LiSA 24巻8号 (2017年8月発行)

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徹底分析シリーズ　麻酔科×MBA

巻頭言山内　正憲 24巻8号 , 2017年8月 , pp.717

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MBA（Master of Business Administration：経営学修士）を取得した麻酔科医が，珍しくなくなってきました。このことは，医療に対する①国の施策の変化，②国際化の波，③医師が行う経営の限界，に振り回されそうな現状で，マネジメントを麻酔科医の視点で考える時機が到来した証左でもあります。

　MBAとは会社組織の経営的なことだけではなく，組織や人の生きがいも含めたマネジメントを行う実学です。そのことを専門的に学んだ麻酔科医は，より広くフレキシブルな視野でわれわれの仕事や取り巻く環境を見つめています。

　そこで，彼らはなぜMBAに興味をもち，どのように学び，どのように生かしているのかを自己分析してもらいました。さらに，読者がどのようにマネジメントを意識するとよいのか，MBAに限らず麻酔科医が異なる領域の資格や能力をもったとき，どのように生かせるのか，どのような心構えが必要かも述べています。

　麻酔科医の良質なエントロピーが拡散していることを，どうぞお楽しみください。

経営学からみた手術室・ICU運営—オペレーションズマネジメントの手法を生かし，生産性を向上させる大嶽　浩司 24巻8号 , 2017年8月 , pp.718-722

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MBAで学ぶ科目のうち，手術室・ICU運営を考えるうえで重要なのは，オペレーションズマネジメントである。これは，工場などの生産管理や品質管理に使われるもので，現在ではさまざまな産業で利用されている。病院の経済価値の算定にはコーポレート・ファイナンスのフリーキャッシュフロー（FCF）という方法が有用である。経営学にもとづいた運営を考えるうえでは，現状使われている評価指標を適切なものに変えて議論する必要がある。

病院経営からみた麻酔科医—収益性以外にも，周術期医療サービスで果たすべき役割がある藤原　祥裕 24巻8号 , 2017年8月 , pp.724-727

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病院経営にとって麻酔科はどのような存在でしょうか。腕のよい著名な外科医なら病院にたくさんの患者を呼び込むことも可能でしょうが，麻酔科医の腕で病院を選ぶ患者はまずいませんね。麻酔科という診療科があることすら知らない患者もいるかもしれません。患者は手術を受けたいから麻酔も受けるのであって，麻酔サービスのみを受けに来る人はいませんから，麻酔科単独での存在価値は限定的です。そのような，地味な診療科の医師を病院があえて雇う必要はどこにあるのでしょうか。

MBAホルダーが麻酔科開業をしたらこうなった—試行錯誤の末に見出したビジネスモデルは日帰り手術センター金谷　憲明 24巻8号 , 2017年8月 , pp.728-733

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麻酔科医の開業について，MBAホルダーの立場から執筆せよとの依頼を受けたが，果たして私が適任かどうか悩んだ。そもそも，麻酔科医になったのも成り行きであるし，まして大学での長い勤務時代にも，開業など考えたこともなかったからである。しかし，2011年に開業して現在7年目になり，実際に日帰り手術を行う手術センターを運営している麻酔科クリニックが日本にはほかにないことを考えると，私の経験なり考えを何らかの形にすることは意味があると考え，お引き受けした次第である。

求めたのはMBAの「資格」ではなく「視点」—バランスト・スコアカードの視点を医療に生かす末盛　泰彦 24巻8号 , 2017年8月 , pp.734-737

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本誌4月号「麻酔科医のプロフェッショナリズムを考える」のコラム「末盛，MBA行くってよ」で，九州大学ビジネス・スクール（QBS）でのMBA取得の経緯について記した。これは，特集企画「やってみよう，significant event analysis」の一環で，自身のキャリアを振り返る貴重な機会だったが，MBAの意義について再考を促されることにもなった。このコラムの中で出した答えは，MBA取得は「手段であって目的ではない」という一言に集約される。今回は，これをさらに掘り下げて述べていきたい。

麻酔科医がMBAを取得する意味と意義—千里の道（オープンイノベーション）も一歩から吉村　達也 , 中田　善規 24巻8号 , 2017年8月 , pp.738-741

