LiSA 別冊 26巻1号 (2019年4月発行)

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別冊春号　2019のシェヘラザードたち

第1夜　予期せぬショックバイタルにチームプレーで立ち向かえ!! 飯田　高史 26巻1号 , 2019年4月 , pp.1-5

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“麻酔科医の仕事のなかで，最も重要なものは？”と聞かれたらみなさんは何と答えるだろうか。そんなものいろいろありすぎて答えられんとお叱りを受けそうだが，その一つとして循環動態の管理があげられることは間違いないだろう。周術期に術中死につながるような循環動態の破綻をきたす原因としてすぐに頭に浮かぶのは，出血性ショックである。術前から出血の可能性が高い術式であることがわかっている心臓手術，肝切除術や前置胎盤での帝王切開，低心機能や敗血症患者，外傷や急性大動脈解離などすでに出血していることが明らかな患者に対する緊急手術であれば，身構えて血管収縮薬や輸血製剤を準備することができる。それに対して，言い方は悪いが「ASA-PS（米国麻酔学会術前状態分類）I〜Ⅱのある程度元気な患者に対する普通の手術」で循環動態が破綻した場合には，一瞬何が起きたのかわからない恐怖に直面することとなるが，そんなときこそプロの腕の見せどころである。今回はまだ麻酔経験の浅い標榜医Aと，その指導医であるベテラン麻酔科医Bが直面した症例を例に考えてみたい。

第2夜　大発見“昼食後に眠くならない食事法” 上山　博史 26巻1号 , 2019年4月 , pp.7-12

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最近，術中の医療安全に貢献する重大な発見をした。“昼食後に眠くならない食事法”である。これを日本麻酔科学会関西支部で発行している「近畿麻酔科医界」という新聞に“麻酔科医にとってきわめて重要な発見”というタイトルで投稿したところ，配布直後に行われた関西支部学術集会で多くの先生方（本当に何十人も）から「面白かった」,「ためになった」,「山村賞に値する大発見」（本当にそう言われた）とのお褒めの言葉をいただいたほどである。私はかねがねこの大発見を関西だけにとどめておくのはもったいないと考えており，全国的に発表する機会を虎視眈々とねらっていた。今回，ここにご披露する。

第3夜　鎮痛薬がまったく効かないがん患者小川　真生 26巻1号 , 2019年4月 , pp.13-18

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「こころの状態が痛みに影響する」ということばをしばしば聞く。しかし，私たちはそのことばの含む意味をどれほど深く理解しているのだろうか。こころの状態が身体の痛みに与える影響は，驚くほどに大きい。

第4夜　痛みだけ診ていればいいわけではない！—交通事故患者の複合性局所疼痛症候群から学んだこと奥田　健太郎 26巻1号 , 2019年4月 , pp.19-23

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痛みの診療にかかわるようになり十数年が経過した。がんの痛みに特化して診療をしていた時期もあったが，しだいに非がんの痛みにも向き合わないといけなくなった。そんなときに交通事故により複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome : CRPS）となった患者が続けて当院を受診した。筆者はこれまで非がんの痛みのなかでも交通外傷やCRPSにはあまり向き合ってこなかったので，勉強も兼ねて診療を始めた。後遺障害認定に関連する書類作成など，診療以外にも勉強になることが多々あったと思う。また，CRPSは医療現場でも起こり得ることであり，われわれ医療者自身が加害者として裁判にかかわることとなる可能性もあるため，若い医師には是非知っておいていただきたい。

第5夜　しくじり先生の麻酔記録より小澤　章子 26巻1号 , 2019年4月 , pp.25-31

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“将来は認知症を治したい，予防したい”と思っていた医学部6年生が，「麻酔科医には内科医の思考過程と外科医の判断力が求められる」と麻酔科に誘われ，「では2年間だけお世話になります」と言って入局してから，あっという間に30年以上が経過した。昭和から平成初期は，モニタ，薬剤，器具，人手のいずれもそろっておらず，五感（ときに第六感）と集中力を駆使して麻酔をしていた。ヒヤリとする場面も多く，麻酔科学は危機管理学であると痛感し，どのようにしたら安全に管理できるかを毎日考えていた。幸か不幸か医師3年目から現在までの年月の約8割で麻酔科の長を務め，小さい船ながらも常に船長としての判断と責任を求められてきた。麻酔科医を増やしたい，全国で麻酔科医がかかわる医療事故をゼロにしたいと願い，現在に至る。近年，医療安全ではSafety-Ⅰ，Safety-Ⅱを意識することが提唱されている。詳細は成書^1）ほかに譲るが，大まかには，Safety-Ⅰは失敗に学ぶ，失敗を減らす，インシデントを分析しヒューマンエラーを制御することが，Safety-Ⅱは成功に学ぶ，ヒューマンエラーが起きることを前提とし，どうやって被害を最小化するかを考える，刻々と変わる状況のなかで臨機応変力，レジリエンスを高めることが大切と言われている。

