INTENSIVIST 16巻2号 (2024年4月発行)

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特集　ショックのPatient Journey

❶ —Opening Remark—ショックの巨人 Dr. Max Harry Weilが始めた物語小野　雄一郎 16巻2号 , 2024年4月 , pp.153-155

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集中治療の歴史から見るショックのはじまり

集中治療の歴史を紐解くと1953年にデンマークのコペンハーゲンで麻酔科医Bjorn Ibsenがポリオ感染に伴う呼吸不全患者を集めた呼吸不全ユニットが，世界初のICUと認識されている^1）。では，循環不全ユニットについてはご存知だろうか。「現代集中治療の父」と呼ばれる「元」循環器科医Max Harry Weilが南カルフォルニア大学に4床のShock unitを開設したのが，循環不全ユニットとしてのICUの始まりである^2）。Weilは，Society of Critical Care Medicineの初代会長でもあり，ショックの病態生理や循環不全における乳酸値の重要性の理解を深めたことで非常に有名である。

❷ —外傷性出血性ショック：蘇生—外傷性失血死を防ぐhemostatic resuscitation—死の三徴を回避するためのdamage control戦略清水　裕章 16巻2号 , 2024年4月 , pp.157-166

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はじめに

重症多発外傷における超急性期の治療戦略として，damage control戦略が挙げられる。damage control戦略は，蘇生的手術abbreviated surgery，hemostatic resuscitation，permissive hypotensionで構成された概念であるdamage control resuscitation（damage control surgeryのDC1，DC2に該当）と，その後の外科的再建を含めた治療戦略である。ただし，蘇生的手術の優先順位など経験則が必要となる部分，依然エビデンスが不足している部分など，まだまだニッチな部分ともいえる。本稿では，外傷性出血性ショックにおける搬入時からICU入室後に安定化するまでのpatient journeyを，自験例を通じてエビデンスがある部分，まだ不十分な部分を認識しながら解説する。

❸ —外傷性出血性ショック：de-resuscitation—appropriate careを阻むICU管理のジレンマ—機能的再建，体液管理，VTE予防の最適化田原　慎太郎 16巻2号 , 2024年4月 , pp.167-173

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はじめに

ハイブリッドERでの蘇生・damage control surgery（DCS）が終了しICUへ入室後2日目，輸液・輸血負荷を要さずバイタルサインの安定化が得られてきた，いわゆるROSE concept（resuscitation, optimization, stabilization and evacuation）のstabilization期^1）といったところである。一次的損傷および開胸開腹，interventional radiology（IVR），大量輸液，輸血といった侵襲による臓器不全を不要な輸液により悪化させないこと，その後のマイナスバランス指向性管理（late conservative fluid management，late goal-directed fluid removal）が予後改善のカギとなる。

　本稿では，実際の症例（症例は前稿からの続きである）を通じてキーワードで示した問題点を中心に，現状のエビデンスと若干のエキスパートオピニオンを含めた解説，そして本症例に対する実際のプラクティスに続けるかたちで解説する。

❹ —心原性ショック：蘇生—薬学的循環補助と機械的循環補助の選択—重症度分類をふまえた治療戦略の決定川上　将司 16巻2号 , 2024年4月 , pp.175-187

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はじめに

心原性ショックcardiogenic shock（CS）は，近年急速にエビデンスが蓄積されている領域である。本稿では「心原性ショックのpatient journey」をテーマに，ショックの4つのフェーズである，resuscitation（蘇生），optimization（適正化），stabilization（安定化），de-escalation/liberation（離脱）のうち，蘇生から安定化について，症例をとおして最新の知見を解説する。

❺ —心原性ショック：de-resuscitation—機械的循環補助からのde-resuscitation戦略—最適なstabilizationこそ離脱成功の鍵澤田　賢一郎 16巻2号 , 2024年4月 , pp.189-204

