訪問看護と介護 22巻5号 (2017年5月発行)

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特集　息苦しい療養者のQOLを高める包括的呼吸リハビリテーション

扉 22巻5号 , 2017年5月 , pp.355

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息苦しさゆえに日常生活や社会活動を制限し、役割や生きがいを喪失してしまうこともある慢性呼吸器疾患の療養者。そのQOLを長期にわたり維持し、向上させていくためには、早期からの「包括的呼吸リハビリテーション」とセルフケアが重要です。

しかし、息苦しさの自覚がない場合や、重症で心理的な不安や恐怖感を強くもっている場合など、実施や継続にあたって工夫が必要になることもあります。

長期に生活を支えるうえで必要な、包括的呼吸リハビリテーション竹川　幸恵 22巻5号 , 2017年5月 , pp.356-361

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慢性呼吸不全患者にまつわる問題

慢性呼吸不全患者の課題

　慢性呼吸不全患者は、病状の進行とともに息切れが増強していくため、日常生活や社会活動が制限され、役割や趣味・生きがいを喪失する可能性が高い。また、他者への依存も増加するなか、呼吸困難の苦しさを他者には理解してもらえないことなどから、今まで培ってきた自己概念が揺らぐことも多い。さらに患者は、薬物療法や在宅酸素療法（Home Oxygen Therapy：HOT）などの治療や、禁煙、栄養、運動などの療養法を習得し、生活に取り入れていかなければならない。その過程で、患者は抑うつや不安、孤独感の増強や閉鎖的なライフパターンへの変化など、さまざまな心理社会的問題を抱えていく^＊1・2なかで、セルフマネジメント能力の向上、生活や自己概念の再構築という大きな課題に取り組まなければならない。

息苦しい療養者の長期支援に必要な地域連携とは杉内　陽子 22巻5号 , 2017年5月 , pp.362-365

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地域医療コーディネーターによる地域連携の取り組み

看護師が地域医療コーディネーターとして専従

　2005年より北野病院（以下、当院）では、専従の看護師が“地域医療コーディネーター”として地域医療サービスセンター（当時、地域連携室）に配属され、退院支援・後方地域連携に関わるようになりました。もともと医療ソーシャルワーカー（MSW）が担当していましたが、医療依存度の高い患者や病態のアセスメントが必要なケースも増えてきており、医療の知識のある看護師が介入することで、病状予測もふまえて、より高度な調整ができるのではないかという考えから、看護師が担当することになりました。医療資源を多く必要とする入院患者の退院支援を主に担当していますが、「退院したら終わり」ではなく、自宅での療養生活が続く限り、病状や環境の変化などに対応して患者・家族への支援を行なう病院の窓口として、シームレスな地域連携をめざしています。

—充実したセルフケアを導く—アクションプランと自己効力感を高める関わり鬼塚　真紀子 22巻5号 , 2017年5月 , pp.366-370

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　「次またあの息苦しさが襲ってきたらって思うと、恐くてたまらない。だからそれが起こらないようにじっとしていたら、いつの間にか動けなくなってしまった。もう何もできなくなってしまった」。

　これは、息切れを避けるための行動制限によって、活動量が減り、ディコンディショニング（身体機能の失調、低下）の悪循環に陥ってしまった結果、セルフケアを行なう自信をも失ってしまった患者が語った言葉です。呼吸不全の進行に伴い、このような状況に陥る慢性呼吸不全患者は少なくありません。こうした悪循環を断ち切り、患者のQOLを維持するためには、その人がどう行動すべきかを示すアクションプランと「できる」という自信、つまり、自己効力感を高める関わりが重要です。本稿では、その支援例を紹介していきたいと思います。

在宅でできるQOLを高める呼吸リハビリテーションのポイント佐野　裕子 22巻5号 , 2017年5月 , pp.371-377

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　呼吸リハビリテーションは、運動療法を中核として多くのエビデンスが報告されてきました^＊1。しかし、呼吸リハビリテーションは本来、運動療法だけでなく、「詳細な評価に基づいて、運動療法、患者教育、行動変容などを患者個々に処方する包括的な医療介入」とし、「患者の身体活動や心理状態を改善し、長期に健康状態を改善する行動を促進する」ことを目的とするものです^＊2。急性期から回復期、維持期・生活期における介入、近年では緩和・終末期リハビリテーションや、予防的リハビリテーションなどまで、呼吸リハビリテーションの適応は広がっています。管理する疾患や病態も多様化している在宅においても、この呼吸リハビリテーションは有効であると考えます。