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●MBAホルダーとはどのような人材か？

MBA（経営学修士）とはMaster of Business Administrationの略で，ビジネス系の大学院（ビジネススクール）を修了した者に与えられる学位です。英国の経済紙『Financial Times』の調べによれば，FT500（Financial Times Global 500，時価総額上位ランキング）に含まれる大手企業の最高経営責任者（CEO）の31％がMBAホルダーです。さらにApple社のTim Cook氏，Microsoft社のSatya Nadella氏など，FT500のトップ10企業では，60％のCEOがMBAホルダーです^1）。

　欧米企業では，MBAホルダーは経営全般の知識をもった人材と認識され，昇進や幹部候補生の採用では，MBAが基準の一つとなっています。日本企業も変化の激しいビジネス環境では，優秀な人材を確保することが課題に上がり^2），最近では，年齢や出身業界にかかわらず，優秀な人材を国内外から管理職や経営陣に迎える例をよく耳にします。こうした時代背景の中，文部科学省は2003年度に「社会的・国際的に活躍できる高度専門職業人養成へのニーズの高まりに対応するため，高度専門職業人の養成に目的を特化した課程」（専門職大学院設置規準にもとづく専門職学位課程）を創設し，法科大学院や公衆衛生大学院とともにビジネススクールが開設されました。

何をどのように学ぶのか—MBAのカリキュラムを実体験から詳しく紹介します志賀　卓弥 24巻8号 , 2017年8月 , pp.742-745

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私はこの春，慶應義塾大学大学院経営管理研究科修士課程〔Keio Business School（KBS）〕を修了しました。KBSは，1962年に日本初の大学ビジネススクールとして設立され，50年以上の歴史があります。福澤諭吉の「実学の精神」のもと，ビジネスリーダーを多数輩出しています。KBSはダイバーシティを重視しているので，私の学年の在籍者100人強の出身学部は，経済学部，法学部，文学部，医学部，薬学部，工学部などさまざまで，年齢も新卒から40歳以上まで，職歴のバックグラウンドも多彩でした。このKBSでの経験から，MBAで私が何を学んだかを解説します。

症例検討　鎮静

巻頭言紙谷　義孝 24巻8号 , 2017年8月 , pp.765

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人工呼吸を行う際の鎮静と侵襲的な処置を行う際の鎮静，また小児の検査を行う際の鎮静では，患者の苦痛を取り除き治療や必要な検査を容易に行えるようにするといった点では共通するものの，その内容は大きく異なっており，一括りにして論じることはできない。また，集中治療室における鎮静でも，呼吸不全の患者に対するものと，術後の早期抜管を目指すものとでは，まったく異なっている。小児のMRI検査に伴う鎮静は，患者の状態が悪かったりモニタリングが困難だったりするため，呼吸のトラブルから取り返しのつかない事態に至る危険性もある。

　本症例検討では，集中治療，小児麻酔，歯科麻酔などのエキスパートが，それぞれのシチュエーションでの鎮静について，その目指すところから実際のやり方について詳説している。これからいろいろな場面へと飛び立つ若手ばかりでなく，若手を指導すべき中堅〜ベテラン麻酔科医にとっても役に立つはずである。特に，消化器内視鏡処置の際の鎮静は，日本ではほとんどが消化器内科医によってなされているが，鎮静の質や安全性の担保について，麻酔科医が行えばここまでできるのだ。いろいろな場面で応用が可能だろう。

集中治療中と処置中の共通点と相違点—関係する職種で目標を共有することが大切二階　哲朗 24巻8号 , 2017年8月 , pp.766-771

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鎮静は侵襲的な医療行為を支える必要不可欠な医療技術の一つである。一方，鎮静を行うことで合併症を生じる可能性もあり，医療者は鎮静管理が患者にどのような恩恵を与え，どのような有害事象を生じ得るのか理解する必要がある。また，鎮静管理を行う医療体制の確立も望まれる。鎮静を行うシチュエーションはさまざまであるが，本稿では，処置中に行う鎮静と集中治療管理で行う鎮静について，その共通点および相違点について概説する。

日本およびASAの鎮静ガイドラインについて—鎮静担当者は誰かそれがポイントだ行岡　秀和 24巻8号 , 2017年8月 , pp.772-775

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最近，日本においても鎮痛・鎮静の考え方が明確になり，各種鎮静ガイドラインが作成されている。特にICUにおける鎮痛・鎮静ガイドラインは，欧米のガイドラインに匹敵するものと自負している。一方，『非麻酔科医による鎮痛・鎮静に関する診療ガイドライン』が米国麻酔科学会（ASA）により作成されており，日本においても各種ガイドラインが作られているが，まだ十分とはいえない。

