肝胆膵画像 13巻6号 (2011年9月発行)

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特集　肝細胞癌の化学療法―分子標的治療の進歩と効果判定

序説

肝細胞癌の化学療法の進歩と効果判定工藤　正俊 13巻6号 , 2011年9月 , pp.581-584

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はじめに

　これまで肝細胞癌の全身化学療法には有効なものが存在しなかった．したがって日本では全身化学療法はほとんど行われることがなく，日本肝癌研究会の報告によれば肝癌の全初診患者の5％に全身化学療法が行われ，そのうちの90％に対して動注化学療法が行われているのが現状である．しかしながら，2009年5月分子標的薬ソラフェニブが発売となり，コンセンサスに基づく肝癌診療ガイドラインでも門脈管浸潤を有する肝細胞癌および遠隔転移を有する肝細胞癌でChild Aの患者およびTACE(transcatheter arterial chemoembolization)不応あるいは動注不応の患者にソラフェニブが適応であるとの推奨がなされている．

　しかしながら，分子標的治療はこれまでSHARP studyやAsia Pacific Studyにみられるようにresponse rateが極めて低いことが知られている．このresponse rateはほかの固形癌と同じようにRECIST(response evaluation criteria in solid tumors)基準で評価されるためである．また分子標的薬ソラフェニブは壊死を誘導する薬剤であり，この薬剤においても治療効果判定においては壊死をカウントする評価方法が適切であり，WHO基準やRECIST基準などの，いわゆるほかの固形癌に一般的に用いられる基準は適切ではないと考えられる．

　したがって最近では欧米でmodified RECIST(mRECIST)が提唱されるようになり，日本肝癌研究会でも肝癌治療効果判定基準の3度目の改訂である「Response Evaluation Criteria in Cancer of the Liver:RECICL」においても壊死をカウントした評価が提唱されている(図1)．

各論　肝細胞癌の化学療法の進歩

肝細胞癌の全身化学療法の進歩と治療成績―殺細胞性薬剤を中心に古瀬　純司 , 北村　浩 , 廣川　智 , 高須　充子 , 長島　文夫 13巻6号 , 2011年9月 , pp.587-592

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要旨

　肝細胞癌に対する全身化学療法として殺細胞性薬剤やインターフェロン(interferon)，タモキシフェン(tamoxifen)など多くの薬剤が試みられてきた．しかしこれまでこれらの大規模な第Ⅲ相試験により有用性が確認された治療法は確立していない．最近，新規経口フッ化ピリミジン薬であるカペシタビン(capecitabine)，S-1，第3世代白金製剤であるオキサリプラチン(oxali-platin)，胆道・膵癌における基本的薬剤であるゲムシタビン(gemcitabine)を用いたレジメンによる臨床試験が多く行われ，有用性が示唆されている．また大腸癌の標準治療であるFOLFOXがドキソルビシン(doxorubicin)に比べ有意に良好な治療成績を示し，注目されてきている．今後，分子標的薬との併用やソラフェニブ(sorafenib)耐性後での開発が期待される．

肝細胞癌の分子標的治療の進歩と治療成績工藤　正俊 13巻6号 , 2011年9月 , pp.593-601

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要旨

　分子標的薬ソラフェニブが2009年5月に日本でも承認された．ソラフェニブは全身化学剤として唯一，予後に延長効果をもたらす薬剤として承認された．当院においても約150例の使用経験があるが，その効果は明らかで腫瘍増殖が抑えられる傾向にある．現在，新規分子標的薬の開発状況はfirst line試験およびsecond line試験そして既存の標準治療との組み合わせの3種類に分類することができる．これらの臨床試験が成功した場合には肝細胞癌の予後が数年単位で向上することは間違いない．その意味において分子標的薬の登場は肝細胞癌治療のbreakthroughと言えよう．

