INTENSIVIST 16巻1号 (2024年1月発行)

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特集　ARDSの今を語り尽くす

❶ 巻頭言—コロナ禍を乗り越えた今こそ，ARDSを語り合おう片岡　惇 16巻1号 , 2024年1月 , pp.1-5

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はじめに

2024年，初めての急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）に関する国際的な定義「AECC定義」が発表されてから30年の節目を迎えた。AECC定義が発表されて以降，ARDSを対象とした臨床研究が多く行われ，大きな発展を遂げてきた。この30年の臨床研究で示されたのは，ARDSそのものを根本的に改善させる治療法は原疾患の治療以外になく，人工呼吸器管理そのものが肺を傷害する人工呼吸器関連肺傷害の予防が生命予後の改善に寄与する，ということである。換気可能な肺が著しく小さくなるARDS肺（baby lungコンセプト）に対して，低い1回換気量と低い吸気圧で管理する「肺保護換気」と，肺の含気の均一化を促す腹臥位での長時間管理を行うことで，死亡率が改善するということが無作為化比較試験（RCT）で示された。これらはARDSの国際ガイドライン^1，2）でも「強い推奨」がなされている。

　一方で生理学的な観点からは，患者の換気可能な肺の大きさに応じた（駆動圧を指標とした）1回換気量の個別化，腹側肺の過膨張と背側肺の虚脱を最小限にする適切な呼気終末陽圧positive end expiratory pressure（PEEP）設定〔食道内圧モニタリングや電気インピーダンストモグラフィelectrical impedance tomography（EIT）といったデバイスの使用〕，baby lungを大きくするためのリクルートメント手技，強い自発呼吸努力によって引き起こされる肺傷害（P-SILI）をいかにモニタリングして予防するかなど，生命予後の改善に寄与すると考えられる介入が複数あるものの，現状，RCTで有効性が明確には示されていないか，確かめられていない。これらの，いまだ生理学とエビデンスの間にあるさまざまなトピックに，我々が切り開くべきARDSにおける人工呼吸器管理の未来があるのかもしれない。

　また，新型コロナウイルス感染症（COVID-19）パンデミックを通じて重症呼吸不全に対する高流量鼻カニューレ酸素療法high flow nasal cannula（HFNC）を主とした非侵襲的呼吸療法が広く一般化したことで，人工呼吸器を装着されPEEPが付与された患者のみ診断されるという現状のARDS診断の定義に疑念が生じるようになり，新たな定義（new global definition）^3）が提案されるに至った。さらに，COVID-19肺炎に対するステロイドおよび免疫調整薬の予後改善効果が示されたことで，ARDS全体においても特定の薬物治療が有効なフェノタイプを同定する試みが加速している。

　本特集は「新生Intensivist誌」の第1弾として，ARDSにおけるエビデンスおよびガイドラインを示すだけでなく，それらと実臨床の溝をどのように埋めながら臨床を行っているかが読者に伝わるように構成した。各稿では，執筆者らの“Experience”として症例を提示し，実臨床で実際にどのように行っているかを示していただいた。また，JSEPTICホームページ上で行われた簡単アンケートの結果^＊1や，責任編集の3名とエキスパートとして竹内宗之先生（国立循環器病研究センター集中治療部）をお迎えして行った座談会の内容も掲載している。ぜひこれらをご一読いただき，日々のARDS診療に生かしていただければ幸いである。

　本誌の制作中には，ESICM（欧州集中治療医学会）とATS（米国胸部学会）より，2つの新たな国際ガイドラインが発表された^1，2）。以下では，各稿にかかわる部分のガイドラインの推奨内容と，知っておくべきRCTも含めた筆者の個人的ポイントをお示しする。参考までにご一読いただければ幸いである。

　ARDSにおける体外式膜型人工肺（ECMO）の適応・管理については，ボリュームの観点から本特集では割愛している。しかし，実臨床においては重要なテーマであり，Vol.16 No.3で取り上げる予定である。

