J. of Clinical Rehabilitation 33巻4号 (2024年4月発行)

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特集　ICUのリハビリテーション診療

特集にあたって酒井　良忠 33巻4号 , 2024年4月 , pp.305-305

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ICU入室患者の特徴とICU-AW 井上　茂亮 33巻4号 , 2024年4月 , pp.306-312

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内容のポイント Q&A

Q1 ICU患者の特性は？重症で多臓器障害をきたしている場合も多く空間的・心理的・身体的に大きな制限がある中で集中治療を受けているため，身体的かつ精神的な障害をきたす場合が多い．

Q2 ICU-AWとは何か？重症疾患の罹患後に左右対称性の四肢のびまん性の筋力低下を呈する症候群である．

Q3 ICU-AWの要因は？多臓器不全・不動化・高血糖・ステロイド・筋弛緩薬・飢餓・腫瘍等がある．

Q4 ICU-AWの予防と治療は？浅い鎮静を心がけ，早期リハビリテーション，神経筋電気刺激療法，栄養療法等を実施することである．

ICU患者のリハビリテーション診療におけるリスク管理新見　昌央 33巻4号 , 2024年4月 , pp.313-318

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内容のポイント Q&A

Q1 ICU患者におけるリスク管理に必要なモニタリングは？

ICU患者では病態の悪化を評価するうえで，特に，循環，呼吸，意識を中心にモニタリングを行うべきである．循環においては血圧，呼吸においては酸素化の指標としてのP/F比やSpO2，意識においてはてんかん重積をとらえるための持続脳波によるモニタリングが重要である．他にも，出血や深部静脈血栓症のモニタリングを行う必要がある．

Q2 ICU患者におけるリハビリテーション治療中止基準は？

離床や運動療法を安全に施行するための評価項目や中止基準に関しては一定の見解を得られていないのが実状である．そのため中止基準については各施設の体制または患者の疾患に応じて個々に検討する必要がある．なお，中止基準を作成する際には，内容が複雑すぎると使用しづらいため，なるべく端的でわかりやすい内容であることが望ましい．

Q3 ICU患者におけるリスク発生時の初期対応は？

ICU患者では多くのリスクを抱えており，リハビリテーション治療中や治療後に急変が起こることも稀ではない．リスク管理のモニタリングと同様に，循環，呼吸，意識に関する急変は早期に検出し，速やかに初期対応を行うことが重要である．特に，血圧の変化，SpO2の低下，意識レベルの低下は頻度が高く，いつでも初期評価，初期対応が行えるようにしておく必要がある．

Q4 ICU患者のリハビリテーション治療時のリスク管理のためにやるべきことは？

患者の最新の状況を多職種の視点から情報を共有しておくことで正確なリスク評価が可能となる．そのうえで，リハビリテーション治療の施行によってどういった変化が生じるかを予測し，リスクを回避しながらリハビリテーション治療内容を調整する必要がある．なお，その際は可能な限り最大限の負荷をかけていくことが望ましい．

ICU患者の早期離床プロトコル笠井　史人 33巻4号 , 2024年4月 , pp.319-326

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内容のポイント Q&A

Q1 ICU患者の安静度設定は？

ICUでは全身状態の安定化と原因疾患の解明が同時に行われ，モニタリングから患者への介入内容と程度を即時に判断しなければならず，安静の要否も常に変化し得る．安静解除のためには段階的に負荷量を増やしていくのが安全であり，その順序や内容は疾患が変わってもほぼ同一である．そのためプロトコルに則って行うのがベストといえる．しかし重症度には個人差があるため，あらかじめチームカンファレンスでその進行を計画する必要がある．Q2 ICU患者の早期離床に必要なモニタリングは？

状態不安定な重症患者に対し，プロトコル化したリハビリテーション治療を進めるためには，身体状況を詳細にモニタリングする必要がある．バイタルサインに加え，鎮静レベル，せん妄の有無，痛みの程度，身体に装着されたデバイスの把握・評価も重要である．また胸部X線，動脈血液ガス，人工呼吸器モニタのチェックも必須なので習熟しておきたい．

