肝胆膵画像 12巻1号 (2010年1月発行)

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特集　肝移植の画像診断―生体ドナーの安全とレシピエントの予後向上を目指して

序説・肝移植の画像診断―生体ドナーの安全とレシピエントの予後向上を目指して尾形　哲 , 幕内　雅敏 12巻1号 , 2010年1月 , pp.11-16

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はじめに

　1989年，本邦初の生体肝移植が施行されてから20年が経過した．生体肝移植は2007年末までに4,725例施行されており，今や末期肝不全の標準治療となって普及している(図1)^1）．一方，脳死肝移植は臓器移植法が成立してから1999年に開始されたが，2007年末までにわずか46例施行されたのみである^1）．この状況を打開すべく，臓器移植法改正案として，①脳死を一律に人の死とみなす，②本人が拒否していないかぎり家族(遺族)の同意で提供ができる，③提供を15歳以上としていた現在の年齢制限が撤廃される，という特徴を持つA案が本年(2009年)6月，衆議院本会議で可決された．日本移植学会は，「この法案により脳死臓器移植は現在の年間10例から70例程度に増加するだろう」と予測している．しかしながら，それが実現したとしても肝移植適応患者数に比してドナー数は圧倒的に少なく，今後も生体移植が本邦の肝移植の主流であり続けることに変わりはないであろう．

　脳死全肝移植に比べて，生体部分肝移植は以下の5つのハンディキャップを伴っている．①ドナーの絶対的な安全確保，②小さいグラフト肝容量，③血管・胆管吻合の技術的困難，④ABO血液型不適合移植，⑤再移植機会の困難，である．①と②に関しては，より大きいグラフト肝を用いればレシピエントの安全性は高まるが，残肝容量が小さくなるほどドナーのリスクを高めてしまうというジレンマがある^1，2）．また，小さいグラフト肝は「Small-for-size graft syndrome(過小グラフト症候群)」と称される致死的な術後合併症を引き起こす可能性が高い^3）．「ドナーの安全確保」と「レシピエントの十分なグラフト容量」の相反する2つの命題を同時に満たす，適切なグラフト選択基準が必要となる．③に関しては，細い2次分枝の動脈，胆管吻合は全肝移植に比べて狭窄，縫合不全のリスクが高い．また，中肝静脈なしの右肝グラフトでは鬱血域が生じることが問題^4）となり，肝静脈再建には注意が必要である．④に関しては，諸外国ではほとんど行われていない血液型不適合移植が，生体肝移植全体の9.6％を占めている^1）．近年，新しい対策により成績の向上が認められているものの，特に成人で血液型一致群，適合群に比べて有意に生存率が低い^1）．⑤に関しては，欧米での再移植率が8～10％程度である(United network for organ sharing. http://www.unos.org/data/about/collection.aspより)のに対し，本邦では2.6％と明らかに低い^1）．欧米で再移植率が高いのは，グラフト肝が機能不全に陥った場合，ほかの待機患者より優先して脳死ドナーによる再移植を行うシステムが取られているからである．一方，生体肝移植では，親族から2名以上の適切なドナーを得ることは極めて困難であり，グラフト機能不全は多くの場合レシピエント死亡に直結する．すなわち，脳死肝移植を受けるチャンスが少ない本邦では，生体肝移植は常に「1本の矢で的を打ち抜く」ことが要求され，周到な術前評価，高度な手術技術，そして緻密な術後管理のいずれもが必要不可欠とされているのである．

　このような様々な問題にもかかわらず，本邦の生体肝移植の術後成績は，欧米の脳死肝移植成績とそん色ないレベルに達している．図2に示すように1，5年生存率は18歳未満で86.7％，83.7％，18歳以上で79.9％，71.2％である^1）．生体肝移植の歴史は，上記に述べた難題を1つ1つ克服してきた創意工夫の歴史と言って過言ではないであろう．そして，この成績は，移植チームの医師だけではなく，多くのコメディカルスタッフのドネーションによって支えられていることを忘れてはならない．

