J. of Clinical Rehabilitation 33巻3号 (2024年3月発行)

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特集　失語，失行，失認のリハビリテーション

特集にあたって加藤　徳明 33巻3号 , 2024年3月 , pp.211-211

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失語症前島　伸一郎 , 半井　慎太郎 , 大沢　愛子 33巻3号 , 2024年3月 , pp.212-217

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内容のポイント Q&A

Q1　失語症の分類，責任病巣は？

失語症は，句の長さ，プロソディー，発話速度，構音の歪み等によっておおまかに流暢型と非流暢型に分けられ，さらに聴覚的理解と復唱の程度によって詳細に分類される．環シルビウス溝言語領域の損傷により，復唱が障害され，シルビウス溝周辺失語症候群が引き起こされる．この領域の外側の損傷では，音の処理には影響を与えないが，意味理解障害や喚語障害，時間的な言語処理の問題が生じる．言語の要素的な症状の集まりがそれぞれの失語症タイプを形成する．

Q2　失語症の評価法は？

失語症の評価は，患者の言語機能やコミュニケーション能力を正確に理解し，適切なサポートや治療を提供するために不可欠である．標準的な評価法には，標準失語症検査（SLTA）やWAB失語症検査がある．また，掘り下げ検査としてSALA失語症検査，失語症語彙検査（TLPA），失語症構文検査（STA），重度失語症検査，トークンテスト等が行われ，患者の詳細な特徴や残存能力を把握する．

Q3　失語症に対するリハビリテーションは？

失語症のリハビリテーションは残存機能を活かし，コミュニケーション能力と生活の質（QOL）の向上を目指す．機能改善を目的としたアプローチのみならず，代償手段の獲得も重視する．患者を取り巻く家族，友人，医療スタッフ，職場の関係者には，障害の理解と接し方についての理解を促し，リハビリテーションの円滑な進行に影響を与える理解が不可欠である．同時に，患者自身やその家族に対する心理的なアプローチも欠かせない．

Q4　最新の話題は？

失語症治療の主軸は言語聴覚療法であり，最近は遠隔地や医療施設に行けない患者にもコンピュータやタブレットを用いて評価や訓練を実施できる．また，オンライン仮想空間ソフトウェアで患者を個別のアバターで表現し，参加と学習の促進が試みられている．一方，経頭蓋直流電気刺激（tDCS）や反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）を用いて，神経回路の活性化を促す治療は言語聴覚療法と組み合わせてよいアウトカムを示し，神経可塑性を向上させる可能性がある．

発語失行大槻　美佳 33巻3号 , 2024年3月 , pp.218-224

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内容のポイント Q&A

Q1　発語失行の病態，責任病巣は？

発語失行（apraxia of speech；AOS）とは，発語（speech）障害の一形態である．具体的には，一定しない構音の歪み，音の連結障害（途切れや引き伸ばし），アクセントや抑揚（プロソディー）異常等が認められる 1, 2）．責任病巣は，左中心前回and/orその皮質下，あるいは，線条体等の損傷で，神経局在徴候と位置づけられている 2）．

Q2　発語失行の評価法は？

構音の歪み，音の連結障害，アクセント・プロソディー（抑揚）の異常の3要素を聴覚的に判断する．発声発語器官の運動障害の有無，下部顔面筋，舌，軟口蓋挙上等の動き・左右差の有無も検討し，それらがないことを確認する．加えて，「パ」「タ」「カ」等の音に関して，単音連続発話と，「パタカ」の連続発話を比較し，前者に比較して，後者で大きな異常があることを確認する．

Q3　発語失行に対するリハビリテーションは？

構音・運動学的アプローチ（Articulatory-Kinematic Approach）と速度・リズムアプローチ（Rate and/or Rhythm Approach）がある．特に，後者では，Melodic Intonation Therapy等が注目されている．ただし，AOSのリハビリテーションで大規模無作為化比較試験はなく，どの方法が最も有効であるのか等は，検証されていない．

Q4　最近の話題は？

変性疾患によって失語が出現することが知られ，その中で，AOSを中核とする一群があり，原発性進行性発語失行（PPAOS）と称されている．これらに対しても，言語リハビリテーションが有効であるという報告が増えている．