Q3 ICU患者の早期離床時に予想される有害事象は？

プロトコル化した早期離床・リハビリテーションで報告されている有害事象は，低血圧，酸素飽和度低下，動脈ラインの逸脱，経鼻胃管の逸脱等であり，特別な治療を要する重篤な有害事象はほとんどないといえる．しかし鎮静の最小化を組み合わせた早期離床強化プログラムでは医学的介入を必要とした重篤な有害事象が増えるという報告もあり，モニタリングの徹底が必要である．

Q4 ICU患者の早期離床に必要なチーム体制は？

医師，看護師，理学療法士・作業療法士・言語聴覚士からなる早期離床・リハビリテーションチームが，プロトコルをもとにリハビリテーション計画を立てることが望ましい．しかし特定の職種の不在を理由に早期離床の好機を逸することは避けねばならない．ある程度の人材不足を補うのもプロトコル利点の1つである．マンパワーに応じた効率よいチーム運営が求められている．

ICUのリハビリテーション診療におけるチーム医療の実践 -─早期離床・リハビリテーション加算の算定にかかわらず行うべきICUでの取り組み─ 幸田　剣 , 寺村　健三 33巻4号 , 2024年4月 , pp.327-334

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内容のポイント Q&A

Q1どのようなメンバーでチームを構成するべきか？

包括的なリハビリテーション治療を提供するために，チームにはリハビリテーション科医，集中治療医，各診療科の担当医が含まれ，看護師，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士が参加する．また，管理栄養士が栄養管理のアドバイスとサポートを担当する．医師とリハビリテーション専門職が連携して治療計画を立案し，その都度経過の確認，チーム全体の調整を行う．

Q2どのようなことをチーム内で検討すべきか？

チーム内で定期的なミーティングを行い，患者の状態や治療目標の確認と共有を行う．これにより各スタッフの役割の明確化，スタッフ間のコミュニケーションの促進，患者と家族から得られた情報の共有ができる．また，座位訓練，立位訓練，歩行訓練その他の具体的なリハビリテーション治療内容を明確にする．

Q3看護師による対応とセラピストの介入の線引きは？

看護師は日常的なケアとモニタリングにとどまらず，社会復帰を見据えて療法士との連携を強化し患者への重力負荷を中心にリハビリテーション治療にも参加する．また看護師が把握しているリハビリテーション治療の時間以外での患者の様子や心理的状況，1日のスケジュール等の情報を療法士と共有する．これにより，療法士がより一層患者の個別のニーズに応じた適切なサポートやアプローチを行える．

Q4どのぐらいの頻度で，どのぐらいの時間をかけて行うべきか？

痰が多い状態や，抜管前後等，特にリハビリテーション治療を集中的に提供したほうがよい場合があるため，患者の具体的な状態を考慮してスケジュールを調整する．1回当たりを短時間として頻回に行う場合，よい成果が得られる可能性はあるが，訓練の準備に労力を要することになる．一方，1回当たりを長時間として少ない頻度で行う場合，準備の労力が軽減する利点はあるが，長時間の負荷に耐えられるかが問題となる．長時間の訓練が可能であれば，長時間のリハビリテーション治療を実施すべきである．

ICU人工呼吸器装着患者におけるリハビリテーション診療永冨　彰仁 , 佐々木　信幸 33巻4号 , 2024年4月 , pp.335-343

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内容のポイント Q&A

Q1リハビリテーション科医，セラピストが知っておくべき人工呼吸器管理の基本は？

診断や現病歴の確認とともに人工呼吸器管理の理由を確認する．ベッドサイドでは身体所見のみならず，生体モニターや検査値等の情報も併せて把握する．人工呼吸器の送気や換気方法の設定についても確認する．症例ごとに酸素化不全・換気不全・呼吸仕事量を評価する．人工呼吸器管理症例の呼吸不全に対する理学療法の処方を行う．

Q2人工呼吸器装着患者のリスク管理と確認すべきバイタルサイン等の徴候は？

患者側および人工呼吸器側ぞれぞれの要因について把握する必要がある．人工呼吸器ごとに設定されているアラームで異常を知る場合が多いので，それらに適切に対応する．緊急時においては，周囲の医療スタッフへの支援要請をためらわない．

