消化器画像 5巻6号 (2003年11月発行)

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特集　肝胆膵の最新三次元画像

序／肝胆膵の三次元画像山下　康行 5巻6号 , 2003年11月 , pp.773-776

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はじめに

　従来から行われている血管造影やERCPなどの診断法は比較的侵襲性であるため，診断能の維持あるいは向上を図りながらより侵襲の低い診断法が模索されている．最近ではマルチスライスCTが登場し，肝胆膵領域でもCT angiographyを初めとした三次元画像が臨床応用されるようになった．

三次元画像の基礎佐藤　夏子 5巻6号 , 2003年11月 , pp.777-785

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要旨　マルチスライスCTの出現や，MRでの高速撮像法の発達，また，超音波における3Dプローブの開発により，短時間で大量のボリュームデータが収集出来るようになった．しかし，スキャンだけが高速化されても，データが蔓延（spread）するだけで，後処理（post-processing）が良くならなければ，全体の診断の効率は良くならない．大量の画像を処理するのに効果的な画像表示法として，3D画像が診断上，注目されるようになった．

　一方，コンピュータの著しい発達は，断層像や投影像から，極めて短時間に，容易で単純な操作で，まるで解剖学の教科書のような精細な解剖図を作成することを可能にした．この両方の要件が揃って，3D画像は，大変ポピュラーなものになった．

　3D画像は，すでに医用画像の国際規格であるDICOMにも認知され，異なるメーカー間でユニバーサルに送受信が容易になった．また，パソコンの普及により，患者説明に配付されることもある．今後，3D画像の守備範囲は，放射線科にとどまらず院内や家庭でも重用されることが期待される．

肝胆膵のCT Angiography 北村　敬利 , 市川　智章 , 塚本　達明 , 曹　博信 , 赤羽　賢浩 , 荒木　力 5巻6号 , 2003年11月 , pp.787-794

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要旨　CT angiography作成において，撮像条件の最適化は極めて大きな意味を持つ．z軸方向の分解能（スライス厚）はisotropic voxel化することを考えると0.5mm程度とすることが望ましいが，撮像範囲や標的組織によっては1～2mm程度で撮像することも推奨される．また造影剤投与終了から組織の造影効果のピークまでの時間は，腹部大動脈で約10秒，門脈で約20秒であり，これらのタイミングで撮像することにより明瞭な血管像を得ることができる．

門脈系の3D-CT 伊牟田　真功 , 中山　善晴 , 林田　佳子 , 松川　哲也 , 山下　康行 5巻6号 , 2003年11月 , pp.795-802

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要旨　門脈系の3D-CTでは最適の撮像法でCTを撮像することが重要である．これまでのヘリカルCTでは多少限界を感じられていたが，multi-slice CT（MSCT）の登場によって診断能がかなり向上した印象がある．しかし，そのためには十分量の造影剤投与と至適撮像法（スライス厚，タイミング等）を設定する必要がある．また必要に応じて三次元画像を構築すれば，低い侵襲で，血管像などを得ることが可能である．本稿ではMSCTを用いた門脈系血管の三次元画像，門脈圧亢進症における側副路の描出を中心に，現在当施設で用いられている撮影プロトコールについて紹介する．

新しい非造影MR Angiography―食前後での門脈血流変化の検討を中心に佃　利信 , 伊東　克能 , 藤田　岳史 , 小池　晋司 , 清水　文め , 佐々木　克己 , 松永　尚文 , 城　千早紀 , 金沢　仁 , 宮崎　美津恵 5巻6号 , 2003年11月 , pp.803-808

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要旨　門脈や静脈など比較的遅い血流はthree-dimensional half-Fourier fast spin-echo（以下3D half-Fourier FSE）により，造影剤を使用せずに高信号として描出され，脾静脈または上腸間膜静脈に選択的にinversion-recovery（以下IR）tagging pulseが印加されることで，その血流は門脈内の信号低下域として評価される．さらにtag-on imageとtag-off imageを1回の呼吸停止下に撮像し，サブトラクションすることで，両静脈からの血流は高信号として描出され詳細な血流評価が可能である．今回この撮像法で門脈における上腸間膜静脈，脾静脈からの血流の変化を食前後で比較評価した．食後，門脈本幹において脾静脈の血流には一定の変化は認められなかったが，上腸間膜静脈の血流はほぼ全例で増加し，上腸間膜静脈優位となる傾向にあった．

回転DSAを用いた3D Angiography―肝動脈塞栓術への応用谷川　昇 , 米虫　敦 , 小島　博之 , 狩谷　秀治 , 澤田　敏 5巻6号 , 2003年11月 , pp.810-815

