肝胆膵画像 12巻2号 (2010年3月発行)

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特集　肝胆膵の悪性腫瘍の早期診断をめざして―ハイリスクグループの設定と画像診断

序説・肝胆膵の悪性腫瘍の早期診断をめざして―ハイリスクグループの設定と画像診断神澤　輝実 , 今村　潤 12巻2号 , 2010年3月 , pp.141-144

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はじめに

　肝胆膵の悪性腫瘍は，診断の時点で高度に進行した症例が多く，例え切除可能であってもその予後は不良なことが多い．予後の改善をめざすには，それぞれの疾患のハイリスクグループを設定し，その画像診断上の特徴を明らかにすることが急務である．

前癌病変の病理

肝癌の前癌病変の病理尾島　英知 , 坂元　亨宇 12巻2号 , 2010年3月 , pp.145-150

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要旨

　疫学的に日本人の肝細胞癌患者には慢性ウイルス性肝炎合併の割合が非常に高い．近年では，慢性ウイルス性肝炎からの多段階発癌の臨床病理学的解釈・理解がすすみ，肝炎患者は適切なフォローアップを受けることにより，病変が比較的小さいうちに発見され，内科・外科的治療が行われるようになった．しかし限られた標本しか存在しない生検組織のときはもとより，手術材料においても前癌病変の病理診断は容易でない．さらに，現在非常に問題となっている非B非C型肝炎由来の肝細胞癌の理解や，臨床的判断が困難な結節性病変の解釈のためにも，現時点で明らかとなっている肝細胞癌の前癌病変の病理を理解することは重要である．

胆道癌の前癌病変の病理堤　伸二 , 小笠原　紘志 , 原　精一 , 赤坂　治枝 , 神　寛之 , 工藤　康之 , 諸橋　聡子 , 佐藤　冬樹 , 鬼島　宏 12巻2号 , 2010年3月 , pp.151-159

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要旨

　前癌病変とは，臓器固有の正常組織に比較して，悪性腫瘍がより高頻度に発生しやすい病変であり，腫瘍の発生と位置的，時間的に臨床統計上密接な関係が示されている病変である．胆道の前癌病変の研究は，主として胆囊で行われてきており，腺腫，異形成，化生上皮(腸上皮化生，幽門腺化生)，膵・胆管合流異常などが重要視されている．

　本稿では，前癌病変としての腺腫，異形成，化生上皮，膵胆管合流異常について最近の知見を加えながら解説したい．

膵癌の前癌病変の病理福嶋　敬宜 12巻2号 , 2010年3月 , pp.161-166

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要旨

　膵癌の早期診断のためには，その早期像，初期像，前駆病変などを解明していくことが必須である．現在膵癌の前駆病変で直系と考えられているのは，膵上皮性腫瘍性病変(PanIN)であるが，膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)，粘液性囊胞腫瘍(MCN)も浸潤性腺癌に進展することがあり，前駆病変ととらえることもできる．ほかに比較的以前から膵癌の内分泌細胞発生説があり，また最近ではacinar-to-ductal metaplasiaや膵癌幹細胞の存在が話題になってきている．これらの早期病変を画像でとらえることは必ずしも容易ではないが，実像とともに二次的所見などの理解も画像の読みに役立つ可能性がある．

肝癌のハイリスクグループ

肝癌発生の高危険群の設定建石　良介 , 小池　和彦 12巻2号 , 2010年3月 , pp.167-172

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要旨

　B型・C型慢性肝炎は，わが国の肝細胞癌患者の85%を占める高危険群であるが，その中でも肝硬変合併例は超高危険群と言え，年率発癌率は7%に達する．ウイルス以外の種々の原因による肝硬変も高危険群であるが，なかでも非アルコール性脂肪肝炎(NASH)が近年メタボリック症候群の増加との関連で注目を集めている．胆管細胞癌のリスク因子として従来から原発性硬化性胆管炎・肝内結石症が同定されていたが，慢性肝疾患・肝硬変がリスク因子であるというエビデンスが集積しつつある．

