消化器画像 6巻1号 (2004年1月発行)

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特集　IPMT由来浸潤癌と通常型膵管癌の違い

序／IPMTに関する諸問題真口　宏介 6巻1号 , 2004年1月 , pp.13-16

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　IPMT由来浸潤癌の話題は今まさにトピックスである．通常型膵管癌に比べ予後良好な膵癌として“粘液産生膵癌”が報告され20年が経ち，IPMTの名称で世界的に認知されてきたが，IPMTでは“浸潤しても予後は良好である”，逆に“浸潤癌では予後は通常型膵管癌と変わらない”など報告者により見解が異なる．最近になり，IPMT由来の浸潤癌か通常型膵管癌由来の浸潤癌か鑑別困難な例が存在することが分かってきた．例えば，病巣の周囲分枝の拡張を認める通常型膵管癌，粘液産生能の乏しいIPMTの浸潤癌，通常型としての粘液癌，通常型膵管癌に近接して存在するIPMT，などである．本テーマは，胃，大腸，肝癌の発生に関する研究（例えば組織型，背景，進展様式，予後など）が進み徐々に解明されつつあるのと同様に，“膵癌の発生に関する研究”という意味において興味深いものになると確信する．

　さて，“IPMT”を知るには，疾患概念の変遷を整理しておく必要がある．

膵管内乳頭粘液性腫瘍由来の浸潤性腫瘍柳澤　昭夫 6巻1号 , 2004年1月 , pp.17-22

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要旨　“膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMTs）由来の浸潤癌”の診断基準は，①病理組織学的に浸潤部分を取り除いた場合，IPMTsとして矛盾がないこと，②病理組織学的に膵管内非浸潤癌部と浸潤部との連続性がある，あるいは連続性があるとしても矛盾がないことである．しかし，IPMTsの疾患概念そのものの診断基準が変化したことにより，“IPMTs由来の浸潤癌”にさまざまな病変が含まれるようになった．“IPMTs由来の浸潤癌”として独立した組織型の必要性はこの浸潤性腫瘍の予後が真に良いか悪いか，その生物学的悪性度を明らかにすることである．したがって，現時点では“IPMTs由来の浸潤癌”の扱い方はIPMTsを形成している上皮，肉眼的に確認出来る明らかな膵管内乳頭性病変を有する型：P型と，肉眼的に膵管内乳頭性病変を確認出来ない平坦や低乳頭性病変からなる型：non-P型と亜分類し，扱うことが好ましいと考える．今後，IPMTsの定義を再検討し明確にすることにより，おのずから“IPMTs由来の浸潤癌”の性状も明解になるといえる．

IPMT由来浸潤癌の病理学的特徴須田　耕一 , 信川　文誠 , 山崎　滋孝 , 久米　佳子 , 福村　由紀 , 塩野　さおり , 荒川　敦 6巻1号 , 2004年1月 , pp.23-27

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要旨　IPMTは膵管内に粘液産生性の腫瘍細胞が乳頭状に配列し，粘液の産生・貯留も相まって膵管が拡張する腫瘍であり，間質に浸潤すると粘液癌，管状腺癌等あらゆる組織像を示すとされる．膵管内腫瘍より間質への浸潤は連続的に浸潤し，あるいは腫瘍の進展した分枝が拡張し，破綻して形成される．粘液癌は間質に粘液貯留・塊のみでなく，その中に癌細胞を認めるものをいう．ムチン・コア蛋白の検討では膵管内の腫瘍成分は通常MUC2に陽性を示し，浸潤部は膵管内と同様にMUC2陽性を示す他，MUC1陽性部位が混在し，あるいはMUC1のみ単独陽性例もみられ，多彩である．

IPMT由来浸潤癌の画像所見の特徴山雄　健次 , 大久保　賢治 , 澤木　明 , 水野　伸匡 , 中村　常哉 , 田近　正洋 , 河合　宏紀 , 葛原　正樹 , 井坂　利史 , 今岡　大 , 岡本　泰幸 , 蘆田　玲子 , 清水　泰博 6巻1号 , 2004年1月 , pp.29-34