Q3人工呼吸器離脱へ向けたリハビリテーション治療のプロトコルは？

人工呼吸器離脱プロトコルが国内の3学会により人工呼吸器離脱プロトコルとしてまとめられており参考となる．自発覚醒トライアル（spontaneous awakening trial；SAT）および自発呼吸トライアル（spontaneous breathing trial；SBT）を経て，再挿管リスクや抜管後気道狭窄リスクを評価したうえで抜管することが推奨されている．リスクがある場合にはカフリークテストやステロイド予防投与が行われる．

Q4人工呼吸器離脱後に問題となる病態は？

本稿では人工呼吸器離脱後の問題点として，嚥下障害，栄養投与の不足を挙げている．気管挿管症例における抜管後嚥下障害の発生率は20～84％と非常に高い．病棟看護師および言語聴覚士等によるベッドサイドでの嚥下評価，スクリーニングを行い，経口摂取に適切な食形態を選定する必要がある．また，栄養投与量が不十分になりやすいため，実際の栄養摂取量の把握を含め慎重な対応が望まれる．

ICU専従理学療法士のメリットとデメリット對東　俊介 , 筆保　健一 , 平田　和彦 , 三上　幸夫 33巻4号 , 2024年4月 , pp.344-348

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内容のポイント Q&A

Q1 ICU専従理学療法士の配置はどのようにすべきか？

ICU専従理学療法士の配置は10床あたり1名以上とすべきである．ICU専従理学療法士には，患者を適切に評価する能力に加え，多職種と協働するための調整能力も求められる．複数名配置することにより，ICUでのリハビリテーション診療についてon the job trainingも可能となる．

Q2 ICU専従理学療法士のメリットは？

ICUへ理学療法士を専従配置することにより，ICUにリハビリテーション診療の文化が根付き，早期から患者ごとの予後予測のもと，適切なリスク管理を行いながら積極的にリハビリテーション治療を進めていくことが可能となる．

Q3 ICU専従理学療法士のデメリットは？

ICUに理学療法士を専従配置すること自体にデメリットはない．一方で，ICU専従理学療法士として前述のようなメリットをもたらすためには，on the job trainingを含めた適切な卒後教育が不可欠であり，教育にかける一定のコストが必要となる．

Q4 ICU専従理学療法士と病棟担当理学療法士の連携は？

ICU専従理学療法士は，ICUに入退室する患者を全例把握することが望ましい．患者がICUに転入してくる場合は病棟担当理学療法士から情報収集を行う．一方，患者が一般病棟に転出する場合にはICUでのリハビリテーション治療内容を病棟担当理学療法士に情報提供する．

リハなひと

Vol.04　義肢装具士／ドイツ整形外科靴マイスター　中井要介さん河村　由実子 33巻4号 , 2024年4月 , pp.300-302

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リハビリの輪をつなげるメディア，リハノワ．本連載では，さまざまな立場や独自のアプローチでリハビリテーションに情熱を注いでいる人々を紹介します．第4回は，義肢装具士とドイツ整形外科靴マイスターの2つの資格を持つ中井要介さんです．靴作りを通して見据える未来から，リハビリテーションにおいて重要な多職種連携について考えます．

認知症の基礎知識とリハビリテーション

10. 認知症の治療介入における倫理的ジレンマ箕岡　真子 33巻4号 , 2024年4月 , pp.349-352

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はじめに

超高齢社会の到来とともに，認知症の人の数も増加し，それに伴って身体疾患を合併する認知症の人も増加する．認知症に骨折等の外傷，ロコモティブシンドローム，脳血管障害，心不全，呼吸不全等の合併は，リハビリテーションの必要性が増す．

認知症においては，認知機能の低下に伴って， 2つのジリツの障害，すなわち自立（independence）の障害「自分のことを自分でできない」，および自律（autonomy）の障害「自分のことを自分で決めることができない」をきたす．特に倫理的に問題となるのは自律（autonomy）にかかわるジレンマであり，リハビリテーションの治療目標の設定や，本人の望むQOLに関する話し合いにおける倫理的配慮は重要である．本稿では，自律の概念の具現である，治療介入時におけるインフォームドコンセント，および倫理的に適切な意思決定プロセスについて述べる．