　あまり器用でない船長が，自分と船員とチームのレジリエンスをどのように高めたらよいか，試行錯誤してきた事例を紹介する（事例は2000年以前のものです）。

第6夜　ふぁ〜まこKD外伝（気道トラブル編）小原　伸樹 26巻1号 , 2019年4月 , pp.33-37

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麻酔科医3年目の小串中（こぐしあたる）先生（通称：大先生）は，大学病院から中規模市中病院の銅山総合病院に転勤してきました。本日は初日で，“研修医クラッシャー”として有名な麻酔科常勤医の陸前先生から，記念すべき第1例目の説明を受けています。

第7夜　子どもにやさしい小児麻酔加古　裕美 26巻1号 , 2019年4月 , pp.39-45

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【症例1】

・5歳女児，身長109cm，体重19kg。

・右先天性股関節脱臼に対する寛骨臼移動術。

・以前に，先天性股関節脱臼非観血的整復術を受けたことがある。

第8夜　好きこそものの上手なれ川越　いづみ 26巻1号 , 2019年4月 , pp.47-52

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麻酔科医になって20年。現在，私は呼吸器外科の麻酔を日常業務としている。年間約700件の順天堂医院・呼吸器外科症例のほぼすべてに携わっている。

　これまでシングルルーメンチューブ（SLT）を挿管した数よりダブルルーメンチューブ（DLT）を挿管した数のほうが圧倒的に多いような気がする。最近ではSLTを挿管するほうが気管支鏡で確かめない分，緊張する始末である。

第9夜　慢性疼痛患者作成医にならないために木村　嘉之 26巻1号 , 2019年4月 , pp.53-57

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麻酔科医としてペインクリニックに携わるようになったとき，硬膜外ブロックや星状神経節ブロックといった交感神経ブロックの威力には感心させられたものである。

　痛みを訴える患者は少なからず交感神経緊張状態にあるので，筋骨格系にはなんらかの虚血性変化が起こっていると考えていた。当時は，交感神経ブロックによる血流改善は発痛物質の洗い出しだけでなく，組織の虚血性変化を改善し，その結果として痛みがなくなるものと信じていた。また，ブロック注射後の患者から「注射したら腰が楽になったよ」などと言われて，こちらも気分よくしていたように思う。しかしペインクリニック外来に出るようになって数年たつと，ブロック注射が効いているにもかかわらず長期に通院する患者が多いことに気づいた。これらの患者は多彩な症状を訴えることが多く，さまざまな症状に対応するため，また体質改善になるかと期待して漢方薬を試してみた。そして，ある漢方の勉強会で「世の中には多くの薬があるが，血流を増やす効果をもっているのは漢方薬だけ」という話を聞いて，硬膜外ブロックなどの部分的な交感神経ブロックだけでなく，漢方薬を併用することによる総合的な血流改善を期待した。漢方薬の効果か，いくらかの患者で症状が改善し通院を終えることができたが，やはり長期通院する患者は多かった。

　なぜ痛みが改善しないのか。どうして痛みが慢性化してしまうのか。これまで学んできたペインクリニック診療に疑問を感じるようになり，この慢性疼痛診療に関する疑問を解決するために研究会などで勉強をしてきた。

　運動器疼痛研究会（現・運動器疼痛学会），NPO法人いたみ医学研究情報センター（現・認定NPO法人いたみ医学研究情報センター）の医療者研修会，福島県立医科大学整形外科学講座の半場道子先生の痛みと脳，報酬系に関する特別講演（2013年第26回日本疼痛漢方研究会）などの影響を受け，今では私の慢性疼痛診療の考え方は大きく変化している。