　また，経頭蓋直流電気刺激法（transcranial direct current stimulation；tDCS）や反復経頭蓋磁気刺激療法（repetitive transcranial magnetic stimulation；rTMS）を用いた治療法の試みもなされ，有効であったという報告がある．

失行中川　賀嗣 33巻3号 , 2024年3月 , pp.225-230

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内容のポイント Q&A

Q1　失行の分類，責任病巣は？

失行の発現機序にはいまだ不明な点が多い．そのため種々のとらえ方が今も存在している．その中で失行の代表型として知られているのは，単一道具の使用障害（古典論では観念失行とされ，最近では使用失行ともよばれる）と，パントマイムの障害（古典論では観念運動失行とされ，最近ではパントマイム失行ともよばれる）の2つである．いずれも左半球病変で両手に出現する．責任病巣として前頭葉と頭頂葉が重視されているがいまだ絞り込めていない．古典的失行としては，この2つの失行以外に「肢節運動失行（limb-kinetic apraxia）」があるが，これは要素的運動に近い水準での障害であり，今日では失行から外されることも多い．また失行の定義を満たす症候には，拮抗失行，道具の強迫的使用，運動無視，間欠性運動開始困難等が知られているが，いずれも一側性の障害である．

Q2　失行の評価法は？

使用失行では，単一道具の使用動作を，道具を把持して行う際に障害を認める．パントマイム失行では，おいでおいで等の信号動作のパントマイム，あるいは道具使用動作のパントマイム（道具を把持せずに行う）が障害される．ただし，いずれの失行も指示の内容や道具を正しく認識していることが前提である．つまり指示や道具を正しく認知しているのに使用ができない場合，パントマイムができない場合に，使用失行やパントマイム失行と判定する．使用失行では意味性の錯行為が，パントマイム失行では，運動性（空間性）の錯行為が生じるとされる．

Q3　失行に対するリハビリテーションは？

リハビリテーションの対象としては，使用失行とパントマイム失行はまとめて介入されている．その方法には失行症状そのものの改善を目指す「回復訓練法」と，失行症状そのものの改善ではなく，症例自身が代償・代替手段を獲得することでADLの回復を目指す「代償的訓練法」がある．

Q4　最近の話題は？

最近，変性性の認知症疾患の臨床診断が充実しつつある．そんな中，失行症状が，臨床診断基準に採用されることがある．大脳皮質基底核症候群やアルツハイマー病で用いられている．

半側空間無視水野　勝広 33巻3号 , 2024年3月 , pp.231-237

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内容のポイント Q&A

Q1　半側空間無視の病態，責任病巣は？

半側空間無視は脳損傷により，損傷半球と反対側の空間に対する反応や運動が困難となる症候であり，右半球損傷に多いが，左半球損傷でも起こり得る．机上検査だけでなく日常生活のさまざまな場面で問題となり，リハビリテーション治療のアウトカムを不良とする．近年では個別の責任病巣よりも広範なネットワークの障害としてとらえられ，半球間バランスの不均衡が要因の1つと考えられている．

Q2　半側空間無視の評価法は？

半側空間無視のスクリーニング法として線分二等分試験，抹消試験，図形模写等があるが，1つの検査のみでは不十分であり，行動性無視検査（BIT）のように組み合わせて用いることが望ましい．行動評価としてはCatherine Bergego Scale（CBS）があり，評価基準を明確にしたKessler Foundation Neglect Assessment Process（KF-NAP®）も使用される．

Q3　半側空間無視に対するリハビリテーションは？

アプローチの方法によりTop-downとBottom-upに大別される．Top-downアプローチとして視覚探索訓練，Bottom-upアプローチとしてPrism適応療法等がある．近年では仮想現実や非侵襲脳刺激も用いられる．日常診療ではTop-downアプローチを基本とするが，病識や認知機能等も考慮してBottom-upアプローチを組み合わせて用いる．

Q4　最近の話題は？

近年，背側注意ネットワークの半球間不均衡が半側空間無視の発症要因であるという仮説に基づき，反復経頭蓋磁気刺激（rTMS）や経頭蓋直流電流刺激（tDCS）等による損傷半球の賦活または非損傷半球の抑制の効果が検討されている．現時点では非損傷半球に対する抑制的rTMS，特にcontinuous theta burst stimulation（cTBS）による効果が最も高いと考えられている．