成人の長期人工呼吸管理—昏々と眠らせずに治療経過に応じて薬を調整大塚　将秀 24巻8号 , 2017年8月 , pp.776-780

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症例

59歳の男性。身長165cm，体重50kg。48歳時に呼吸困難のため緊急入院し，特発性間質性肺炎と診断された。以後数回の入院歴があり，1年前から酸素化悪化のために在宅酸素療法が導入された。現在は，平地であれば自分のペースで歩くことは可能だが，駅の階段は途中で休まなければならない。3日前から旅行で当地を訪れていたが，昨晩から全身倦怠感があり，今朝より呼吸困難が増悪したため救急車で来院した。

　来院時，応答は可能だが意識清明とはいえない。単純フェイスマスクで5L/minの酸素吸入をしている。呼吸数は35/minで呼吸補助筋を使用した胸式呼吸である。血圧は140/85mmHg，心拍数は110/minで末梢は冷たく，SpO₂は85％，体温38.5℃である。動脈血液ガス分析では，pH 7.17，PaCO₂ 48Torr，PaO₂ 58Torr，SaO₂ 85％，HCO₃^- 17mmol/Lだった。

　胸部CTの検査中にSpO₂と意識レベルが低下し，痛覚刺激への反応も乏しくなったため，緊急気管挿管してICUに入室した。

　気管挿管時に鎮静薬や筋弛緩薬を使用していなかったため，自発呼吸は残存していた。人工呼吸器はプレッシャーサポート換気としてF_IO₂ 1.0，PEEP 5cmH₂Oで開始した。肺胸郭コンプライアンスは小さく，呼吸補助筋の過剰な活動はなく200mLの1回換気量を得るために15cmH₂Oのサポート圧を必要とした。SpO₂は98〜99％だったので，90〜92％を目標としてF_IO₂を下げ，0.6とすることができた。

心臓手術後の抜管まで—スムーズな術後回復の流れに沿った鎮痛・鎮静管理を山﨑　正記 , 橋本　悟 24巻8号 , 2017年8月 , pp.782-786

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症例

72歳の男性。身長168cm，体重65kg。既往歴に狭心症，陳旧性心筋梗塞にて経皮的冠動脈インターベンション（PCI），両側内頸動脈に50％程度の狭窄，著明な大動脈石灰化，ステージG3aの慢性腎臓病（CKD）〔血清クレアチニン（Cr）1.2mg/dL，推算糸球体濾過量（eGFR）46mL/min/1.73m²〕，高血圧，糖尿病がある。胸部大動脈瘤に対して大動脈弓部人工血管置換術が施行された。セボフルランにて麻酔を維持され，フェンタニルは750μg使用されている。人工心肺からは離脱し止血の最中からデクスメデトミジンの投与が開始されている。手術時間は6時間35分，人工心肺時間2時間50分，大動脈遮断時間1時間50分，順行性脳分離循環54分であり，術中の輸血は赤血球液8単位，新鮮凍結血漿（FFP）8単位，濃厚血小板15単位であった。手術終了後に，ICUへ移動時のトラブルを避けるために，ミダゾラム3mg，ロクロニウム20mgをボーラス投与された。

小児の長期人工呼吸管理時—子どもは言うことを聞いてくれない！！こんなところに気をつけて土居　ゆみ 24巻8号 , 2017年8月 , pp.788-793

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症例

1歳0か月の男児。身長74cm，体重10kg。正期産で出生し，発達・発育に問題なし。家族歴として，母親と4歳の兄に気管支喘息がある。

　6日前から兄に感冒症状があり，本症例も3日前から鼻汁の増加と38℃台の発熱があった。自宅で様子をみていたが，呼吸が苦しそうで顔色が悪くなったため，来院。RSウイルス抗原迅速検査陽性，著明な努力呼吸，60回/min以上の多呼吸，酸素化不良のため，小児集中治療室（PICU）に入室し，非侵襲的陽圧換気noninvasive positive pressure ventilation（NPPV）で管理を開始したが，胸部X線写真で肺炎像を呈し，呼吸不全が進行し酸素化が保てないため，気管挿管を行い人工呼吸管理となった。

