. 各論

1．脱肛，直腸脱の区別と診察・診断浜畑　幸弘 , 赤木　一成 , 前田　孝文 , 小池　淳一 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1005-1010

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脱肛と直腸脱はともに肛門から脱出する病態である．診察は特に困難ではないが，時に判断に迷うこともある．高齢化社会になるにつれて直腸脱の患者も増えてきている．直腸脱は他臓器脱を合併することもあり，治療方針を決定するうえでいろいろの検査も必要になる．今回は肛門から脱出する疾患と，特に直腸脱において手術するために必要な検査について説明する．

2．脱肛に対する結紮切除術の適応と手技上の注意点安部　達也 , 鉢呂　芳一 , 小原　啓 , 稲垣　光裕 , 菱山　豊平 , 國本　正雄 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1011-1016

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結紮切除術は開放術式であるMilligan-Morgan法に準じた術式で，1～3ヵ所の痔核組織を剝離して根部の痔動脈を結紮したうえで切除する．外痔核から内痔核を一塊として切除できるため，大きな内外痔核や急性期の嵌頓痔核までいかなる形態の痔核にも対応できる．術後の合併症や後遺症を防ぐための手技上のポイントは，痔核を周囲組織から正しい層で十分に剝離・授動し，過不足なく切除することである．

3．全周性の脱出性痔核に対するPPHの手技梅枝　覚 , 中山　茂樹 , 木村　充志 , 山本　隆行 , 下山　貴寛 , 肥満　智紀 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1017-1026

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環状自動縫合器（サーキュラーステープラー）による痔核脱肛の手術は，1998年Longo1）によって発表された手術（粘膜環状切除術）［procedure for prolapse and hemorrhoids：PPH］であり，痔核口側の直腸粘膜を環状切除し，痔核脱肛を吊り上げ固定する術法で，歯状線より皮膚側には手術操作が及ばず，その特徴から術後疼痛がきわめて少ない利点がある．疼痛が少なく，生活の質（QOL）にすぐれているため世界で広く行われるようになった．本邦でも2001年より各施設で施行され，画期的な手術として注目を浴びた．術後疼痛の軽減，早期社会復帰など，3度内痔核には有用な手術術式と考えられる．2010年4月より保険点数の改訂により，保険適用の問題とcost benefitの問題が解決され，多くのPPH手術が施行されるようになった．痔核脱出は痔核クッション組織の肛門外への滑脱という考えから，痔核組織そのものを切除するのではなく，すぐ口側の直腸粘膜を環状に切除して上直腸動脈分枝の血液遮断と滑脱する痔核組織の吊り上げ固定を意図して行うものであり，そういった意味から全周性の脱出性痔核がもっともよい適応となると思われる．歯状線が全周性に滑脱している内痔核，ホワイトヘッド手術後の直腸粘膜脱，不完全直腸脱などにも適応と思われる．PPHの特性と実技を十分習得し，適応を厳格にするうえにおいては現在でもきわめて有用な手術といえる．

4．直腸脱に対するDelorme法の適応と手術手技高野　正太 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1027-1031

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直腸脱の経会陰手術としてはGant-三輪法，Delorme法，Altemeier法，Thiersch法が代表的である．今年日本大腸肛門病学会から出版されたガイドラインでは5 cm未満の脱出にはGant-三輪法，Delorme法が推奨されており，根治性や合併症の観点から近年Delorme法を行う施設が増えているようである．Delorme法は脱出した腸管の粘膜を剝離後切離し，筋層の縦縫縮縫合により筋層を重積させ，残存粘膜の縫合を行う方法である．Delorme法は術後の排便機能を改善させるという報告もあり，直腸脱の経会陰手術として有用な方法である．

5．直腸脱に対するAltemeier法の適応と手術手技渡谷　祐介 , 大毛　宏喜 , 上神　慎之介 , 中島　一記 , 平野　利典 , 吉村　幸祐 , 北川　浩樹 , 海氣　勇気 , 繁本　憲文 , 上村　健一郎 , 高橋　信也 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1032-1035

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Altemeier法は，会陰式直腸S状結腸切除に前方肛門挙筋形成術を付加した術式で，北米において直腸脱に対する経肛門法の第一選択となっている．再発率では経腹法に劣るものの，麻酔法や脱出腸管長にかかわらず施行でき，肛門挙筋形成術により術後便失禁の改善が期待できる．本稿では，本法の手術適応，手術の実際，周術期管理について概説する．