視覚性失認平山　和美 33巻3号 , 2024年3月 , pp.238-244

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内容のポイント Q&A

Q1　視覚性失認の分類，責任病巣は？

わからなさの段階により，知覚型，統合型，連合型に分類される．わからない対象の種類により，物体失認，相貌失認，街並失認に分類される．責任病巣としては，知覚型視覚性失認では初期視覚皮質の皮質層状壊死，物体失認では左紡錘状回，相貌失認では右錘状回，街並失認では右海馬傍回が重視される．

Q2　視覚性失認の評価法は？

視力・視野の評価，視覚性失語，意味記憶障害，画像失認との鑑別を行う．図の模写の結果や，単純な形がわかるか，視覚的ノイズの影響をもとに，わからなさの段階の評価を行う．わからない対象の種類については，まず実物，実際の人物，現地での風景について障害があることを確認したのち，写真等による検討を行うのがよい．

Q3　視覚性失認に対するリハビリテーションは？

代償的なリハビリテーションが優先する．本人や周囲の人に，それぞれのタイプの視覚性失認があっても使える感覚や，わかる視覚特徴を挙げ，判断にそれらを利用することを提案する．物体失認では特徴の枚挙と選択による同定，街並失認では目印の書き込みや写真を入れた地図の携行等の報告がある．相貌失認では，周囲の人々に病態を理解してもらうことが，社会生活上，特に重要である．

Q4　最近の話題は？

スマートデバイスを利用した街並失認のリハビリテーションの報告があり，デバイスの進歩に伴う他の視覚性失認への応用の広がりが期待される．

Column　聴覚性失認の評価とリハビリテーション伊藤　典子 , 加藤　徳明 33巻3号 , 2024年3月 , pp.245-249

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はじめに

聴覚性失認とは側頭葉聴覚野や聴放線の損傷により純音聴力は残存（健常～軽度・中等度難聴レベル）しているが，言語音・非言語音（環境音，音楽）等の認識ができなくなった状態をいう 1）．聴覚性失認に関する分類や用語はさまざまで統一されていないが，本稿では，言語音・環境音・音楽すべての認識障害を呈した広義の聴覚性失認を「全般性聴覚性失認」とし，言語音，環境音，音楽の認識障害をそれぞれ「純粋語聾」，「環境音失認」，「受容性失音楽」とする 2）．また，内耳から脳幹には問題がなく聴性脳幹反応（auditory brainstem response；ABR）は正常だが高度の聴力障害を呈するものを「皮質聾」とする．全般性聴覚性失認は，その84.1％が両側性脳損傷によると最近のレビューで報告があり 3），一般的に両側聴皮質～聴放線損傷によって生じる．わが国でも両側の被殻出血 4, 5）や視床出血 6）による聴覚性失認の報告があり，初期には皮質聾を呈し，全般性聴覚性失認に変化し，次いで環境音失認を経て改善した例もある 5）．

リハなひと

Vol.03 看護師／リハビリ当事者三井和哉さん河村　由美子 33巻3号 , 2024年3月 , pp.202-204

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リハビリの輪をつなげるメディア，リハノワ．本連載では，さまざまな立場や独自のアプローチでリハビリテーションに情熱を注いでいる人々を紹介します．第3回は，医療者と当事者の視点から脊髄損傷について情報発信を行っている，看護師で頸髄損傷者の三井和哉さんです．三井さんのこれまでの歩みから，リハビリテーションに向き合う際の大切な心得について考えます．

巻頭カラー　デザインが拓くリハビリテーションの未来

10．補助人工心臓患者へのリハビリテーション小池　俊光 , 黄野　皓木 , 松宮　護郎 33巻3号 , 2024年3月 , pp.205-209

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はじめに

わが国では脳死による心臓ドナーの発生がアメリカやヨーロッパの諸外国と比較しても圧倒的に少なく，重症心不全患者にとって補助人工心臓（ventricular assist device；VAD）は心臓移植までの橋渡し（bridge to transplant；BTT）として受けられる治療法 1）であるが，2021年5月から「移植適応のない方」に対しても長期在宅補助人工心臓治療（destination therapy；DT）として一定の条件を満たせば受けられる治療法となった．