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要旨　肝動脈塞栓術を目的とした腹部血管造影時に回転DSAを用いた3D angiographyを作成し，3D angiographyの肝動脈塞栓術に対する有用性を検討した．3D angiographyは肝動脈の三次元的な解剖学的血管構造の描出には優れており，特にDSA正面像で腫瘍が重なって存在する症例，複雑な血管解剖を有する症例に有用であったが，DSA正面像と比較して，腫瘍の描出能および栄養血管の描出能は劣っていた．3D angiographyは，肝動脈塞栓術の術前のマッピングとしての使用には困難を伴うが，DSA正面像を撮影したのち，付加的情報が必要な場合に価値が見いだせる．

三次元画像データによる肝臓の体積測定堀　雅敏 , 村上　卓道 , 金　東石 , 友田　要 , 中村　仁信 5巻6号 , 2003年11月 , pp.816-823

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要旨　近年，CT装置の高速化が著しく，いわゆる三次元画像データが容易に取得できるようになった．三次元画像データは，量が膨大になるものの，正確な立体的形状情報を保持しており，理論的にはCTによる肝体積測定に対して有用と考えられる．しかし，処理すべきデータ量の増大という望ましくない問題も生じる．本稿では，三次元データを用いた肝体積測定の特徴について，簡単なシミュレーションによる精度評価を交えて考察した．

胆道系のMRCP 竹原　康雄 5巻6号 , 2003年11月 , pp.825-837

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要旨　磁気共鳴胆道膵管画像（magnetic resonance cholangiopancreatography；MRCP）は極めて強いT2強調画像を撮影することにより，間接的に胆道膵管系の投影画像を得る非侵襲的な画像検査法である．胆汁，膵液に生理的に含まれる自由水が信号源であるため，造影剤を使用することなく，完全閉塞部の上流側と下流側の両方を一望することが可能であり，しかもそれは胆道膵管の生理的な状態を反映する．空間分解能を重視した3D-MRCPは胆囊管，肝内胆管描出能に優れ，single thick slab MRCPは時間分解能が良いため，呼気，吸気といった様々な時相の撮影が可能である．胆道系のMRCPは進化しつつあり診断能も向上してきている．

胆道系の三次元画像扇　和之 , 山下　晶祥 , 本西　正幸 , 小堀　賢一 , 古川　隆 , 村田　晃一郎 , 七戸　金吾 5巻6号 , 2003年11月 , pp.839-845

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要旨　胆道系における三次元画像の臨床応用に関し，CTとMRI（MRCP）について述べた．空間分解能の点ではCTがMRIに優るが，胆道系においてはCTによる三次元画像は主にDIC造影剤の使用を前提とするため，それに伴うデメリットやピットフォールに注意が必要である．CT，MRIいずれもvolume renderingのみならずvirtual endoscopyやvirtual laparoscopy，さらにはMPR，MPVR，CPR，virtual double-contrast image，MIP，Min-IPといった種々の三次元画像を状況に応じて使い分けていくことが肝要であり，そのためには個々の三次元画像の特徴を理解しておくことが重要である．三次元画像を症例に応じて適切に応用することにより，臨床の現場にて付加情報手段としての実用的な価値が生まれる．

立体画像を駆使した肝胆道癌に対するSimulation Surgery 竜　崇正 , 趙　明浩 , 高山　亘 5巻6号 , 2003年11月 , pp.847-854

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要旨　Simulation surgeryは今までの人体解剖で得られていた知識は，必ずしもその患者自身にすべてあてはまるものではなかった．しかし患者自身の詳細なこの立体解剖が手術前に得られ，今まで頭の中で組み立てていた手術手順をコンピュータ上でvirtual resectionできるようになった．その利点は，その患者の解剖の理解が深まること，何回か繰り返すことにより実際の手術がより的確かつ安全に行えることである．その結果，手術時間と出血量の減少，ひいては在院期間の短縮につながり，患者が受けるメリットは大きい．近年の肝臓外科は術中エコーの登場により飛躍的に進歩したが，コンピュータを駆使したsimulation surgeryの登場により，さらに飛躍的に系統的かつ解剖学的切除が可能になり，患者自身の解剖に即したtailor made手術を可能にすることができる時代に入ったといえよう．

胆道疾患の3D-CT―DIC-CTの有用性について片平　和博 , 野津手　志保 , 梶原　博生 , 西村　龍一 , 高野　定 , 櫻井　健一 , 魚住　秀昭 , 山下　康行 5巻6号 , 2003年11月 , pp.855-862