ニューカマーリハ科専門医

都築圭太先生 33巻4号 , 2024年4月 , pp.353-353

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リハ医を志した理由，きっかけ

神経難病やがんの終末期等，死に直面するような疾患を患った当事者が何を考えながら亡くなっていくのかという死生観に興味があり，これを医師として現場で寄り添いながら理解し，その死生観自体をより充実したものにするための支援をしたいと思ったことがきっかけで医学部へ入学しました．入学後は広く医学を学ぶ中で神経難病に興味をもち神経内科医を目指そうと考えるようになり，ポリクリでお世話になった当時の神経内科教授の勧めもあり慶應義塾大学病院での研修を受けました．

リハビリテーション科医師に必要な診察，評価手技

2 神経学的所見（反射，各種検査）服部　憲明 33巻4号 , 2024年4月 , pp.354-358

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はじめに

　リハビリテーション診療において神経学的所見をとる主な目的は，患者の神経系の障害を正確に評価し，その情報を基に適切なリハビリテーション治療を行うことである．ICF（国際生活機能分類）で考えると，心身機能・身体構造に関して，神経学的所見は運動機能，感覚機能，協調運動等，脳神経系の機能の情報となり，患者の現在の活動や参加における問題の要因を分析する手がかりとなる．神経症状の回復を目指すには，神経学的所見に基づいて，患者に合わせた具体的で達成可能なリハビリテーション治療の目標を設定することが必要になる．治療開始後も，神経学的所見を継続的にとることで，経過を客観的にモニタリングできる．回復が予測と異なるものであれば，原因を検討し，治療計画を修正する．また，神経症候について，それが生じた病態生理とともに患者や家族に説明することで，自分自身の状態や治療，予後に関する理解を促し，患者の積極的な治療への参加につながる．

各都道府県における自動車運転に関する公安委員会提出用診断書の書き方―脳卒中関係

3. 兵庫県における脳卒中後の運転再開の流れと医師の役割冨士井　睦 33巻4号 , 2024年4月 , pp.359-364

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はじめに

　道路交通法第90条および同法施行令第33条には，統合失調症，てんかん，再発性の失神，無自覚性の低血糖症，躁うつ病，重度の眠気の症状を呈する睡眠障害，その他の精神障害，脳卒中，認知症，アルコールの中毒者等は運転免許が与えられない，もしくは保留される可能性のある疾患として挙げられている．したがって脳卒中や頭部外傷を診察した医師は，患者に運転再開の希望がある場合は，「再開までにどのような手続きを踏んだらよいかについては公安委員会の安全運転相談窓口に確認してください」と答えればよい．しかし多くの場合，その後しばらくして公安委員会提出用診断書（以下，診断書）に主治医として運転を控えるべき状態かどうかについての意見を記載するよう求められる．したがって実際に患者が運転を再開するには，少なくとも主治医が病状的に運転を控えるべき状態にはないと判断していないと再開はできないことになる．

本稿では現在の兵庫県における脳卒中発症後の自動車運転再開までの流れと，運転免許課に伝達すべきポイントを含めた診断書記載上の注意点，そしてその他の注意点について述べる．

知っていてほしい義肢装具とその実際

6．体幹装具遠藤　達矢 , 白土　修 33巻4号 , 2024年4月 , pp.365-373

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はじめに

　多くの脊椎疾患の治療原則は，あくまで保存療法である．さまざまな要因を考慮し，時に手術治療が行われる．重要な保存療法の1つに装具療法がある．その適応や適切な装具選択法等，必ずしも確立されてはおらず，効果に関するエビデンスも極めて少ないのが現状である．

装具には，大きく市販品（既製品，ready-made）と注文品（特注品， custom-made）に別れる．両者ともに，医師による処方がまず優先される．それを基に，前者では多くの種類から最も適切な装具が選択され，後者では義肢装具士が作製する．医師は，患者が初めて装具を装着する際に，適切なものであるかを評価し，治療中のコンプライアンスをはじめ，治療経過等に関して，全責任を負わなければならない 2）．装具療法は，確固たる目的なしに，安易に実施すべきではない．最終的には，然るべき治療経過を踏まえ，装具離脱（weaning）の時期決定を行う．