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要旨　膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMT）は予後良好であるが，IPMT由来の浸潤癌は予後不良であり，また画像診断上，あるいは病理診断上で通常型癌と区別しがたい症例が存在する．本稿では切除例においては膵管内に明らかに乳頭状腫瘍が存在し，かつIPMTに矛盾しない臨床像を呈するものを，非切除例においてはIPMTに矛盾しない臨床像を呈するものを対象に画像所見を検討した．IPMT由来の浸潤癌において膵外進展の有無の診断にはCTを中心とする画像診断法，膵実質浸潤の判定にはEUSとIDUSが有用であった．後者の画像所見としては，拡張膵管内の壁在結節に連続し，高低エコーの混在する腫瘤（粘液結節を反映）像か，低エコー腫瘤（管状腺癌を反映）像を呈する所見が重要であり，これらの所見に注目し診断する必要がある．

IPMT由来浸潤癌と鑑別が問題となる浸潤性（通常型）膵管癌の病理学的特徴―浸潤性膵管癌浸潤部内およびその周囲にみられる上皮内癌の特徴を中心に山野　三紀 , 小川　洋 , 長田　盛典 , 渡辺　玄 , 馬場　洋一郎 , 黒崎　亮 , 西倉　健 , 味岡　洋一 , 佐藤　彩子 , 小林　和恵 , 近藤　加代 , 山口　尚之 , 吉田　亮 6巻1号 , 2004年1月 , pp.35-44

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要旨　浸潤性膵管癌の浸潤部内外に上皮内癌が存在する4例を対象に，それら上皮内癌の特徴をまとめた．①上皮内癌は低異型度癌で，丈の低い低乳頭状腺癌であった．②上皮内癌を認めた部位では，浸潤癌により閉塞した膵管より上流の分枝膵管内や主膵管内，または腫瘍内囊胞壁であった．主膵管内にも上皮内癌が観察された．また文献的考察から，上皮内癌が浸潤部より先進する場合，腫瘍径が小さいほど出現頻度が高く，進展距離も長い傾向にあるが，患者の予後，予後因子とは相関がなかった．IPMTと上皮内癌では遺伝子や粘液形質レベルからみて差異がみられ，今後さらなる検討が必要である．

IPMT由来浸潤癌との鑑別が問題となる通常型膵管癌の画像所見西尾　秀樹 , 梛野　正人 , 久米　明倫 , 湯浅　典博 , 小田　高司 , 新井　利幸 , 江畑　智希 , 二村　雄次 6巻1号 , 2004年1月 , pp.45-52

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要旨　粘液産生膵腫瘍は粘液性囊胞腫瘍（MCT）と膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMT）という疾患概念に大別され，さらに近年ではIPMTと通常型膵管癌が同じ膵管上皮から発生することから両者の関係が注目され，現在では発生母地が大膵管か末梢膵管かが重要なポイントとなっている．さらにIPMT由来浸潤癌という概念が取り入れられ，両者の鑑別が困難な症例が存在することが明らかになってきた．典型例では両者を画像上，切除標本上で鑑別することは容易であるが，分枝膵管の拡張を伴う通常型膵管癌や粘液癌の一部では，画像上両者の鑑別が困難な場合があり，また，丈の低い膵管上皮の乳頭状増殖を伴う症例では切除標本上でも鑑別が困難である．

IPMTと通常型膵臓癌の併存山口　幸二 , 川本　雅彦 , 白羽根　健吾 , 蘇　東明 , 許斐　裕之 , 田中　雅夫 6巻1号 , 2004年1月 , pp.53-58

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要旨　自験例膵臓癌と膵管内乳頭腫瘍（IPMT）では，各々10％ごとにIPMTと膵管癌の同時性／異時性合併が認められ，IPMTとは別の膵管に粘膜内癌を含めた早期膵癌が見出されたことより，IPMTが早期膵臓癌の発見に繋がる可能性がある．胃や大腸などの消化管腫瘍では早期癌は隆起性増殖を主体とし浸潤傾向の少ない隆起性と浸潤傾向の強い陥凹型とに大きく分けられる．IPMTや通常型膵臓癌はともに膵管上皮由来の腫瘍である．膵管由来の腫瘍を他の消化管由来の腫瘍と同様に考えると隆起型のIPMTと陥凹型由来の浸潤性膵管癌に分類される可能性があり，今後の検討が期待される．

