臨床雑誌外科 69巻4号 (2007年4月発行)

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外科学の進歩と今後の展望

心臓外科　その歴史とわれわれがすすむべき道小野　稔 , 高本　眞一 69巻4号 , 2007年4月 , pp.374-379

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外科医が心臓に到達してからようやく100年を過ぎたばかりである。心臓外科は飛躍的に発展したが、われわれは現在多くの課題を抱えている。ハードな心臓外科を希望する若い外科医が減少してきている。心臓外科の歴史を振り返ると、常に試行錯誤と必死の努力の連続の中から新たな道が切りひらかれてきている。われわれは自らの置かれた環境を嘆くのではなく、後進の外科医の教育･啓発に惜しみなく力を注ぎ、強い意志で前にすすみ続けることが、ひいては若い外科医のモチベーションを高め、これからの心臓外科の大いなる飛躍につながる重要な鍵であると思われる。

血管外科工藤　敏文 , 岩井　武尚 , 井上　芳徳 69巻4号 , 2007年4月 , pp.380-383

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血管外科は、"テクノロジー"の開発･進歩により今後さらに低侵襲化がすすむであろう。血管内治療の重要性が相対的に高まる傾向が続くが、それを支える従来の手術手技も維持･向上させねばならない。扱う疾患領域およびその解剖学的な分布は広く、治療手段は多岐にわたり、個々の症例の治療方針を決定することがますます重要となってくる。今後は｢血管専門医(vascular specialist)｣という新たな専門家集団を確定することが社会から望まれるであろう。

呼吸器外科浜川　博司 , 園部　誠 , 大久保　憲一 , 板東　徹 , 和田　洋巳 69巻4号 , 2007年4月 , pp.384-390

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呼吸器外科の分野においても、近年その専門化がすすんでいる。しかしその方向性は、拡大手術手技の開拓というより、個々の症例に合せて治療しようというオーダーメード医療へとすすんでいる。術後疼痛軽減のための胸腔鏡手術、早期肺癌や低肺機能症例に対する縮小手術、遺伝子情報に基づく薬剤の選択、末期心肺疾患に対する肺移植手術など、近代社会の要求に応えるため、さまざまな視点から｢呼吸器外科の方向性｣が模索されている。

内分泌外科高見　博 69巻4号 , 2007年4月 , pp.391-395

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甲状腺、副甲状腺、副腎、膵腸管内分泌臓器の病変の診断･治療を行う内分泌外科は外科学全体の中では小さな分野である。しかし、臓器の大きさとその科学的･臨床的価値観は同一にされるものでなく、専門性の高い分野として高く評価されている。疾患としては甲状腺疾患がもっとも多いが、日本では副甲状腺、膵腸管内分泌腫瘍の研究･臨床がきわめて遅れている。とくに、副甲状腺機能亢進症の臨床に関しては内科医がもっと関心をもってくれなくてはならない。よき内分泌内科･科学者あっての内分泌外科の発展と考えている。

乳腺外科園尾　博司 69巻4号 , 2007年4月 , pp.396-401

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乳腺外科は乳房温存療法、センチネルリンパ節生検、低侵襲療法など手術の縮小化･美容的配慮と化学療法の両輪により進歩している。一方、外科系専門医制度は基盤制度のうえに真の各分野専門医を確立する統合された制度が構築されつつある。この中で乳腺専門医は外科と他科医師から構成されており、各領域と調和のとれた専門医制度が必要である。今後は乳腺外科を含めた外科医の職場環境の改善、報われる専門医を目指さねば外科医は増えず、国民の福祉に貢献することもできない。

食道外科幕内　博康 69巻4号 , 2007年4月 , pp.402-407

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食道外科、食道癌の外科的治療の歴史的変遷につき述べた。黎明期、術前照射の時代、術後照射の時代、頸胸腹部3領域リンパ節郭清の時代、多様化の時代とすすんできた。食道外科の現況として現在の食道癌の治療戦略に加え、逆流性食道炎(GERD)、アカラシア、特発性食道破裂などにつき述べた。また、食道外科の将来展望につき、広い医学的知識と高い医療技術に加え、柔軟な考え方をもつ若手外科医の増加が望まれること、今後の外科医不足の予測から将来ひっぱりだこになるであろうことにつき述べた。