肝細胞癌の動注化学療法の進歩と治療成績山下　竜也 , 荒井　邦明 , 金子　周一 13巻6号 , 2011年9月 , pp.602-607

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要旨

　肝細胞癌に対する動注化学療法は，既存の治療法の対象外または治療効果が期待できない進行肝細胞癌(肝内多発例，脈管侵襲例)に対する治療として，本邦で行われてきた．しかし，エビデンスレベルが低いため，海外ではその位置づけは低い．標準治療となったソラフェニブによる全身療法との治療選択は，それぞれの治療法の治療の特徴をよく理解し治療法選択を行う必要がある．現在，ソラフェニブ療法と動注化学療法を比較するランダム化試験や，ソラフェニブとFP動注療法，またはソラフェニブとCDDP one-shot動注療法といったソラフェニブと肝動注を併用した治療法を検討するランダム化比較試験が行われており，これらの結果が期待される．

各論　肝細胞癌の化学療法の治療効果判定

RECIST, Modified RECIST, RECICLによる治療効果判定池田　公史 , 仲地　耕平 , 光永　修一 , 清水　怜 , 大野　泉 , 上野　秀樹 , 森実　千種 , 近藤　俊輔 , 奥坂　拓志 13巻6号 , 2011年9月 , pp.608-613

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要旨

　固形癌の化学療法の効果判定にはRECIST規準が汎用されている．しかし，肝細胞癌では，化学療法によって腫瘍濃染が消失した場合，壊死と判断し治療効果ありと判断することがある．また，肝門部リンパ節が転移でなくても反応性に腫大することがある．そして，腹水が癌の増悪ではなく，肝硬変に伴って出現することもある．これらの肝細胞癌の特異性を考慮したModified RECISTという肝細胞癌独自の効果判定規準が提唱されている．また，日本からも局所療法の効果判定に優れたRECICLという規準も提唱されている．今後，肝細胞癌の化学療法において，どの効果判定規準が優れているかを検証することが必要である．

MDCTによる治療効果判定土谷　薫 13巻6号 , 2011年9月 , pp.614-618

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要旨

　現在肝細胞癌に対してエビデンスのある化学療法は静細胞性(cytostatic)抗がん剤の分子標的薬(ソラフェニブ)である．従来の殺細胞性(cytotoxic)抗がん剤では腫瘍径の変化を基本としたRECIST基準が効果判定の指標として用いられてきた．分子標的薬治療例では腫瘍径は変化なくMDCT動脈優位相の造影効果のみ低下する症例も多く，従来のRECIST基準ではなく腫瘍濃染に着目したmodified RECIST基準で効果判定をすることが真の治療効果判定につながる可能性が高い(Edeline J, et al. Cancer, 2011)．また投与前後のCT値の変化やperfusion CTでの評価など新しい効果判定基準についても近年報告されている．

Dynamic MRIによる治療効果判定多田　俊史 , 熊田　卓 , 桐山　勢生 , 谷川　誠 , 豊田　秀徳 , 久永　康宏 , 金森　明 , 曽根　康博 , 小川　定信 13巻6号 , 2011年9月 , pp.619-626

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要旨

　肝細胞癌に対する化学療法は以前より肝動注化学療法が施行されており，その効果判定にはRECISTやRECICLが用いられてきた．しかし，近年登場した分子標的治療薬であるソラフェニブの肝細胞癌に対する奏効パターンは，RECISTでは効果判定が十分にできないことがあり，腫瘍壊死を考慮したmRECISTが定められた．mRECISTの評価は造影CTで行われることが多いが，近年，肝細胞癌の診断において大きな役割を果たしているGd-EOB-DTPA造影MRIは肝細胞癌の検出能に優れており，新病変の検出，さらにはdynamic-studyにおける腫瘍濃染の変化も客観的な評価が可能であり，mRECISTを用いた分子標的治療薬の効果判定でも重要な位置を占めるものと考えられた．

ソナゾイド^®造影超音波による進行肝細胞癌に対するソラフェニブ治療の早期治療効果予測杉本　勝俊 , 森安　史典 13巻6号 , 2011年9月 , pp.627-632

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要旨

　第2世代超音波造影剤であるソナゾイド^®を用いた造影超音波検査は，血流検出感度が非常に高く，簡便，安価で，X線被曝がなく，そして何よりも安全な検査である．今回筆者らは，造影超音波による分子標的癌治療薬ソラフェニブ(sorafenib)の肝細胞癌に対する早期治療効果予測を目的とした研究を行った．その結果，治療効果が認められた群は早期より腫瘍内血流の低下が認められ，さらに，脳症等の重篤な副作用が認められた群では早期より非腫瘍部の血流低下が認められた．このことより，将来的にソナゾイド^®造影超音波はソラフェニブによる肝細胞癌治療の画像バイオマーカとなる可能性が示唆された．

