肝胆膵画像 13巻7号 (2011年11月発行)

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特集　膵炎―診断と治療の最前線

序説

膵炎の診断と治療―最近の動向神澤　輝実 13巻7号 , 2011年11月 , pp.673-675

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はじめに

　膵臓は解剖学的な関係からアプローチが困難で，膵疾患の診断や治療はほかの消化器疾患に比べて困難なことが多い．膵炎は消化器領域の中では比較的頻度が低い疾患であるが，適切な診断と治療が患者の予後に大きな影響を与える．膵炎といっても，急性膵炎，慢性膵炎，自己免疫性膵炎では病態が全く違っており，対応も異なる．この数年間で膵炎に関する診断基準や診療ガイドラインが改訂ないし発刊され，最近の膵炎診療の動向は著しい．

　本稿では，急性膵炎，慢性膵炎および自己免疫性膵炎の診断と治療の最新の知見を特集した．

各論

膵炎の疫学―全国調査より正宗　淳 , 廣田　衛久 , 佐藤　賢一 , 下瀬川　徹 13巻7号 , 2011年11月 , pp.676-680

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要旨

　厚生労働省難治性膵疾患に関する調査研究班では，急性膵炎・慢性膵炎患者に関する全国調査を行った．2007年1年間に受療した急性膵炎患者数は推計57,560人，男女比は2.0：1であった．成因としては男性ではアルコールが，女性では胆石性が最も多い．重症急性膵炎は21.6％を占め，その致命率は8.0％にのぼる．一方，慢性膵炎患者数は推計47,100人，うち新規発症患者数は推計15,200人であった．男女比は4.3：1であり，男性の成因はアルコールが，女性は特発性が最も多い．急性膵炎ならびに慢性膵炎患者数は依然として増加を続けており，それらの疫学を理解したうえで診療にあたることが重要である．

各論　急性膵炎

急性膵炎の新しい重症度判定基準と膵虚血評価におけるperfusion CTの有用性武田　和憲 13巻7号 , 2011年11月 , pp.681-689

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要旨

　急性膵炎の新重症度判定基準は重症度評価に予後因子のみならず造影CT Gradeを並列した点に特徴がある．すなわち，入院時予後因子が重症に満たなくとも，造影CTで膵に広範な造影不良域(膵虚血)がみられ，炎症が広範囲に膵外に進展している場合には重症と判定される．造影CT Grade 2以上は膵感染の頻度，死亡率が高く，予後因子が基準を満たさない発症早期においても重症例を拾い上げられるように配慮されている．しかし，発症早期の造影CTは虚血や壊死の診断において精度を欠く危険性があり，虚血を膵血流低下として評価できるperfusion CTの有用性が報告されている．

重症急性膵炎の特殊療法竹山　宜典 13巻7号 , 2011年11月 , pp.690-696

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要旨

　重症急性膵炎の予後改善には，的確な重症度判定と，重症例に直ちに全身モニタリング下の大量補液と集中治療を行うことが重要である．それ以外に，重症例特有の病態に対する特殊療法があり，腎不全を含む早期臓器障害に対する持続血液濾過透析(CHDF)，後期感染の予防策としての経腸栄養を含めた腸管対策，および感染性膵壊死予防目的での膵局所療法である蛋白分解酵素阻害薬・抗菌薬膵局所持続動注療法があげられる．これらの治療法は，今や重症急性膵炎には標準化してきており，特殊な病態下の重症膵炎に対する標準治療と位置づけられる．