見逃さない！　慢性呼吸不全の急性増悪と合併症河内　文雄 22巻5号 , 2017年5月 , pp.378-383

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まずは正確なガス交換の理解から

　本稿のテーマである呼吸不全の定義は、ただ1行、「動脈血酸素分圧（PaO₂）が60Torr以下に低下している状態」というものです。しかしながら、実際の現場で、「分圧」というものを正確に理解している人はあまりいません。「酸素飽和度」や「低酸素血症」に関しても、同じような傾向があります。皆、何となくわかった気になって仕事をしているのかもしれません。でもこれでは、多職種間で正確な問題意識の共有がなされない恐れがあります。

　理屈では何ともならない、病気という不条理なものを、できる限り、理屈で何とかしようとするのが、われわれ医療者の仕事です。遠回りのように見えて、じつはこれが最も安全で確実な近道です。いきなり応用編を解説する前に、しばらく基本に立ち返ってみましょう。

排痰補助装置の適応と利用の際のポイント三浦　利彦 22巻5号 , 2017年5月 , pp.384-385

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排痰補助装置の種類

　咳の機能が低下して自力での痰や分泌物の喀出が難しい場合、排痰補助が必要となります。そのうち、電動デバイスを用いた排痰補助には以下のものがあります^＊1・2。

❶機械による咳介助（Mechanical Insufflation-exsufflation：MI-E）：マスクまたはカニュラに回路をつなぎ、気道に陽圧を加え、肺を拡張（深吸気）したあと、急速に陰圧（呼気）にシフトすることで、気道に高い呼気流量を発生させ、咳を補強もしくは代償します。

❷肺内パーカッションベンチレータ（intrapulmonary percussive ventilation：IPV）：機械から圧縮された高頻度の短いガスが噴出し、口鼻マスク、マウスピース、気管切開チューブを介して開いた気道に吹きつけます。

❸高頻度胸壁振動法（high frequency chest wall oscillation：HFCWO）：患者が胸部に装着したベストやキュイラスと呼ばれる胸当てを介して、胸壁に間欠的な圧縮や振動を加えます。

—【実践報告】慢性呼吸器疾患看護認定看護師による—QOLを高める在宅呼吸ケア安藤　正子 22巻5号 , 2017年5月 , pp.386-391

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　本稿では、筆者が慢性呼吸器疾患看護認定看護師として訪問看護に携わるなかで、息苦しさを抱える療養者さんのQOLを高めることができた3事例の紹介を通じて、日ごろの実践において注意している在宅呼吸ケアのポイントを紹介します。

在宅NPPV導入、患者さんが楽になる至適設定武知　由佳子 22巻5号 , 2017年5月 , pp.392-393

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　NPPVを必要とする呼吸不全の患者さんにとって、命に関わる院内感染やフレイルが引き起こされるリスクが伴う入院を回避して、在宅で導入することは、とても意味がある。また、入院してNPPVの導入を行なうより日常生活の場でできたほうが、患者さんにとって導入への敷居が低くなる。とくにNPPVの睡眠時の装着については、まずは患者さんのテンポで医師やクリニックの看護師、または訪問看護師や訪問PTが訪問した際に練習し、それからあらためて導入すればよいと説明するものの、在宅で導入した場合は、そのまま連日睡眠時に使用できることも多い。

—【実践報告】—在宅療養におけるハイフローセラピーの取り組み新　智美 , 新　謙一 22巻5号 , 2017年5月 , pp.394-399

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　酸素療法には低流量システムと高流量システムがあり、いままで高流量システムはすべてマスクタイプのものでした。近年、鼻カニュラを用いた高流量システムとしてハイフローセラピー（p.400）が急性期病院で広まり、2016年の診療報酬改定において入院中の患者さんにのみ保険算定がつきました。

　現在、ハイフローセラピーは急性呼吸不全などで救急搬送されてきた患者さんの呼吸管理に、多くの急性期病院で利用されています。従来、呼吸管理の方法としては、気管挿管からNPPVの利用が主流になっていましたが、さらにマスクの違和感や圧迫感のない鼻カニュラを用いるハイフローセラピーの利点が多くの医師に実感され、ブームのように普及している感があります。