手術室外での小児の鎮静—何はともあれモニタリングの徹底を山田　美紀 24巻8号 , 2017年8月 , pp.794-797

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症例

1歳4か月の女児。身長75cm，体重10kg。妊娠中より二分脊椎症が指摘されていた。在胎36週3日，2513g，Apgarスコア8/9，予定帝王切開で出生。日齢3に修復術を行った。Chiari 2型奇形が指摘されているが，水頭症はない。その後，脊髄空洞症の疑いでMRI検査が必要になり，麻酔科に管理を依頼された。

消化管内視鏡処置時—麻酔科医の視点でより安全にできる川口　洋佑 24巻8号 , 2017年8月 , pp.798-801

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症例

83歳の男性。身長154cm，体重57kg。20歳から70歳まで1日20本の喫煙歴。慢性閉塞性肺疾患（COPD）と診断されて，アドエアⓇ，スピリーバⓇの吸入薬を使用している。呼吸機能検査では％肺活量（％VC）が68.9％，1秒率が38.4％，1秒量が0.79Lと，中等度の混合性換気障害を認める。外来で測定した経皮的末梢動脈血酸素飽和度（SpO₂）は94〜95％（room air）。早期胃癌に対する内視鏡的粘膜下層剝離術（ESD）が予定された。予定手術時間2時間。陽圧換気による呼吸器合併症を危惧し，全身麻酔を避けて深鎮静下で行うことになった。

歯科治療時：知的障害者の場合—気道と術野が重なることと繰り返しの治療が必要なことが特徴若杉　優花 , 宮脇　卓也 24巻8号 , 2017年8月 , pp.802-807

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症例

20歳の男性。身長160cm，体重64.5kg（BMI 25.2）。多数歯う蝕。かかりつけ歯科医院では処置困難と説明され，当院を紹介受診。身体的な合併症および身体活動の制限はないが，知的障害と自閉スペクトラム症がある。簡単な会話のみ可能である。発達年齢（表1）^1）は，基本的習慣，言語理解，言語表現のいずれも3歳程度であった。

　う蝕歯が少なくとも6本確認され，今回は，1本の抜歯および1本の歯科処置（抜髄）が計画された。幼少時に，かかりつけ歯科医院において抑制下で歯科処置を行った経験がトラウマとなっており，現在は治療に非協力的である。

コラム：鎮静薬の院内使用指針・手順と麻酔科医について安田　信彦 24巻8号 , 2017年8月 , pp.808-809

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鎮静薬の投与にからんだ医療事故発生がときどき耳に入ってくる。筆者は病院の第三者評価を行ってきたが，麻酔科医が患者の安全確保に貢献できると思うことがある。それは，鎮静薬投与時の使用指針および手順である。特に，投与後の患者観察に関するものである。鎮静薬の投与後に，患者の観察を確実に行えば，たとえ好ましくない影響が出現しても，迅速に対応して，患者への危害を最小限に留めることが可能である。

連載　判例ピックアップ第16回

末梢血管穿刺と神経損傷—針が神経に接触したら過失となるか？奥田　泰久 24巻8号 , 2017年8月 , pp.746-753

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●Summary

甲状腺手術前に看護師から末梢静脈留置針による血管穿刺を受けた患者が，血管穿刺の過失により生じた神経損傷により術後に上肢の複合性局所疼痛症候群（CRPS）が発症したとして当該医療機関を訴えた。司法は患者の訴えを一部認めた。

連載

Editorial拝見 24巻8号 , 2017年8月 , pp.816-820

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Anesthesiology

Editorial：

Shafer SL, Fisher DM. Remifentanil dosing at extremes of body weight. Anesthesiology 2017；126：993-4.

Articles：

・Eleveld DJ, Proost JH, Vereecke H, et al. An allometric model of remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics. Anesthesiology 2017；126：1005-18.

・Kim TK, Obara S, Egan TD, Remifentanil Pharmacokinetics in Obesity Investigators. Disposition of remifentanil in obesity：a new pharmacokinetic model incorporating the influence of body mass. Anesthesiology 2017；126：1019-32.

