JIM 5巻12号 (1995年12月発行)

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特集　痴呆の外来診療

Editorial

痴呆の外来診療亀山　正邦 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1060

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　■痴呆の基本症状「記憶障害」，特に，日常の重要な事柄についての記憶をもたないことが特徴である．「物忘れ」を訴える患者は少なくないが，家族や近親者が患者の「物忘れ」や「行動異常」を心配して来院するのが大部分である．内科的な一般診療をしながら，患者の応答を診ることがまず重要である．「今日は何年何月何日ですか」という問いには，答えられないことが多い．見当識の障害は，時，場所，人の順に侵される．日時のように毎日変わるものは覚えにくく，年齢もなかなか出てこない．しかし，生年月日（固定している！）はよく覚えている．指でキツネの形をしてもらう，椅子とか鉛筆の名前・使い方，着衣がうまくできるかどうか，外出すると帰る先がわからなくなるか，道に迷いやすいかなどをチェックする．

　日常生活―人と会わない，テレビや新聞に興味がない，料理がうまくできないなど，具体的なことから，かなりの情報が得られる．一方，家族の訴える内容のみにとらわれず，患者自身との対話に心がけるようにする．「おかしい」と気づいてからの経過，症状が日によって動揺するかどうか，夜は眠れるか，午前と午後でどちらが具合がよいか（うつ状態の判定に重要！）1），その他，100円－7円などの簡単な計算の答を聞いてみる．

痴呆診断の進め方内山　富士雄 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1061-1066

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痴呆に関する知識を整理する

痴呆の概念と診断基準

　医学部でわれわれは「痴呆とは，いったん発達した知能（J1）が何らかの原因で減退した状態」と教わった．この概念は外来やベッドサイドで痴呆患者をおおまかにとらえるには現在でも役に立っている．

　一方，今日，医学書を読むと痴呆の診断基準として必ず載っているのがアメリカ精神医学会による診断基準（DSM-III-R）である．訳文であるための取っ付きにくさも手伝って，この診断基準を利用したことのある臨床医はあまり多くないのではないだろうか．1994年に出た新しい版（DSM-IV）では若干のニュアンスや取り扱いの変化があるものの，この診断基準は，真の痴呆患者を絞り込む過程で実に有用な基準である（表1）．

わかりやすい痴呆症状のとらえ方佐々木　健 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1067-1071

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痴呆老人とは（症状をとらえるにあたって必要なこと）

　診療に際して，まず最初に痴呆性老人とはいかなる人であるかを知る必要がある．痴呆について詳細に述べてある書物は多いが，痴呆性老人について記述は少ない．臨床において大切なことは，痴呆という状態だけに対象をおかず，痴呆を持った老人，という視点を大切にしたい．筆者は痴呆性老人に接する時，彼らにあるイメージを持つことにしている．それは「痴呆性老人とは，不安定な板の上でようやく回転している倒れそうなコマのような存在である．」というものである．痴呆の過程は，知というコマ本体が小さくなるにつれて，最初は土台となる情が不安定となるため，不安定な回転を余儀なくされ，さらに進行すると本体はより小さくなり，そのため回転力（意）も低下して倒れてしまう．医療の目標は，このコマが最期まで倒れないように回転するにはどうしたらよいかを実行することである．つまり，痴呆性老人を診療する場合，その症状や行動をどうとらえ，理解し，対応できるかによって医療の内容，効果も大きく違ってくる．同時に症状を経時的にとらえる視点もないと適切な医療はできない．本稿は以上の観点から，臨床上おさえておきたい症状のポイントを説明する．

医師として押さえておきたい痴呆治療の基本的方針山口　修平 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1072-1075

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　痴呆には大きく分けてAlzheimer型痴呆と脳血管性痴呆がある．Alzheimer型痴呆はその原因や予防法がまだ不明であり，一方の脳血管性痴呆は原因は明らかである．したがって本稿では，まず両痴呆に共通する治療方針を述べ，次いで脳血管性痴呆に特有の治療方針について述べてみたい．

痴呆の薬物療法の功罪藤沢　嘉勝 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1076-1080

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　現在，脳循環代謝改善薬と呼ばれる薬剤が多数開発され，主として脳血管性痴呆患者の辺縁症状の改善を目的として使用され，徐々に治療効果を上げるようになってきた．しかし，短期間のうちに多くの種類の薬物が発売されたこと，またこれらの薬剤の使用法に一定の処方法があるわけではないため無定見に使用され弊害もみられるようになった．特に向精神薬中心の治療を受けている症例や，多剤併用例の中には，副作用も手伝って，かえって痴呆を悪化させているケースも見られ，薬をやめただけで症状が改善するという皮肉なケースもある．