主題症例

IPMT由来浸潤癌と診断した通常型膵管癌の1例真口　宏介 , 高橋　邦幸 , 潟沼　朗生 , 松永　隆裕 , 石渡　裕俊 , 桜井　康雄 , 宮本　憲幸 6巻1号 , 2004年1月 , pp.59-64

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要旨　58歳，男性．主訴は上腹部痛．術前に乳頭開口部所見と膵管拡張からIPMT由来浸潤癌と診断し，門脈合併膵頭十二指腸切除術を施行した．術後の病理検索によって通常型膵管癌と最終診断した症例を呈示し，その特徴について述べる．

術前診断に苦慮した通常型膵管癌併存IPMTの1例森谷　敏幸 , 平井　一郎 , 磯部　秀樹 , 神賀　正博 , 布施　明 , 木村　理 6巻1号 , 2004年1月 , pp.65-70

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要旨　患者は66歳，男性．IPMTに対して膵体尾部切除術を施行した．2年3か月後に残膵の膵下頭枝領域に発生したIPMTに対して十二指腸温存膵頭亜全摘術を施行した．切除標本の病理組織は膵鉤部のIPMTは腺腫であったが，それとは連続性のない膵頭部に2 mmの微小浸潤癌を認めた．第2回目手術から3か月後にCTで肝十二指腸間膜内に充実性腫瘍の出現を認めたため手術を施行したが，切除不能で生検および術中放射線治療を施行した．生検の結果は腺癌であり膵癌の再発と考えられた．第3回手術後3か月目に死亡した．IPMT症例では，いわゆるIPMT由来ではない浸潤癌がIPMTとは離れた部位に存在することがあり，術前診断は困難な場合が多く，注意を要する．

IPMT由来浸潤癌との鑑別診断に苦慮し長期生存の得られた通常型膵管癌の1例眞栄城　兼清 , 濱田　義浩 , 中山　吉福 , 笠　普一朗 , 緒方　賢司 , 安波　洋一 , 池田　靖洋 6巻1号 , 2004年1月 , pp.71-76

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要旨　膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papi-llary-mucinous tumor : IPMT）由来の浸潤癌は組織学的な浸潤形態が多彩であり，通常型膵管癌との鑑別診断に苦慮することも少なくない．通常型膵管癌とは，発癌・浸潤過程や両病変の併存に関連した問題が指摘され，また外科治療における遠隔成績についても十分解明されたとは言い難い．本稿で呈示する症例は，術前検査により乳頭口開大や粘液排出，膵管内粘液像などIPMTの特徴を示していたが，切除組織では通常型の管状腺癌と診断された．本例は動脈浸潤とリンパ節転移のあるstage IV b膵癌であったが，術後肝転移を認めず，7年4か月後の長期生存が得られた．術前の画像所見と術後経過より一般的な通常型膵管癌と異なる進展様式が示唆された．

通常型膵管癌との鑑別に苦慮したIPMT由来浸潤癌の1例山野　三紀 , 渡辺　英伸 , 小川　洋 , 長田　盛典 , 鈴木　健太 , 成沢　林太郎 , 青柳　豊 , 黒崎　亮 , 若井　俊文 , 白井　良夫 , 畠山　勝義 , 加村　毅 6巻1号 , 2004年1月 , pp.77-85

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要旨　71歳，女性．閉塞性黄疸を主訴に来院，造影CTで膵頭部3 cm大の隔壁様構造を有する腫瘍で，ERCPでは，CBDは狭小化し，Wirsung管内部，および一次分枝内に可動性のない透亮像を認めた．PPPD施行，病理組織学的に高乳頭状増殖と低乳頭状増殖を呈する粘液非高産生性の低異型度膵管内乳頭粘液性腺癌が，膵管内に広範に発育進展し，総胆管および一部間質に高異型度管状腺癌として浸潤した“膵管内乳頭粘液性腺癌由来浸潤癌”であった．病理組織学的，通常型浸潤型膵管癌との鑑別について述べる．

