感染対策ICTジャーナル 14巻2号 (2019年4月発行)

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Special feature　院内でも在宅でも　カテーテル関連尿路感染症（CAUTI）の予防対策

■Guideline

ガイドラインから導くカテーテル関連尿路感染症（CAUTI）予防 -―CDC・海外・国内ガイドラインの比較市原　浩司 , 髙橋　聡 14巻2号 , 2019年4月 , pp.99-104

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はじめに

　尿路感染症は最も多く認められる病院感染であり，基礎疾患を有する複雑性尿路感染症がほとんどである。ここで言う「狭義」の基礎疾患とは，尿流を妨げるような尿路基礎疾患のことであり，膀胱尿道機能障害すなわち下部尿路機能障害を意味する。一方で「広義」には年齢や活動性，併存・合併疾患，免疫機能低下状態など感染症をきたしやすい患者背景因子を含む。複雑性尿路感染症にはカテーテル非留置の膀胱炎や腎盂腎炎もあるが，多くは尿道カテーテルなどの器具が関与した尿路感染である。全身状態の良い患者であれば無症状もしくはカテーテル抜去で改善することが多いが，前述のような背景因子を持つ場合には重症化し敗血症に至ることもある。カテーテル関連尿路感染症（Catheter Associated Urinary Tract Infection：CAUTI）は，尿路カテーテルの適正使用や管理により発症率低減が可能である。現在，国内外にはCAUTIに関するガイドライン（guideline：GL）が多数存在する。本稿ではCAUTI予防には何が必要か，各GLを確認しながら考えてみたい。

■Epidemiology

カテーテル関連尿路感染症（CAUTI）の疫学 -―全国サーベイランス・耐性菌動向から見えてくる現状小川　順子 , 東郷　容和 , 山本　新吾 14巻2号 , 2019年4月 , pp.105-110

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はじめに

　サーベイランスシステムといえば，米国疾病管理予防センター（Centers for Disease Control and Prevention：CDC）が運営する全米医療安全ネットワーク（National Healthcare Safety Network：NHSN）が大御所であるが，本邦においても厚生労働省院内感染対策サーベイランス（Japan Nosocomial Infection Surveillance：JANIS）や日本環境感染学会の医療器具関連感染サーベイランス（Japanese Healthcare Associated Infections Surveillance：JHAIS）という全国的サーベイランスシステムが整備されている。それぞれのサーベイランスシステムにはそれぞれ特徴があるので，どのシステムに参加すればいいのか，どのベンチマークデータと比較すれば良いのか，自施設に合ったシステムを選択する必要がある。本稿では，JANISおよびJHAISが行っている疫学調査を中心に述べていきたい。

■Basic　尿道留置カテーテル管理の最新エビデンス & テクニック

❶使用目的・留置期間・早期抜去の理論 -―「不適切」をなくすために村松　有紀 , 山岸　由佳 , 三鴨　廣繁 14巻2号 , 2019年4月 , pp.111-115

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はじめに

　尿路感染は，医療関連感染の約40％を占め，その約80％が尿道留置カテーテル（以下，カテーテル）に由来している^1,2）。カテーテルは，入院患者の15～25％に留置されているといわれる^2）が，カテーテル挿入患者の21％が適切な理由なく留置され，そのうち41～58％は実際には不必要であることがわかっている^3）。また，医療従事者の40％は患者にカテーテルが留置されているという認識がなく，そのことが不必要な長期留置の原因にも繋がっている^4）。

　尿路感染を予防するためには，カテーテルは適切な場合に限り挿入し，必要な場合であっても留置はできるだけ短期間にすることが推奨される。カテーテルの適応患者を判別すること，留置に関するアセスメントを実施することは非常に重要である。