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要旨　呼吸停止下に高分解能DIC-CTを撮像可能なmulti-detector row CTの出現により容易に胆道系三次元画像を作成することが可能となってきた．DIC-CTの主な有用性は，胆道系の解剖を良好に描出する，胆道内の占居性病変の描出が良好である，胆汁のleakageやfistulaの診断に有効である，膵管胆管合流異常の描出が可能であるなどである．現在では，主に腹腔鏡下胆囊切除術の際の胆道系解剖の評価に欠かすことのできない検査法となりつつある．DIC-CTの有用性を理解し，US，CT，MRCP，ERCなど他の胆道系を評価する検査法と正しく使い分ける必要がある．

先天性胆道疾患の3D-CT 桐生　茂 , 大友　邦 5巻6号 , 2003年11月 , pp.863-867

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要旨　近年のMDCTの出現により体軸方向においても空間分解能が高いボリュームデータの収集が可能になり，CTを用いて膵管，胆管などの微細な構造を観察することが容易になった．膨大なMDCTのデータをワークステーション上で解析し，最小値投影法，仮想内視鏡などのテクニックにより立体的に診断を行うことができる．本稿ではそれぞれの実際の手法の解説，症例の提示をして，先天性胆道疾患である膵・胆管合流異常についてCTを用いた診断を述べる．

膵臓のMRCP 増井　孝之 , 片山　元之 , 山下　修平 , 芳澤　暢子 , 杉村　正義 , 野崎　敦 5巻6号 , 2003年11月 , pp.869-877

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要旨　MRIの撮像技術の進歩とともにワークステーションを利用したモニター診断が一般化し，三次元画像が有効に利用されている．膵臓のMRCPでは任意断面での再構成画像により膵囊胞性病変の性状や膵管との連続性の有無などが詳細に検討できるようになった．また三次元画像の高空間分解能化がさらに進むことで，Virtual pancreatoscopyが将来的に1つの診断ツールとなる可能性がある．

膵臓の三次元CT画像入江　裕之 , 吉満　研吾 , 宇都宮　尚 , 相部　仁 , 田嶋　強 , 西江　昭弘 , 浅山　良樹 , 中山　智博 , 柿原　大輔 , 本田　浩 5巻6号 , 2003年11月 , pp.879-886

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要旨　MDCTは，従来のCTに比較しきわめて高い時間分解能と空間分解能をもち，膵疾患の画像診断に与えたインパクトは大きい．1～2mmというきわめて薄いスライス厚のボリュームデータから再構成される高分解能の三次元画像は，膵疾患の診断体系を変化させた．本稿では，CTA，MPR，CPR，MinIP，virtual CT pan-creatoscopyの膵疾患における臨床的有用性について症例を提示して解説し，十二指腸のvirtual CT duodenoscopyとCT duodenographyを加えた膵頭部領域の総合三次元CT画像診断の有望性について述べた．

Clinical Challenge　この画像から何が読めるか？

腹腔内腫瘤―問題清水　潤一 , 熊田　卓 5巻6号 , 2003年11月 , pp.768

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患者　53歳，男性．主訴　肝腫瘤精査．

既往歴　C型慢性肝炎，交通事故（脾損傷にて脾摘．輸血施行）．

現病歴　1988年に肝障害を指摘されC型慢性肝炎と診断される．1996年に当科紹介となりIFN療法を行い著効を得ている．その後の定期的な腹部超音波検査で肝右後区域に3cm大の低エコーを示す腫瘤を認め，囊胞として経過観察していたが，2003年10月の腹部CT検査で同腫瘤は造影効果を認めたため精査治療のため入院となる．

膵頭部の腫瘤―前号の問題と解答須山　正文 5巻6号 , 2003年11月 , pp.900-901

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患者　57歳，女性．

現病歴　健診の超音波検査で膵頭部に腫瘤を指摘されたが放置していた．1年後の健診で再度指摘されたため，精査・加療目的に入院．

既往歴　平成11年8月　乳癌で手術，平成12年1月心内膜炎．

State of the Art

著明な石灰化を伴った膵のSolid Cystic Tumor（SCT）の1例斎藤　拓郎 , 今井　裕 , 島村　和男 , 梅村　しのぶ , 伊東　丈夫 , 柏木　宏之 , 近藤　泰理 5巻6号 , 2003年11月 , pp.769-772

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患者　38歳，男性．

主訴　無症状．

現病歴　生来健康であった．会社の健康診断にて腹部に異常陰影を指摘された．腹部CT，超音波検査が施行され，精査，加療目的で東海大学医学部付属東京病院を紹介され受診した．