　以下，生体肝移植手術の技術的革新に焦点を合わせてその歴史をたどっていくことにより，本特集の序としたい．

肝移植の適応荒牧　修 , 高山　忠利 12巻1号 , 2010年1月 , pp.17-24

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要旨

　肝移植の適応となるのは，末期肝不全，代謝性肝疾患で，余命1年以内と推定される患者が対象となる．肝移植の対象となる疾患それぞれに肝移植の適応基準が存在する．本邦での肝移植は，ほぼ生体肝移植で占めており，脳死肝移植が中心の欧米とでは必然的にその適応が異なっている．最近の肝移植適応に関するトピックスとしてナトリウム値を加えたMELD Naが従来のMELD scoreより高い予後予測が期待されている．また，急激に悪化する劇症肝炎患者の予後予測として新しいガイドラインの報告が挙げられる．肝細胞癌の肝移植適応では移植前治療により，腫瘍条件をミラノ基準内にするDown stagingや肝機能が良好な患者に肝切除を行うSalvage transplantationが注目されている．

生体ドナーに必要な術前画像診断永野　浩昭 , 丸橋　繁 , 小林　省吾 , 江口　英利 , 武田　裕 , 種村　匡弘 , 梅下　浩司 , 土岐　祐一郎 , 森　正樹 12巻1号 , 2010年1月 , pp.25-31

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要旨

　肝移植提供者に対する肝切除術における術前に必要な画像診断とその意義・有用性について概説する．術前画像診断としては，肝USに加えて全例にMD-CTを施行し，ドナー残肝容積率が35%以上，レシピエントのSLVの40%以上になるようなグラフトを選択する．また，肝動脈，門脈，肝静脈などの脈管系についてその構築を十分に把握することが重要である．さらに，DIC-CTによる胆管の分岐・走行や，さらには切離予定線まで術前に診断することが，安全な肝提供者手術(肝切除)においては肝要である．

ドナー術式(グラフト)選択のための術前シミュレーション三瀬　祥弘 , 佐藤　彰一 , 進藤　潤一 , 國土　典宏 12巻1号 , 2010年1月 , pp.33-39

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要旨

　生体肝移植では，ドナーの肝容積計算によって，レシピエントのmetabolic demandを満たすグラフトを選択すると同時に，ドナーの安全確保のために十分な残肝を温存する必要がある．多施設で導入されている肝シミュレーションソフトは，視覚的情報に富む3次元画像を提供するのみならず，門脈灌流に基づく肝区域容積を瞬時に算出し，従来のHand-trace法では困難であった肝静脈還流領域の評価を可能とした．これより今まで静脈径から大まかに適応を判断していたグラフト肝静脈再建の要否を，具体的な数値に基づき術前に判定することができる．また，ドナー残肝のうっ血を考慮したグラフト選択が可能となり，より安全な手術を目指すことができる．

レシピエントの術前画像診断吉澤　淳 , 小倉　靖弘 , 尾池　文隆 , 海道　利実 , 上本　伸二 12巻1号 , 2010年1月 , pp.41-48

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要旨

　末期肝疾患を有する肝移植のレシピエントは術前より様々な病態を有している．術前の画像診断は，移植手術方法の計画や実施，術後合併症の予防の点から重要である．術前の感染症の検索，心肺機能評価は術後合併症の観点から，血管の開通，門脈側副血行路の位置と大きさの評価は手術方法の計画の観点から重要である．近年では，肝細胞癌を有する症例が増加している．Multi-detector CTの普及など画像診断の進歩に伴い，肝細胞癌の正確な術前評価が可能になり，再発防止の観点から重要である．本邦では生体肝移植が主流であるため，肝細胞癌に対する肝移植の適応範囲はまだ議論されているが，合理的な適応基準の設定が必要である．

肝動脈・肝静脈の画像診断と再建の実際池上　俊彦 , 宮川　眞一 12巻1号 , 2010年1月 , pp.49-58

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要旨

　肝静脈再建も肝動脈再建も生体肝移植における重要な要素である．肝静脈は再建それ自体に問題がなくても，術中のグラフトの固定する位置によって，あるいは，術後のグラフトの再生肥大に伴う捻れなどによって，流出路障害をきたすことがある．このようなことを考慮した手術が必要である．肝動脈においては，その径が細いがゆえに吻合部閉塞をきたすことがある．また，動脈が複数存在するグラフトでは，術中の画像診断も参考にしながら再建する動脈を決めていく必要がある．術中の再建血管の血流の評価には，ドプラエコーが有用である．