PETによる治療効果判定塩見　進 , 小谷　晃平 , 川村　悦史 , 東山　滋明 , 河邉　讓治 , 田中　弘教 13巻6号 , 2011年9月 , pp.633-637

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要旨

　PET(positron emission tomography)は腫瘍の代謝面での評価を行うことにより，CTやMRIなど従来の画像診断に比べ治療効果を早期にとらえることができる．PETの利点は客観的指標であるSUV(standardized uptake value)を用いることにより腫瘍を数量的に評価できること，腫瘍の全身転移を評価できる点である．PETの腫瘍診断に関しては，糖代謝を評価するフルオロデオキシグルコース(FDG)が広く用いられているが，肝細胞癌の約半数において偽陰性を示す．しかしリン脂質代謝や脂肪酸代謝を反映するPET製剤を用いることによりPET陰性癌の診断が可能である．今後これらのPET製剤を組み合わせることにより，肝細胞癌に対する化学療法の効果判定にPETの果たす役割は大きくなっていくと考えられる．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

肝腫瘤―問題山村　定弘 13巻6号 , 2011年9月 , pp.578-579

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患者　19歳，男性．

主訴　腹痛，食思不振．

現病歴　2009年12月中旬より上腹部痛を自覚し，近医にて肝腫瘤を指摘されたため，A病院へ紹介となった．

既往歴　6歳時に前立腺に横紋筋肉腫を発症した．化学療法後に骨盤内全摘出術，人工肛門造設術を施行した．その後，追加の化学療法を施行し，末梢血幹細胞移植も2回施行した，完全寛解を得たのちに外来フォローとなっていた．

肝腫瘤―前号の問題と解答山田　康成 , 森　宣 , 高司　亮 13巻6号 , 2011年9月 , pp.660-663

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患者　42歳，男性．

主訴　特になし．

現病歴　10年前よりB型肝炎にて近医で経過観察されており，2年半前にCTにて肝腫瘤を指摘された．経過観察のCTにて腫瘤の増大を認めたため，精査加療目的で当院へ紹介され受診となった．

既往歴　B型肝炎(10年前～)．

臨床医の放射線線量管理―放射線防護の基礎知識・4

MRI 大野　和子 13巻6号 , 2011年9月 , pp.638-640

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MRI検査は死亡事例がある

　MRI検査は，放射線を用いないから，安心して実施できると，多くの医療関係者が考えています．しかし，実際に検査中の患者死亡事故報告が，複数存在します．CT検査や一般撮影では，検査が原因と考えられる死亡事故報告はありません．医療安全から考えれば，MRI検査のほうが危険度が高いと言えます．

　例えば2001年に，ニューヨーク州の病院で，MRI検査室内に持ち込まれた酸素ボンベが撮影中の患児の頭を直撃し死亡する事例が発生しました．MRIの磁力にボンベが吸い寄せられたためです．読者の皆様の病院では，MRI検査室近くにボンベが飛ぶ様を表したポスターを掲示している施設も多いと思います．この事故の再発防止目的で世界中に配布されたものです．

State of the Art

診断に苦慮した限局性膵炎の1例李　仁 , 石橋　潤一 , 二瓶　公佑 , 中條　恵一郎 , 水野　浩志 , 濱本　英剛 , 宮下　祐介 , 奥薗　徹 , 高橋　佳之 , 羽根田　晃 , 佐藤　俊 , 三宅　直人 , 三島　利之 , 松田　知己 , 中堀　昌人 , 遠藤　希之 , 望月　福治 , 長南　明道 13巻6号 , 2011年9月 , pp.642-645

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症例

患者　64歳，男性．

主訴　膵腫瘤．

既往歴　なし．

現病歴　2005年9月の検診の腹部US(ultrasonography)にて膵腫瘤を指摘され当科へ紹介された．

入院時現症　腹部平坦，軟で腫瘤を触知せず．

血液生化学所見　異常なし．CEA1.1ng/ml，CA19-9 6.0U/ml．

症例報告

C型慢性肝炎精査中に発見され肝細胞癌との鑑別が困難であった肝硬化性血管腫の1例田中　友隆 , 守屋　尚 , 福田　三郎 , 吉福　良公 , 藤野　初江 , 実綿　倫宏 , 岡信　秀治 , 久賀　祥男 , 大屋　敏秀 , 西田　俊博 13巻6号 , 2011年9月 , pp.646-652