❷ 新しいARDSの定義と今後の展望—我々はDr. Ashbaughの呪縛から解放されるのか？則末　泰博 16巻1号 , 2024年1月 , pp.7-13

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はじめに

急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）という言葉は，一体どのような病態を指しているのだろうか？　日常診療で頻繁に使用され，さらに診療ガイドラインが繰り返し作成されてきたにもかかわらず，それが何を意味するのか，これほどまでに不明瞭な概念は珍しいのではないだろうか。2023年7月に，American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine誌（通称Blue journal）で新しいARDSの定義が提案された^1）ことからもわかるように，ARDSの定義は現在進行形で変化を続けている。

　このARDSという言葉と定義は今後どのようになっていくのだろうか。本稿では，ARDSの概念の原型から，現在に至るまでの変遷，そして今後の展望について説明する。

❸ ARDSのフェノタイプとprecision medicine—COVID-19パンデミックを経た薬物治療の未来片岡　惇 16巻1号 , 2024年1月 , pp.15-26

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はじめに

precision medicineとは，ゲノム情報や環境要因などに基づいて同一疾患診断患者をさらに分類し，分類に応じた治療方法を選択する治療戦略である^＊1。近年さまざまな領域でprecision medicineが行われている^1，2）。

　集中治療領域においては，敗血症や急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）を中心に，precision medicineが検討されている。それは敗血症やARDSの診断の根底には，ある一定の基準を満たせば診断される症候群という，診断的および病態生理的な異質性heterogeneityがあるからである。ARDSにおいては，American-European Consensus Conference（AECC）定義およびBerlin定義を満たした患者を対象にした無作為化比較試験（RCT）において，はっきりと効果が示された特異的治療はほとんどなく，多くの試みが有意な効果を見い出せずに終わってきた。

　本稿では，ARDSのprecision medicineについて，これを実現するために検討されているさまざまな分類と，特に薬物治療について今後の展望をまとめる。

❹ 急性低酸素性呼吸不全に対する非侵襲的呼吸補助—蓄積してきたエビデンスと実際櫻谷　正明 , 岡野　弘 16巻1号 , 2024年1月 , pp.27-40

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はじめに

非侵襲的呼吸補助noninvasive respiratory support（NIRS）として，主に非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation（NPPV）と高流量鼻カニューレ酸素療法high flow nasal cannula（HFNC）が使用されている。かつてポリオの流行時など陰圧式の非侵襲的換気が使用された時期もあったが，近年ではほとんど使用されていない。体外式陽陰圧換気biphasic cuirass ventilation（BCV）もあり，慢性期の管理や排痰などのリハビリテーションなどで使用されることがあるかもしれないが，急性呼吸不全に対する呼吸補助としては一般的ではないだろう。本稿では，陽圧換気によるNIRSを解説する。

❺ 肺保護換気のこれまでとこれから—生理学的背景と1回換気量/プラトー圧，適切な指標とは何か？中島　幹男 16巻1号 , 2024年1月 , pp.41-49

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はじめに

急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）の治療のためには，人工呼吸器管理が必要となる。一方で，その人工呼吸器管理自体が肺傷害を悪化させ，死亡率を上昇させる一因になっており，人工呼吸器関連肺傷害ventilator-induced lung injury（VILI）と呼ばれる^1，2）。「肺傷害」の対義語は「肺保護」であり，ARDSの治療戦略の1つとしてVILIを起こさないような肺保護換気が重要になる。広い意味で解釈すると，肺保護換気戦略には1回換気量制限，プラトー圧制限，駆動圧driving pressure制限，呼気終末陽圧（PEEP）の付加，強い自発呼吸の回避，患者-人工呼吸器非同調の回避，腹臥位，体外式膜型人工肺（ECMO）などを含むと考えられる。そのなかでも特に1回換気量制限とプラトー圧制限を肺保護換気と呼ぶことが多いため，本稿ではまずこの2つについて解説する。その後，肺保護換気の課題，そしてVILIの起こる生理学的背景から駆動圧の意味するところを考え，今後の指標について解説したい。