❷挿入手技・消毒方法・採尿バッグ管理の理論 -―手指衛生と個人防護具の使い方を含めて中根　香織 14巻2号 , 2019年4月 , pp.116-121

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教育

　カテーテル関連尿路感染症（Catheter-Associated Urinary Tract Imfection：CAUTI）の予防と尿道留置カテーテル管理に教育は不可欠となっており，対象は医療従事者のみならず，患者本人や家族を含めた教育が必要である。米国疾病管理予防センター（Centers for Disease Control and Prevention：CDC）のガイドラインでは，無菌的なカテーテル挿入とカテーテル維持管理の正しい手技を理解している適切な訓練を受けた医療従事者，家族，患者本人のみがカテーテルを扱うよう徹底させるとある^1）。米国医療研究・品質調査機構（Agency for Healthcare Research and Quality：AHRQ）のCAUTIを減らすための実践ガイドでは，医療従事者やカテーテル管理を行う者には，定期的な教育（例えば挿入と維持に関するテストとコンピテンシー評価による年次教育）を行い，尿道留置カテーテルの正しい技術と潜在的な合併症を強調する必要があることを述べている^2,3）。米国の介護施設でCAUTIバンドルを使用するプロジェクトでは，CAUTI発生率が1,000カテーテル日あたり6.42から3.33へ減少している^4）。バンドルは「CAUTIを防ぐためCAUTIを忘れないで下さい」として，C：Catheter Removal（カテーテルの除去），A：Aseptic Insertion（無菌的挿入），U：Use Regular Assessments（定期的な評価），T：Training for Catheter Care（カテーテルケアのためのトレーニング），I：Incontinence Care Planning（失禁ケア計画）が含まれている（図1）。無菌的挿入には，訓練を受けた担当者のみがカテーテルを挿入すること，手指衛生を行い無菌的操作で挿入すること，最小のカテーテル経を使用すること，カテーテルの固定器具を使用すること，が含まれている。そして，このプロジェクトの鍵として，リーダーシップと入所者および家族の関与の促進を含めた「チームビルディング」が強調されている。プロジェクトの開始時，中間点，終了時の計3回の学習セッションが実施され，各施設チームがデータのレビューとプロジェクトの実施状況について話し合い，成功と課題を共有することでお互いから学ぶ機会が提供されている。バンドルを活用し，話し合う機会を持つことでPDCA（Plan→Do→Check→Action）サイクルを回し，職員と入所者や家族が目標達成に向けて活動できる仕組みとなっている。プロジェクトの期間中，カテーテル使用比の減少は見られなかったが，感染率は低下している。CAUTIの予防として，カテーテル使用の適応アセスメントと早期抜去があげられるが，どうしてもカテーテルを使用しなければならない事例の感染対策としても，このバンドルは効果が期待できるのではないかと考える。日本の急性期病院の一般病棟や介護施設等では全国的なサーベイランスが行われておらず，CAUTIの発生状況は把握されていない。しかし，高齢者が増加し，介護施設から尿路性敗血症（ウロセプシス）により急性期病院へ搬送される事例や，一般病院で発生する尿路感染が報告されている^5）。急性期病院の一般病棟や介護施設でのCAUTIの予防にバンドルを活用できる人材（リーダー）が必要である。

■Equipment　尿道留置カテーテル管理の最新製品

❶尿道カテーテルの種類とそのエビデンス -―素材とコーティング操　華子 , 山梨　和子 14巻2号 , 2019年4月 , pp.122-128

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はじめに

　入院患者の15～25％が尿道カテーテルの挿入・留置の処置を受けており，院内の尿路感染の75％以上はこの入院中の尿道カテーテルの挿入・留置に起因している^1）。手術中・後や急性期疾患などの水分出納管理が必要な場合，泌尿器・生殖器疾患の術後に治癒を促進させる場合，尿閉や尿失禁のような排尿障害などにより頻回な一時的導尿が必要な場合，膀胱内に尿道カテーテルを留置し，持続的に採尿バッグに尿を排出させる^2）。