知っておこう！　ハイフローセラピー新　智美 , 新　謙一 22巻5号 , 2017年5月 , pp.400-401

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　ハイフローセラピー（high-flow therapy：HFT）は、鼻（ネーザル）カニュラを用いた高流量システムによる酸素療法です。高流量式鼻カニュラ酸素療法（high-flow nasal cannula oxygen therapy）やネーザルハイフロー（nasal high-flow：NHF）などの名称も使われています。

　酸素療法には低流量システムと高流量システムがあります。高流量システムでは、基本的に患者さんの換気量以上の酸素と空気の混合ガスを流すため、換気に左右されずに設定した濃度の酸素を吸入してもらうことができます。

巻頭インタビュー

看取りとは、自分の生き方を考えること鶴田　惠子 22巻5号 , 2017年5月 , pp.343-349

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　看護師は、日ごろから人々の生死に直面する現場に身を置いて、少なからぬ数の「看取り」を経験している。それでも、自分の身近な家族の「看取り」はそれとはまったく異なる経験として立ち現れる。看護師としての自分を揺さぶり、それまでの看護観をも変えられるような経験である。

　看護師として、行政、臨床、教育の現場に立ち続けた鶴田惠子さんも、ご両親の看取りを2013年、14年と続けて経験した。看護師として、家族として、看取りのなかでどんな気づきがあったのか、ふり返っていただいた。

連載　在宅ケア　もっとやさしく、もっと自由に！・92

究極のグリーフケア？秋山　正子 22巻5号 , 2017年5月 , pp.404-405

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　皆さんは、「イタコ」をご存じですか？　主に東北地方北部で、死者・行方不明者の霊などを自身に乗り移らせ、その言葉を語る「口寄せ」を行なう巫女のことです。青森県下北半島の恐山のイタコが夏の恐山大祭とあいまって有名な存在ですが、今では高齢化し、その数も少なくなったと聞きます。

連載　認知症の人とその家族から学んだこと—「……かもしれない」という、かかわりの歳月のなかで・第2回

当事者とは誰か？—新しい認知症ケアの時代がやってくる中島　紀惠子 22巻5号 , 2017年5月 , pp.406-407

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若年認知症の人の「生き場のない空白」を知る

　3年ほど前に、若年認知症当事者を囲む仲間たちが集うフラットな組織の会合に初めて参加した。この日のテーマは、「がん対策基本法と同じように認知症対策基本法をつくるには、どんな準備がいるか」だったが、このような発想自体に私はびっくりしたし、新しい世代の認知症ケアの芽吹きにうれしくもあった。基本法づくりの話題提供後のグループミーティングの発表はグループによってかなり違ったが、私は「初期診断後のサービスの空白」について語られた、当事者2人の話が今も記憶から離れない。

　Sさんは、「告知が、各種サービスのミスマッチやサービスの分断を引き起こしているのではないだろうか」といわれた。Dさんは、「私は、“患者”と呼ばれたい。よく、1人の人間として、とか、当事者中心、とかいうけれど、告知された者の衝撃を斟酌した中途半端な助言や、落ち込んで何も考えられないときの介護サービスの手続きを聴く苦痛を話された。そして、自分や家族が生きていくうえで必要とするサービスなのだから」という。たぶん、SさんやDさんのいう「サービスの空白」は、「生き場に支援が届かない空白」、その空白にはサービス資源の1つである「専門的職能にあるべき機能が機能していない空白」がある、と私には聴こえた。

連載　ただいま訪問看護師のキャリアラダー開発中！・第6回【最終回】

完成間近のキャリアラダー、今後の展望は？椎名　美恵子 , 家崎　芳恵 , 柏木　聖代 22巻5号 , 2017年5月 , pp.408-415

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　最終回は、訪問看護のキャリアラダー開発で中心的な役割を果たした3人が登場。ラダーづくりをふり返りつつ、そのつくり方の妥当性や、お三方が描いている展望をお話しいただきました。

連載　訪問看護実践と成果のつながりを可視化するために—日本語版オマハシステムの開発に向けて・第12回

訪問看護ステーションで、実際に導入し、活用を始めて岩本　大希 22巻5号 , 2017年5月 , pp.416-421

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　今回は、筆者が運営するウィル訪問看護ステーション（以下、当ステーション）において、実際にオマハシステムの導入・実践を行なった経緯と、その後の変化や課題について報告したいと思います。