【コラム】メカニカルパワーとは？—Dr. Gattinoniのメッセージを読み解く川村　篤 16巻1号 , 2024年1月 , pp.50-55

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はじめに：Gattinoniが提唱したメカニカルパワー（MP）

Gattinoniら^1）は，人工呼吸器で設定できる換気量，圧力，流量がすべてエネルギーの構成要素となり，肺胞にかかるpower（仕事率）が人工呼吸関連肺傷害ventilation-induced lung injuries（VILI）を起こす因子であるとし，メカニカルパワーmechanical power（MP）によるVILIをergotraumaと名づけた。過膨張に伴う肺傷害の要因はこれまで考えられてきたforce（圧力）ではなく仕事率であり，仕事率がある一定の閾値を超えると肺傷害が生じるのではないか，と述べた。言い換えると，肺傷害にとって重要なのは「静的な圧力」ではなく「動き」であるということであろう。

　駆動圧driving pressure（ΔP）やstrain（≒1回換気量/機能的残気量）はVILIに関連する重要な因子であることは言うまでもない。しかし，動物実験によると同じstress（経肺圧），strainの換気を行っても，呼吸回数や吸気流量が異なると肺傷害の程度が異なる^2，3）ことも示されており，Gattinoniらの説はVILIを考慮するうえで重要な概念かもしれない。

❻ ARDSにおける適切なPEEPとは？　ARDS＝high PEEPは真か？—経験的なPEEP設定と経肺圧に基づく設定との整合性をはかる積み重ねが重要高橋　慶彦 , 加茂　徹郎 16巻1号 , 2024年1月 , pp.57-68

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はじめに

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）患者に対する人工呼吸器管理において，呼気終末陽圧（PEEP）は，酸素化の改善や肺保護作用をもたらす^1）が，適切なPEEP設定には依然として大きな議論が残る。ARDSに対するhigh PEEPとlow PEEPの効果を評価した主要な試験^2〜4）では，死亡率の低下は示されなかった。しかし，その後のメタ解析では，中等症〜重症ARDS患者（P/F比^＊1≦200）では，より高いPEEPが死亡率を低下させる^5）ことが示唆された。

　近年発表されたEuropean Society of Intensive Care Medicine（ESICM）のARDSガイドライン^6）では，high PEEPは推奨できないと述べている。また，経肺圧やコンプライアンス法などの生理学的な指標を用いたPEEP設定法についても明確な推奨をしていない。一方で，日本のARDS診療ガイドライン2021^7）では，上記のメタ解析の結果をふまえ，中等症以上のARDSにはプラトー圧が30cmH₂Oを超えないhigh PEEPを推奨している。しかし，引用した試験の異質性も高く，ガイドライン間でのコンセンサスが得られていないため，日常臨床にこれらの推奨を用いるには注意が必要である。

❼ リクルータビリティとリクルートメント手技—呼吸生理学的解釈と臨床実践のエッセンス中山　龍一 , 文屋　尚史 , 後藤　祐也 16巻1号 , 2024年1月 , pp.69-79

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はじめに

リクルータビリティは，リクルートメント手技や高い呼気終末陽圧（PEEP）に対する急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）肺の反応性といった概念である。リクルータビリティとリクルートメント手技は，呼吸生理学の観点からさまざまな探求がなされており，研究間と手技は広いスペクトラムをもっている。本稿では，歴史的な視点をふまえた解釈と臨床実践のエッセンスを提供する。

【コラム】EITによるPEEP設定法—PEEP設定の実際と解釈上の注意点吉岡　晃佑 , 片岡　惇 16巻1号 , 2024年1月 , pp.80-88

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はじめに

電気インピーダンストモグラフィelectrical impedance tomography（EIT）は，体表面（胸郭）の皮膚に電極の付いたベルトを巻きつけ，電流を流し，電極に挟まれた肺内の電気抵抗の変化を測定し，2D画像に再構築したものである。つまり，呼吸運動により空気が流入すると電気抵抗（インピーダンス値）が変化，その変化量を画像化することで，どの部位でどの程度の空気が分布したかを視覚化することができる^1，2）。