　そこで本稿では痴呆患者に対する薬物療法の功罪について述べ，主として脳血管性痴呆患者の薬物療法の実際について言及する．

痴呆様症状を惹起する薬物石郷岡　純 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1081-1083

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　痴呆患者の示す精神症状に薬物が関与しているか否かを簡単に見当をつけるには，表1に挙げた点をチェックしておくのがよいと思われる．ただし，可能性が小さいと考えられる場合でも否定はできないので，一応の目安としてこの表を利用してほしい．

　表2は，これまでに報告された薬剤性の精神障害の主なものの一覧表である．ここに挙げられているすべての症状に，痴呆を惹起させた，または痴呆を悪化させたとみなされる可能性があろう．この表を利用する際の留意点として，複数の薬物併用時や老人の場合，薬剤性の精神障害の危険性が高まること，ここに挙げられた症状以外の症状も生じうる可能性があることも忘れないようにしたい．

痴呆性老人によく見られる身体徴候のチェックリスト辻　拓司 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1084-1086

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　痴呆性老人の身体徴候をみる際には，老年内科の素養のうえに，痴呆特有のちょっとした知識が必要である．そのような知識について網羅的でなく，筆者が痴呆専門病院で診療を続けている中で実際に経験したことを表1に示した．

Key Articles 高木　誠 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1115

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■痴呆の診断と評価

1．Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology：Practice parameter for diagnosis and evaluation of dementia（Summary Statement）．Neurology 44：2203-2206, 1995

2．Corey-Bloom J, et al．Diagnosis and evaluation of dementia．Neurology45：211-218, 1995

示唆に富む症例

家族の理解ある対応で長期入院を回避できた症例柴田　髙志 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1088-1089

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■長期入院を回避できた痴呆患者

　患者：67歳，女性．

　診断：老年痴呆

　既往歴：急性虫垂炎手術（1970年頃），白内障手術（1992年5月）．

　家族構成：　1985年頃より，昔の話を繰り返し話したり，鏡に向かって話しかけたりしだしたが，日常生活には支障はなかった．

痴呆症で入院中の思わぬ事故の例後藤　基 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1090-1091

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■症例1　失認症からけがを招きそうになった例

　患者：78歳，女性．

　74歳時から農作業や家事の手順の間違いがあり，やがて無目的的な徘徊が激しくなって入院．立っている他患者の足を丸太ででもあるかのように抱えあげたり，他患者が腰かけている椅子を動かして危うくけがをさせそうになった．

糖尿病を伴ったAlzheimer型痴呆への総合的治療稲庭　千弥子 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1092-1094

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■糖尿病を伴ったAlzheimer型痴呆

　患者　69歳，女性．

　合併症として糖尿病あり．インスリン治療中．1989年ごろより記銘力低下，失見当識，理解判断力低下，俳徊などを徐々に認める．1993年当院を初診．初診時，HDS-R （J1）5点，　GBS （J2）73点．家族への失見当識，人形を抱いての俳徊と子供返り，軽度の失禁，昼夜逆転が問題となる．　頭部CT,MRIではdiffuse brain atrophy （esp temporal atrophy）．　SPECTではadvanced dementia typeのflow低下．

痴呆様症状を呈する高齢者の肝性脳症高玉　真光 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1095-1096

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■症例

　患者：76歳，女性，家姉．

　既往歴：5年前に胃潰瘍のため服薬したことがある．6カ月前に両膝関節の痛みがあり治療を受けた．肝炎や輸血歴はない．

トピックス

抗痴呆薬開発の現状武田　雅俊 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1097-1098

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コリン作動性薬剤

　Alzheimer病脳では，海馬や大脳皮質に投射するアセチルコリン（Ach）系の起始核である前脳基底核の神経細胞が減少している．また，海馬や大脳皮質におけるAch合成酵素，Ach分解酵素の活性が低下している．このような背景からAch系の賦活により症状の改善が期待される．理論上は，Ach前駆体の補充，コリン再取り込みの促進，Ach分解酵素の阻害，Ach受容体刺激などが考えられる．

Alzheimer病：最新の知見岩坪　威 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1099-1101

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　Alzheimer病（AD）は老年期に生じる進行性痴呆の原因疾患として最も重要なものの1つであり，その病因究明，治療法の開発は来世紀へ向けての最大の医学的課題であると言って過言でない．ADの研究は主として脳に出現，蓄積する病理学的変化の解析と，家族性ADの原因遺伝子の同定の2方向から進められてきた．これらの研究成果から最近のトピックスを選んで解説したい．