膵管内乳頭粘液性腺癌（IPMC）由来の浸潤癌と考えられた1例長川　達哉 , 細川　雅代 , 須賀　俊博 , 宮川　宏之 , 平山　敦 , 阿部　環 , 岡村　圭也 , 柏谷　琴映 , 矢花　崇 , 岡田　邦明 , 近藤　征文 , 村岡　俊二 , 後藤田　裕子 6巻1号 , 2004年1月 , pp.87-94

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要旨　各種画像所見よりIPMTs由来の浸潤癌と術前診断したが，術後の病理組織学的検討にてIPMTsに併発した浸潤性膵管癌との鑑別に苦慮した1例を報告する．膵頭部に壁在結節を有する直径30 mm大超の多房性囊胞性病変を認め，その辺縁に直径15 mm大の充実性腫瘤が連続していた．Vater乳頭口は開大し，粘液の排泄を認めた．膵頭部主膵管と下部胆管に高度の狭窄を認め，尾側膵管はび漫性に拡張していた．IPMC由来の浸潤癌を強く疑い，幽門輪温存膵頭十二指腸切除術が施行された．病理組織学的にIPMTsの大部分はIPMAと粘液産生性の過形成上皮より構成され，一部に低乳頭状の腺癌（IPMC）の膵実質への浸潤が認められた．浸潤部は大部分が中分化型管状腺癌であり，胆管，十二指腸，前方膵被膜への浸潤陽性であった．術後5か月目に肝転移が出現し，術後11か月にて癌性腹膜炎により死亡した．

Clinical Challenge―この画像から何が読めるか？

胆囊の病変―問題市村　健 , 小井戸　一光 6巻1号 , 2004年1月 , pp.4

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患者　74歳，女性．主訴　特になし．

既往歴　高血圧にて内服治療中．3年前に胆石を指摘される．

現病歴　高血圧の通院治療中，スクリーニングの腹部USにて，胆囊の異常を指摘され精査目的に入院．

検査データ　WBC 3800／μl，CRP 1.0 ng／dl，TTT 11.3 M-U，ZTT 18.2 K-U，T.Bil 0.3 mg／dl，GOT 25 IU／l，GPT 26 IU／l，ALP 244 IU／l，γ-GT 36 IU／l，CEA 0.4 ng／ml，CA 19-9 27.3 U／ml

腹腔内腫瘤―前号の問題と解答清水　潤一 , 熊田　卓 6巻1号 , 2004年1月 , pp.132-133

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患者　53歳，男性．主訴　肝腫瘤精査．

既往歴　C型慢性肝炎，交通事故（脾損傷にて脾摘．輸血施行）．

現病歴　1988年に肝障害を指摘されC型慢性肝炎と診断される．1996年に当科紹介となりIFN療法を行い著効を得ている．その後の定期的な腹部超音波検査で肝右後区域に3 cm大の低エコーを示す腫瘤を認め，囊胞として経過観察していたが，2003年10月の腹部CT検査で同腫瘤は造影効果を認めたため精査治療のため入院となる．

misdiagnosisに学ぶ

―術前診断―膵内分泌腫瘍黒住　昌弘 , 角谷　眞澄 , 藤永　康成 , 川　茂幸 , 花崎　和弘 6巻1号 , 2004年1月 , pp.5-8

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　画像診断に際しては見落としがないように心がけるとともに，何らかの所見が発見されたときは臨床情報を参考に，適切な順に最小限の検査を追加し確定診断に導くことが患者の利益につながる．しかしながら，臨床情報から先入観に捉われると，思わぬ誤診に陥ることがある．

■症例提示

39歳の女性

主訴　空腹時のめまい，脱力感．

現病歴　空腹時のめまいと脱力感を2年前から自覚するようになった．自己血糖測定器にて血糖50 mg／dlと低値を認めた．糖分摂取で症状の改善をみたが，2年間で約7 kgの体重減少となった．

State of the Art

胆囊癌類似の超音波像を呈したTAE後胆囊炎の1例近藤　哲矢 , 村瀬　勝俊 , 島本　強 , 杉本　琢哉 , 田原　憲一 , 小池　大介 , 田島　吾郎 , 杉村　啓二郎 , 尾関　豊 , 関戸　康友 6巻1号 , 2004年1月 , pp.9-11

