感染対策ICTジャーナル 14巻1号 (2019年1月発行)

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Special feature　CDI・ノロウイルス感染症との戦い方　腸管感染予防策

■Basic　腸管感染予防策における行動規範

❶隔離予防策 -―隔離・解除の基準と現実的な隔離の方策若松　由紀子 14巻1号 , 2019年1月 , pp.7-13

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はじめに

　Clostridium（Clostridioides）difficile感染症（CDI）およびノロウイルス感染症は，嘔吐や下痢を主訴として突然発症する。これらは，手指や環境表面などを介して容易に伝播し，時に大規模なアウトブレイクを引き起こす。

　これらの病原体の伝播を防止するためには，特有の性質や特徴の理解，標準予防策と徹底した接触予防策が重要となる。具体的には，タイミングのよい手指衛生や個人防護具の脱着，物品の個別管理，環境の清浄化に加え，「個室隔離」が推奨されている^1）。しかし，多くの医療機関においては，感染対策のために使用できる個室が少ない，高齢や認知症のため個室での対応は難しい等々，感染症患者をどう配置したらよいか悩む場合が多くある。

　本稿では，CDIおよびノロウイルス感染症に対する隔離と解除に焦点をあて，現場の実状に合わせた効果的かつ安全な「患者配置」を中心に，鶴岡市立荘内病院（当院）での経験や方針を紹介しながら解説する。

❷接触予防策 -―手指衛生・手袋着脱の正しいタイミングとその教育・実践まで萩野　貴志 , 金子　陽香 14巻1号 , 2019年1月 , pp.14-20

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はじめに

　医療関連感染（Healthcare-Associated Infection：HAI）は接触，飛沫，空気による伝播経路がある。また，それらの伝播経路を遮断することが最も効果的であることが知られている。我々医療従事者の多くは複数の患者と接し，病原微生物を運び，伝播させる危険性が高い。その中でもクロストリジウム（クロストリディオイデス）・ディフィシル感染症（CDI）やノロウイルス感染症は，注意深く接触予防策を実施していなければアウトブレイクを発生させる危険性が高い疾患である。また，感染症の原因となる病原微生物は検査をしなければ分からない。したがって，標準予防策はもちろん，感染症が疑われる段階から感染経路別予防策を講じる必要がある。そして，手指衛生や個人防護具（Personal Protective Equipment：PPE）の使用は欠いてはいけない重要な感染防止対策で遵守が求められる。しかし，手指衛生は各施設の感染管理者が期待するように実施できていないことが多いと思われる。今回は，手指衛生とPPEの手袋の正しい使用に焦点をあて，NTT東日本札幌病院（当院）の取り組みを踏まえて述べる。

❸汚物処理と環境清掃 -―嘔吐物処理セット・マニュアルの作成とその活用今本　紀生 14巻1号 , 2019年1月 , pp.21-26

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はじめに

　Clostridium（Clostridioides）difficileやノロウイルスは，嘔吐や下痢の症状がある患者または保菌している患者の嘔吐物や便によって感染が拡大しやすいことが広く知られている。また，患者や医療従事者の汚染した手指，および環境表面・物品が感染源となる感染経路も重要視する必要がある。さらに，C. difficileやノロウイルスはアルコールを含む多くの消毒薬に抵抗性を示すため，一度汚染された環境表面や物品は適切な消毒が施されない限り感染源またはリザーバーになる。よって，C. difficileやノロウイルスに対する腸管感染予防策（Enteric Precaution）としては隔離予防策や手指衛生などの感染対策に加えて環境衛生も重要な感染対策となり，日常の環境清掃の段階から高頻度接触面や汚染箇所の消毒方法に注意する必要がある。

　ここでは，腸管感染予防策の一環として適切な嘔吐物処理や環境対策を行うための物品整備やマニュアル作成と活用について述べる。

■Disinfection

腸管感染予防策における消毒薬の使用規範 -―エビデンスから導く効果的・実用的な製品選択小阪　直史 14巻1号 , 2019年1月 , pp.27-32

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はじめに

　Norovirus（ノロウイルス）やClostridium（Clostridioides）difficile［クロストリジウム（クロストリディオイデス）・ディフィシル：CD］による感染症は，医療関連嘔吐下痢症の原因として頻度が高く，その伝播は医療安全上の大きな問題となっている。これら微生物の感染経路は接触感染が主体であり，汚染された環境が感染源となりうることから，伝播防止対策として適切な環境整備は必須である。