胃･十二指腸外科愛甲　孝 69巻4号 , 2007年4月 , pp.408-414

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胃･十二指腸外科学の進歩は、潰瘍と癌を対象疾患として、時代的変遷が展開されてきた。潰瘍の診断･治療の進歩は成因論の歴史でもあり、研究成果の前後で、その治療法も大きく変化した。胃癌の手術においても早期癌が約半数以上を占めるようになった今日、縮小手術、内視鏡下手術が導入され、癌治療の個別化が推進されつつある。今後は医学研究および医療現場の環境の多様化に伴い外科学の位置づけも大きく変化するであろう。今、外科学を担う若い医師たちの医療環境の劣悪化がすすんでいる。加えてプライマリケアを主眼とした研修義務化後、大学に学ぶ次世代の若い外科医が減少しつつあることは、医療のみならず、医学研究の発展に大きな支障となっている。今後、若い学徒に魅力的な外科学を示すには、また社会から求められる外科学を目指すには、われわれ学術集団あるいは個人が、社会に対して問題提起と国民への理解を求むべく、なおいっそうの努力をする必要がある。

大腸外科杉原　健一 69巻4号 , 2007年4月 , pp.415-421

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最近の大腸癌の増加は著しく、大腸癌高頻度国に仲間入りした。これに対し、大腸癌治療の向上に向けて多大なる努力が行われた。免疫学的便潜血反応検査、電子内視鏡、腫瘍マーカーの導入や超音波検査、CT,MRIの機器の改良による大腸癌の早期診断と診断精度の向上、ポリペクトミー技術の向上と内視鏡的粘膜切除術(EMR)の導入、リンパ節郭清の概念と適切なリンパ節郭清の確立による予後の向上、自律神経温存術、器械吻合法、腹腔鏡手術などによる術後QOLの改善が図られ、かなりの成果を得ている。さらに、肝転移に対する積極的な外科治療も予後の向上に大きく貢献した。大腸癌化学療法も、新薬の登場にて急速な治療成績の改善が得られている。今後は、予後の改善としては外科治療や化学療法を含めての再発癌の治療が重要であり、手術治療では術後QOLの改善を目指していくべきと考える。

肝臓外科國土　典宏 , 幕内　雅敏 69巻4号 , 2007年4月 , pp.422-427

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本庄による肝右葉切除の成功以来50数年、Tien-Yu Linによるfinger fracture法、幕内による術中超音波、系統的亜区域切除、片葉阻血法、門脈枝塞栓術、高崎によるGlisson鞘処理法などの先駆的な肝臓外科医の努力により、肝切除は出血の多い危険な手術から、安全で精緻な術式に進歩した。1990年代には生体肝移植が始まり、移植特有の技術の進歩が一般の肝臓外科へフィードバックされ、肝臓外科全体の進歩が加速される結果となった。肝臓外科のこれからの発展は、術中超音波などの画像診断と肝移植のさらなる技術開発を両輪として推進されると期待される。

膵臓外科中尾　昭公 69巻4号 , 2007年4月 , pp.428-433

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膵臓外科の進歩と今後の展望について膵頭十二指腸切除術(PD)の歴史を概説しながら報告した。PDは完成された術式となってきたものの、まだ未解決の問題が多く残されており、若い外科医にとって臨床研究を行っていくうえでも、また手術手技の修練のうえでも魅力的な外科である。

胆道外科二村　雄次 69巻4号 , 2007年4月 , pp.434-438

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胆道外科は、1990年代に内視鏡下手術が導入されてもっともその診療内容に変化が認められた領域である。胆道癌の外科治療には、肝門部胆管癌患者の周術期管理と根治的手術法の開発ではまだ日本が指導的な役割を演じて世界をリードしている。胆嚢癌はその進展様式に応じた手術法が開発されてはいるものの、その手術成績の評価は定かではなくさらなる研究が必要である。一方、胆道外科の臨床の進歩に保険医療制度が追随できていないのが現状である。

小児外科高松　英夫 69巻4号 , 2007年4月 , pp.439-444

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わが国の近代小児外科は戦後の1948年に産声をあげたが、わが国の食道閉鎖症救命は欧米に遅れること20年であった。本稿では、その後の新生児外科の進歩、出生前診断･胎児治療の現況、小児外科領域の鏡視下手術、呼吸器外科、とくに気管病変に対する取り組み、肝臓移植がもたらした胆道閉鎖症の治療戦略への影響、小児固形腫瘍に対するグループスタディの取り組みなどについて言及する。

術中写真撮影入門　おもに肝胆膵外科　撮り方の話(1) 神谷　順一 69巻4号 , 2007年4月 , pp.445-454

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最新　癌の化学療法マニュアル　胃癌沖　英次 , 掛地　吉弘 , 太田　光彦 , 本坊　拓也 , 江頭　明典 , 定永　倫明 , 森田　勝 , 前原　喜彦 69巻4号 , 2007年4月 , pp.455-463