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患者　71歳，男性．

主訴　意識消失．

既往歴　45年前に胃潰瘍で胃切除術を受け，その際に輸血．

現病歴　2002年12月某日に意識消失のため，近医を受診した．肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma：以下HCCと略）の破裂と診断され，同日，TAEでの止血術施行．2003年2月某日にHCCの切除目的のため，当科入院となった．

入院時現症　眼球結膜に黄染なし，腹部平坦，軟．

入院時検査成績　Hb 12.4 g／dlと軽度の貧血を示し，GOT 158 IU／l，GPT 105 IU／l，ALP 450 IU／l，γ－GTP 56 mU／ml，ICG 19％の肝障害，AFP 17.5 ng／ml，PIVKA-II 48 mAU／mlと腫瘍マーカーの上昇を認めた．HCV抗体は陽性であった．

症例報告

腎細胞癌術後8年目に膵転移をきたした1例白倉　永理 , 岡部　純弘 , 山口　裕 , 和田　将弥 , 高橋　健 , 上嶋　一臣 , 木本　直哉 , 岡田　明彦 , 滝本　行延 , 大橋　剛 , 伊吹　康良 , 織野　彬雄 , 梶原　正俊 , 梶原　建熈 , 今井　幸弘 , 甲田　洋一 6巻1号 , 2004年1月 , pp.95-102

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要旨　患者は77歳女性．69歳時腎細胞癌のため左腎摘出術の既往あり．2002年8月，腹部超音波検査にて膵腫瘤を指摘され，入院となった．腫瘍マーカーは正常範囲内で，内分泌学的検索ではVIPのみ軽度高値を呈した．各種画像検査にて腎細胞癌膵転移または膵内分泌腫瘍に合致した所見が得られ，両者の鑑別が問題となった．Chemical shift MRIで細胞内脂肪の存在が示唆されたことから，前者と臨床診断し，膵体尾部切除術を施行した．病理組織学的検索にて内部に出血を伴った腎細胞癌膵転移と最終診断された．膵転移巣の異型度は原発巣と同様であったが，Ki-67 indexが若干上昇しており，今後の十分な経過観察を要すると考えられた．（消化器画像2004；6：95―102）

技術講座　超音波内視鏡（ラジアル走査式）による膵・胆道領域の描出法

第3回　十二指腸下行脚から膵頭部を描出する真口　宏介 , 斉藤　吉毅 6巻1号 , 2004年1月 , pp.103-111

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　さて，いよいよ膵頭部の描出法に進みます．膵頭部は初心者のみならず，EUSをすでに施行されている先生方にとっても最も描出しづらく，描出された画像の理解が難しい部位と言えるでしょう．ここでは出来るだけやさしく解説したいと思います．

●十二指腸下行脚からの走査法について―PULL法とPUSH法

　十二指腸下行脚での走査法は大きく2つに分けられます．PULL法とPUSH法です．PULL法とは，ERCPのstretchの要領でスコープを十二指腸下行脚まで誘導し，引き抜きながら描出する方法です．これに対しPUSH法は，スコープを十二指腸球部から下行脚へ押し進めるようにして描出する方法です．皆さん考えてみて下さい．PULL法とPUSH法のどちらが十二指腸下行脚の奥にスコープが進みやすいでしょうか？

　答えは簡単です．PULL法です．

　ERCPを行ったことのある先生であれば解ると思いますが，stretch法では十二指腸下行脚内でスコープを引くことで先端が奥へと進んでいき，乳頭部を越えて下十二指腸角まで進みます．もちろん，PUSH法でもスコープをどんどん押していけば下行脚の奥へ到達できますが，EUSのスコープ先端硬性部は汎用の上部消化管スコープより硬く，しかも長く存在するため抵抗感が強く，これでは患者さんに苦痛を与えますし，穿孔の危険も伴います．したがって，PULL法による走査が原則となります．ただし，PULL法では胆管の描出が若干困難な場合があり，この時にはPUSH法を用いると中部胆管から下部胆管が描出しやすく役に立ちます．これらの点を標準的描出法では表1のように記載しています．