　今回提示する難治性慢性疼痛患者に対し，今ならば違ったアプローチができるのではないかと考え，反省点を検討し紹介する。

第10夜　単独麻酔時の急変対応からの教訓—周術期管理チームという多職種連携のために駒澤　伸泰 26巻1号 , 2019年4月 , pp.59-65

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近年，“周術期管理チーム”といわれる周術期多職種連携が重視されている。麻酔科レジデントが所属する研修施設では，気心の知れた同世代のメンバーが同様の指揮系統で働いているため，意識せずとも“チーム”は形成されやすい。しかし，日本の多くの手術室では，麻酔科専門医は単独で麻酔管理を行う必要があり，急変時のリスクは高い。たとえ複数の常勤麻酔科医が勤務する施設でも，夜間緊急などの麻酔は単独担当がほとんどであり，非常勤麻酔科医が行うことも多い。

　本稿では，私の非常勤勤務先での急変対応の経験と，その経験から痛感した①急変時連携の必要性，②多病院合同周術期危機管理セミナーの開催，そして③多職種連携の第一歩となるコミュニケーションの重要性について述べる。

　多職種連携に悩む読者の参考になれば幸いである。

第11夜　慢性疼痛と急性痛の狭間で—まれな疾患を捕まえるのは難しい？境　徹也 26巻1号 , 2019年4月 , pp.67-72

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慢性疼痛は急性痛と異なり，その構成要素として非器質的要因の占める割合が大きい。そのため，器質的要因に直接アプローチできる急性痛と比べると，慢性疼痛は治療に難渋することが多い。原因となっている器質的要因がはっきりしないのに痛みを訴え続ける難治性慢性疼痛の患者さんならばなおさらである。しかし，医療者が非器質的要因の大きい難治性慢性疼痛であると思い込んで患者さんに対応すると，思わぬ落とし穴にはまってしまう危険がないとは言えないのである。

第12夜　無痛分娩の麻酔が効かない！　さらに合併症も—そのあとに起こること佐藤　正規 26巻1号 , 2019年4月 , pp.73-78

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近年，無痛分娩の認知度が上がるとともに，各施設でその体制を立ち上げようとする動きがある。そのなかで麻酔科医もチームの一員として分娩管理に携わることとなり，無痛分娩を担当する機会が増えてきている。無痛分娩はうまくいくと担当医は神様のように妊婦から崇められるが，うまくいかなかった場合にはクレームの的になってしまう。また，完全な自費診療であり，保険診療（＝手術麻酔）とは違った患者（妊婦）の希望があると筆者は考えている。本稿では無痛分娩が有痛分娩となり，さらに神経合併症を生じたため産後の対応に苦慮した症例を紹介し，無痛分娩管理の特殊性や難しさなどをお伝えしたい。

第13夜　麻酔科研修における気管挿管指導法—喉頭鏡の素振りが効く“SANUKI Method” 讃岐　美智義 26巻1号 , 2019年4月 , pp.79-85

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研修医が気管挿管の練習のために気管挿管シミュレータを使う際，頭部を思いっきり後屈させたあげく喉頭鏡のハンドルを後ろに倒して口の中をのぞこうとする。この行為こそが，気管挿管の上達の大きな妨げになると考える。現状のシミュレータと患者では，頸椎の可動域，開口，舌の状態が明らかに異なっているのである。

　麻酔導入時の初期研修医“あるある”なのだが，頭位も悪く開口もできていないのに，看護師から喉頭鏡を受け取ろうとする。いけないのは初期研修医だけではない。介助についている看護師も喉頭鏡を受け取ってと言わんばかりに，研修医の目前に点灯した喉頭鏡をちらつかせる。喉頭鏡を渡すことが気管挿管の介助だと思っている。受け取る方も悪ければ，渡す方も悪いのだ。