　この尿道カテーテル留置による主たる弊害の一つは尿路感染であり，留置期間の長期化により重篤化する。尿路感染の発症のメカニズムとして，カテーテル挿入口である外尿道口付近は皮膚粘膜移行部で，湿潤環境であるために多くの皮膚常在菌が存在し，挿入した尿道カテーテルを伝わり逆行性に尿道・膀胱へと移行する上行性感染がある。また，尿路感染が重篤化しやすいのは，解剖学的特徴による。通常，尿道から腎臓までは一連の粘膜で覆われ，無菌状態を保っている。尿道から腎臓までの粘膜層には血管が豊富であり，血管内に細菌が侵入すると，二次性の血流感染を引き起こし，敗血症にまで陥る可能性がある。Tambyahら（2000年）やNazarko（2008年）は，尿路感染患者の4％が二次性の血流感染を発生すると報告している^3,4）。

　尿道カテーテルの挿入・留置が尿路感染の機会を増大させており，この機会を最小限にすること，すなわち尿道カテーテルの挿入を避けることが，尿路感染の発生を防止する一番の感染予防対策である。しかし，原疾患の治療や症状により尿道カテーテルの挿入・留置がやむを得ない場合があり，その場合は挿入期間を可能な限り短縮する方策をとり，尿道カテーテルを早期に抜去することが重要となる。

　それでも，やむなく長期にわたりカテーテルを留置しなければならない場合には，尿道カテーテル留置による感染リスクだけでなく，カテーテルに生じるバイオフィルムの形成も感染を助長させる要因となる。バイオフィルムとは細菌が固体表面あるいは気液界面において形成する構造体であり，バイオフィルム内では多数の細菌が集合体のように存在する。米国のNational Institutes of Health（NIH）の報告によれば，細菌感染症の80％以上にバイオフィルムが関与しているとされ^5），日本で発生をしているカテーテル関連尿路感染の大半はバイオフィルムが要因であることが推察される。バイオフィルムによる感染は「バイオフィルム感染症」と称されるが，バイオフィルム内の細菌は抗菌化学療法や生体の防御機構に高い耐性を示すため，バイオフィルム感染症は治療が困難となる。そのため，各種のカテーテル，人工関節などの医療用デバイスを使用している患者でバイオフィルム感染症が疑われた場合は，それらのデバイスを除去することが根本的な治療法として選択される。

　これまで尿道カテーテルのバイオフィルムの形成を予防し，尿路感染を予防するために，尿道カテーテルは様々な製品開発がなされてきた。カテーテルの素材やカテーテル部の抗菌コーティングなどである。本稿では，素材，コーティングによる尿道カテーテルの種類ならびにそれらの特性について述べると共に，コーティング素材の尿路感染における有効性の検討結果に関する知見について紹介する。

❷カテーテルの被膜・固定・保護製品 -―スキン-テアを踏まえた正しい固定方法と製品活用丹波　光子 14巻2号 , 2019年4月 , pp.129-132

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はじめに

　尿道留置カテーテルの使用は，尿路感染などを予防するために早期に抜去することが必要である。しかし，手術後などで厳重な尿量の管理や局所の安静が必要な場合は，尿道カテーテルによる管理が必要となる。浮腫のある患者や増加している高齢者では，その脆弱な皮膚により，テープによる剥離刺激でスキン-テアを発生する場合が多く報告されている。スキン-テア（皮膚の裂傷）とは，摩擦やずれによって皮膚が裂けて生じる真皮深層までの損傷（部分損傷）のことであり，近年注目を集めている。外力によるスキン-テア発生要因のリスクアセスメントの一つに，医療用テープの貼付があげられる。皮膚トラブルの予防に焦点をあて，カテーテルの固定方法と固定テープによる皮膚トラブルの予防について説明する。

■Daily　カテーテル関連尿路感染症（CAUTI）予防のための日常戦略

❶CAUTI予防のためのラウンド戦略 -―サーベイランスの実践・活用を含めて下川　結花 14巻2号 , 2019年4月 , pp.133-138

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はじめに

　尿道カテーテル留置は，医療施設で日常的に行われる頻度が高い医療処置である。循環動態把握，治療や処置に応じた安静保持などを目的に病態に応じ使用されている。

　重症管理・検査や周術期管理に挿入される事が多く，挿入・管理・抜去までを看護師が実践する事が多い^1）。更に，カテーテル挿入を契機として尿路感染を起こすリスクが高く，リスクとなる要因は，変えられないものと変えられるものがある。カテーテル使用の適応やカテーテル材質，留置期間，管理技術などは変えられる要因であり介入が必要となる。