各論　慢性膵炎

慢性膵炎の新しい臨床診断基準片岡　慶正 , 廣田　衛久 , 下瀬川　徹 13巻7号 , 2011年11月 , pp.697-703

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要旨

　慢性膵炎臨床診断基準が2009年抜本的に改訂され，はや2年が経過した．従来の診断基準では相当に進行した慢性膵炎しか診断できないという指摘があったが，新たな基準では早期慢性膵炎の疾患概念を導入し，患者の予後改善を念頭においた診断基準となった．成因別にはアルコール性と非アルコール性に大別し，治療により可逆性となる自己免疫性膵炎と閉塞性膵炎を膵の慢性炎症として別個に扱った．全体から評価すれば，基本的には画像所見または組織所見に重きを置く診断体系であるが，反復する上腹部痛，膵酵素値の異常，膵外分泌障害，大量飲酒歴といった臨床徴候を診断基準に採り入れた総合的評価から早期慢性膵炎の診断が可能となった．

早期慢性膵炎の画像入澤　篤志 , 渋川　悟朗 , 高木　忠之 , 佐藤　愛 , 池田　恒彦 , 鈴木　玲 , 阿部　洋子 , 二階堂　暁子 , 小原　勝敏 , 大平　弘正 13巻7号 , 2011年11月 , pp.704-709

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要旨

　2009年に慢性膵炎診断基準が改定され，早期慢性膵炎という概念が加えられた．早期慢性膵炎は，膵炎を疑わせる臨床症状，検査値の異常，飲酒歴のうち複数の因子を有し，早期慢性膵炎に合致する軽微な膵画像の異常所見が超音波内視鏡(EUS)または内視鏡的逆行性膵管造影(ERP)で捉えられるものと定義されている．この診断基準においては画像診断が重要項目となっており，特に膵実質の微細な変化を捉えられるEUSの役割が大きい．慢性膵炎への早期医療介入のためにも，早期慢性膵炎の画像所見を理解しておくことは膵診療において極めて重要である．

膵石症の治療乾　和郎 , 芳野　純治 , 若林　貴夫 , 三好　広尚 , 小林　隆 , 服部　信幸 , 小坂　俊仁 , 友松　雄一郎 , 山本　智支 , 松浦　弘尚 , 成田　賢生 , 鳥井　淑敬 , 森　智子 13巻7号 , 2011年11月 , pp.711-715

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要旨

　膵石により膵管内圧が上昇して疼痛の原因になり，さらに慢性膵炎の病態を悪化させる．膵石を除去することで疼痛の軽減と慢性膵炎の進行が抑制できると考えられる．膵石の非手術的治療にはESWLと内視鏡治療があり，ESWLの適応は主膵管または副膵管内に結石が存在し，腹痛を訴えるものである．特に主膵管に結石が嵌頓して膵炎再燃を繰り返す症例が第一選択である．内視鏡治療の適応は主膵管内に浮遊する大きさ5～6mm大の結石である．両者を併用することで膵石消失率は70％以上，症状緩和率も90％以上と成績良好な成績が報告されている．ただし，再発率が高いと報告されており，膵管ステンティングなどの予防策が今後の課題である．

膵仮性囊胞の治療五十嵐　良典 , 伊藤　謙 , 三村　享彦 , 原　精一 , 鎌田　至 , 岸本　有為 , 岡野　直樹 , 中野　茂 13巻7号 , 2011年11月 , pp.716-722

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要旨

　慢性膵炎例では，飲酒の継続により急性膵炎から慢性膵炎に移行することが多いが，特に主膵管内の膵石や狭窄などが原因となって，膵炎を繰り返し発症し，仮性膵囊胞を形成する．囊胞径の増大による十二指腸の圧排・狭窄による通過障害や閉塞性黄疸などが適応になる．また囊胞の感染，膵炎の遷延化，膵囊胞破裂，膵管の破綻による膵液瘻孔による膵腹水や胸水なども適応になる．膵仮性囊胞が主膵管と交通している場合には，経乳頭的膵管ドレナージ術を施行する．主膵管と交通がなく，胃や十二指腸と接している場合には，経胃や十二指腸からEUS下に囊胞をドレナージする．いずれも不可能な場合には，経皮的または外科的ドレナージ術も考慮する．