肝内結石症と肝内胆管癌高村　博之 , 佐藤　保則 , 中沼　安二 , 大田　哲生 12巻2号 , 2010年3月 , pp.173-182

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要旨

　肝内結石症の肝内胆管癌合併率は2.5～10%程度^1～7）であり，90%以上がおおむね結石存在部位に一致する^7）．肝内結石症に合併した肝内胆管癌は肝左葉に多く発生する．肝内結石症に合併する肝内胆管癌を早期に発見するためにはMD-CTによる詳細な評価^8）が必要不可欠である．肝内結石症には肝内胆管癌の前癌病変・早期病変として，平坦型異型病変と乳頭状異型病変が認められる．これらは肝内胆管癌の多段階発癌を示すものであり，平坦型の胆管内異型病変はBilINと定義されている^9，10）．肝内結石症に合併する肝内胆管癌の多くが，BilINから浸潤癌へ移行するものと考えられている．一方，明瞭な線維性血管芯(fibrovascular core)を持つ乳頭状の増殖性病変から浸潤癌へ進行する例があり，これをIPNBと呼ぶ^11，12）．

原発性硬化性胆管炎と肝内胆管癌福島　耕治 , 上野　義之 , 下瀬川　徹 , 石田　和之 12巻2号 , 2010年3月 , pp.183-188

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要旨

　原発性硬化性胆管炎は胆管癌発生の前癌状態と考えられ，発症した場合の予後は不良である．また，ハイリスクグループの定義は未確立である．疾患数が少ないため多施設での検討が不可欠であり，発癌機構の解明，検査方法や治療法の開発を行う必要がある．

胆道癌のハイリスクグループ

膵液胆道逆流現象と胆道癌本田　五郎 , 倉田　昌直 , 神澤　輝実 12巻2号 , 2010年3月 , pp.189-196

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要旨

　膵胆管合流部にOddi括約筋作用が及ばない膵・胆管合流異常(以下，合流異常)では，膵液胆道逆流現象(以下，逆流現象)が容易に起こり，胆道粘膜への持続的な刺激により胆道癌を高率に発症する．なかでも逆流した膵液が停滞する胆囊での発癌リスクが最も高いが，胆管拡張型では拡張した胆管での発癌リスクも同様の理由で高くなる．さらに最近では，合流異常がなくても逆流現象が起きている症例が存在することが明らかになっており，このような潜在的逆流現象も合流異常に近似して発癌リスクとなることが予想される．しかしながら，正常な膵胆管合流部における逆流現象は間歇的に起こるため，容易に検出することができないのが現状である．

胆石症と胆嚢癌手塚　康二 , 木村　理 12巻2号 , 2010年3月 , pp.197-206

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要旨

　胆囊癌は予後不良な疾患である．進行胆囊癌の予後が不良である理由として，胆囊の外科・病理解剖学的特徴が大きくかかわっている．胆囊癌には高率に胆石症を合併することが知られており，胆石症は胆囊癌の背景因子，危険因子として重要視されている．無症状胆石は経過観察中に胆囊癌が発生する頻度は低く経過観察の対象となる．無症状胆石の経過観察中に胆囊癌が発生した自験例を呈示し，経過観察中に注意すべき胆囊所見について述べた．

胆嚢ポリープと胆嚢癌松田　正道 , 渡邊　五朗 , 橋本　雅司 , 佐々木　一成 12巻2号 , 2010年3月 , pp.207-212

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要旨

　ポリープ型胆囊癌のハイリスクグループとされる“腺腫”の超音波像を示し，自験例を中心に診断の現状と問題点に関して言及した．胆囊腺腫は組織学的に，管状腺腫17例(幽門腺型16，腸型1)，乳頭状腺腫6例に分類された．幽門腺型16例中14例(88%)に拡張腺管が認められ，これは超音波内視鏡検査でポリープ内部の多数の小囊胞構造としてとらえられた．乳頭状腺腫は，実質様内部エコーを呈したが，組織学的に過形成性ポリープとの鑑別が問題となった．ハイリスクグループとしての重要性が唱えられているにもかかわらず，腺腫・腺腫内癌の自然史は解明されておらず，今後の検討課題である．