　特に，適正使用，留置期間や管理は日常的な対策を確認していく事が重要である。また，早期に尿道留置カテーテル関連尿路感染（CAUTI）を発見し介入するには，組織全体の尿道カテーテル使用状況把握，使用頻度や感染リスクが高い集団への監視が重要である。サーベイランスを行い，対象患者の管理状況，感染率・使用比などのベースラインを把握する事，日常的な感染対策の実施状況を定期的にラウンドし確認する事がCAUTI予防に繋がる。

❷CAUTI予防のための抗菌薬適正使用戦略 -―抗菌薬適正使用支援チーム（AST）活動の実践酒井　義朗 14巻2号 , 2019年4月 , pp.139-145

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はじめに

　尿路感染症は1980年代に院内感染の約40％を占め，最も一般的な感染症である^1）とされていたが，最近の報告でも肺炎，手術部位感染症，消化器感染症に次いで多いとされる感染症である^2）。その中で，カテーテル関連尿路感染症（Catheter-Associated Urinary Tract Infection：CAUTI）は尿道に留置するカテーテルによって成立する尿路感染症である。尿道カテーテル留置後，尿の定量培養で10⁵CFU/mL以上の細菌が検出される場合にCAUTIと定義される^3）。症状のある症候性CAUTIと症状のない無症候性CAUTIがあり，後者が圧倒的に多いとされている^4）。

　院内感染の中で，主な感染症である尿路感染症であるが，そのうち約80％がCAUTIとされている^5）。今回はCAUTIに対する治療，抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team：AST）活動の実践について，また筆者が薬剤師であるため，薬剤師のCAUTIを含めた感染症治療への関わりやASTにおける薬剤師の役割について解説する。

❸CAUTI予防のためのチーム戦略 -―排尿ケアチームで挑む尿道留置カテーテル管理の実践大湾　知子 14巻2号 , 2019年4月 , pp.146-151

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はじめに

　2016年に厚生労働省は，当該保険医療機関において排尿ケアに関する専門的知識を有した多職種からなる「排尿ケアチーム」を設置して「排尿自立指導料」を新設した。

　カテーテル関連尿路感染症（CAUTI）予防には，カテーテルの早期抜去の徹底や，患者が退院後の快適な生活を見据えた取り組みも必要であるが，現場では至らない場面に遭う。

　日常的な患者のアメニティー，医療従事者の知識・技術・態度の質向上への理解を深め，「CAUTI予防のための排尿ケアチーム戦略とは何か？」を常に現場から考えさせられる。

　今回，排尿ケアチームが挑む尿道留置カテーテル管理の実践について紹介する。

■Management　特殊患者のカテーテル関連尿路感染症（CAUTI）予防―一般患者との違いを重点にした実践ポイント

❶小児科患者立花　亜紀子 14巻2号 , 2019年4月 , pp.152-154

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　小児科患者におけるカテーテル関連尿路感染症（CAUTI）予防は，成人と大きく変わらない。しかし成長・発達時期にある小児ならではの特徴があり，膀胱留置カテーテルを管理する上で注意しなければならないポイントがある。小児における，排泄と尿路感染，膀胱留置カテーテル管理，CAUTI予防について，その特徴を述べる。

❷精神科患者中島　百合 14巻2号 , 2019年4月 , pp.155-158

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精神科における感染管理上の特殊性

　一般的に精神科の患者は，身体的には比較的良好な感染防御能が備わっており，一般科に比べると侵襲的な処置が行われる頻度も少ないため，医療関連感染のリスクは低いと思われる^1）。本稿で述べるカテーテル関連尿路感染症もそのひとつである。