慢性膵炎の外科的治療の現状伊佐地　秀司 13巻7号 , 2011年11月 , pp.723-728

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要旨

　慢性膵炎の手術適応は，炎症性腫瘤，総胆管閉塞，十二指腸閉塞，膵管拡張・疼痛をもたらす膵石，合併症をもたらす膵仮性囊胞，膵癌との鑑別が困難な場合などであるが，最近の内視鏡的治療の進歩により，膵管拡張・疼痛をもたらす膵石に対しては，現在では内視鏡的治療が第1選択とされている．しかし，膵頭部実質の石灰化など内視鏡的治療困難例に対しては外科手術を第1選択とすべきである．本邦ガイドラインの術式分類は，膵切除術と膵管ドレナージ術の2つに分類しており，欧米の慢性膵炎外科治療の中心は膵頭部にあるというコンセンサスから生まれたハイブリッド手術(膵管減圧と限局的膵頭切除を組合せたBeger手術やFrey手術)を独立させていないのが大きな問題であることを指摘した．術式選択には，病態と病変の主座がどこにあるかをまず念頭に置き，次に術式の有効性，安全性，容易性を考慮して決定することが大切であるが，この観点から膵頭部病変に対してはFrey手術に優位性があると考えられる．

各論　自己免疫性膵炎

自己免疫性膵炎の国際診断基準下瀬川　徹 13巻7号 , 2011年11月 , pp.729-734

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要旨

　自己免疫性膵炎への関心が国際的にも高まり，さまざまな国から本疾患の診断基準が提唱されている．しかし，国によって診断のアプローチが異なり，また，わが国が提唱した自己免疫性膵炎とは異なるタイプの存在が提唱されるなど，疾患概念にも混乱をきたしている．このような混乱を解消し，世界共通の診断基盤によって本疾患の実態を明らかにするために，東西の専門家のコンセンサスに基づいて自己免疫性膵炎の国際コンセンサス診断基準(ICDC)が編纂された．本項では，ICDC作成の経緯と概要について解説する．

自己免疫性膵炎と膵癌との鑑別水野　伸匡 , 原　和夫 , 肱岡　範 , 今岡　大 , 田近　正洋 , 近藤　真也 , 田中　努 , 小倉　健 , 羽場　真 , 永塩　美邦 , 大林　友彦 , 品川　秋秀 , 長谷川　俊之 , 清水　泰博 , 丹羽　康正 , 山雄　健次 13巻7号 , 2011年11月 , pp.735-741

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要旨

　自己免疫性膵炎(AIP)の診断には膵癌との鑑別は最も重要である．AIPの診断は血清IgG4とCT，ERCP，MRI(MRCP)などの画像診断を組み合わせて鑑別を行うことが多いが両者の鑑別が困難なことも多く，本邦では稀ではあるがtype 2 AIPなどのIgG4陰性例では積極的EUS-FNAによる膵癌の除外診断が必要である．ステロイドトライアルは両疾患の鑑別には有用であるが，EUS-FNAによる膵癌の除外診断は不可欠である．今後は鑑別に有用なバイオマーカーの開発が望まれる．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

腹部腫瘤―問題高橋　邦幸 13巻7号 , 2011年11月 , pp.670-672

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患者　62歳，女性．

主訴　腹部腫瘤精査．

現病歴　検診胃X線検査にて胃に異常を指摘された．二次検査の腹部超音波検査で腹部腫瘤を指摘され，精査加療目的で当センターに紹介となる．

既往歴　特記すべきことなし．

肝腫瘤―前号の問題と解答山村　定弘 13巻7号 , 2011年11月 , pp.762-765

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患者　19歳，男性．

主訴　腹痛，食思不振．

現病歴　2009年12月中旬より上腹部痛を自覚し，近医にて肝腫瘤を指摘されたため，A病院へ紹介となった．

既往歴　6歳時に前立腺に横紋筋肉腫を発症した．化学療法後に骨盤内全摘出術，人工肛門造設術を施行した．その後，追加の化学療法を施行し，末梢血幹細胞移植も2回施行した，完全寛解を得たのちに外来フォローとなっていた．