膵癌のハイリスクグループ

慢性膵炎と膵癌粂　潔 , 正宗　淳 , 菅野　敦 , 伊藤　広通 , 渡辺　崇 , 濱田　晋 , 菊田　和宏 , 廣田　衛久 , 佐藤　賢一 , 朝倉　徹 , 下瀬川　徹 12巻2号 , 2010年3月 , pp.215-222

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要旨

　慢性膵炎患者における膵癌発生の相対的危険度は4～8といわれている．なかでも遺伝性膵炎や熱帯性膵炎では膵癌発生が極めて高率であるとされ，遺伝性膵炎では膵癌発症率が標準人口と比べて約50～60倍である．大結石型の膵石で高度な膵管拡張を示す症例は，膵癌合併の危険性がより高いと考えられる．当科で経験した膵癌を合併した慢性膵炎症例について遺伝子解析を行った結果，熱帯性膵炎や若年性膵炎と関連がある膵分泌性トリプシンインヒビター(SPINK1)遺伝子変異を8例中3例に同定した．膵癌の高危険群を同定できれば，症状の出現前から膵に注目した検査が行われ，早期診断の可能性が高くなると考えられる．

IPMNと膵癌山口　幸二 , 金光　秀一 , 皆川　紀剛 12巻2号 , 2010年3月 , pp.223-228

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要旨

　IPMNは腺腫より非浸潤癌，微小浸潤癌，さらにIPMN由来浸潤癌へと進展する疾患である．IPMNには異時性・同時性に他臓器癌が併存することが報告されているが，IPMNの周辺の膵管に通常型膵管癌が異時性・同時性に併存することも報告されている．また，そうした併存膵癌はより早期の膵癌が多く，予後が通常型膵癌より良好であることが報告されている．併存膵癌がIPMNに近接した場合，IPMN由来浸潤癌なのか，IPMN併存膵癌なのかの鑑別が困難となる．日本膵臓学会囊胞性膵腫瘍委員会チーム3ではチーム2と協力し，IPMN由来浸潤癌とIPMN併存膵癌の定義(案)を作成し，多施設よりIPMN症例を集積し，厳密に両者を診断した．厳密に診断した併存膵癌を通常型膵癌と比較すると併存膵癌はより早期の膵癌が多く，予後良好であった．浸潤癌の大きさを揃えて両者を比較すると併存膵癌は生物学的悪性度が低く，予後も良好であった．つまり，IPMNに注目するとより早期の，かつ予後良好な膵癌の発見につながる可能性が示された．

超音波による膵癌高危険群の同定―主膵管拡張と膵嚢胞田中　幸子 , 井岡　達也 , 高野　保名 , 高倉　玲奈 , 仲尾　美穂 , 鈴木　玲子 , 福田　順子 , 上原　宏之 , 池澤　賢治 12巻2号 , 2010年3月 , pp.229-234

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要旨

　難治癌である膵癌対策のためには，早期診断が何よりも重要であり，高危険群に対する厳重な経過観察が有望と期待される．前向き研究の結果，スクリーニングの超音波検査で検出し得る所見として，主膵管の軽度拡張(＞2.5mm)と膵囊胞(5mm以上)が統計学的に有意な膵癌の高危険因子であった．両者を併せ持つ人では，5年累積罹患率が5.6%と高く，どちらの所見も示さない人に比べ後に膵癌を発症する危険性が27.5倍であった．

　したがって，健康診断時の腹部超音波検査で主膵管の軽度拡張や膵囊胞にも注意して拾い上げを行い，その時点で膵癌を積極的に疑う所見がなくても，膵臓に留意した検査を定期的に受けるよう勧める必要があると考えられる．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

