息苦しい療養者の長期支援に必要な地域連携とは

地域医療コーディネーターによる地域連携の取り組み

看護師が地域医療コーディネーターとして専従

　2005年より北野病院（以下、当院）では、専従の看護師が“地域医療コーディネーター”として地域医療サービスセンター（当時、地域連携室）に配属され、退院支援・後方地域連携に関わるようになりました。もともと医療ソーシャルワーカー（MSW）が担当していましたが、医療依存度の高い患者や病態のアセスメントが必要なケースも増えてきており、医療の知識のある看護師が介入することで、病状予測もふまえて、より高度な調整ができるのではないかという考えから、看護師が担当することになりました。医療資源を多く必要とする入院患者の退院支援を主に担当していますが、「退院したら終わり」ではなく、自宅での療養生活が続く限り、病状や環境の変化などに対応して患者・家族への支援を行なう病院の窓口として、シームレスな地域連携をめざしています。