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要旨

　患者は71歳，男性．検診で初めてC型慢性肝炎を指摘された．C型慢性肝炎精査中の腹部単純CTでS6に1cm大の境界不明瞭な低吸収域を認めた．同病変は腹部超音波検査で高エコー，CTは早期相で濃染し，平衡相は低吸収であった．MRIはT1強調像で低信号，T2強調像で高信号，血管造影で濃染を認めた．C型慢性肝炎が背景にあったため，肝細胞癌と術前診断し肝後区域切除を行ったが，病理組織診断は肝硬化性血管腫であった．肝硬化性血管腫は本例を含めて16例の報告があるのみであり貴重な症例と考え報告した．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第26回)

【第7回症例カンファレンスシリーズ】膵臓の乏血性腫瘍を考える山下　康行 13巻6号 , 2011年9月 , pp.654-659

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　膵臓の代表的腫瘍である膵癌は通常乏血性の腫瘍であり，ダイナミックCTにおいて周囲膵実質より低吸収となることが多い．しかし稀に同じく乏血性で，膵癌との鑑別が難しい腫瘤性病変もみられる．特に限局性の慢性膵炎(いわゆる腫瘤形成性の膵炎)は膵癌との鑑別が困難であるといわれている．また膵癌や腫瘤形成性膵炎以外にも乏血性となる膵腫瘤として膵内分泌腫瘍を始め，悪性リンパ腫なども鑑別に挙がる．今日は乏血性の膵腫瘤について考えてみよう．

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バックナンバーご案内　2011年6月号・7月号 13巻6号 , 2011年9月 , pp.585

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バックナンバーご案内　2011年3月号・5月号 13巻6号 , 2011年9月 , pp.641

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バックナンバーご案内　2011年1月号 13巻6号 , 2011年9月 , pp.653

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次号予告・投稿論文募集のお知らせ 13巻6号 , 2011年9月 , pp.664

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投稿規定 13巻6号 , 2011年9月 , pp.665

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編集後記國土　典宏 13巻6号 , 2011年9月 , pp.666

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　科学的根拠に基づいた肝癌診療ガイドライン2005年版を取りまとめた時，化学療法で推奨できる薬剤が1つもないことに改めて驚いた．「化学療法で有効な薬剤は何か？」というリサーチクエスチョンに対する推奨は「肝細胞癌化学療法に科学的根拠に基づいて推奨される有効な薬剤やその組み合わせはない」と明記されており，2007年6月までの文献を網羅的に検索して改訂した2009年版でも一字一句違わぬ推奨となった．つまり，進行肝細胞癌に対してプラセボ対照に対する優越性をランダム化比較試験で示した薬剤が1つもなかったのである．

　そして，すべてを変えたのが分子標的薬ソラフェニブの登場であった．2008年にNew England Journal of Medicineに発表されたSHARP studyでは，世界のアジア以外の9か国で600人を超す切除不能進行肝癌症例に対して，ソラフェニブ対プラセボ対照のランダム化比較試験が行われ，平均生存期間を7.9か月から10.7か月に延ばすことが示された．たった2.8か月の生存期間の延長ではあったが，統計学的に有意であり，大げさな表現かもしれないが「人類にとって大きな一歩」の前進であった．ほぼ同時にアジア(台湾，韓国，中国)で行われたいわゆるAsian-Pacific studyでも同様に有意な生存期間の延長が示され，ソラフェニブの有用性はゆるぎないものとなった．わが国でランダム化比較試験は行われていないが，2つのレベル1のエビデンスに基づいて2009年から保険収載され，爆発的に多くの患者さんにソラフェニブが処方されている．わが国ですでに1万人を超える患者にソラフェニブが処方されているようである．

肝胆膵画像編集室行 13巻6号 , 2011年9月 , pp.667

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バックナンバーご案内　2010年1月号・9月号 13巻6号 , 2011年9月 , pp.668

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基本情報

肝胆膵画像
13巻6号
(2011年9月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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