肝腫瘤―問題堤　伸二 , 鬼島　宏 12巻2号 , 2010年3月 , pp.138-139

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膵腫瘤―前号の問題と解答荒川　恭宏 , 熊田　卓 , 金森　明 12巻2号 , 2010年3月 , pp.266-271

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State of the Art

下部胆管癌から表層拡大進展した右肝内胆管において浸潤癌様の狭窄所見を呈した1例土川　貴裕 , 近藤　哲 , 長川　達哉 , 久保田　佳奈子 , 平野　聡 , 田中　栄一 , 加藤　健太郎 , 七戸　俊明 12巻2号 , 2010年3月 , pp.236-242

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症例

患者　67歳，男性．

主訴　腹部不快感．

既往歴・家族歴　特記すべきことなし．

現病歴　2007年5月に腹部不快感を主訴として前医を受診した．腹部CTにて肝内胆管の拡張を指摘された．精査の結果，表層進展を伴う下部胆管癌の診断を得たため，2007年7月，手術目的に入院した．

入院時現症　B3よりPTBDチューブが挿入されていた．その他，特記すべき所見なし．

血液生化学所見　肝胆道系酵素が軽度上昇していた．腫瘍マーカーは，CA19-9が64.8U/mlと軽度上昇していた．

症例報告

十二指腸副乳頭部カルチノイドの1例長谷部　修 , 越知　泰英 , 原　悦雄 , 立岩　伸之 , 須澤　兼一 , 関　亜矢子 , 彦坂　吉興 , 多田井　敏治 , 西井　裕 , 関　仁誌 , 保坂　典子 12巻2号 , 2010年3月 , pp.244-250

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要旨

　症例は53歳の男性．人間ドックの上部消化管内視鏡検査で十二指腸副乳頭部腫大を認めた．表面に一部発赤と凹凸を有する15mm大の粘膜下腫瘍様病変で，生検の結果カルチノイドと診断された．超音波内視鏡では第3層に主座を有する13×9mmの低エコー腫瘤であった．造影CTでは15mm大の多血性腫瘤で明らかな転移は認めず，PPPDを施行した．術後病理所見ではカルチノイド，13mm，SM，ly(＋)，v(－)，n(＋)(No17)であった．本例はカルチノイドに特徴的な内視鏡像に乏しかったが，生検および超音波内視鏡で確定診断と腫瘍径の正確な把握が可能であった．十二指腸副乳頭部カルチノイドは10mmを超えると高率にリンパ節転移を認めるためPPPDが必要と考えられる．

門脈内腫瘍栓を伴った腎細胞癌多発膵転移の1例江藤　和範 , 河上　洋 , 桒谷　将城 , 小野寺　学 , 羽場　真 , 平野　聡 , 近藤　哲 , 浅香　正博 12巻2号 , 2010年3月 , pp.252-259

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要旨

　患者は68歳，女性．12年前に左腎細胞癌に対して根治手術を施行された．定期検査で，多発性膵腫瘤を指摘され，精査目的に当科に入院した．各種画像検査において，膵全域に不均一で強い造影増強効果を有する多発性腫瘤がみられた．膵頭部腫瘤は門脈内へと連続し，門脈内腫瘍栓を疑った．確定診断目的に膵頭部腫瘤に対してEUS-FNAを施行し，腎細胞癌膵転移，門脈内腫瘍栓と診断した．膵全摘，および門脈内腫瘍栓摘除術を施行し，病理組織学的検査において，腎細胞癌切除標本と類似した組織像を確認し，腎細胞癌多発膵転移，および門脈内腫瘍塞栓と最終診断した．門脈内腫瘍栓を呈する転移性膵腫瘍は稀であり，若干の文献的考察を加え報告する．

講座　Q＆Aで綴る画像診断学再考(第19回)

肝臓癌のIVR治療を考える山下　康行 12巻2号 , 2010年3月 , pp.260-264

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Q君はK大学の後期研修医．またまた重症の患者さんが入院してきたぞ．頑張らなくっちゃ．

