精神看護 8巻4号 (2005年7月発行)

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特集1　はじめての抗精神病薬「副作用」マニュアル　前編

「うさぎ」の治療から「かめ」の治療へ長嶺　敬彦 8巻4号 , 2005年7月 , pp.20-22

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　筆者は、単科の精神科病院で内科医として働いています。この特集では、筆者が日々の臨床の中で経験的に集めた抗精神病薬による副作用と対処法を紹介していきます。

　抗精神病薬を不適切に使ったことによって患者さんの身体に「副作用」が現れても、これまでは文献もありませんでしたから、スタッフがエビデンスをもって医師に伝えたり対処策を講じることは難しかったのではないでしょうか。

➀消化器系

麻痺性イレウス長嶺　敬彦 8巻4号 , 2005年7月 , pp.23-25

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イレウスは日常的？

　抗精神病薬と消化管の異常は古くから問題にされています。大量の抗精神病薬は消化管機能を低下させます。

　抗精神病薬を内服すると便秘になりやすく、それがさらに増量されると麻痺性イレウスになります。私の医者としての仕事の半分以上は便との戦いといっても過言ではありません。精神科病院には「浣腸のプロ」と呼ばれる看護師さんが多くいます。それくらい精神科臨床で排便の問題は日常的だということでしょう。

　抗精神病薬を内服するとどうも便が出にくくなります。排便習慣がくずれて慢性の便秘になります。時には腸管の麻痺を併発し、麻痺性イレウスを起こします。イレウスでは嘔吐がつきものですが、抗精神病薬による麻痺性イレウスでは嘔吐が認められないことがあります。抗精神病薬には制吐作用があるからです。ですから排便の確認と腹部の触診が重要になります。イレウスの早期発見は一にも二にも、触診を含めた腹部の観察です。

　56歳の男性の患者さんの事例を紹介します。定型抗精神病薬をクロルプロマジン換算で約1,400mg内服中でした。抗パーキンソン薬もビペリデン換算で6mg内服していました。そこに非定型薬へのスイッチングが考慮され、オランザピンが10mg追加になりました。

　すると、もともと下剤を大量に内服してどうにか排便があったのが、数日間便が出ず腹部が膨満してきました。嘔吐はありませんでしたが、食欲もなくなったため、腹部レントゲンを撮りました(図1)。すでにりっぱなニボー(鏡面像)が出現しており、麻痺性イレウスです。絶食にし、輸液を行ないながら高圧浣腸を行ない、約1週間でイレウスは解除しました。

Bacterial translocation 長嶺　敬彦 8巻4号 , 2005年7月 , pp.26-28

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原因不明の全身感染症

　抗精神病薬を長年内服している患者さんの中に、原因不明の全身感染症を起こし、命にかかわる状態に陥る人がいます。血液培養をすると腸内細菌が検出されることがあります。腸内細菌によって敗血症を起こした現象です。

　症例をみていただきましょう。もともと便秘傾向にあった53歳男性の統合失調症の方です。約2週間前よりイライラが増強し、定型抗精神病薬と抗パーキンソン薬が増量になり、抗精神病薬はクロルプロマジン換算量で1,400mg/日になりました。2日間排便がありません。それ以外には特に変わりはなかったのですが、急に38℃台の発熱と腹部膨満と意識障害が出現しました。

　そのときの腹部単純レントゲン写真を図3に示します。巨大結腸で腸管内に糞塊があるように見えます。ニボー(鏡面像)やFree air(遊離ガス)はなく、イレウスとはいえません。全身状態は急激に悪化し数時間後には血圧も低下し始めました。大量の輸液とカテコールアミンの持続点滴、強力な抗生物質の投与を行ない、小康状態を得ました。

　なお血液培養と糞便培養により、共に大腸菌(E. Coli)が数種類検出されました(表3)。血液検査データを見ると、著しい白血球の増加と幼若細胞の出現で、血中のエンドトキシンの上昇もありました(表4)。カルバペネム系の抗生物質とプロバイオティクスの乳酸菌・酪酸菌・糖化菌を投与し、どうにか回復しました。経過を図4に示します。