講座　症候からみた腹部エコー検査のこつ

鑑別のポイントと描出のテクニック

黄疸田中　幸子 , 高倉　玲奈 6巻1号 , 2004年1月 , pp.113-117

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はじめに

　黄疸は視診で捉え得る重要な症候の1つである．溶血や肝細胞障害などに由来するいわゆる内科的黄疸と胆道閉塞による黄疸に大きく分けることができる．原因疾患の鑑別に際しては，発熱，疼痛，掻痒感，白色便など合併する症状の有無や急激に発症したのかどうかなどの病歴を正確に把握することが基本である．次いでエコー検査で閉塞性黄疸かどうかを鑑別し，その結果に応じて追加検査の選択や治療の方向性を決めるのが無駄のない進め方であろう．本項では，胆道閉塞による黄疸およびそれ以外の黄疸のそれぞれについて，腹部エコー検査で得られる情報と鑑別のポイントを解説する．

講座　最新の消化器CT診断

マルチスライスCTによる膵臓のダイナミックCT―膵癌の診断をターゲットとして山下　康行 6巻1号 , 2004年1月 , pp.118-122

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　従来から行われている血管造影やERCP，超音波内視鏡などの診断法は比較的侵襲性であるため，診断能の維持あるいは向上を図りながらより侵襲の低い診断法が模索されている．最近ではマルチスライスCTが登場し，膵臓でもダイナミックCTやCT angiographyを初めとした三次元画像が臨床応用されている．

　膵臓や胆道の病変は肝臓と比較して一般的に小さな病変が多く，高い空間分解能が要求されることが多い．膵管や胆管などの管腔の病変は，MRCPによって容易に画像化できるようになったが，腫瘍自体の描出は困難である．しかし，マルチスライスCTの登場によって膵胆道系においても高い空間分解能による診断能と高性能ワークステーションの活用による臨床的に有用な三次元画像が提供されるようになった．

連載　始める人と関わる人のための「消化器病理診断の基礎知識」［6］最終回

病理組織標本の特殊染色：適切な選択と解釈福嶋　敬宜 , 野元　三治 6巻1号 , 2004年1月 , pp.123-130

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　膵管上皮内腫瘍（PanIN）分類（消化器画像2003年5巻2号269―276頁本連載[2]を参照）の修整案に関する話し合いが，2003年8月，ジョンズ・ホプキンス大学の会議室で1日半，ほぼ缶詰状態で行われました．今回の会議ではDr. HrubanをはじめとしたPanIN分類のオリジナル・メンバーに加え日本人の研究者（筆者も含め5名）も参加して行われました．会の概要や具体的な修整案については近く国際誌で発表される予定ですのでそちらに譲りますが，本誌連載に関することでその会議中に感じたことを2つ紹介します．

　1つはこれまで本連載で強調してきた病理学的検索に関することです．会議中，日本の研究者が膵管内病変の拡がりを“切り出し図”を基にした詳細な再構築図とともに提示する場面がありました．そうするとどうでしょう．それまで自分たちの経験や意見を主張し続けていた米国の研究者達が急に静かになったのです．彼らは病変の病理学的検索に際して“切り出し図”を作成して考える習慣がないため意表をつかれる思いでもあったのでしょう．病変の立体的理解とその提示は言語の壁も越えて極めて効果的でした．

連載　久米エコー：手術のための立体的進展度診断

16．CTで肝左葉肝内胆管拡張を指摘された3例―本当の胆管癌はどれ？久米　明倫 , 二村　雄次 6巻1号 , 2004年1月 , pp.134-145

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はじめに

二村（二）　こんにちは，二村です．今回はCTで肝左葉の肝内胆管拡張を指摘され，胆管癌として紹介された患者さんが3名ほど入院してますから，久米エコーで，みんな本当に胆管癌なのかを診断してもらいましょう．それでは久米先生，お願いします．

久米（久）　こんにちは，久米です．まずはじめに患者さんの病歴をおさらいしましょう．今回は患者さんは3名ですから表にしました．

使用機種

装置：GE横河メディカル，LOGIQ 500 ME；

探触子：2～5MHz可変周波数コンベックス型

基本情報

消化器画像
6巻1号
(2004年1月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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消化器画像 6巻1号 (2004年1月発行)

特集 IPMT由来浸潤癌と通常型膵管癌の違い