症例呈示1

Q君　83歳代，男性の患者さんです．以前より慢性肝炎と言われていたそうです．non B，non Cで，アルコール性肝硬変と考えられる患者さんです．超音波で偶然腫瘤を指摘され，CTを撮ったところ，図1のように肝右葉に2個腫瘍を認めました．Clild-Pughの分類ではgrade A，肝予備能は保たれていますが，高血圧と糖尿病を患っておられます．

Y教授　腫瘍マーカーはどうですか？

Q君　AFPが4.5ng/ml，PIVKA-IIが134mAU/mlです．

書評

消化管の病理学　第2版竹本　忠良 12巻2号 , 2010年3月 , pp.213

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　藤盛孝博著『消化管の病理学』の刊行のいきさつは，2つの序に詳しい．Festina lenteという名言を思い出す．この格言，ギリシア語Speude brodeosをエラスムスがラテン語化したと伝えられている．筆者は，フランソワ・ラブレー作(渡辺一夫訳)『第一之書　ガルガンチュワ物語』(岩波文庫　1973)で，この「悠々と急げ」を学んだ．今年，文庫化された柳沼重剛の『語学者の散歩道』には，どこに向かって急ぐのか自分が納得できる「区切り」といい，「楽しみつつ区切りをつけよ」と理解している(岩波現代文庫，48頁)．藤盛氏の本は，好評のうちに，改版できる「区切り」に達した．初版に，「この本の初期・中期の経緯」と表現したが，獨協医科大学の人体病理を担当して，さほど年月をおかないとき，長廻紘氏と企画したテーマ“内視鏡医に必要な病理学の基本”がついに中断し，「燃えつき症候群」に近い心情さえ味わったらしいだけに，感慨も深いだろう．単独執筆と決まっても，消化管全体にわたって，内視鏡像まで含めて諸資料を整えることに，さぞ苦労しただろう．その努力が報いられ，この本が狙いとした「消化管臨床医が日常臨床で臨床画像とマクロ・ミクロを含めた病理所見との対比を行う際に役に立つようにコンパクトに提示した」ことに成功している．

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編集後記神澤　輝実 12巻2号 , 2010年3月 , pp.274

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　Aloha！　ホノルル空港に降り立つと，そこは常夏のハワイ．2009年11月，ハワイで日本膵臓学会とアメリカ膵臓学会の合同大会が開催されました．

　2009年，日本膵臓学会とアメリカ膵臓学会は共に40周年を迎えました．アメリカ膵臓学会の機関紙である「Pancreas」は，1993年より日米両国の膵臓学会の機関紙となり，両国の膵臓学会は今日まで親密な関係を続けています．アメリカ膵臓学会は例年11月上旬にミシガン湖からの風が冷たいシカゴで開かれますが，咋年は両学会の40周年ということで，両国の中間地点であるハワイで記念合同大会が開催されたのです．当初の予想をはるかに超える多数の演題発表が寄せられたうえ，ハワイまでは丸1日もかかるヨーロッパからも多数の参加者を迎え，どの会場も満員で大変盛況な学会となりました．今回の学会のテーマは「East Meets West」であり，日本から世界に発信したIPMNと自己免疫性膵炎に関するシンポジウムが開かれ，日本と欧米の膵臓学者によるホットなディスカッションが繰り広げられました．一方，膵臓癌のゲノム解析など膵臓癌の早期診断に関するいくつかの特別講演も行われましたが，臨床的応用はまだまだ難しいようです．会場はHilton Hawaiian Villageで，会場に隣接してWaikiki Beachがあり，とても楽しいひと時を過ごし，10年後のハワイでの記念大会を楽しみにしながら，帰国の途に着きました．

基本情報

肝胆膵画像
12巻2号
(2010年3月発行)

電子版ISSN：1882-5095 印刷版ISSN：1882-5087 医学書院

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