　しかしながら，精神疾患の急性期患者や泌尿器疾患の合併症を持つ患者，全身状態の悪い重症患者などにおいては，尿道留置カテーテルを使用し治療を行うケースもある。その際には一般科同様の基本的な感染予防策に加え，精神科患者の感染管理上の特徴を念頭においた対策を講じる必要がある。

■Focus　在宅高齢者患者のカテーテル関連尿路感染症（CAUTI）予防

❶在宅患者におけるCAUTI予防の考え方 -―尿道留置カテーテル管理の現状と今後の課題を含めて高山　義浩 14巻2号 , 2019年4月 , pp.159-163

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はじめに

　尿路感染症とは，最も一般的な在宅ケア関連感染症である。しばしばグラム陰性菌菌血症に至って，病院へ搬送されることも少なくない。その要因としては，糖尿病や悪性腫瘍による免疫障害，脳梗塞や脊髄損傷による神経障害，前立腺肥大や結石による尿路障害などがあげられるが，そもそも高齢であること自体が尿路感染をきたしやすいと言える。

　起因菌の多くが大腸菌であるが，在宅ケアを受ける高齢者では複雑な背景を有していることが多いため，緑膿菌や薬剤耐性菌などの頻度が高まっている。とくに，尿道カテーテルを長期留置していると発症を繰り返すことが多く，抗菌薬の頻用とともに薬剤耐性菌が選択され，治療に難渋するようになっていく。よって，カテーテル関連尿路感染症（CAUTI）の発症を予防することは，在宅ケアにおける重要な課題となっている。

　ただし，家庭や施設においてケアを提供しているのは，医療の専門家ではない家族や介護従事者であり，病院における感染管理のような厳密な対策をとることは困難である。例えば，清潔操作は可能であっても，無菌操作までを求めていくのは現実的ではない。

　マスクや手袋，ガウンなど感染管理に用いる資器材が，利用者負担となることについても配慮しなければならない^1）。また，在宅における尿道留置カテーテルの管理は，在宅時医学総合管理料や在宅寝たきり患者処置指導管理料に月単位で包括されており，診療所としても資器材の提供に一定の限界がある。

　在宅ケアにおいては，患者それぞれの背景を確認し，ケアの提供者が理解することができ，継続的に取り組める予防方法を考えていく必要がある。以下，在宅におけるCAUTI予防の考え方について紹介するが，あくまで可能な範囲で取り組んでいくものと考えていただければ幸いである。

❷在宅患者における尿道留置カテーテル管理の実際 -―長期留置カテーテルの管理と間歇（自己）導尿の実践田中　悦子 14巻2号 , 2019年4月 , pp.164-171

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はじめに

　日本は超高齢社会に突入しようとしている。医療においても，高齢者医療の今後のあり方に関する多くの論議が行われ，治す医療から支える医療への移行が大きな潮流となっている。高齢者医療においては，「医療の場に生活がある」現状から「生活の場に医療がある」将来への対応が求められている^1）。高齢者における排尿障害の頻度は高く，60歳以上の男女の約78％が何らかの排尿症状を有している。尿失禁については，現在600万人，10年後には1,000万人に達すると推測される。このように高齢者の診療・ケアが病院から地域，在宅に移行していく流れにあって，高齢者の排尿管理においても，地域においてどのような連携を行っていくか課題である。

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目次 14巻2号 , 2019年4月 , pp.96-97

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次号予告 14巻2号 , 2019年4月 , pp.175-175

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バックナンバー 14巻2号 , 2019年4月 , pp.176-177

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奥付 14巻2号 , 2019年4月 , pp.178-178

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基本情報

感染対策ICTジャーナル
14巻2号
(2019年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-4964 ヴァンメディカル

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■Basic 尿道留置カテーテル管理の最新エビデンス & テクニック

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■Daily カテーテル関連尿路感染症（CAUTI）予防のための日常戦略

■Management 特殊患者のカテーテル関連尿路感染症（CAUTI）予防―一般患者との違いを重点にした実践ポイント

■Focus 在宅高齢者患者のカテーテル関連尿路感染症（CAUTI）予防

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