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はじめに

左冠動脈主幹部亜閉塞による急性心筋梗塞〔Killip分類Ⅳ，最大クレアチンキナーゼ（CK）10897 U/L，最大CK-MB 894 U/L〕，心原性ショック（SCAI^＊1分類D）に対する集学的治療により，resuscitation（蘇生），optimization（適正化）を達成した。本稿では，一時的機械的循環補助mechanical circulatory support（MCS），人工呼吸器，カテコールアミンからの“de-escalation/liberation”について，症例を通じて実践的内容を解説する。

❻ ECPR後の集中治療管理—二次性脳損傷を最小化するためのde-resuscitation 森山　太揮 , 井上　明彦 16巻2号 , 2024年4月 , pp.205-215

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はじめに

心停止患者に対して体外式膜型人工肺 extracorporeal cardiopulmonary membrane oxygenation（ECMO）を導入した蘇生は体外循環式心肺蘇生法 extracorporeal cardiopulmonary resuscitation（ECPR）と呼ばれ，日本では積極的に行われている。二次救命処置advanced cardiovascular life support（ACLS）を行っても心拍再開が困難な症例に対して，可及的早期に脳をはじめ，全身の灌流を保ったうえで，原因検索としての心臓カテーテル検査や超音波，X線，CTなどの画像検査を行い，心筋梗塞などの可逆的な背景疾患を治療する。それにより，ACLSでは救命が困難な心停止症例の生存率，神経学的予後の改善を目的とする。

　限定的に難治性かつ可逆性の心停止への有効性が示されているが，そのエビデンスは不足しており，実際の運用については国・地域や施設によってばらつきがあるのが実情である。カニュレーションの手技ができるだけでは不十分であり，ECPR後のICU管理が重要となる。兵庫県災害医療センター（以下，当センター）のプロトコルを足がかりに，ECPR後のICU管理のEvidenceとExperienceを共有する。

【コラム】侵襲的モニタリングはショック患者の予後を改善し得るか？桂　欣宏 , 西川　貴史 , 瀬尾　龍太郎 16巻2号 , 2024年4月 , pp.216-222

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はじめに

ショック患者の管理において，侵襲的モニタリングはショックの診断および治療介入に対する血行動態の反応を評価する手段として重要な役割を担っている。これまでもさまざまな侵襲的モニタリングのデバイスが開発され，使用されてきた。本稿では，経食道心エコー検査などについては触れず，本邦の臨床現場でしばしば使用されており，かつ持続的モニタリングが可能な動脈ライン，肺動脈カテーテル，pulse contour analysisを取り上げる。各デバイスから得られる情報とその原理，およびショックの代表病態である心原性ショック，敗血症性ショックに対するエビデンスをまとめるとともに，神戸市立医療センター中央市民病院（当施設）で，実際にどのような症例で使用しているかを述べる。

❼ —敗血症性ショック：蘇生—step beyond SSCG 2021—最新のエビデンスをふまえたベストプラクティス柴田　泰佑 , 小谷　祐樹 16巻2号 , 2024年4月 , pp.223-235

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はじめに

敗血症は，ICUで遭遇するショックの原因として最多で，死亡率も高い。2021年に発表された敗血症の国際診療ガイドラインであるSurviving Sepsis Campaign Guidelines 2021（SSCG 2021）は，主要な臨床疑問に関するエビデンスを集約し，基本的な治療戦略を立てる際の助けになる。しかし，ガイドラインに明確な答えがない困難な状況でも決断を下さなければならないのが集中治療医の役割である。本稿では，SSCG 2021に加えて，ガイドライン出版後に蓄積された最新の研究結果も織り交ぜながら，エビデンスに基づく敗血症性ショックの蘇生戦略を概説する。また，エビデンスが不足している臨床疑問については，当院で実践しているプラクティスを紹介する。

❽ —敗血症性ショック：de-resuscitation—蘇生輸液のevacuationはいつ・どのように・どこまで行う？—安全域を意識した体液管理徳山　裕貴 , 亀井　純 16巻2号 , 2024年4月 , pp.237-245