急性胃拡張長嶺　敬彦 8巻4号 , 2005年7月 , pp.29

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　稀な病態ではありますが、統合失調症の患者さんの生命に危険が及ぶ病態として、急性の臓器拡張があります。急性胃拡張です。消化管である胃の緊張が全くなくなり、ひどい場合は腹腔全体が胃で占められることもあります。胃破裂を起こす危険性もあります。著しく拡張した胃や腸が胸郭を圧迫し、呼吸機能が低下することもあります^*3。

　図5に示した症例は、統合失調症で抗精神病薬をかなり大量に内服していた方です。呂律が回らず、訴えがはっきりしませんでしたが、急激に食欲が低下し、呼吸状態が悪化しました。腹部膨満がみられたので、腹部レントゲンを撮影しました。拡張した胃、拡張した腸、拡張した膀胱で、腹部全体が膨れ上がっています。

➁呼吸器系

誤嚥・窒息長嶺　敬彦 8巻4号 , 2005年7月 , pp.30

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　食事やおやつの時間に入院患者さんが急変したら、その原因は誤嚥・窒息であることが多いのはよくご存知のことと思います。統合失調症の患者さんは食べ物を喉に詰めやすいのです。これは抗精神病薬による副作用によって、嚥下反射や咳嗽反射を低下させていることが影響していると考えられます。

誤嚥性肺炎長嶺　敬彦 8巻4号 , 2005年7月 , pp.31-33

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　窒息ほど劇的な症状は示しませんが、誤嚥性肺炎も生命予後に重大な影響を与える抗精神病薬による副作用です。どのようなときに誤嚥性肺炎を疑うかというと、抗精神病薬が増量になり、微熱が出るようなときです。

　誤嚥する物は食物が多いのですが、夜間寝ているときの唾液などでも肺炎を併発することがあります。これは意外に知られていません。

　食事のときに水分はむせやすいので、嚥下反射が著しく低下している症例には、水分を澱粉で固めて飲用させる方法も誤嚥予防には有用です（でも本来の食感がなくなるので患者さんには不評なことが多いようですが）。

肺結核長嶺　敬彦 8巻4号 , 2005年7月 , pp.34-35

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　誤嚥性肺炎について考えてきましたが、肺炎像で問題となる感染症に結核があります。精神科病院は結核の罹患率が未だに高く、ときに院内感染が問題となります。肺炎像をみたとき、肺結核は常に鑑別しなければならない疾患の1つです。

　一般的に誤嚥性肺炎は中・下肺野の影が多いのですが、肺結核では上・中肺野の影が多いといえます(しかしこれはあくまでも原則です。結核の影はどこに出ても不思議ではないので注意してください)。

➂循環器系

突然死の原因長嶺　敬彦 8巻4号 , 2005年7月 , pp.36

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　抗精神病薬を内服している人に突然死が多いということが報告されています。

　抗精神病薬が関与するもので、時間的な余裕がなく、重篤な副作用に心血管イベントがあります。表1に統合失調症の患者さんの突然死についてまとめてみました。不整脈と肺動脈血栓塞栓症が多い印象です。

不整脈長嶺　敬彦 8巻4号 , 2005年7月 , pp.37-39

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　患者さんの心電図に不整脈を発見したら、2つの点に注意しなければなりません。

　1つは「QT延長」、もう1つは「薬物相互作用」です(表3)。

隔離室症候群長嶺　敬彦 8巻4号 , 2005年7月 , pp.40-42

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知らないでは済まされない

　「身体拘束の盲点、精神科でエコノミー症候群、4人死亡、氷山の一角か」という見出しで、近頃、精神科での肺動脈血栓塞栓症による死亡例が新聞報道されました^*1。東京都監察医務院の報告をもとに追加取材した内容の記事でした。

　たしかに精神科治療がリスクとなり、肺動脈血栓塞栓症を発症することがあります。突然死の中で肺動脈血栓塞栓症は頻度が高いのです。しかし日常の精神科臨床で肺動脈血栓塞栓症に対して、十分な注意が払われているとはいえません。鎮静の強い抗精神病薬を大量に使用し、身体拘束をした結果、患者さんが肺動脈血栓塞栓症を起こしたら、専門職としてこの病気を知らなかったでは済まされないのです。