6．直腸脱に対するventral rectopexyの適応と手術手技角田　明良 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1036-1041

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Laparoscopic ventral rectopexyは，直腸の固定が下部直腸腹側と仙骨岬角の間でメッシュにより縫合固定される自律神経完全温存術である．適応は，骨盤内に顕著な癒着がなく，妊孕性のある患者を除いた直腸脱である．手技で重要な点は，直腸腟中隔を尾側に骨盤底まで剝離することと，子宮脱・腟脱・小腸瘤の予防・治療のために，腟壁とメッシュを吸収糸で追加固定することである．本法は合併症が少なく，入院期間が短く，排便機能が改善する理想的な手術である．

7．直腸脱に対するposterior suture rectopexy w/wo sigmoidectomyの適応と手術手技小杉　千弘 , 幸田　圭史 , 清水　宏明 , 山崎　将人 , 首藤　潔彦 , 碓井　彰大 , 野島　広之 , 村上　崇 , 芦澤　陽介 , 高橋　理彦 , 宮澤　幸正 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1042-1047

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直腸脱に対する手術術式は経会陰式アプローチ，経腹式アプローチに大別されるが，経腹的アプローチは腹腔鏡手術が保険収載されてから，本邦でも汎用されるようになっている．本稿では，直腸脱に対しての，メッシュを使用しないことでS状結腸切除を付加する症例に対しても有用と考えられるlaparoscopic posterior suture rectopexyについて解説する．

8．直腸脱に対する腹腔鏡下posterior suture rectopexyの適応と手術手技三浦　康之 , 船橋　公彦 , 栗原　聰元 , 吉野　翔 , 吉野　優 , 吉田　公彦 , 甲田　貴丸 , 長嶋　康雄 , 鏡　哲 , 金子　奉暁 , 牛込　充則 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1048-1054

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直腸脱に対する術式は多岐にわたるが，患者の耐術能および直腸脱の病態を評価することで，個々の症例に適した治療選択が可能となる．排便造影で直腸の固定が不良で，かつ耐術能が問題なければ，腹腔鏡下手術のよい適応と考える．当教室はメッシュを使用しないnative tissue repair であるlaparoscopic posterior suture rectopexyを行っている．再発率が低く，メッシュ関連の合併症がないため有用な術式と考える．

9．ストーマ脱出の病態生理と治療法小出　欣和 , 前田　耕太郎 , 花井　恒一 , 佐藤　美信 , 升森　宏次 , 松岡　宏 , 蘆田　啓吾 , 田島　陽介 , 神谷　忠宏 , 鄭　栄哲 , 宇山　一郎 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1055-1059

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ストーマ脱出は，ストーマ合併症の晩期合併症の一つであり，患者の生活の質（QOL）を著しく低下させうる疾患である．ストーマ脱出の病態は，過長な移動性のある腸管があって，ストーマと腹壁の間にある程度の大きさの間隙が存在し，その間隙に腹圧がかかるとストーマ脱出が引き起こされる．ストーマ脱出の手術治療法には，低侵襲の順に，①脱出腸管巾着縫縮法，②脱出腸管粘膜縫縮法，③Delorme変法，④ボタン固定法，⑤縫合器を用いた脱出腸管切除法，⑥脱出腸管腹壁固定法などの手法が報告されている．治療法の選択は，脱出程度・脱出状況や，全身状態の状況，オストメイトとなった基礎疾患の状況などと，それぞれの手術療法のメリット・デメリットをよく考慮して治療法を選択することが肝要である．

私の工夫

腹腔鏡下胆囊摘出術における胆囊把持困難症例に対しての工夫―Cow hitch methodを用いて市川　淳 , 岡本　辰哉 , 吉田　泰 , 乘富　智明 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1060-1063

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頸部/胆囊管に結石が嵌頓している症例や慢性胆囊炎でCalot三角が炎症性に狭小化している症例では，腹腔鏡下胆囊摘出術において胆囊壁の把持が困難なため，手術操作に難渋することが少なくない．このような症例では，手術難度が高く手術合併症を引き起こす危険性がありストレスの多い手術となる．胆囊把持が困難な症例に対してわれわれはCow hitch methodと命名した手術手技を用いることで，手術を安全にストレスなく行うことができるように工夫している．われわれの手術手技について述べる．

症例

偶発的に診断された認知症高齢者のpress through package（PTP）誤飲による食道潰瘍の1例宇野　耕平 , 吉永　和史 , 栗原　英明 , 矢永　勝彦 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1064-1066