臨床医の放射線線量管理―放射線防護の基礎知識・5

IVR 大野　和子 13巻7号 , 2011年11月 , pp.742-744

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はじめに

　本連載の第2回で，透視の線量管理は医師にかかっているというお話をしました．今回は，透視技術を治療に応用したIVRの線量管理についてです．IVRは，開胸・開腹手術，全身麻酔という大きな身体侵襲を回避可能としました．その一方で，長時間の透視による副作用が問題となっています．IVRには主に透視下とCTガイド下がありますが，いずれもデジタル撮影装置です．装置の容量(X線出力，画像保存容量など)に余裕があるので，画質や手技を優先させすぎると，患者さんに思いもよらない大線量を照射してしまうおそれがあります．

　安全な利用には，装置を使用する側の知識が必要です．本稿では，日本医学放射線学会など，13の学会と医療放射線防護連絡協議会からの共同発表となった，IVRに伴う放射線皮膚障害の防止に関するガイドラインおよび測定マニュアルの内容(図1)をふまえてお伝えします．

症例報告

長期経過観察され，切除された肝細胞癌の1例若杉　聡 , 平田　信人 , 江原　正明 , 山崎　智子 , 北浦　幸一 , 神作　慎也 , 本間　善之 , 小宮　雅明 , 加納　宣康 , 成田　信 , 星　和栄 13巻7号 , 2011年11月 , pp.746-752

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要旨

　患者は78歳，男性．1998年，C型肝炎のため当科を受診した．腹部超音波検査(US)で肝S5～8に11mm×9.5mmの類円形低エコー性腫瘤を認めた．造影CTで病変を認めず，USで経過観察された．腫瘤は徐々に増大し，2004年には腫瘤背側に小類円形高エコー結節が出現したが，CT，MRIで腫瘤は不明瞭だった．US上，腫瘤はさらに増大し，内部モザイクパターンとなった．2007年のdynamic CTで腫瘤は明瞭化し，背側に動脈相で造影される結節を認めた．肝細胞癌と診断され，外科手術となった．病理組織上中分化型肝細胞癌で，腹側～外側部は門脈域が保たれていた．背側～内側部に腫瘍血管を認め，経過中出現した高エコー結節の部分と思われた．腫瘤のDoubling timeは25か月だった．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第27回)

【第8回症例カンファレンスシリーズ】膵臓の囊胞性病変を考える山下　康行 13巻7号 , 2011年11月 , pp.754-760

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　膵臓に発生する囊胞性病変は頻度的には大半は仮性囊胞であり，貯留囊胞がこれに続くとされる¹⁾．また腫瘍性病変としてはIPMN(intraductal papillary mucinous of the pancreas)や粘液性囊胞腫瘍，漿液性囊胞腫瘍が有名である．また充実性腫瘍でも囊胞変性を来たし，囊胞性腫瘍との鑑別が問題となることもある．また粘液癌なども囊胞のように見えることもある．膵臓の囊胞性疾患は病理学的には多くの種類があり，原因によって悪性度や予後に差があるために画像診断は非常に重要である²⁾．表1は膵臓の囊胞性病変の分類である³⁾．今日は囊胞性の膵腫瘤について考えてみよう．

書評

臨床に活かす病理診断学　第2版―消化管・肝胆膵編角谷　眞澄 13巻7号 , 2011年11月 , pp.770

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画期的な病理診断学の学習機会を与えてくれる一冊

　福嶋敬宣先生，二村聡先生編集による『診療・研究に活かす病理診断学――消化管・肝胆膵編』が，「より一層，臨床の現場に病理情報を届けるため」に改訂され，『臨床に活かす病理診断学――消化管・肝胆膵編(第2版)』として医学書院から上梓されました．B5判の283ページからなる病理診断学の解説書ですが，病理写真はオールカラーとなり，見出しにもカラーが加えられ，とても見やすい教科書に華麗に変身しました．