特集2　もしかして発達障害……？

➀広汎性発達障害者への対応における留意点豊田　佳子 , 杉山　登志郎 8巻4号 , 2005年7月 , pp.46-52

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広汎性発達障害者とはどういう人たちなのか

　広汎性発達障害とは、社会性の障害・コミュニケーションの障害・想像力の障害と、それに基づく行動の障害という、広汎な領域にわたる障害を生来にもつ障害である。重度の知的障害を伴う者から、正常知能、時には非常に高い知的機能をもつ者まで、知的水準はさまざまであるが、最近では知的障害を伴わない高機能児・者が約半数を占めるという報告が多い^*1,2。また、広汎性発達障害の中には、社会性の障害をもっていても性格の偏りとの連続性が認められる軽度の発達障害も含まれており、定型発達との連続性をもつ障害と考えられている。

　本稿では、広汎性発達障害児・者にみられる適応上の問題について、他の精神疾患における症状との類似など、診断上問題となりやすい点に注目して素描した上で、成人を対象とした精神科臨床においても必要とされる、広汎性発達障害への理解と対応について述べる。

➁青年期の引きこもりにみられる発達障害近藤　直司 8巻4号 , 2005年7月 , pp.53-58

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知られざる原因としての発達障害

　青年期引きこもりケースの治療・援助方針はその精神病理学的背景ごとに大まかに3つに分けて検討することができます(表1)。

　軽度の発達障害が原因とみられるケースは、セルフ・エスティームの低下や不適応感・被害感による対人関係の忌避を引き起こし、二次的にも情緒的・心理的問題や他の精神障害を引き起こし、結果的にそれぞれの年代に求められる対人関係に適応できずに孤立し、引きこもりに至っているようです。発達障害が重度であれば、健康診断や教育の過程で医療者や教師が気づき、早期にしかるべき援助の道へつなげることもできたかもしれませんが、軽度であったことが、かえってこれらのケースを適切な援助から遠ざけてしまったかに見えます。

　本稿では、こうしたケースの概要と、相談・援助のポイントなどについて述べたいと思います。

FOCUS

暴力に対して援助者はどこに立つべきか―『医療職のための包括的暴力防止プログラム』の発行に際して向谷地　生良 8巻4号 , 2005年7月 , pp.60-67

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“防力”としての暴力

一般の暴力と「障害としての暴力」

　一般的社会でみられる暴力と、統合失調症など精神障害を抱えた当事者が陥る「障害としての暴力」のあいだには、どんな差異があるだろうか。

　一般社会においてみられる暴力は意図的かつ計画的な側面があり、ある意味で暴力という手段を当事者が主体的に選択したかたちで現実化する。それに対して統合失調症などの精神障害を抱えた当事者の「暴力」は、むしろ逆である。病状や症状の勢いに主体性を喪失してしまった状況か、あるいは、自らの中に蓄積され抑圧された不全感がはけ口を求めて噴出するかのように、自分に対するコントロールが困難になった状況の中で勃発するといってよい。そこを取り違えると、対応に根本的な差異が生じてしまう。

特別記事

オーストラリアにおける精神医療の現状その2 Robert Thornton , Ruth Elder , Helen Chapman , フリーストン・布久枝 8巻4号 , 2005年7月 , pp.90-95

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オーストラリアの看護教育

　ここ数十年の間にオーストラリアでは、看護教育をめぐる環境および教育内容が大きく変化した。1970年代後半から80年代前半にかけて、合理化を目的に医療制度のあらゆる側面が検証されたからだ。Russellは1988年の文献で、「看護師は医療従事者の中でも特に大きな割合を占めているため、検証報告書の大半が看護および看護教育に関連するものだった」と記している^*1。

　80年代前半までは、正看護師になろうとする学生の大部分は、「見習い実習」という形で、病院で報酬を受けて働きながら学んでいた。これは、卒業時にはそれぞれが受けた訓練の特性に従って看護師として登録ができるという制度だった。例えば、総合病院で見習い実習をした学生は「一般看護師」として登録し、精神病院で見習い実習をした学生は「精神科看護師」として登録する。