■肥満患者ではレミフェンタニル投与量は減量すべきである

アルチバⓇやレミフェンタニルの添付文書の「用法・用量に関連する使用上の注意」には，「肥満患者の用量設定は実際の体重よりも標準体重に基づいて行うことが望ましい（肥満患者：成人ではBMI 25以上）」，あるいは「肥満患者（BMI 25以上）の用量設定は実際の体重よりも標準体重に基づいて行うことが望ましい」と記載されている。そこで用いられた文献は，Abernethy DR, Greenblatt DJ. Pharmacokinetics of drugs in obesity. Clin Pharmacokinet 1982：7：108-24であるが，米国でレミフェンタニルが食品医薬品局（FDA）に認可されたのは1996年のことであり，この論文にレミフェンタニルについて詳しい情報が記載されているわけではない。

連載　エビデンス，兵どもが夢の跡─2

「強化インスリン療法」の迷走とサブグループ分析の危うさ溝部　俊樹 24巻8号 , 2017年8月 , pp.754-758

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毎年のように学会では，EBMの専門家たちによって次々と新しいエビデンスが，華々しく，そしてあたかもすでに確立された真実であるかのように紹介される。

その一方で，発表当初には衝撃のトピックであったエビデンスがその後どのような末路をたどったのか，誰も教えてはくれない。

連載　blockstories 超音波ガイド下末梢神経ブロック実践49症例　その後

ステロイド添加によるブロック延長効果—局所麻酔薬にステロイドを加えると腕神経叢ブロックの効果が延長する！渡辺　邦太郎 , 徳嶺　譲芳 24巻8号 , 2017年8月 , pp.810-813

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今回は，腕神経叢ブロック時に投与する局所麻酔薬にステロイドを添加することで作用が延長する効果について紹介する。本稿のようにステロイドを加えることで，単回の腕神経叢ブロックの効果を延長させることができる。これまで深夜にブロック効果が切れていたものが翌朝まで効果が得られることになり，臨床上の有用性は高い。一方で，その作用機序は明らかではなく，神経障害など副作用が生じる危険性もある。筆者の施設では，ステロイドは全身投与に留め，局所麻酔薬への添加は行っていない。適応外使用であることも含め，本稿の内容を臨床で応用する際には，リスクとベネフィットについてよく検討していただきたい

（森本康裕）

連載　ブックレビュー

『一枚の切符　あるハンセン病者のいのちの綴り方』／『番地の謎』／『たたかう植物─仁義なき生存戦略』 24巻8号 , 2017年8月 , pp.762-764

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Tomochen風独記

㉜ラファエル君との1週間山本　知裕 24巻8号 , 2017年8月 , pp.759-761

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ヨーロッパの真ん中にあり，九つの国と国境を接するドイツは，町に出れば，私のような外国人や言葉が通じない人がたくさんいて，それが日常の光景です。ドイツへ来て5年以上たった今では，わが家の子供たちも，家の外ではドイツ語が公用語，というのが当たり前になっており，町で耳にするドイツ語以外の自分が理解できない言葉は一緒くたに「英語」という認識ですが，いずれにしても「言葉が通じない人たちが世の中にはたくさんいる」ということを理解しています。ですので，ドイツで生まれ育ったドイツ人も，物心ついたときから，「自分と違う言葉を話す人が世の中にはたくさんいる」ことが当たり前になっていると想像されます。

　今回は，そんなわが家で初めて交換留学生を迎えたエピソードをもとに，「言葉が通じない人との生活」を紹介します。交換留学などを経験したこともない私と家族にとって，アタフタ，ハラハラしっぱなしの1週間でした。

ようこそパースへ！

地元麻酔科医が，パース旅行へいざないます大橋　弥生 24巻8号 , 2017年8月 , pp.814-815

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このコーナーでは，麻酔科に関連する学会の開催地を紹介してきましたが，8月号は恒例の夏休みスペシャルです。オーストラリア・パースの観光情報を，Fiona Stanley Fremantle Hospitals Groupの大橋弥生先生にご紹介いただきます。

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from LiSA 24巻8号 , 2017年8月 , pp.827

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基本情報

LiSA
24巻8号
(2017年8月発行)

電子版ISSN：1883-5511 印刷版ISSN：1340-8836 メディカル・サイエンス・インターナショナル

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投稿規定

LiSA 24巻8号 (2017年8月発行)

徹底分析シリーズ 麻酔科×MBA

症例検討 鎮静

連載 判例ピックアップ 第16回

連載

連載 エビデンス，兵どもが夢の跡─2

連載 blockstories 超音波ガイド下末梢神経ブロック 実践49症例 その後

連載 ブックレビュー