　1984年にBrownとBarber^3）がはじめてEITでの画像化を行ったことを契機に，多くの研究が行われ，日本でも2019年の薬事承認から徐々に普及してきている。

　空間分解能は限定的（32×32ピクセルなど）であり，妊婦やペースメーカなどの電気機器が胸郭内にある場合や装着部位に熱傷や外傷がある場合は使用できない点で，CT検査などの画像検査に劣る。一方で，1秒間に最大50枚の画像を再構築することができるため，時間分解能に優れている点，放射線を用いない点，さらに換気の変化をリアルタイムでモニタリングできる点で，ほかの検査にはない利点がある。例えば，呼吸器設定や体位などを変化させた際の換気分布の変化をCT室に移動することなく観察できる。

　EITの登場により，さまざまな臨床場面における呼吸状態の観察がリアルタイムに，かつベッドサイドで行うことができるようになった。本稿では，急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）におけるPEEP設定という観点で，さまざまな手法を紹介するとともに，実臨床でのEITを用いたPEEP設定の実際を紹介する^＊1。

❽ 危険な自発呼吸とは何か—安全な自発呼吸を温存するための方法星野　太希 , 吉田　健史 16巻1号 , 2024年1月 , pp.89-97

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はじめに

人工呼吸器管理中の自発呼吸は，酸素化を改善することが知られており，酸素化は重要な目標であるため自発呼吸が温存されてきた^1）。また，自発呼吸を温存することで，呼吸筋や横隔膜の廃用を防ぐことができると認識されてきている。以前は調節換気主体であったが，近年は自発呼吸を温存する補助換気モードの使用が増加しており，自発呼吸の温存は人工呼吸器管理において中心的な役割を果たしている^2）。しかし，急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）が特に重症の場合や吸気努力が強い場合は，逆説的に自発呼吸の温存により肺傷害を悪化させることが明らかになってきた。

　本稿では，自発呼吸による生理学的な害，自発呼吸の評価方法，自発呼吸による肺傷害を減少させる方法を概説する。

【コラム】横隔膜機能不全と横隔膜保護換気—自発呼吸を意識した人工呼吸器管理と横隔膜エコー検査の実際木庭　茂 16巻1号 , 2024年1月 , pp.98-104

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はじめに

急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）などの重症患者には肺保護換気が行われることは，周知の事実である。近年，肺だけでなく，横隔膜も保護しようとする横隔膜保護換気という概念が提唱されている。横隔膜は主要な呼吸筋であり，横隔膜の不使用や，不適切な使用により，萎縮や傷害を呈し，横隔膜機能不全を呈する可能性がある。それを避けるために自発呼吸を意識した人工呼吸器管理を行う必要がある。

　本コラムでは，横隔膜機能不全の機序，横隔膜エコー検査の実際，現在提唱されている横隔膜保護換気の概念と今後の展望について概説する。

❾ 腹臥位療法中の管理を語り尽くす—生理学的背景とエビデンス，実臨床におけるポイント對東　俊介 , 志馬　伸朗 16巻1号 , 2024年1月 , pp.105-112

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はじめに

2013年に発表されたPROSEVA試験^1）では，腹臥位療法は急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome（ARDS）患者の死亡割合を減少させることが報告された。しかし，その後の研究（APRONET試験）^2）で，ARDS患者に対する腹臥位療法の実施割合が必ずしも多くないことが報告されていた。近年，新型コロナウイルス感染症（COVID-19）によるARDS患者に対する人工呼吸器管理において，気管挿管中に加えて挿管回避のための覚醒下腹臥位療法^3）が頻用されたこともあり，その生理学的背景や効果，管理方法について再度注目が集まっている。本稿では，ARDS患者に対する腹臥位療法の生理学的背景とエビデンスについて解説したうえで，実際にどのように腹臥位療法を行うのか私見を交えて解説する。