　あげくに研修医は，受け取った喉頭鏡を左手に持ったまま右手で患者の口を開け…（おもむろに）喉頭鏡を入れようとするが，どうやってもうまく入らない。喉頭鏡を入れるスペースが口腔内にないため，無理矢理，喉頭鏡のブレードで強く舌を押し込みつつ喉頭鏡を進める。なんとなく入ったと思ったら（本当は口腔外にブレードの大部分が出ていて，入っていないのだが），喉頭鏡のブレードを後方に倒してみる。しかーし，喉頭が見えるどころか舌しか見えない。バキッ。前歯にあたる（指導医は冷や汗）。歯が折れなかったとしてもこの時点で，唇，舌，口腔内をひどく傷つけ出血していることは日常茶飯事である。初回はこんなモノだ。この状態を見た指導医は喉頭鏡を取り上げて，自ら手本を見せる（取り上げられるのは仕方がないが，お互いに気まずい空気が流れるのが問題である）。2回目の研修医は，ちょっと賢くなって開口してから喉頭鏡を受け取る（これは大きな一歩である）。しかし，頭部を異常に後屈しているのは変わらない。これを見た指導医は，頭位をすこーし戻してスニッフィング位にするのだが，研修医は患者の額に自分の手を押しあてて後屈を強めてしまう（あぁ〜っ，頸椎が…と指導医は冷や汗）。昨日シミュレータで練習してきたらしい。シミュレータでは頭部後屈を強めれば，喉頭がよく見えたという。そのまま気管挿管を続けさせてみるが，やはり口腔内を傷つけてしまい，喉頭鏡を指導医に取り上げられる。このような珍研修が繰り返され，気管挿管の上達は牛歩のごとしである。これでは，気管挿管がまともにできないまま，麻酔科研修が終わってしまう（本当は気管挿管ではなく，マスク換気や気道の開通全般について理解し，実践してもらいたいのに…）。

　このような研修医ばかりではないが，何回やっても気管挿管ができない研修医がいるのは確かである。そのまま年を重ねると，気管挿管ができない○○科専門医となる。実際，十分に経験を積んだ内科系の医師に，気管挿管はどうしたらできるようになるかと，真面目な相談を受けたことがある。初期臨床研修制度が始まる十数年以上前から気管挿管を指導していた筆者は，麻酔科に研修にやってきた医師に，1〜2か月の研修期間内にどのように気道確保を教えようかと考え，教育法を試行錯誤していた。そして，初期臨床研修制度が始まった2004年前後には，ついに研修医向けの気道確保伝授法を確立した。これが，気道確保マスター法SANUKI Methodである。現在は，これを指導医ではなく後期研修医もマスターすべき指導法と位置づけ，屋根瓦方式で世の中に広めようと布教中であるため，ここに紹介したい。

第14夜　骨董鏡勇退を夢見て—SUZY鉗子開発秘話鈴木　昭広 26巻1号 , 2019年4月 , pp.87-93

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●ビデオ喉頭鏡元年

2006年はビデオ喉頭鏡元年ともいえる年だったなぁ…。この年，日本人の解剖をもとにデザインされたPentax-AWSことエアウェイスコープ^®と，スペインでほぼ同じコンセプトで作られたAirtraq^®とが販売されたんだ。デザインがあまりに酷似してたんで，どっちかがどっちかをパクったのでは，てな憶測まで流れていたっけ。それでもこの2つの器具で，喉頭の視認性が劇的に改善して，チューブをそっと押し進めるだけで良視野のもとチューブが気管にまるで吸い込まれるように留置される様子を見て，麻酔科医は正直，“商売あがったりになる！”的な危機感すら覚えたんじゃないかなぁ…。

第15夜　困難気道あれこれ津崎　晃一 26巻1号 , 2019年4月 , pp.95-100

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困難気道の管理では，日本麻酔科学会気道管理ガイドライン2014^1）や米国麻酔科学会によるプラクティスガイドライン^2），Difficult Airway Societyによるガイドライン2015^3）がよく知られている。いずれもエビデンスにもとづく気道管理アルゴリズムを提唱し，独自の特徴を有しているが，その内容に極端な差異はない。一般にこのような臨床ガイドラインは，エビデンスを重視し，症例報告など科学的裏づけに乏しい事柄については非推奨，または除外扱いにされることが多い。困難気道管理における盲目的経口^4）または経鼻挿管手技などがこの例に挙げられる。本稿では，これら盲目的手技を“見える化”することでその有用性を高めるX線透視装置の活用など，困難気道にまつわる話題をいくつか提供しよう。

第16夜　AOCAB狂想曲坪川　恒久 26巻1号 , 2019年4月 , pp.101-105

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かってAOCAB（awake off-pump coronary artery bypass）という麻酔法，術式がもてはやされた時期があった。これは硬膜外麻酔だけでOPCAB（オフポンプ冠動脈バイパス術：off-pump coronary artery bypass）の麻酔管理をするというものである。私はそのまっただなかにいて，約100例の麻酔を担当した。メディアに出たり講演をしたりと得をした部分もあったが，実は反省すべき点も多い。今，あらためてこの経験を見直してみたい。