地域リハビリテーションの現状と今後

7　広域支援センターにおける地域リハビリテーション広島県天野　純子 33巻4号 , 2024年4月 , pp.374-381

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はじめに

　2023年9月18日，総務省は65歳以上の高齢者の人口推計を公表した 1）．2023年9月13日時点の高齢者は3,623万人，総人口に占める割合は29.1％で過去最高を更新した．80歳以上は1,259万人で，「10人に1人は80歳以上」となった．厚生労働省の推計では，2070年には，総人口に占める65歳以上の割合は38.7％となる見込みである 2）．世界的にも高齢化は進行しつつあり，今後，人類として，大きな課題となってくることは明らかであると思われる．

日本は，2000年に，きたるべき超高齢社会に向けて，「介護保険」という社会制度を創設した．その理念は，「加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態となり，入浴，排せつ，食事等の介護，機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について，これらの者が尊厳を保持し，その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう，必要な保険医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行う」ことであるとされている 3）．また，同省は「重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう，住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供される」仕組みとして，「地域包括ケアシステム」を2003年から推進している 4）．今回，広島県における「地域包括ケアシステム」を支える「地域リハビリテーション」の取り組みについて述べる．また，「地域リハビリテーション」を支える「地域リハビリテーション支援事業」（広島版）についても触れていきたい．

リハビリテーション医療におけるEvidence-Based Practice

12．脳卒中リハビリテーション診療におけるEvidence-Based Practice実践岩澤　尚人 33巻4号 , 2024年4月 , pp.382-389

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リハビリテーション関連職の現状と展望

1．看護の現状と展望─ リハビリテーション看護の射程の広がりと専門分化粟生田　友子 33巻4号 , 2024年4月 , pp.390-393

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はじめに

　リハビリテーションは，疾病の回復や治癒を目標とする医療と並行して，その人にとって可能な限りよりよい生活を送るために活動や社会参加を促していく医療を展開する．それにより，医療の場の現状は，近年の疾病動向，超高齢化とそれにともなう医療システムの影響を受けてさまざまな変化をみせている．

　リハビリテーション医療には，専門職として，理学療法士，作業療法士，言語聴覚士を中心にさまざまな専門的なサービスを提供する職域がある．その関連職種の中にあって，看護職は，リハビリテーションチームの中では，独自の立ち位置をもってケアを展開する．その1つが疾病管理であり，急性期から回復期，在宅や施設での生活に至るまで，疾病および症状，障害のマネジメントを行い，回復や治療に向けていく．さらに「疾病の予防」や，より「健康的で質の高い生活習慣」へと導く役割も果たす．これがリハビリテーションチームの中でもより対象に近い位置で生活全体に深くかかわる職種であるといわれる所以でもある．

臨床経験

短期集中リハビリテーションにより高次脳機能が改善したパーキンソン病患者の一例佐久間　香那 , 橋本　圭司 , 小西　正浩 , 馬場　康彦 , 川手　伸行 , 市川　博雄 33巻4号 , 2024年4月 , pp.394-398

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はじめに

近年，パーキンソン病（Parkinson's disease；PD）患者の運動症状および，睡眠や精神症状といった非運動症状への短期集中リハビリテーション（以下リハ）の有用性が報告されているが 1,2），詳細な神経心理学的検査を実施して，高次脳機能の改善について評価した報告は少ない．当院ではPD患者に対し，入院による短期集中リハを行っており，高次脳機能を含めた非運動症状についても評価している．今回，短期集中入院リハによって高次脳機能が改善したPD患者1症例を報告する．なお，本症例報告の投稿にあたり，対象者には十分な説明を行い書面にて同意を得た．

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目次 33巻4号 , 2024年4月 , pp.304-304

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次号特集予告，編集後記 33巻4号 , 2024年4月 , pp.404-404

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基本情報

J. of Clinical Rehabilitation
33巻4号
(2024年4月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0918-5259 医歯薬出版

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