　ノロウイルスの医療施設内での感染経路は，多くが汚染された環境に触れた手指からの接触感染であるが，嘔吐時に口腔内に付着したウイルス粒子が飛散して飛沫感染を引き起こすことや，嘔吐物の不適切な処理によりウイルスを含んだ粒子が空気中に飛散浮遊して空気感染（塵埃感染）を引き起こす^1）ことなど，多様な感染経路を持つことが知られている。ノロウイルスの感染力は非常に強く，10～1,000個のウイルス粒子を摂取することで成立し，潜伏期間は12～48時間，感染性を有する期間は症状消失から48時間とされるが，長い場合は1週間から1ヵ月間以上に渡りウイルスを排泄する^2）。

　CDは，芽胞を形成する嫌気性グラム陽性桿菌で，抗菌薬関連下痢症・腸炎や偽膜性大腸炎の原因菌となる。その感染症（CDI）は，抗菌薬や抗がん薬の投与により，腸内細菌叢の撹乱された状態となることで，腸管毒素（toxin A），細胞毒素（toxin B）のいずれか，またはその両方を産生するCDの過増殖により引き起こされる。欧米では，第3の毒素である二元毒素（binary toxin）を産生する強毒株（027型，078型）が広がっており，重篤な合併症や死亡例が増加している。米国疾病予防管理センター（CDC）は，米国では年間約50万人がCDIを発症し，診断から30日以内に約29,000人の患者が死亡しており，そのうち約15,000人の死亡がCDIと直接関係していたと述べている^3）。偏性嫌気性菌であるCDは，棲息場所である腸管内から出て酸素に曝露されると，活動型（増殖したり，毒素を産生する）は死滅する。しかし，芽胞を形成することで，本来棲息が困難な環境であっても休眠状態となり長期間生存し続ける。この芽胞は，100°Cの流通蒸気や煮沸などの物理的消毒法で死滅せず，多くの消毒薬に抵抗性を示す。

　これらの2つの微生物に共通する特徴として，消毒薬への抵抗性が高く，通常の環境整備で使用している第4級アンモニウム塩や消毒用アルコールでは，十分な感染対策とはならないことがあげられる。そのため，感染拡大の防止には，標準予防策に適宜，接触予防策の追加，さらに下痢・嘔吐症状のある患者の隔離などの感染対策に加えて，汚染区域の適切な消毒が必要である。

■Update 1　CDIの新しい動きを探る

❶CDIの疫学と現場問題 -―世界と日本の最新事情森　伸晃 14巻1号 , 2019年1月 , pp.33-37

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はじめに

　Clostridium（Clostridioides）difficileは，1978年にBartletらにより抗菌薬関連腸炎の原因微生物として認識され^1），その後特に入院中に抗菌薬使用中に起こる下痢症の原因として知られるようになった。2000年以降は北米や欧州を中心にBI/NAP1/027と呼ばれる強毒株の出現と拡散により，重症例や死亡率の増加が報告されその疫学は大きく変化した。一方，日本やアジア地域ではBI/NAP1/027の分離は稀であり，欧米とは状況が異なる（表1）^2,3）。本稿では前半でClostridium（Clostridioides）difficile Infection（CDI）の疫学に関して世界と日本の状況について述べ，後半で現場での問題について述べていく。

❷CDIのガイドライン -―海外ガイドライン改訂のポイントと国内ガイドライン策定の動き山﨑　行敬 , 高野　知憲 , 國島　広之 14巻1号 , 2019年1月 , pp.38-43

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はじめに

　Clostridioides（Clostridium）difficile感染症（CDI）は，国内外における医療関連感染症として最も多く見られる嫌気性菌感染症である。2016年に，Clostridium difficileはClostridioides difficileに命名変更されている。特に欧米ではPolymarase Chain Reaction（PCR）リボタイプ027株や078株などのトキシン産生性の高い強毒株があり，医療関連感染症だけでなく市中感染症としても多く見られる。患者の予後にも大きく関わるとともに，芽胞を形成するためアルコール耐性であり院内伝播しうる感染症として大きな問題となっており，海外では米国医療疫学学会（SHEA）／米国感染症学会（IDSA）〔2010年〕^1），米国消化器病学会（ACG）〔2013年〕^2），欧州臨床微生物感染症学会（ESCMID）〔2014年〕^3），世界救急外科学会（WSES）〔2015年〕^4），豪州感染症学会〔2016年〕^5）などの各学会からガイドラインがあり，2017年にはSHEA/IDSAガイドラインの改訂が行われた^6）。我が国でも2018年10月に日本化学療法学会／日本感染症学会によるガイドラインが刊行されている^7）。