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はじめに

輸液による血行動態の安定化は，敗血症性ショックに対する最も基本的な治療介入の1つである。近年体液過剰による害が相次いで報告され，大量輸液を盲目的に行うことが否定的にとらえられつつあるなか，de-resuscitationという用語は2014年に登場した^1）。その定義は「体液過剰の患者において，薬物や腎代替療法を用いて積極的に体液を除去すること」とされており，そのフェーズは近年提唱されているROSEモデルのevacuation期に相当する（メモ1）。

　本稿では，蘇生を乗り越えた患者に対し「いつ・どのように・どこまで」除水を行うかに関して，敗血症性ショックにおける蘇生後からde-resuscitation期にかけての現行の知見を振り返り，症例をもとにその管理の実際について述べる。

【コラム】乳酸は敵か味方か？浅田　敏文 , 土井　研人 16巻2号 , 2024年4月 , pp.246-251

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はじめに

血中乳酸値は伝統的に組織低灌流の指標として広く用いられており，今も多くの臨床医が，乳酸値の推移を参考に重症患者の循環管理を行っているものと思われる。高乳酸血症を呈していた患者の乳酸値が治療とともに改善・正常化し，安堵する医師も少なくないはずである。一方，組織低灌流とは関係なく乳酸が蓄積する機序が存在することや，乳酸値を指標としてショック患者の初期蘇生を行う，いわゆるlactate-guided resuscitationによって重症患者の予後が改善するというエビデンスは十分でないことも現実である。この臨床的な感覚とエビデンスの乖離を埋めるべく，本稿では，乳酸値が上昇する主な機序を概説し，循環管理において乳酸値をどのように利用していくのがよいかを述べる。

❾ 肺血栓塞栓症の管理—重症右心不全を意識した，支持療法と根本治療熊城　伶己 , 武居　哲洋 16巻2号 , 2024年4月 , pp.253-265

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はじめに

急性肺塞栓症acute pulmonary thromboembolism（APTE）は，無症状から心停止に至るまで，さまざまな重症度を取り得る疾患であり，重症例の致死率は高い。診断早期から重症右心不全を意識した管理が必要となり，intensivistの果たすべき役割は大きい。本稿では，重症APTEについて，呼吸循環管理などの支持療法と血栓溶解療法などの根本治療を組み合わせた「蘇生resuscitation」を中心に概説し，右心不全を脱していく“de-resuscitation”に関しても述べる。

❿ —開心術後：蘇生—「先生，今，入室した心臓術後の患者さん，血圧下がってます」—多彩な原因を鑑別し，介入するための道標原田　佳奈 16巻2号 , 2024年4月 , pp.267-279

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はじめに

本稿では，開心術後に生じるショックの蘇生について述べる。字数に制限があるため，一般的な開心術後の管理や，ショックの基本的な概念や治療などは他稿や他の成書を参照されたい。

⓫ —開心術後：de-resuscitation—開心術後管理，下から見るか？横から見るか？①—集中治療医が語る体液管理・人工呼吸器離脱小中　理大 , 三反田　拓志 16巻2号 , 2024年4月 , pp.281-291

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はじめに

本稿では，前稿の症例において，集中治療医が除水・抜管・気管切開をどのように考えているかを述べる。いずれも心臓血管外科医と集中治療医で意見が分かれやすい部分でもある。

⓬ —開心術後：de-resuscitation—開心術後管理，下から見るか？横から見るか？②—心臓外科医が語る体液管理・人工呼吸器離脱吉野　邦彦 16巻2号 , 2024年4月 , pp.293-298

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はじめに

本症例は68歳と比較的若年であるが，糖尿病，慢性腎不全，低左心機能を有する高度僧帽弁閉鎖不全症mitral regurgitation（MR），中等度三尖弁閉鎖不全症tricuspid regurgitation（TR）に対して僧帽弁置換術mitral valve replacement（MVR），三尖弁輪形成術tricuspid annuloplasty（TAP），左心耳閉鎖術left atrial appendage closure（LAAC）を施行した症例である。

　本症例では，まず有効循環血液量の低下に伴うショック，その後，心タンポナーデによる閉塞性ショックとなり，再開胸止血，再開胸周術期に心原性ショックとなりドブタミン（DOB）の投与を開始した。DOB開始後は心係数（CI）2.3 L/min/m²と安定している。ここまでのin/outバランスの合計は＋8500 mLである。