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全国労災病院外科におけるクリニカルパスの現状と問題点若月　俊郎 , 谷田　理 , 鎌迫　陽 , 竹林　正孝 , 野坂　仁愛 , 豊田　暢彦 69巻4号 , 2007年4月 , pp.464-468

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全国の労災病院35施設の外科と全国労災院外科医師210人を対象とし、クリニカルパス(パス)の現状についてアンケート調査を行った。アンケート回収率は病院外科30/35、外科医師155/210であった。病院背景としては、オーダリングが52%の病院で導入されていたが、電子カルテ、DPCはまだ導入されていなかった。外科病棟数としては40床台が35%、50床台が25%であった。外科医の数は6～7人が38%、4～5人が21%であった。パス導入目的として、医療の標準化、在院日数の短縮、チーム医療が主であった。パス作成は医師と看護師で行われており、他職種の参加は殆どなかった。クリニカルパス開始時期は2000年にピークを認め、現在全ての労災病院外科でパスが開始されていた。パス開始疾患はヘルニアが17施設(58.6%)と多く、続いて腹腔鏡下胆嚢摘出術が14施設であった。現在使用しているパス数は6～10種類が一番多く、7割が6～10種類以下であった。全入院患者に対するパス使用率は半分以上が30%以下で、50%以上は10%であった。パス使用頻度は66%の病院で増加してきていた。パス導入により72%の病院で在院日数の短縮が達成され、平均在院日数は15～21日が45.7%で、22～28日が28.6%であった。パスの課題として、バリアンス分析と活用方法が42.9%と一番多く、続いてバリアンス収集法、医師の協力が28.6%、パスのIT化20%であった。パスを使用した外科医の感想は、56%がよいと感じ、19%がとてもよいと感じていた。パスに対する満足度は12%が満足、68%がまあまあ満足で、外科医の7～8割はチーム医療･患者満足度･経済効果･医療の標準化にパスが有効と考えていた。

原著からみた臍ヘルニア手術　Mayo overlap(vest over pants)method 三毛　牧夫 , 加納　宣康 69巻4号 , 2007年4月 , pp.469-472

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胃癌術後吻合部通過障害に対して経皮内視鏡下腸瘻造設術(PEGJ)を施行し保存的に治療を行った1例今津　浩喜 , 増井　利彦 , 丸田　守人 , 古賀　崇 , 永井　吉造 69巻4号 , 2007年4月 , pp.473-476

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81歳男。7年前にS状結腸癌にてS状結腸切除を施行され、外来で経過観察されていたが、1ヵ月前より食欲不振、悪心、嘔吐を認めた。上部内視鏡検査にて胃中部小彎にIIc病変を認め、細胞診にて中分化腺癌と診断され、超音波検査で胆嚢結石症の合併も認めた。胃癌及び胆嚢結石の診断で、幽門側胃切除術D1+α郭清、Billroth II法再建、胆嚢摘出術を施行した。術後6病日より経口摂取を開始したが嘔吐を繰り返すため、7病日に経口造影を行い、残胃挙上空腸間の通過が不良で、吻合部浮腫に伴う通過障害と判断し、絶食点滴、経鼻胃管留置による残胃減圧を行い経過観察とした。術後20病日を経過し透視検査を行ったが、小腸への造影剤の通過はなかった。22病日に経皮内視鏡下腸瘻造設術(PEGJ)を行い、PEGJ後3日目に経管栄養を開始し、4日目より飲水を開始した。19日目に経口摂取開始とし、42日目にPEGJを留置したまま退院となった。PEGJ後71日目の経口透視検査では吻合部通過障害は消失していた。

小腸悪性ラブドイド腫瘍の1例服部　正一 , 中川　厚 , 町並　陸生 , 森　正樹 , 洲之内　廣紀 69巻4号 , 2007年4月 , pp.477-481

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61歳男。検査所見にて高度の貧血及び炎症反応を認め、腹部造影CT所見にて右側腹部に周囲は淡く造影効果を伴う腫瘤を認め、内部に低吸収域とガス像を認めた。広範囲躯幹部拡散強調背景信号抑制法では腹部CTの腫瘤と一致した位置に拡散強調画像で強い低信号を示す病変を認め、小腸造影では右側腹部の小腸に境界明瞭で辺縁不整な陰影欠損像を認めた。小腸腫瘍と診断し開腹手術を施行し、右側腹部の小腸に一部上行結腸と癒着した腫瘍を認め、流入血管周囲のリンパ節郭清を含めた小腸切除及び回盲部切除術を施行した。切除標本で小腸に7×11×3cm大、表面不整な黒褐色調の腫瘍を認め、病理組織所見ではラブドイド細胞の増生が認められた。免疫組織化学的にはサイトケラチン陽性、ビメンチン陽性、デスミン陰性、α-smooth muscle actin陰性であった。術後経過は良好で、術後6ヵ月に施行した腹部CTでは明らかな再発所見は認められない。