❸CDIの検査・診断・予防・治療 -―対象患者の考え方と新規薬剤による今後の展望中村　敦 14巻1号 , 2019年1月 , pp.44-50

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はじめに

　クロストリジウム（クロストリディオイデス）・ディフィシル感染症［Clostridium（Clostridioides）difficile Infection：CDI］は腸管内に侵入したC. difficileが毒素を産生し，主に腸炎や下痢症を引き起こす疾患である。加齢，重篤な基礎疾患，制酸剤投与，経管栄養などの発症リスク要因を有する患者がC. difficileを獲得し，抗菌薬や抗癌剤などの投与により腸内細菌叢が攪乱された状況下で十分な免疫応答が働かないと，消化管内で活性化，増殖したC. difficileが毒素を産生することによりCDIを惹起する。ただし，C. difficileは毒素非産生株のみならず産生株が健常者に定着することが確認されており，CDIによる下痢なのか菌が定着しているだけなのかを判断するのは簡単ではない。また，治療後の再発もしばしばみられ，抗C. difficile治療薬自体がCDIの発症リスクを上昇させることなどから，新たなCDIの治療戦略が求められてきた。

　近年，欧米を中心に重篤なCDIの増加がみられ，院内感染症としての認識も高まってきたことから新たな検査法や治療薬が開発されてきており，最近我が国でもその活用が可能な環境が整ってきている。本稿では，我が国におけるCDIの検査と診断，治療の新たな展望について概説する。

■Update 2

ノロウイルス感染症の最新動向 -―疫学から予防までの知っておきたい最新レビュー片山　和彦 14巻1号 , 2019年1月 , pp.51-57

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はじめに

　下痢症ウイルス感染患者は，世界全体で年間数億人規模に上る。ウイルス別感染者数は，1位ノロウイルス（ノーウォークウイルス），2位ロタウイルス，3位はサポウイルス（サッポロウイルス）とアストロウイルスが並ぶ。ノロウイルス感染症だけを取り上げた場合，北米のデータでは，年間約2,000万人がノロウイルス感染症を罹患し，約200万人が病院を受診，40万人が救急に運ばれ，7万人が入院，7,000人が死亡している。我が国に目を移すと，ウイルス性下痢症は国立感染症研究所の推計によると年間100～300万人に上る感染者を数十年にわたり出し続けており，我が国の経済的ダメージは深刻である。このようなことから，国民からのノロウイルスに対する抗ウイルス薬，ワクチンなどに対する要望は高く，行政上も開発優先順位は第4位に位置づけられている。

　本稿では，“疫学から予防までの知っておきたい最新レビュー” として，最新のノロウイルスのウイルス学的特徴，我が国における流行の変遷とともに，近年急速に進展しはじめたノロウイルス研究の成果についても概説する。

■Scene　腸管感染予防策の最前線―アウトブレイク事例に学ぶ発見から対処までの実際

❶一般外来・クリニック小渕　俊子 , 荻原　貴之 14巻1号 , 2019年1月 , pp.58-63

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はじめに

　Clostridium（Clostridioides）difficile感染症やノロウイルス感染症などの腸管感染症は，感染力が強く，一度アウトブレイクを起こすと終息するまでに時間や労力を要する感染症である。有症患者の対応の際に対応者が二次感染を受けることもあることから，これらの病原微生物によって汚染された場所や共有のトイレなどの環境から集団感染を起こす可能性があり，アウトブレイクの防止には環境衛生管理が重要である。一方，アウトブレイク時の対応としては，感染源および感染経路を直ちに遮断する対策を開始することが重要である。

　一般外来やクリニックなど多数の人が出入りする場所では，医療従事者だけでなく事務職員や委託職員を含めたスタッフへの感染対策の教育を行い，さらに患者に対しての感染対策の教育を行うことが大切である。日頃から環境衛生管理に努め，患者に対してもわかり易い感染対策に関する掲示を行う必要がある。