肝細胞癌に対する肝移植―摘出肝病理と画像診断の対比江口　晋 , 日高　匡章 , 高槻　光寿 , 曽山　明彦 , 奥平　定之 , 宮明　寿光 , 市川　辰樹 , 中尾　一彦 , 兼松　隆之 12巻1号 , 2010年1月 , pp.59-68

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要旨

　末期肝硬変における肝細胞癌(HCC)の画像診断(MDCT，MRI-SPIO)と移植摘出肝の全割病理像との対比について検討した．当科での生体肝移植106例中，HCCに対する適応で移植摘出肝の全割病理検索を施行しえた26例を検討した．対象は局所療法を受け，術前画像にて局所再発なしと判断された19結節中，完全壊死は10結節のみ(52.6%)．また，画像でHCCが指摘された26例中，腫瘍数が全割病理と一致したのが8例(30.8%)，腫瘍数減少1例(3.8%)，腫瘍数増加17例(65.4%)で，7例(26.9%)はミラノ基準を逸脱した．術前画像で検出不可結節の特徴は境界不明瞭型，高分化型，最大径中央値6.0mmであった．これらの病変は移植後予後には関与しないと考えられた．

肝移植後の血栓，血管狭窄の診断と治療宇都宮　徹 , 島田　光生 , 居村　暁 , 森根　裕二 , 池本　哲也 , 花岡　潤 , 金本　真美 , 岩橋　衆一 , 斉藤　裕 12巻1号 , 2010年1月 , pp.69-78

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要旨

　肝移植後合併症における血栓，血管狭窄の頻度は必ずしも高くはないが，いったん発症すると致命的になりうることから，早急に適切な対応をしなければグラフト不全に陥る可能性が高い．特に肝動脈合併症はグラフト不全の第1の原因であり，外科的治療が必要な症例では機を逸することのないよう適切な判断が求められる．門脈合併症と肝静脈合併症では早期と晩期により成因や臨床症状および治療法が異なるため，それぞれの特徴を理解した対応が必要となる．いずれの合併症に対してもInterventional radiology(IVR)の有用性は顕著であり，外科的治療と併せて適確に治療法を選択すべきである．

生体肝移植後の胆管合併症の診断と治療辻野　武 , 菅原　寧彦 , 木暮　宏史 , 伊藤　由紀子 , 中井　陽介 , 橋本　拓哉 , 尾形　哲 , 金子　順一 , 笹平　直樹 , 平野　賢二 , 伊佐山　浩通 , 田村　純人 , 佐野　圭二 , 多田　稔 , 國土　典宏 , 小池　和彦 , 幕内　雅敏 12巻1号 , 2010年1月 , pp.79-88

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要旨

　生体肝移植後の胆道合併症(胆管狭窄，胆汁漏，biliary cast，結石)は依然として高頻度に認められる．胆管・胆管吻合による胆道再建の場合，胆道合併症に対して内視鏡的な診断・治療が可能である．しかし生体肝移植での胆管・胆管吻合形式は複雑なことがあり，また移植後の胆管は高度に屈曲しているため，ERCP前にDIC-CTやMRCPで胆道の全体像を把握しておく必要がある．胆管・胆管吻合の利点の1つは胆道の生理的状態が温存されることであり，内視鏡的治療もこれを損わないような治療法が望ましい．胆管狭窄に対してはInside-stent，あるいはバルーン拡張＋内視鏡的経鼻胆管ドレナージ，Biliary cast，結石に対しては内視鏡的乳頭バルーン拡張術がこの条件に合致すると思われる．

脳死肝移植で必要な画像診断谷口　雅彦 , 嶋村　剛 , 鈴木　友己 , 山下　健一郎 , 永生　高広 , 古川　博之 , 藤堂　省 12巻1号 , 2010年1月 , pp.89-95

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要旨

　脳死肝移植は，ほとんどが予定待機手術である生体肝移植と違って，全例臨時手術である．したがって定期フォローアップにおける画像診断による全身評価が不可欠となってくる．特に肝癌症例では遠隔転移を含めた肝癌の増悪の評価が重要である．さらに，肝硬変では，門脈血栓症，TIPS，腹腔動脈狭窄，脾動脈瘤などの特徴的な病態が存在することから手術時にはそれらをふまえた検討を行うことも重要である．また，脳死肝移植の肝グラフトは，下大静脈，総肝動脈を含めた全肝グラフトであること加え，腸骨動静脈グラフトも使用が可能となるため多様な術式が想定でき，術前の腹腔内の画像診断に基づいた手術プランニングが重要となる．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