　改訂版は初版と同様に，入門編，基礎編，応用編，資料編に分かれています．入門編では，病理診断を概観した上で，病理検体の扱い方，病理組織診断から報告書の作成と進み，迅速病理診断や細胞診へと続きます．初版のコラムにあった「FAQ」がここに内包され，全体を30問のQ＆A形式にし，病理診断を臨床に活かすポイントが「ざっくり」と書かれています．

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Information　第20回肝病態生理研究会 13巻7号 , 2011年11月 , pp.728

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第20回肝病態生理研究会

会長平野正憲

日時：2012年6月6日(水)13：00～17：00(予定)

場所：ホテル日航金沢

　　　(〒920-0853石川県金沢市本町2-15-1　TEL：076-234-1111(代表)　FAX：076-234-8802)

会長：特定医療法人大坪会　三軒茶屋病院　顧問　平野　正憲

バックナンバーご案内　2011年9月号 13巻7号 , 2011年11月 , pp.734

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Information　第1回近畿消化器内視鏡ライブコース 13巻7号 , 2011年11月 , pp.753

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第1回近畿消化器内視鏡ライブコース

1st Kinki Gastrointestinal Endoscopy Live Course

代表世話人樫田　博史

顧問工藤　正俊

会期：2011年11月27日(日)　10：00～16：00(予定)

場所：近畿大学医学部附属病院　円形講堂および光学治療センター

　　　(〒589-8511　大阪府大阪狭山市大野東377-2　Tel：072-366-0221(代))

定員：300名(定員になり次第，締め切らせていただきます)

次号予告・投稿論文募集のお知らせ 13巻7号 , 2011年11月 , pp.766

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投稿規定 13巻7号 , 2011年11月 , pp.767

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編集後記梛野　正人 13巻7号 , 2011年11月 , pp.768

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　内科の先生方はあまり(ほとんど？)ご存知ないかも知れませんが，National Clinical Database(NCD)というプロジェクトが動き出しましたので，この編集後記の場をお借りして少し述べさせていただきます．NCDは，日本全国で行われている外科手術に関する情報を登録し，それを集計・分析することで外科系の医療の質を向上させ，患者さんに最善の医療を提供することを目指す，いわば“国家的大プロジェクト”です．症例の登録はインターネットを使って行い，2011年1月1日から本登録が開始されました．当初は作動が遅いなど種々の問題があり，細かいものまで数えれば膨大なクレームが寄せられました．しかし，登録開始から10か月ほど経過した現在では，概ね順調に登録作業が行われるようになってきました．

　本邦にはこれまで手術に関して全国を網羅するような基礎的データベースはなく，それゆえ，医療水準の施設間比較，外科医の適正配置，外科専門医制度といった問題を客観的に議論することが不可能でした．NCDでは，日本全国の約9,500の病院施設のうち，およそ2,000～3,000施設が対象となり，年間約100万件の手術症例の登録が見込まれています．NCDは今後も種々のブラッシュアップが必要ですが，画期的な試みであり，この制度により本邦の外科医療がより正しい方向に進むことを期待しています．

肝胆膵画像編集室行 13巻7号 , 2011年11月 , pp.769

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バックナンバーご案内　2011年7月号・6月号 13巻7号 , 2011年11月 , pp.777

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バックナンバーご案内　2011年5月号・3月号 13巻7号 , 2011年11月 , pp.778

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「肝胆膵画像」第13巻総目次 13巻7号 , 2011年11月

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基本情報

肝胆膵画像
13巻7号
(2011年11月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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肝胆膵画像 13巻7号 (2011年11月発行)

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各論

各論 急性膵炎

各論 慢性膵炎

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