「統合失調症患者の“療養行動に対する動機レベル”に応じた医療者のかかわり方モデル」の試作臼井　卓士 , 橋本　みどり 8巻4号 , 2005年7月 , pp.96-103

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はじめに――慢性疾患ととらえることで見えてくるステージ分類

　本質的な治療法が確立されていない疾患を含め、すべての慢性疾患の臨床において、セルフケア、そしてセルフケアに向けてのコンプライアンス、アドヒアランスは重要な意味をもつ。慢性的な経過をたどることが多い統合失調症においても、患者の療養行動は大切になってくる。実際、統合失調症の療養に対して、薬物維持療法、病態や治療に関してわかりやすく正確な情報提供を行なうための心理教育、福祉的アプローチなどが、それぞれ一定の関係を保ちながら発展を遂げてきた。

　さて身体医学における慢性疾患においては、例えば糖尿病療養において典型的にみられるように、食事療法、血糖自己測定、インスリン療法など患者のセルフケア行動が重要で、セルフケア行動の変化を援助するための介入が行なわれる。援助は患者の疾患理解の程度、治療経過に応じて行なうことが重要で、援助の指針を与えるモデルも開発されている。

　しかし統合失調症に関しては、そのようなモデルは筆者らの知る限りない。統合失調症の援助モデルがこれまで検討されてこなかった背景には、私見ではあるが表1に示したような諸事情があったと思われる。

　しかし近年、新規薬物の開発のみならず、さまざまな心理教育、社会福祉の実践が進み、さまざまな知見が集積されつつある。統合失調症に関しても、慢性疾患として援助の指針を与えるモデルを提示して、介入のあり方を検討していくことが必要な時期に入ったといえよう。

　本論では、「統合失調症患者の“療養行動に対する動機レベル”に応じた医療者のかかわり方」というテーマに関して、まず、➀身体医学で用いられている、患者の疾患理解の程度、治療経過に応じた援助の指針を与えるモデルを紹介し、➁統合失調症を対象にした治療経過モデルの必要性を述べ、➀で紹介したモデルを参考に統合失調症患者向けに筆者らが試作したモデルを紹介する。最後に、➂本論のテーマと関連のある症例を報告させていただく。

連載　ほんへ　ほんとうにあった変な話

専門ナースへの道大須賀　友一 8巻4号 , 2005年7月 , pp.59

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連載　「地域に帰るため」の病院建築・4

病棟管理上の制限と建築―「ナースステーション」「鍵」「窓」鈴木　慶治 8巻4号 , 2005年7月 , pp.70-77

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　今回は医療者、管理者側の視点から、精神科病棟建築のあり方を考えてみたい。

　そもそも、入院中の患者さんに最も影響を与えるものは、医療者、スタッフという「ひと」そのものではないだろうか。環境がよく、よい薬に恵まれたとしてもスタッフの適切な行動、配慮がなくては患者さんは地域に帰れないのではないだろうか。そういった意味からいうと、職場としての病院の環境も充実し、効率的にゆとりをもって患者さんと接することができ、そしてスタッフも常に安全でリフレッシュできる環境を考えていかなければならない。

連載　下実上虚・8

最近、仕事中になんとなく元気が出ない西川　勝 8巻4号 , 2005年7月 , pp.78-79

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ある看護師のため息

最近、仕事中になんとなく元気が出ない。

生ぬるい温泉に浸かり続けているような気分。心地よいような、それでいて自分がダメになっていくような。状況を変えようと思うほどの動機やあせりもない……。けだるい気持ちを抱えながら仕事をしていくのがなんとなくつらい。

［ベテランナースAの頭の中］

朝仕事場に来て白衣を着ると少しだけ気分が高揚する。早めに病棟に入ると、まだ新人の深夜勤ナースが駆け寄ってきて「採血がうまくできない患者さんがいて」と涙目に訴える。病室に行くと患者は不機嫌な顔で新人ナースをにらんでいる。何度も失敗したのだろう。患者の腕には皮下出血の紫斑がある。後輩に代わって「私にさせてください」と患者の了解を求め、ゆっくりと駆結帯を巻く。目で見るのではなく、指先の感覚で皮下の血管を探る。血管を見つけて採血針を血管に刺す瞬間は、指先の感覚が針の先端に届いている。「あぁ、助かったよ」という患者に、ほんの少しだけ微笑んで病室を出る。要領を得ない新人ナースの申し送りにも、苛立ちを見せず適当に質問しては、大切な情報を確認する。看護師長も安心してリーダーを任せられるベテラン。それが、私。今日も病棟にはいろんなことがあるだろう。でも、多分うまくこなせるはずだ、あの採血のように。