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はじめに　認知機能の低下した高齢者では，press through package（PTP）誤飲を認識していないか記憶していないため，頸部痛や胸痛から精査が行われて，診断にいたることがある1）．今回，PTP誤飲の病歴や症状がなく，他疾患の精査で偶発的に診断された認知症高齢者のPTP誤飲を経験したので報告する．

大量腹水と高度の直腸狭窄を呈した4型胃癌に対してKM-CARTを併用した化学療法が奏効し長期生存を得た1例原　鐵洋 , 二宮　基樹 , 土井　寛文 , 豊田　和宏 , 坂下　吉弘 , 宮本　勝也 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1067-1071

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はじめに　大量の癌性腹水を伴う胃癌では経口摂取が困難となり，化学療法その他の治療効果が十分に望めず，さらに直腸狭窄を合併した場合には腸閉塞発症のリスクもあり治療に難渋する．このような症例に改良型腹水濾過濃縮再静注法（KM-cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy：KM-CART）を施行することで経口摂取を含めた生活の質（QOL）を改善させた後に化学療法を導入し，1年9ヵ月間治療継続し生存しえた1例を経験したので報告する．

腹腔鏡補助手術が有用であったintraperitoneal onlay mesh法を含むpolysurgery後の癒着性腸閉塞の1例細田　清孝 , 窪田　晃治 , 平野　翔平 , 小林　亮一郎 , 芳澤　淳一 , 中山　中 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1072-1075

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はじめに　腹壁瘢痕ヘルニアに対する治療法は，大きく組織縫合法とメッシュを用いた修復法に分類されるが，メッシュを用いた修復法は再発率が低い1，2）とされており，メッシュの開発とともにさまざまな術式が報告されてきた．

繰り返す腸閉塞のため腹腔鏡下に切除を行った特発性腸間膜静脈硬化症の1例堅田　武保 , 寺西　太 , 柴田　直史 , 柴田　孝弥 , 青山　佳永 , 齋藤　正樹 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1076-1081

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はじめに　特発性腸間膜静脈硬化症（idiopathic mesenteric phlebosclerosis：IMP）は，結腸壁内および腸間膜の静脈に石灰化を生じる比較的まれな疾患である．病態としては静脈の石灰化に起因した還流障害による慢性虚血性の腸病変である．近年では漢方薬の長期内服との関連が報告されている1，2）．今回われわれは腸閉塞を繰り返すIMPに対して鏡視下に切除を行い，軽快した症例を経験したので報告する．

感染を伴った腹壁ヘルニアに対し前外側大腿筋膜皮弁を用いて再建した1例今西　謙太郎 , 石崎　雅浩 , 小松　星児 , 宇野　太 , 河合　央 , 西　英行 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1082-1085

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はじめに　腹壁ヘルニアのメッシュ感染は，通常は感染コントロールのためメッシュの除去が余儀なくされるが，除去した後の腹壁欠損の閉鎖は工夫が必要である．欠損孔が小さい場合には単純閉鎖やcomponents separation法などを用いてヘルニア門の閉鎖は可能であるが，欠損孔が大きい場合にはその手技については限界があり，自家組織移植による再建法などのさらなる工夫が必要となる．今回われわれは，巨大欠損孔に対し前外側大腿筋膜皮弁を用いて再建を施行した症例を経験したので報告する．

子宮平滑筋肉腫の同時性肝転移の1例桒田　亜希 , 小林　健 , 田原　浩 , 布袋　裕士 , 住吉　辰朗 , 坂部　龍太郎 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1086-1089

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はじめに　子宮平滑筋肉腫は切除後も骨盤内再発や腹腔内播種が比較的よく起こるとされ，肝転移に対して切除適応となることは少なく，治療戦略も確立していない．今回われわれは，子宮平滑筋肉腫の同時性肝転移に対して転移巣を切除した症例を経験したので，文献的考察を加え報告する．

排便困難を主訴に発見された胆囊結腸瘻の1例谷口　和樹 , 青山　純也 , 角崎　秀文 , 小平　祐造 82巻10号 , 2020年9月 , pp.1090-1094

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はじめに　胆囊結腸瘻は，胆道系と隣接臓器との間に生じた異常交通である内胆汁瘻の一つであり，比較的まれな病態とされている．今回われわれは，排便困難を契機に発見された胆囊結腸瘻の1例を経験したので，文献的考察をふまえ報告する．

基本情報

臨床雑誌外科
82巻10号
(2020年9月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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