第17夜　麻酔科のコア・コンピテンシーを失うな！—麻酔科医への依頼には，最善をつくして対応しよう寺嶋　克幸 26巻1号 , 2019年4月 , pp.107-110

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麻酔科医として働いていると，治療方針に関する相談の電話がよくかかってくる。そんなときよく耳にする言葉は「麻酔をかけられますか？」である。この“麻酔をかけられるかどうか”には，どのような意味が隠されているのだろう？　好ましくない条件下での医療行為は，重篤な合併症の発生率や死亡率，治療の成功率などがかかわってくる。その手術が唯一の治療法で，その手術をしないと致死的である，もしくは重篤な機能不全を残す緊急事態では，この疑問は生まれない。手術を計画するかどうか外科医も迷うとき，なかには「麻酔がかけられるなら手術をしましょう」などと，決断を他人任せにする外科医もいるだろう。

　そのようなとき，自分自身に経験があるなら，もしくはガイドラインなどわれわれをナビゲートしてくれる明確なものがあるなら，はたまた，患者の強い意思が明らかに医療の推奨に反していないなら，それに従える。禁忌による中止や延期，合併症の治療の先行などはその例である。しかし，経験豊富な外科医でさえ，手術の是非に迷っているのである。もしかしたら自分自身が知らないうちに，そのストラテジーの方向を好ましくない方へ導いてしまっているかもしれない。そのようなときに納得のいく方法は，その時点でのできるだけ可能な幅広い調査と自分自身の技術の評価，それをもとにした計画と代替方法の利点と欠点の評価，その治療にかかわる医療者との議論と理解をもとに，治療計画を策定することである。

第18夜　アメリカ移植手術の現場から富樫　敬 26巻1号 , 2019年4月 , pp.111-116

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【症例】

38歳女性。身長163cm，体重52kg。囊胞性線維症からくる重度呼吸不全。

●予定手術

上記主訴に対する，根治的治療としての両肺移植術。

●麻酔管理

ダブルルーメンチューブ（37Fr）の気管挿管による気道確保。両橈骨動脈にAライン。肺動脈カテーテル挿入。右心および左心機能評価のための経食道心エコー。肺高血圧対策として吸入一酸化窒素を使用。

第19夜　“一期一会”の小児麻酔原　真理子 26巻1号 , 2019年4月 , pp.117-120

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“一期一会”という言葉がある。“生涯ただ一度まみえること。一生に一度限りであること”と辞書には記されている。恥ずかしながら私がこの言葉を知ったのは，大学入試の二次試験で小論文のお題として出てきたときのことであった。そのときは意味もわからず，文字から想像して書いたのだが，なんとか無事に合格して今に至る。それからは思い出すこともなかったが，麻酔科医になってしばらくしてから，「麻酔科医と患者の関係はまさに“一期一会”だ」と思うようになった。成人の麻酔では，ほとんどの場合，患者とは周術期の一度きりのかかわりである。麻酔科医の仕事とはそういうもので，主治医制ではない気楽さの反面，少し寂しさも感じていた。ところがこの時点では，“一期一会”の本当の意味（もともとは茶道の言葉で，茶会に臨む際には毎回これが一度の出会いと思って誠意をつくさなくてはならない）を私は理解しておらず，今回本稿を書くにあたって調べ直してみて驚いた。まさに小児麻酔における麻酔科医と患児，親との関係こそ，本当の意味での“一期一会”だったのである。

　本稿では，私が感じている成人と小児の麻酔の異なるところを，解剖学や生理学とは違う面からお話したいと思う。シンドバッドや魔法のランプが出てくるワクワクするような話ではないが，おつき合いいただけたらと思う。

第20夜　ドグマへの挑戦樋口　秀行 26巻1号 , 2019年4月 , pp.121-125

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丁度この原稿を書き始めたころ，嬉しいニュースが飛び込んできた。京都大学高等研究院特別教授の本庶佑先生がノーベル生理学・医学賞を受賞したのであった。日本人として誇らしく思うのは当然であるが，筆者が特に共感したのは本庶先生の「教科書を信じるな」という言葉であった。もちろん，本庶先生と同列に語るのは誠におこがましいことと重々承知はしているが，“我が意を得たり”という気持ちになったのである。筆者がここ最近行ってきた研究は妊娠子宮の左方転位についてであるが，この左方転位は産科麻酔領域の教科書において古くから，お作法，ドグマのごとく遵守しなければならない手技であるかのように記載されてきた。左方転位を施行していなくても教義違反で罰せられることはないものの，軽蔑の目を向けられるか，または不勉強の謗りを免れないのであった。今回，筆者がこのドグマにどのような経緯で挑戦したかを述べたい。