連載　当事者研究・20

「人間アレルギー症候群」の研究➁―回復へのプロセス秋山　里子 8巻4号 , 2005年7月 , pp.80-84

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1．はじめに

　「人間アレルギー症候群」とは、自分も含めた「人間」に対して起きるアレルギー反応であることを前号で紹介した。抗原―アレルゲンと化した人間に接するとさまざまな症状が出現し、生きていくことが困難になってしまう状態をそのように表現することにしたのである。

　前号に発表した第一弾では、この現象を引き起こす背景を、研究メンバーの語りの中から整理した。今回は、その続編として、「人間アレルギー症候群からの回復」をテーマに、仲間と研究をした。

連載　精神看護キーワード事典・8

あなたと診療報酬萱間　真美 8巻4号 , 2005年7月 , pp.86-89

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●看護の診療報酬は「イケイケ」か

　先日ある医学系の研究会議で、研究者それぞれの臨床領域での診療報酬項目の新設や加算、減算が話題になった。例えば、整形外科の領域では柔道整体や接骨などが競争相手になる。整形外科領域の予防活動はそれら代替療法に比べて評価が高いかどうか、予防の効果をどう見るのかなどが問題になっているとのことだった。熟練した接骨医と熟練しない整形外科医の腕はどちらが確かか、糖尿病予防や介護予防といった巨大な対象者をもつ予防活動に、どの資格のどの団体がイニシアチブをとるのだろうかといった話題もあった。

　そのとき、その席にいた人々が口をそろえて、「看護は今イケイケでしょう。加算が通るのは看護でしょう」というのである。筆者は、同席されていた看護の大御所とともに思わず「ええーっ、それはどうしてでしょうか」と聞き返してしまった。1つ1つの看護行為の専門性や、それが標準化されていて一定の効果を保証できるというデータを、看護系の学会や職能団体からどう出せるのか、が最大のテーマであり、医系の学会はすでにそうした活動を専門に行なう部署を備えていると聞いている我々としては、探りを入れられているのであろうそうした発言に対して、あまりみっともないリアクションをしてはいけないと思うのであるが、それにしても「イケイケ」という単語と現状の激しいギャップに、聞き返さずにはいられなかったのである。

　そもそも看護ケアは、医師のように1回の診察や専門療法、手技に対して診療報酬が支払われるのではない。このことが訪問看護ステーションの経営や看護師の開業にどれほど影響を与えていることか。しかも、心理社会的なケアについては標準化やエビデンスを出す作業は困難を極め、客観的に形にすることを求められる官僚への説明は、筆者が作業中に円形脱毛症を発症するほどだったのである。ちなみに、筆者らへの反応に対してその場の人々は、「いやー、看護は何事につけてもイケイケだから、そう思って……」というなんだかよくわからないものだった。

連載　宮子あずさのサイキア＝トリップ・46

「副作用」について思ういくつかのこと宮子　あずさ 8巻4号 , 2005年7月 , pp.116-117

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見たことのない患者さん

　緩和ケア病棟が正式に開設されてから1年。この間、多くの患者さんが亡くなりました。得難い体験をさせていただきつつも、今更ながらに、人が亡くなっていく過程のたいへんさを実感しています。

　内科で働いていた頃との一番の違いは、すでにがんそのものの治療をしない終末期の患者さんばかりだということです。この中には、手術、放射線、化学療法といったオーソドックスな治療を繰り返しながらそこにいたった方もいれば、ある段階で自ら治療にピリオドを打った方もいます。