膵腫瘤―問題荒川　恭宏 , 熊田　卓 , 金森　明 12巻1号 , 2010年1月 , pp.6-8

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膵腫瘤―前号の問題と解答植木　敏晴 , 田邉　寛 , 岩下　明德 12巻1号 , 2010年1月 , pp.122-128

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State of the Art

胆管内乳頭状腫瘍(IPN-B)の1例泡渕　賢 , 千田　信之 , 菅原　かおり , 高橋　亮一 , 山尾　陽子 , 塩塚　かおり , 立之　英明 , 杉村　美華子 , 阿子島　裕倫 , 野口　謙治 , 岩渕　正広 , 木村　憲治 , 田邊　暢一 , 高橋　広喜 , 真野　浩 , 田所　慶一 , 島村　弘宗 , 成島　陽一 , 武田　和憲 , 鈴木　博義 12巻1号 , 2010年1月 , pp.98-101

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症例

患者　75歳，男性

主訴　肝機能障害

既往歴　65歳時に脳梗塞，73歳時に大腸ポリープ切除．

家族歴　特になし．

現病歴　2003年5月，腹痛にて前医を受診し，腹部US(ultrasonography)超音波検査にてわずかに拡張した左肝内胆管内に径10mmほどの高エコーのSOL(space occupying lesion)を指摘されていたが，受診せず放置していた．2005年9月，蕁麻疹を主訴に同医を受診した際，肝機能障害を指摘され，腹部US検査にて肝左葉に巨大な多房性の囊胞性腫瘍が認められたため，当科に紹介となった．

症例報告

多発する腫瘍性嚢胞を伴った退形成性膵管癌の1例本杉　宇太郎 , 山口　浩 , 永田　耕治 , 金　玲 , 岡本　光順 , 小山　勇 , 清水　道生 12巻1号 , 2010年1月 , pp.102-107

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要旨

　患者は60歳代，男性．3か月前より心窩部痛が出現した．近医にて膵臓に囊胞を指摘され当院を紹介となった．CT，MRIでは膵全体に最大で5cm程度までの大小様々な囊胞が多発していた．一部の囊胞ではfluid-fluid levelを認めた．ダイナミックCTとT2強調画像では膵全体に充実性の腫瘍が広がっており，FDG-PETではこの充実性の部分に高集積を認めた．組織学的には多形性の強い腫瘍細胞の肉腫様増殖が主体であった．腫瘍内には多数の破骨細胞型の多核巨細胞が認められ，また骨化が広範に観察された．囊胞壁は腫瘍性上皮で被覆されていた．病理診断は，多発する腫瘍性囊胞を周囲に伴った破骨細胞型退形成性膵管癌であった．

膵管内乳頭粘液性腫瘍の経過観察中に通常型膵管癌の出現をみた1例池田　英司 , 山本　修司 , 岡部　純弘 , 髙田　真理子 , 青木　信裕 , 木本　直哉 , 藤田　幹夫 , 岡田　明彦 , 河南　智晴 , 滝本　行延 , 織野　彬雄 , 和田　道彦 , 細谷　亮 , 今井　幸弘 , 白根　博文 12巻1号 , 2010年1月 , pp.108-114

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要旨

　患者は64歳，女性．53歳時にS状結腸癌でS状結腸切除術を施行した．この際に膵頭部の囊胞性病変を指摘し，以降11年間にわたり経過観察を行っていた．2006年6月にCA19-9の上昇を認め，精査を施行した．各種画像検査にて囊胞性病変より乳頭側の膵頭部に18mm大の充実性腫瘤を認め，PET-CTでも同部位にFDGの異常集積を認めた．ERCPでは主乳頭からの粘液排出，および膵頭部の分枝膵管の拡張を認めた．充実性腫瘤に対して経十二指腸的にEUS-FNABを施行し，腺癌を検出した．通常型膵管癌と膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)の合併と臨床診断し，幽門輪温存膵頭十二指腸切除術を施行した．病理組織学的には浸潤性膵管癌と非浸潤性膵管内乳頭粘液性腺癌の合併と最終診断した．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第18回)