肝切除術後に発症したtoxic shock syndromeの1例所　隆昌 , 金子　哲也 , 岡田　菜緒 , 高田　英輝 , 佐藤　榮作 , 折原　明 69巻4号 , 2007年4月 , pp.482-486

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40歳男。血便が出現し、大腸内視鏡で直腸Rsに隆起性病変を認め、生検の結果、直腸癌と診断され当院紹介となった。高位前方切除術を施行し、術中の超音波検査で肝S6に長径約1cmの肝転移を認め、肝後区域切除術を施行した。術後1日目に胃管を抜去したが、嘔気が出現したため再挿入となった。この時点で発熱を認め、体幹中心に発疹が出現し、水様性下痢も認めた。収縮期血圧91mmHgで、心エコーを施行した結果、血管内脱水の診断であったため補液を追加し経過観察した。術後4日目にはPLTが半減し、創からの膿性の滲出液が出現し、Toxic shock syndrome(TSS)の可能性を考えて、γグロブリンを投与した。その後、創全体にわたり壊死性筋膜炎のような膿性の変化が徐々に出現し、一部では全創が離開した。その後も微熱が続いたが、創の壊死した筋膜を可及的に切除した結果、術後13日目より平熱となった。創部の滲出液の培養からMRSAが検出され、術後21日目に全身麻酔下にデブリドマン及び創再縫合閉鎖術を行った。閉鎖術前後より四肢の皮膚に落屑が出現し、TSSと確定診断した。再縫合後、微熱、下痢、腹痛が再発するも創感染なく治癒し、術後36日目に抜糸した。

腹腔鏡下両側副腎部分切除にて術後良好なQOLが得られた両側副腎褐色細胞腫の1例久森　重夫 , 中村　義徳 , 松末　智 69巻4号 , 2007年4月 , pp.487-491

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37歳男。腹部超音波検査(US)にて左副腎に腫瘍を指摘され、精査加療目的で当院入院となった。腹部MRIにて左副腎に20mm大及び10mm大の2個の腫瘤性病変を、また右副腎にも径10mm大の腫癌性病変を認め。131I-MIBGシンチにて両側副腎領域に明らかなup takeを確認した。以上より、左に2個、右に1個発生した両側性副腎原発褐色細胞腫と診断し、腹腔鏡下両側副腎部分切除術を施行した。術後経過は良好で、術後2日目より飲水開始となり、術後3日目より経口摂取を開始した。合併症はなく、肝下面及び膵尾部に留置したSBドレーンも術後2日目に抜去し、術後の採血結果も正常範囲であった。以後2年経過し無再発生存中である。

横行結腸間膜ヘルニアの1例小舘　満太郎 , 吉田　泰憲 , 浦本　秀隆 , 永田　好香 69巻4号 , 2007年4月 , pp.492-494

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84歳女。主訴は発熱、嘔吐であり、腹部CTでは胃、十二指腸、上部小腸の拡張を認め、空腸での狭窄も疑われた。小腸造影を2回施行したが明らかな通過障害はなく、造影剤は結腸まで造影された。再度の腹部CTでは十二指腸の拡張が強くなり、beak(くちばし)状の狭窄像がみられた。イレウスチューブを留置し、腹部単純X線像ではチューブの先端がTreitz靱帯より約20cm肛門側の位置からすすまず、この部位での閉塞によるイレウスと推測した。イレウスチューブより1日500～1000mlの排液が持続し、内ヘルニアの診断で開腹手術を行った。全身麻酔下に上腹部正中切開で開腹し、Treitz靱帯より約20cm肛門側の空腸が横行結腸間膜の後鞘に背側より迷入、癒着しており、イレウスチューブの先端がここで止まっていた。癒着を剥離すると約5cmの長さの空腸が迷入していた。空腸の血行障害、壊死はなく、癒着剥離時に損傷した一部の漿膜を縫縮した。横行結腸間膜の欠損部を絹糸にて閉鎖した。第6術日より経口摂取を開始し、術後経過良好で退院となった。

基本情報

臨床雑誌外科
69巻4号
(2007年4月発行)

電子版ISSN：2432-9428 印刷版ISSN：0016-593X 南江堂

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