なかでも2011年4月に保険適応となった連続流型の植込型VADは治療成績が良好であることからVAD治療の主流となっており，これまで困難とされてきた在宅療養が可能となったことで，患者のQuality of Life（QOL）の向上が求められている 2-4）．

本稿ではVADおよびVADにおけるリハビリテーションの具体的介入について紹介する．

ニューカマーリハ科専門医

稲垣良輔先生 33巻3号 , 2024年3月 , pp.251-251

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リハビリテーション科医師に必要な診察，評価手技

1．可動域，筋力，痙縮，麻痺の評価法立花　佳枝 33巻3号 , 2024年3月 , pp.252-256

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関節可動域の評価Range of motion（ROM）について

（1）検査手法の解説

関節可動域測定は機能障害の重症度判定，治療効果判定，装具作成における情報となる他，障害者手帳の障害判定等にも用いられる運動機能障害の基本的な評価方法である．

「関節可動域表示ならびに測定法」では，その部位の運動方向ごとに基本軸，移動軸，測定肢位および注意点が示されており，記載された測定法に従って関節運動ごとに基本軸・移動軸間の角度を測定する 1）．

わが国では1974年に日本整形外科学会，日本リハビリテーション医学会によって「関節可動域表示ならびに測定法」が制定された．その後1995年2月に改訂された測定法が長年用いられてきたが，海外との足関節・足部・足趾の評価における相違点等が指摘され，2022年4月に以下の項目が新たに改訂となった 1）．それ以前に出版された資料では以下の項目が異なっているため注意が必要である．

各都道府県における自動車運転に関する公安委員会提出用診断書の書き方—脳卒中関係

2. 千葉県菊地　尚久 33巻3号 , 2024年3月 , pp.257-263

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●はじめに

脳卒中患者に対する自動車運転機能評価は近年の高齢者の増加に伴う影響もあり，徐々に増加している．千葉県でも従来は診断書記載に対応できる医療機関が少なかったが，患者からのニーズの増加，ドライビングシミュレータを導入する医療機関の増加等により，診断書記載に対応できる医療機関が増えている．筆者らの施設は千葉県高次脳機能障害支援センターに指定されていることから，かなり以前から自動車運転機能評価を行ってきた．しかし紹介件数の増加に伴い，筆者らの施設のみでは対応が難しくなり，他の施設と相談したうえで一定の基準を作成し 1），自施設で対応できないケースに限り，紹介いただくシステムとした．また自動車運転機能評価に関する千葉県内での意見交換と診断書の内容に関する公安委員会への相談等を目的に連携会議を立ち上げた．ここではこれらの経過と診断書に関する内容について述べる．

知っていてほしい義肢装具とその実際

5．下肢装具（補装具）和田　太 33巻3号 , 2024年3月 , pp.264-269

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はじめに

下肢装具（補装具）は移動にかかわる装具であり，日常生活上，職業上，教育上，余暇や趣味等，活動上，欠かせないものである．また，疾病の病状によっては関節変形等の二次的障害を引き起こす場合もあり，下肢装具の継続的装着，調整は，予防的な観点からも重要である．しかしながら，急性期，亜急性期の治療を終えて生活期に入ると，装具の装着を止めたり，体に合わなくなったり，装具に不具合を生じていることも少なくない．補装具の巡回相談では，装具を作って以来，下肢のことで医療機関を1度も受診したことがなく，既に足部の変形をきたしている状況に遭遇することもある．生活期での下肢装具の適切な管理は大きな課題であり，リハビリテーション（以下リハ）関連職種が大きくかかわる必要のある分野と考えられる．本稿では，生活期での下肢装具（補装具）の管理に必要な装具の劣化・破損，不適合のチェックポイントを中心に解説する．