連載　どう読む!?　在宅医療・看護・介護政策・第17回

在宅医療推進の重点分野を決定社会保険旬報編集部 22巻5号 , 2017年5月 , pp.424-425

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　厚生労働省の全国在宅医療会議（大島伸一座長）が3月15日に開かれ、在宅医療を推進するための基本的な考え方と今後取り組むべき「重点分野」をまとめた。「重点分野」は、❶在宅医療に関する医療連携、普及啓発モデルの蓄積と、❷在宅医療に関するエビデンスの蓄積の2点で、関係団体が今後、「重点分野」に沿って、取り組みを進めることを確認した。

連載　シンソツきらきら・第5回

実習で訪問看護を知って請川　真子 , 小瀬　文彰 22巻5号 , 2017年5月 , pp.426-427

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　新年度も始まり、全国で新たに新卒訪問看護師になられた方々が、フレッシュな気持ちで職場の先輩たちと訪問看護をしているころか思います。「○○ステーションで新卒訪問看護師になります」などと、全国新卒訪問看護師の会へ連絡をいただく方も増えてきています。また同時に、この時期は、就職活動を控える看護学生さんからの相談や連絡も多くあります。学生の皆さんにとっては、新卒で訪問看護師になるための情報がまだまだ少ないのが現状です。もし今後、新卒訪問看護師を育てたいという管理者の方は、募集要項を出したり、大学や専門学校などと連携して新卒者の受け入れを行なっていることを伝えるなど、積極的に情報発信していただきたいと思います。

　さて、全国の新卒訪問看護師がリレー形式でその実際をお伝えする本連載。2人目は、三重県看護協会訪問看護ステーション「なでしこ亀山」の請川真子さんです。請川さんは今年で3年目の訪問看護師です。新卒訪看になったきっかけから現在に至るまでの想いをご紹介いただきます。（小瀬）

訪問ほっとらいん

始めよう！　小児の訪問看護を山橋　直子 22巻5号 , 2017年5月 , pp.422-423

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　初めての小児訪問看護の経験を皆さんに伝えたい。私と同じように小児の訪問看護を怖いと思っている方がいるかもしれないから。

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今月の5冊 22巻5号 , 2017年5月 , pp.403

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Information　学会・研究会情報 22巻5号 , 2017年5月 , pp.428-429

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バックナンバーのご案内 22巻5号 , 2017年5月 , pp.431

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次号予告・編集後記小林 , 横田 , 小池 22巻5号 , 2017年5月 , pp.432

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息苦しさのように活動に支障をきたす障害があると、生活を営むことと、楽しむこととの間には、大きな差があるとあらためて認識しました。財源は限られますが、豊かな社会であるには支援システムにも、もっと「楽しむ」という視点があればと感じました。●今月号をもって『保健師ジャーナル』編集室へと異動となります。本誌編集を2年間担当するなか、著者の皆様はじめ、多くの方にご協力ならびにご指導をいただきました。あらためて深く感謝申し上げます。…小林

なぜ、看取りの現場に身を置く看護師さんは力強いのか。それは、日ごろから、自分の生き方と向き合っているからだと思いました。日常に流されることなく真摯な思いを持ち続ける大切さ。自分の人生を考える貴重な機会となりました。●今月号より『訪問看護と介護』を担当させていただきます。読者の皆さまに寄り添い、有益な情報をお届けできるよう努めてまいりますので、どうぞよろしくお願いいたします。…横田

春は出会いと別れがありますね。今春から弊誌編集室も新体制です。引き続き、よろしくお願いいたします！…小池

基本情報

訪問看護と介護
22巻5号
(2017年5月発行)

電子版ISSN：1882-143X 印刷版ISSN：1341-7045 医学書院

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訪問看護と介護 22巻5号 (2017年5月発行)

特集 息苦しい療養者のQOLを高める 包括的呼吸リハビリテーション

巻頭インタビュー

連載 在宅ケア もっとやさしく、もっと自由に！・92

連載 認知症の人とその家族から学んだこと—「……かもしれない」という、かかわりの歳月のなかで・第2回

連載 ただいま訪問看護師のキャリアラダー開発中！・第6回【最終回】

連載 訪問看護実践と成果のつながりを可視化するために—日本語版オマハシステムの開発に向けて・第12回

連載 どう読む!? 在宅医療・看護・介護政策・第17回

連載 シンソツきらきら・第5回