連載　この本に注目

『先生はえらい』

内田先生わかりません坂田　三允 8巻4号 , 2005年7月 , pp.120

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　「はじめに」によれば、本書は中学生や高校生を対象にした新書の中の1冊だそうである。しかし、これは奥の深い難しい本である。活字離れが進んでいるといわれる今時の中学生や高校生のうち、何人がこの本を手にとり、最後まで読み通すことができるのだろうと思うと……、いや、難しいと思うのは私であって、それをすべての人に当てはめるのはもちろん間違っているのだが、難しかった。

　だって(ここは、なぜならばではなく、だってと言いたい気分なのである)、ラカンは出てくるわ、フロイトは出てくるわ、マルクスは出てくるわで、ちっとも前に進めない。著者が言いたいのはこういうことなのかなぁとは感じつつ、自分の言葉に直せないまま(ということは、納得できるほどにはわかっていないということだ)、ずるずると読み終えた。消化不良感がつきまとう。

連載

べてる新聞『ぱぴぷぺぽ』・44 8巻4号 , 2005年7月 , pp.122-123

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書論　『ナイチンゲール神話と真実』

ナイチンゲールの復讐大北　全俊 8巻4号 , 2005年7月 , pp.104-110

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ナイチンゲールとの出会い

　わたしは、看護師ではない。

　介護など、「ケア」と呼ばれる仕事に従事したこともない。わたしのしてきたことといえば、「哲学」の研究や、非常勤講師――哲学・倫理学をはじめいろいろ――などである。

　そんなわたしがどうしてナイチンゲールの『看護覚え書』を手にとることになったのか。それは、看護学校で倫理学についての授業を受け持つことになったから。「看護といえば、ナイチンゲールだろう」。看護学校に行く前に、せめてナイチンゲールの本の1冊でも読んでおこうと、『看護覚え書』を手にとった。動機はかなり短絡的である。

為さんの「このニュースに注目」為金　義博 8巻4号 , 2005年7月 , pp.8-13

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認知症になっても安心して暮らせる町づくり100人会議発足

　2005年4月14日、「認知症になっても安心して暮らせる町づくり100人会議」の結成をめざした発起人会が厚生労働省で開催された。「痴呆症」から「認知症」へ呼称変更された意味の理解を深め、みんなで認知症の人とその家族を支え、見守り、共に生きる地域を築いていく運動を全国に広げていこうという提案である。

　各界の有識者に参加を要請、今後官民でキャンペーンを始める。地域や職場で認知症についての講座を開き、受講した「認知症サポーター」を5年後に100万人にする目標を掲げている。発起人代表には堀田力・さわやか福祉財団理事長が就任。今年度は「認知症を知る1年」として、2015年度末までの「10か年」キャンペーンの初年度として位置づけ、啓発活動を展開する。

　厚労省の推計によると、何らかの介護や支援が必要な認知症がある高齢者は2002年時点で149万人。2030年には353万人になり、65歳以上の約10％を占めるとみられている。85歳以上では約20％の人たちにその症状があり、今後20年で倍増することが予想される。各界有識者、企業・団体、マスコミや認知症ケアの実践者、医療・福祉系団体のリーダーにキャンペーンの参加を広く呼びかけていくという。ホームページ「だいじょうぶネット」http://www.dai-jobu.net/。

基本情報

精神看護
8巻4号
(2005年7月発行)

電子版ISSN：1347-8370 印刷版ISSN：1343-2761 医学書院

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第9位がんを併発した精神疾患患者の治療・看護の現状と課題美濃由紀子精神看護 8巻 1号 pp. 18-37 (2005年1月1日) 医学書院
第10位双極性障害の人にどのように看護をするか中村創精神看護 25巻 4号 pp. 338-346 (2022年7月15日) 医学書院

投稿規定

精神看護 8巻4号 (2005年7月発行)

特集1 はじめての抗精神病薬「副作用」マニュアル 前編

➀消化器系

➁呼吸器系

➂循環器系

特集2 もしかして発達障害……？

FOCUS

特別記事

連載 ほんへ ほんとうにあった変な話

連載 「地域に帰るため」の病院建築・4

連載 下実上虚・8

連載 当事者研究・20

連載 精神看護キーワード事典・8

連載 宮子あずさのサイキア＝トリップ・46

連載 この本に注目