　以下に一般外来やクリニックの感染対策上全般の特徴や問題点ならびに対策をまとめた。

❷高齢者施設・介護施設前川　裕子 14巻1号 , 2019年1月 , pp.64-69

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はじめに

　腸管感染症のアウトブレイクの原因となる微生物としては，Clostridium（Clostridioides）difficile（C. difficile）やノロウイルスが主にあげられ，特にノロウイルスは，小児から高齢者まで，また健康な者から免疫力の低下した者まで，あらゆる者に感染し，アウトブレイクを引き起こしている。高齢者施設・介護施設では，易感染性の高齢者が多く，いずれの感染症を引き起こしても患者の全身状態の悪化につながりやすく，QOLの低下や生命を脅かす感染症となり得る。

　そこで本稿では，腸管感染症の感染対策とアウトブレイクについて述べる。

❸小児病棟・小児施設御代川　滋子 , 堀越　裕歩 14巻1号 , 2019年1月 , pp.70-74

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はじめに

　小児は，他者の介助を受けながら日々成長発達をしていく。日常的におむつ交換や排泄介助が必要であり，病棟内でノロウイルスやロタウイルスなどを含む感染性胃腸炎が発生すると伝播のリスクが高くなる。乳児や経管栄養の患者は，その特性から便性がゆるいことも多く，ときに感染性胃腸炎の見極めも難しい。東京都立小児総合医療センター（当院）で発生したノロウイルスアウトブレイクの発生から収束までの対応を紹介する。

❹給食施設緒方　剛 14巻1号 , 2019年1月 , pp.75-81

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給食施設による腸管感染のアウトブレイク

　本稿では，病院の給食による腸管感染のアウトブレイク事例およびそこから学ぶ発見から対処までの実際について述べる。腸管感染予防策として，本特集ではCDI［Clostridium（Clostridioides）difficile Infection］およびノロウイルス感染症が取り上げられている。一方，厚生労働省の食中毒統計調査^1）によると，2013年から2017年に把握された病院における食中毒の発生状況および原因微生物は，ノロウイルス20件，サルモネラ4件，黄色ブドウ球菌とウェルシュ菌が各2件である（表1）。そこで本稿では，主としてノロウイルスとサルモネラについて，アウトブレイク事例に基づき，腸管感染の発見と対処について記載する。なお，病院給食の食中毒事例は少ないので，記載事例には病院以外の食中毒事例も含めている。

　さて，病院の給食施設は，直轄で運営されている場合と，一部の業務を委託している場合がある。いずれの場合も，施設が同一メニューを1回300食以上または1日750食以上を提供する場合には，厚生労働省の『大量調理施設衛生管理マニュアル』を適用することとなっている。また，これ以外の中小規模施設等においても，同マニュアルの趣旨を踏まえた衛生管理の徹底を図ることとされている^2）。

■Staff

施設職員・関連職員のノロウイルス感染症対策 -―感染・伝播予防と職場復帰までの管理手順青山　恵美 14巻1号 , 2019年1月 , pp.82-88

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はじめに

　ノロウイルスは感染力が強く，ごく少量のウイルスで健常者にも感染し，嘔吐・下痢などの急性胃腸炎症状を起こす。潜伏期間は短く医療施設内でノロウイルス感染症患者が発生した場合には，患者のみならず，職員へも伝播し，アウトブレイクを引き起こす危険がある^1-4）。医療施設で発生した感染性胃腸炎アウトブレイク事例の中には，職員が発端者となった事例も報告されている^5）。施設内に従事する職員および関連職員（以後，職員）は，自らが感染者にならないためにもノロウイルス感染予防策を熟知し，有症者を早期発見し，感染拡大の防止に努めなければならない。本稿では，職員のノロウイルス感染予防策のポイント，有症職員の就業制限などについて紹介する。

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目次 14巻1号 , 2019年1月 , pp.3-5

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バックナンバー 14巻1号 , 2019年1月 , pp.89-89

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次号予告 14巻1号 , 2019年1月 , pp.93-93

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奥付 14巻1号 , 2019年1月 , pp.94-94

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基本情報

感染対策ICTジャーナル
14巻1号
(2019年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-4964 ヴァンメディカル

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