　術後6時間以上が経過し，一般的な術後経過では血管麻痺症候群vasoplegic syndromeや人工心肺使用後の一過性心機能低下が改善してくる時期である。しかし，本症例のようにICU入室後にショック状態に陥ったり，再開胸を要する症例では回復により長い時間を要することも珍しくない。

⓭ —Closing Remark—ショック管理の未来—Beyond journey's end 小谷　祐樹 16巻2号 , 2024年4月 , pp.299-302

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はじめに

本稿をお読みになっている方は，ショックにまつわる6つのシナリオを読み終えたショックマニアかと思います（笑）。生まれ変わったIntensivist誌の第2号，そして意外なことに2009年の創刊以来初めて「ショック」をテーマに据えた本号，いかがでしたか？「ショックのPatient Journey」と題して，resuscitationとde-resuscitationの両面に関して，研究から得られるエビデンスと著者それぞれのexperienceを織り交ぜたこの特集を楽しんでいただけましたら幸いです。

　さて，ここまではショックの過去・現在について大いに語っていただきましたので，最終稿は未来について私の見解をたっぷりお話しさせていただきます。今後のショック管理はどこへ向かっていくでしょうか？　私は自動化と個別化の2つの軸を考えます。

特別寄稿

ICUのPatient Journeyチュートリアル小野　雄一郎 16巻2号 , 2024年4月 , pp.304-309

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本稿では，集中治療の短くて長い旅に足を踏み入れたばかりの医師のみならず，すべての職種，そして集中治療に長けた医師の関与が少ないopen ICUで患者のケアを担当する不慣れな医師ためのPatient Journeyエピソードゼロとして，集中治療医学総論をコンパクトに概説する。

　集中治療医学の実地的な総論は，多くの教科書でも実は語られていない。例えば，日本集中治療医学会が2023年に出版した『集中治療医学』ではChapter 6が集中治療総論であるが，実際の患者ケアよりも集中治療とその周辺の事項に多くのページを割いている。またかの有名なDr. Paul Marinoの『The ICU Book』もDr. Jean-Louis Vincentの『Textbook of Critical Care』も各論から記述が始まっている。

　集中治療も大きく分類すれば入院診療であり，基本的には入院患者の管理の原則に従うが，その患者群の特徴に従って，大きく修正したアプローチが必要である。

連載

え？　知らないの？吸入一酸化窒素療法伊藤　朋晃 , 上岡　晃一 16巻2号 , 2024年4月 , pp.312-316

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吸入一酸化窒素inhaled nitric oxide（iNO）療法は，酸素療法や人工呼吸器管理下で，酸素に一酸化窒素nitric oxide（NO）を微量添加することにより，NOの肺血管選択的拡張作用を利用した治療法である。窒素ガス管理システム（図1）を用いて，800 ppmのNO/窒素ガス混合ガス（アイノフロー^®吸入用）を空気または酸素で希釈し，必要な吸入濃度（通常2〜40 ppm）に調整して投与する。

　日本人患者を対象とした近年の研究において，iNO療法が心臓手術に伴う周術期肺高血圧症における血行動態と酸素化を改善する効果的な戦略であることが示唆されている^1）。また，新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による急性呼吸窮迫症候群（ARDS）症例においても，iNO療法が低酸素血症および全身酸素化の改善に寄与する可能性が報告されている^2）。

　本稿では，iNO療法の生体への効果を概説し，特に肺高血圧症と右心機能の観点から論じる。

集中治療に関する最新厳選20論文田邊　翔太 , 吉田　英樹 16巻2号 , 2024年4月 , pp.317-323

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目次 16巻2号 , 2024年4月

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倫理規定 16巻2号 , 2024年4月 , pp.324

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次号予告 16巻2号 , 2024年4月 , pp.325

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基本情報

INTENSIVIST
16巻2号
(2024年4月発行)

電子版ISSN：2186-7852 印刷版ISSN：1883-4833 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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