❿ 「ARDSの“今”を語り尽くす」アンケート結果—日常の管理に関する回答者の本音とエキスパートの戦略中島　幹男 16巻1号 , 2024年1月 , pp.114-120

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はじめに

ここまでの本特集では，急性呼吸窮迫症候群（ARDS）について「エビデンス」を中心に解説していただきました。しかしながら実臨床で迷う事柄の多くは確固たるエビデンスが存在せず，エキスパートによる“Experience”に頼ることも多いと思います。本稿では，日常臨床でありがちな症例を提示し，エキスパートならどうするか？というExperienceに焦点を当て，「俺の管理」を存分に語っていただくべく，アンケートを実施しました。

　今回はエキスパートとして竹内宗之先生（国立循環器病研究センター集中治療部），則末泰博先生（東京ベイ・浦安市川医療センター救急集中治療科集中治療部門/呼吸器内科），片岡惇先生（練馬光が丘病院総合集中治療科集中治療部門），中島幹男の回答も掲載させていただきました。他施設の医師の考え方やエキスパートの戦略を，ご自身の考えと比較しつつ読み進めてもらえればと思います。JSEPTICのホームページ（https://www.jseptic.com/rinsho/questionnaire74.pdf）には，回答者からいただいたフリーコメントも掲載しています。こちらも併せてご覧ください。

⓫ 座談会—ARDSの今を語り尽くす片岡　惇 , 則末　泰博 , 中島　幹男 , 竹内　宗之 16巻1号 , 2024年1月 , pp.122-133

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片岡　Intensivist誌はVol.16 No.1からリニューアルすることになりました。これまでのようなエビデンスを提示するだけにとどまらず，実臨床で活躍されている先生方が実際にどう臨床を行っているかを伝えられるような雑誌に生まれ変わります。創刊号の特集がARDSでしたので，原点回帰という意味も込め，リニューアル一発目もARDSを特集します。「経験」を読者へ伝えるために，「簡単アンケート」と本座談会を企画いたしました。事前に若手医師から臨床疑問を募集しておりますので，簡単アンケートの「症例経過」に沿いつつ，臨床疑問にも答えていきたいと思います。

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え？　知らないの？手術支援ロボットの使い方山田　二三歩 , 上岡　晃一 16巻1号 , 2024年1月 , pp.136-140

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手術支援ロボットrobotic-assisted surgery system（RAS）というと，まるで術者の代わりに手術を実施する機器のように思われるかもしれない。しかし，現在のRASはあくまでも支援がメインであり，人間にはやや困難な作業である，物を一定の角度や力で動くことなく保持し続けることや，自由度の少ない内視鏡手術器具の扱いなど，慣れや修練が必要な技術を補完することが役割となっている。RASの登場により，今まで低侵襲化が難しかった術式，背景により適応でなかった患者への低侵襲手術の実施，機能温存やより精確な患部の切除が可能となった。現在，さまざまな手術でRASは活躍している。

集中治療に関する最新厳選20論文田邊　翔太 , 吉田　英樹 16巻1号 , 2024年1月 , pp.142-148

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目次 16巻1号 , 2024年1月

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“頑張って読むINTENSIVIST”から“早く次が読みたいINTENSIVIST”へ則末　泰博 16巻1号 , 2024年1月

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INTENSIVIST誌は2009年に創刊され，本邦の集中治療の世界に大きな衝撃を与えました。「あの施設がこうやっているから」「自分たちはこうやってきたから」「あの大家が言っているから」「病態生理学的にはそのはずだから」というそれまでの世界に，「それはむしろ予後が悪くなることが証明されています！」「現在はここまでが証明されていて，それ以上は分かりません，謙虚になりなさい！」と殴り込みをかけました。

倫理規定 16巻1号 , 2024年1月 , pp.150

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次号予告 16巻1号 , 2024年1月 , pp.151

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基本情報

INTENSIVIST
16巻1号
(2024年1月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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