門脈を考える山下　康行 12巻1号 , 2010年1月 , pp.116-121

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Q君はK大学の後期研修医．また重症の患者さんが入院してきたぞ．頑張らなくっちゃ．

症例呈示1

Q君　42歳代，男性の患者さんです．20年ほど前より慢性肝炎といわれていたそうです．HCV陽性で肝予備能がかなり低下しています．多量の腹水貯留が疑われ，CTを撮りましたが，ちょっと……．

Y教授　ちょっと？　どうしたのかな．

Q君　確かに多量の腹水がみられますが，肝門部などに細かい血管が多数みられます(図1a)．また，胃にも多数の血管が．また，肝門部が低吸収で……？？？

書評

そこが知りたいC型肝炎のベスト治療―インターフェロンを中心に山田　剛太郎 12巻1号 , 2010年1月 , pp.97

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　ここ数年，国を挙げてのウイルス肝炎・肝癌の撲滅運動が本格化している．ウイルス肝炎の抗ウイルス療法においても，治療法の研究開発に対する厚労省からの助成金の増額に加えて，2008年4月よりC型肝炎，B型肝炎のインターフェロン療法に対する公的助成制度が始まっている．そこで，肝炎の専門医療機関のみでなく，一般医療機関においてもC型およびB型肝炎患者の治療への関心が急速に高まっている．

　このような時期に，C型肝炎を長年にわたって診療され，精通された3人の先生方が編者となり，C型肝炎の診療ならびに治療に関する実践に即した成書として『そこが知りたい C型肝炎のベスト治療』が企画・出版された．

内科レジデントマニュアル　第7版徳田　安春 12巻1号 , 2010年1月 , pp.115

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　内科レジデントマニュアルが第7版として3年ぶりに改訂された．昭和59年に初版が世に出て以来，長期にわたり好評を得ている内科マニュアルである．初版時には聖路加国際病院内科レジデント医師によって執筆陣が構成されたが，今回の最新版の大幅な改訂でも多くの先生方が執筆作業に継続して参画されている．そのためか，初版以来続いている良い特徴は維持されており，白衣のポケットに収まるコンパクトサイズで読みやすく，主として内科領域のコモンな症候や病態，疾患が扱われている．改訂が行われたことによって，日進月歩の内科領域の最新治療についてフォローできる内容となった．

　まず改訂版を通読してみて，新たに評価できる点がいくつかあることに気付いた．まず，多くの治療項目では治療内容における個々のレジメンについて，妥当性のレベルが明示されている．エビデンスに基づくガイドラインなどでのコンセンサスがどの程度得られているかどうかがひと目でわかるように★印の数でマークされており，EBMを重視したプラクティスが適切な診療とみなされる今日，治療内容の選択のガイダンスとして大いに役に立つと思われる．

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編集後記國土　典宏 12巻1号 , 2010年1月 , pp.132

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　肝移植を他臓器移植と比べた場合の特異性は，「生体肝移植が可能である」ということと，「実用化された人工肝補助装置が存在しない」，ということであろう．そのため脳死移植の少ないわが国では生体肝移植が日常診療として定着した．一方，「人工肝」の研究は数十年間行われているにもかかわらず，肝機能ゼロの患者を月や年のオーダーで生命維持できる人工肝補助装置はまだ開発されていない．生体肝移植という選択肢があることは患者にとって福音であるが，実用化された人工肝補助装置が存在しない現状では，劇症肝炎などの肝不全で家族内に生体ドナーがいなければ「非常にチャンスの少ない」脳死肝移植以外では患者を救うことができない．

　腎移植では生体肝移植も可能であるし，透析という人工腎補助装置によって十年以上の長期間患者は生存することができる．心移植は脳死移植しかあり得ないが，人工心補助装置の進歩がめざましく，最近では埋め込み型も登場して患者のQOLが上昇し，しかも5年生存も珍しくないという．ちなみに埋め込み型の「人工腎」はいまだに開発の見込みがたっていないようである．

基本情報

肝胆膵画像
12巻1号
(2010年1月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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