地域リハビリテーションの現状と今後

6．都道府県支援センターにおける地域リハビリテーション　兵庫県大串　幹 33巻3号 , 2024年3月 , pp.270-276

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兵庫県の概要

兵庫県は，北は日本海に，南は瀬戸内海から淡路島を介して太平洋に面しており，歴史や風土，人口構成，産業構造の違い等から，摂津（神戸・阪神），播磨，但馬，丹波，淡路の個性豊かな5つの国（五国）で構成され，今に息づく五国の個性は兵庫県の強みであり，歴史的にこれら多彩で多様な地域がかかわり合い，補完し合って発展してきた県といえる．大都市から農山村や離島，雪国から南国までの多様な気候と風土が，スキーや海水浴，温泉等，多くの観光資源を提供し，「日本の縮図」ともいわれている．これまで各地域が連携し合い，共発展してきた県であるが，高齢者人口の増加，人口動態の変化は地域で異なるため，県全体だけでなく地域ごとの課題の抽出と情報共有による対策・施策が必要となってきた．さまざまなモデル事業への参加により，地域課題から見えた対応策が実施され，目に見える効果を発揮する地域や市町もある一方，条件の違いによりわがことにはそのまま応用できない苦しさもある．地域リハビリテーション（以下，リハ）支援体制はそのような県の環境を俯瞰して構築されたものである．

認知症の基礎知識とリハビリテーション

9．認知症におけるコミュニケーションのコツ大庭　輝 33巻3号 , 2024年3月 , pp.277-281

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はじめに

われわれは日頃から言語を用いて他者と意思疎通をしている．意思疎通だけでなく，自らの頭の中で言語を操ったり，文字に起こしたりして，さまざまなことを考えることができる．普段何気なく使用している言語であるが，人間は言語を用いてコミュニケーションをとり高度な文明を築いてきた．この事実を考えてみるだけでも，言語を操ることがどれだけ複雑な行為であるかは理解できるだろう．

認知症は何かしらの原因により脳に器質的・機能的障害を受けることにより認知機能の低下をきたす．言語は障害される機能の1つであるが，他者とコミュニケーションを行うためには言語能力だけでなく，注意や記憶等，さまざまな機能をうまく働かせる必要がある．また，コミュニケーションは単なる言葉のやりとりではなく，そこでは多くの感情のやりとりも行われている．認知症の人とのコミュニケーションについて考えるうえでは，高次脳機能や感情の働きについて理解することが不可欠である．本稿では，われわれは認知症の人とコミュニケーションをどのように取ることができるのか，心理学の視点から考えてみたい．

リハビリテーション医療におけるEvidence-Based Practice

11．神経難病リハビリテーション診療におけるEvidence-Based Practice実践有明　陽佑 33巻3号 , 2024年3月 , pp.283-289

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はじめに

本稿では神経難病の1つである，「脊髄小脳変性症」をテーマにEvidence-Based Practice（EBP）実践について述べる．神経難病に対するリハビリテーション診療は現在も試行錯誤が続いているが，近年，脊髄小脳変性症（spinocerebellar degeneration；SCD）のリハビリテーション診療の情報が増えつつあるため，それらを踏まえた実践の報告をする．

リハビリテーション医学・医療の歴史秘話 "あの時なにが？"

13．回復期リハビリテーション病棟協会三橋　尚志 33巻3号 , 2024年3月 , pp.290-293

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制度開始から協議会設立

1980年代に寝たきり高齢者が急増し，リハビリテーションの重要性が高まりつつある1990年代に石川誠（以下，石川）は自らの理念の元，高知県近森リハビリテーション病院で積み重ねてきた活動実績と成果をリハビリテーション病院・施設協会保険担当として厚生労働省に訴え続けた．石川の主張は必ずしも順調に受け入れられたわけではないが，2000年4月に回復期リハビリテーション病棟が制度化された．石川は回復期リハビリテーション病棟を日本の確固たる制度とするにはまずは組織化が重要であると考え，2000年11月には有志を集めて設立準備委員会を発足し，2001年2月全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会（以下，協議会）設立総会が開催された（図1）．協議会初代会長には大田仁史が就任し，石川は常務理事として組織作りに尽力した（図2）．

書評

『ポジショニング学体位管理の基礎と実践　改訂第2版』日髙　正巳 33巻3号 , 2024年3月 , pp.295-295

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目次 33巻3号 , 2024年3月 , pp.210-210

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バックナンバー　CR既刊号のご案内 33巻3号 , 2024年3月 , pp.296-296

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投稿規定 33巻3号 , 2024年3月 , pp.297-297

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次号特集予告，編集後記 33巻3号 , 2024年3月 , pp.298-298

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基本情報

J. of Clinical Rehabilitation
33巻3号
(2024年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0918-5259 医歯薬出版

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特集 失語，失行，失認のリハビリテーション

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ニューカマー リハ科専門医

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