既往歴・家族歴　特記すべきことなし．

症例報告

非典型的画像所見を呈した膵内分泌腫瘍の1例中村　和人 , 糸井　隆夫 , 祖父尼　淳 , 糸川　文英 , 森安　史典 , 渡辺　英伸 , 三室　晶弘 , 小澤　隆 , 青木　達哉 , 水村　泰夫 5巻6号 , 2003年11月 , pp.887-892

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要旨　今回筆者らは，腫瘍径が40mmと比較的大型にもかかわらず，典型的な腫瘍濃染像を呈さない膵内分泌腫瘍を経験した．

　本症例は腫瘍内の比較的太径の血管や腫瘍内の間質が少なく，その間質にも本来多数存在するはずの血球を有する豊富な血管腔をほとんど認めず，代わりに硝子様変性物質を多数認めた．免疫染色による検討では細径の血管数も少なく血管内腔もつぶれたような形態を呈していた．また，血管新生因子の1つであるVEGF発現を腫瘍内にほとんど認めなかった．したがって本症例では何らかの原因によりVEGFが産生されずその結果として血管新生が促進されなかったため腫瘍の大きさの割に典型的な腫瘍濃染像を呈さなかったものと考えられた．

技術講座　超音波内視鏡（ラジアル走査式）による膵・胆道領域の描出法

第2回　胃内から膵体尾部を描出する真口　宏介 5巻6号 , 2003年11月 , pp.894-898

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　こんにちは，今回は超音波内視鏡による胃内からの膵体尾部の描出についてもう少し詳しく説明いたします．

・走査の実際―胃内からの観察

　前回，胃内からの観察では，脾動・静脈，上腸間膜動脈，左腎，脾を指標（メルクマール）とすること，スコープを胃前庭部まで進め，そこから引き抜きながら走査することで図1（STEP 1）の画像が得られ，ここが標準的描出法のスタートであることを示しました．

講座　症候からみた腹部エコー検査のこつ

鑑別のポイントと描出のテクニック

発熱一二三　倫郎 , 山根　隆明 , 西小野　昭人 , 玉永　正博 , 鳥越　みどり , 上野　悦子 5巻6号 , 2003年11月 , pp.903-908

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はじめに

　ヒトの体温は視床下部にある体温調節中枢でコントロールされ，健常では36.0～37.0℃の範囲に保たれている．この体温調節のメカニズムが何らかの原因により障害を来し，腋下温で37.0℃を超えて体温の上昇が認められる場合を，一般的には“発熱”と定義している．発熱の原因疾患としては，感染症（細菌性，ウイルス性，真菌性など），悪性腫瘍，膠原病，中枢神経系疾患，内分泌性疾患，肉芽腫性疾患（サルコイドーシス，Crohn病など），外傷，薬剤アレルギーなどさまざまな病態が考えられる．このように多種多様な疾患が発熱を呈するが，その中で腹部超音波検査がどのような場合に有用な診断法になりうるかについて述べてみたい．

連載　始める人と関わる人のための「消化器病理診断の基礎知識」［5］

「消化管：病理診断は消化管に始まり消化管に…」福嶋　敬宜 , 二村　聡 5巻6号 , 2003年11月 , pp.909-917

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　特殊な病院でない限り，病理医の診断業務の中で最も多い検体が消化管標本であることはまず間違いありません．多くの病理医が来る日も来る日も消化管病変の診断に時間を費やしているといってもよいでしょう．病理医の中にはこれを煩わしく思っている人もいないわけではありません．たしかにルーチン検体の一つ一つの診断とレポート作成は“作業”のようなものだともいえるからです．

　しかし，このように豊富に消化管の標本があることは特に病理診断のトレーニングを始めた者にとっては歓迎すべきことなのです．なぜなら消化管の標本には病理診断の基本が沢山詰まっているからです．日本の病理医のほとんどは消化管の標本を通して病理診断のABCを習得していくといってもいいはずです．手術摘出標本の基本的な扱いや固定法，肉眼観察の実際，組織標本の見方の手順と評価方法などなど．一旦基礎が出来でしまえば，それは他臓器の病理診断にも広く応用できます．腫瘍診断の場合，臓器や病変によってそれぞれの診断基準は違っても，組織構築や細胞の異常所見を読んでいくプロセスは変わりませんし，炎症像の捉え方もその基本は変わらないのです．

基本情報

消化器画像
5巻6号
(2003年11月発行)

電子版ISSN：1882-1227 印刷版ISSN：1344-3399 医学書院

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