第21夜　Pitfall！　ただの気道狭窄じゃない！！—こんなに怖い甲状腺がん気管内浸潤平島　潤子 26巻1号 , 2019年4月 , pp.127-133

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日本麻酔科学会麻酔関連偶発症例調査（2009〜2011年）によると，導入時気道確保操作不適切を原因とする高度低酸素血症は66例（発生率0.15％/1万症例），心停止4例（発生率0.009％/1万症例）と報告されている。また，術前合併症で気道狭窄を有する症例の高度低酸素血症発症数は23例（0.052％/1万症例），心停止は7例（0.016％/1万症例）であった。これは多くの麻酔科医が日夜苦労して気道確保に取り組んでいる成果であるが，その一方で，いまだに該当症例が存在することは，われわれ麻酔科医が常にこのリスクにさらされていることを示している。

　甲状腺がん気管内浸潤の危険性は，多くの気道狭窄に関連する資料に剝離出血に注意との記載があるものの，詳しく言及したものは少ない。そのため具体的なイメージが薄く，それがベテラン麻酔科医の危機管理にPitfallとして影をおとす。

　本稿では，甲状腺がんにより気道狭窄をきたした症例において，気管内浸潤腫瘍の存在の怖ろしさを改めて実感させられた経験を紹介する。

第22夜　麻酔科研修医のための3つの耳松成　泰典 26巻1号 , 2019年4月 , pp.135-139

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麻酔科医になってしばらくして，私は3つの耳をもつことができた。もちろん形態は以前と変わりないのだが，聞こえる音が増えたのである。諸先輩方の指導のお陰で現在私は研修医を指導する立場にあるが，振り返ると私の麻酔科医としての成長は耳の進化とともにあった。

　とりとめのない話ではあるが，麻酔専門医を志す読者に私の話が役に立てば幸いである。

第23夜　医師7年目から始めた在宅医療，脊髄刺激療法松下　至誠 26巻1号 , 2019年4月 , pp.141-145

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たった一度の人生です。私には好きな言葉が3つあります。

　1つ目は「置かれた場所で咲きなさい」（渡辺和子）です。私は宮城県出身で，妻は福岡県出身です。妻の希望で，福岡で生活することになりました。だから，福岡でできることを頑張ろう！と決めました。なんとなく麻酔科医になりました。しかし，なんとなくでも決めたからには，医師として，麻酔科医として，できることを精一杯頑張ろう！　咲かせよう！

　2つ目は「宇宙で最も強い力は，幅広い興味である」（アインシュタイン）です。どんなことでも興味をもつと一生懸命になれます。そして，楽しめます。だから，仕事を楽しめるように，いろいろなことに興味をもとう！

　3つ目は「大きくなってからは，少なくとも二つの希望をもち，二つのことを続けることです。いろいろな条件で一つが挫折することになってももう一つは残ります。子どもから大人になるとき，社会に出るときなど，人生の選択をするときが必ずあります。そのときに選べるものがあることは，本当にしあわせなのです。一つしか進むべき道がないというのもいいのですが，道が広いほうがより自分に向いた道を見つけやすいと僕は思います」（手塚治虫）です。だから，私は手術麻酔以外に，サブスペシャリティとして脊髄刺激療法（図1，2），在宅緩和医療の2つの希望をもちました。

　そんな気持ちで仕事をしていると，仕事が増えました。仲間が増えました。給料も少しだけ増えました。そして，何よりも楽しく仕事をできるようになりました。

第24夜　若手麻酔科医に語る物語松本　尚浩 26巻1号 , 2019年4月 , pp.147-154

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●麻酔を終えた夕方，とあるカフェで

小竹：内堀先生，今時間いいですか？　この間担当した麻酔症例の振り返りお願いしたいのですが。

内堀：ちょうどひと仕事終わったとこだから大丈夫。じゃ院内のカフェにいこうか？

第25夜　麻酔中にアナフィラキシー症状をきたす3つの肥満細胞活性化メカニズム森脇　克行 26巻1号 , 2019年4月 , pp.155-160

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IgE抗体が関与する即時型免疫反応によって肥満細胞が活性化され脱顆粒が起こると，顆粒中のケミカルメディエータの作用によってアナフィラキシー症状が惹起され

る^1〜3）。一方，肥満細胞がIgE抗体以外の機序で活性化されてもアナフィラキシー症状が起こる^4〜6）。活性化機序の種類によらず肥満細胞の脱顆粒によりアナフィラキシー症状が生じるのである。

　肥満細胞は1878年，ドイツの当時医学生であったPaul Ehrlichによって，結合識のなかにメタクロマジー（異染性）を呈する細胞として発見された。この細胞は顆粒を多く含む細胞であったため，貪食して肥満した細胞という意味のMastzellenと命名された^{4, 7）}。

　肥満細胞がアレルギー疾患と深い関係があり，ヒスタミンやロイコトリエンなどさまざまなケミカルメディエータを放出することが解明されたのは20世紀半ばのことである^{4, 7）}。そして1990年頃までに，寄生虫の排除，異物の除去や，サイトカインを放出して急性炎症や創傷治癒機転に重要な役割を果たしていること，病的な慢性炎症の病態においても重要な役割を果たしていることが知られるようになった^{4, 7）}。最近，薬剤による肥満細胞の活性化に重要な役割を果たす受容体が発見され^6），非免疫学的な肥満細胞活性化メカニズムが解明された。本稿ではこれらの知見を踏まえ，筆者が経験した事例から得られた考察をもとに，麻酔中にアナフィラキシー症状をきたす3つのおもな肥満細胞活性化メカニズム（図1）と治療について述べる。

第26夜　開始はよいよい，中止は怖い慢性疼痛のオピオイド治療—医原性疾患としてのオピオイド依存山口　重樹 26巻1号 , 2019年4月 , pp.161-166

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誰も書けなかった慢性疼痛のオピオイド治療のやめかた

筆者は四半世紀にわたり痛みの診療に携わってきたが，いまだわからない，説明できない，教えられないことがある。非がん性慢性疼痛（以降，慢性疼痛）に対するオピオイド治療のやめかたである。

　日本ペインクリニック学会の『非がん性慢性疼痛に対するオピオイド鎮痛薬処方ガイドライン改訂第2版』の作成でワーキンググループ長を務めた筆者にも，それは非常に難しい問題である。ガイドラインの作成にあたって，筆者は慢性疼痛に対するオピオイド治療の先駆けである欧米のガイドラインをくまなく読んだ。しかし，オピオイド治療のやめかたに関する記載は“退薬症候の出現を防ぐために，緩徐に減量，中止する”のみである。

　この問題については誰も書けなかった。そして，今後も誰も書けないだろう。

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目次 26巻1号 , 2019年4月

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LiSA 別冊
26巻1号
(2019年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1344-932X メディカル・サイエンス・インターナショナル

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)

第1位 28　気脳症—稀だけれど知っておくべき合併症坪川恒久 LiSA 別冊 28巻 2号 pp. 207-212 (2021年9月17日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第2位 8　精神疾患の内服薬について奥村正紀,石井瑞英,竹田美香 LiSA 別冊 27巻 2号 pp. 43-53 (2020年9月15日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第3位 25　門脈血栓症赤松延久 LiSA 別冊 28巻 2号 pp. 185-190 (2021年9月17日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第4位 14　術中体液管理日野秀樹,末廣浩一,森隆 LiSA 別冊 30巻 2号 pp. 107-112 (2023年9月20日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第5位 2　透析の原理—腹膜透析中元秀友 LiSA 別冊 30巻 2号 pp. 23-27 (2023年9月20日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第6位 23　病態から見る血圧—血管麻痺症候群（vasoplegic syndrome）澤村成史 LiSA 別冊 26巻 2号 pp. 139-144 (2019年9月14日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第7位 19　透析患者の心臓手術井上聡己 LiSA 別冊 30巻 2号 pp. 149-154 (2023年9月20日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第8位 3　理学療法士の役割牧迫飛雄馬,富岡一俊 LiSA 別冊 27巻 2号 pp. 17-20 (2020年9月15日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第9位 10　術前診察の注意点鎌田ことえ LiSA 別冊 30巻 2号 pp. 79-84 (2023年9月20日) メディカル・サイエンス・インターナショナル
第10位 30　血圧をあやつる—術前内服薬と術中血圧の関係平田直之 LiSA 別冊 26巻 2号 pp. 181-185 (2019年9月14日) メディカル・サイエンス・インターナショナル

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