痴呆の予防は可能か柄澤　昭秀 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1102-1103

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　痴呆という単一疾患があるわけではない．原因になる何らかの病因があって，その結果として起こった1つの症候群が痴呆であり，その病因には様々なものがある（表1）．したがって「痴呆の予防は可能か」という設問は，「痴呆の病因のそれぞれについて，その予防は可能か」という設問に言い換えたほうが分かりやすいと思う．どの程度予防できるかは，その病因が何であるかによってそれぞれ違うからである．なお予防にも狭い意味の1次予防（発生予防）から広い意味の2次予防，3次予防まで3つの段階がある（J1）．現在のところAlzheimer病を初めPick病，Parkinson病など1次予防あるいは2次予防が不可能な痴呆は少なくない．しかしそういう場合でも，広い意味での3次予防はある程度可能なことが多い．

Grand Rounds

痴呆診療における医師の役割と限界唐崎　三千代 , 田中　義郎 , 高玉　真光 , 高木　誠 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1104-1114

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■「物忘れ」で発病し，排徊と忘想を主訴に来院，約7年の経過で死亡し　たAlzheimer病

　死亡時65歳．元国鉄職員．

　1981年に定年で退職した頃から電気を消し忘れるなどの物忘れが始まった．1984年，正月に友人たちと九州旅行に出かけ，線路を歩いて家に帰ろうとして行方不明となり，3日後に警察に保護されたが，それ以来徘徊と妄想が始まった．そこで近くの病院に入院したが，自分の部屋がわからず，病院内を歩きまわりトイレをまちがえるなどの症状のため退院となった．

忘れられない患者さんに学ぶ

謙虚に，しかも自惚れながら佐藤　純一 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1059

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「臨床医は謙虚でなければ務まらない．しかし，自惚れなければやっていけない．」

　一見矛盾するようだが，臨床に携わる者としての正直な感想である．医師免許を得たその日から，何でもできる，何でも知っていると自惚れる人間はいないだろう．しかし，1年たち，2年たつうちにそれなりの研修を積み，手技や診療のコツを覚え，ある時期になると「怖いものなし」の心境になってくる．しかし，数々の患者を前にその自信もアッと言う間に崩れ，自分の無力さを思い知ることになる．しかし，人間には「自惚れる」能力がある．日々の臨床を通じて徐々に自信を取りもどし，また自惚れ，そしてまた足元を掬われる．医師になってから現在までその繰り返しだったような気がする．しかし，いったん転んで次に立ち上がった時，人は以前よりも確実に強くなっていくものだと思っている．これも自惚れなのかも知れないが．

総合外来

多彩な症状を呈する疾患の診断をどうするか松山　公彦 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1116-1117

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　■日常診療において，症状の多彩さや検査値異常の多さから診断に苦労することが少なくない．思わぬ方向に鑑別診断が進み遠回りすることもよく経験することである．臨床経過や問題点が一元的に説明可能になったときに初めて診断が確定した症例を呈示したい．

地域病院におけるターミナルケア石川　晋介 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1118-1119

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ホスピスの実践から学ぶこと，疑問，課題

　■圧倒的多数の癌患者は地域病院でその終末を迎えている．ホスピスの実践から学び，地域病院でも前向きにターミナルケアと取り組む姿勢が大切である．

　■地域病院はターミナルケアにおける医療連携の中核である．

　■告知問題の複雑さ．

　■緩和医療技術の選択には総合的な判断能力が要求される．

総合外来　当直医読本

尿閉で受診したシスチン尿症の症例佐藤　元美 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1120-1121

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　■救急外来で最も頻繁に利用される画像診断の方法が超音波検査である．腹部臓器だけでなく，骨盤臓器に関しても有用であり，普段からスクリーニングを行う能力を養う必要がある．

農薬中毒（パラコート／ジクワット）の1例北守　茂 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1122-1123

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　■急性の農薬中毒は，ほとんどが誤嚥・自殺目的の服用例である．緊急の処置を必要とするが，農薬の種類により治療法が全く異なることに注意する．

　■パラコート／ジクワット中毒では，酸素の投与が肺障害を助長するため，できる限り使用しない．

　■直後には症状がほとんどなくても，致死的経過をとりうるものとして対処すべきである．

漢方診療室・6

微熱を訴える62歳の女性三潴　忠道 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1125-1127

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　■慢性期あるいは慢性疾患において，陽証では少陽病期が圧倒的に多い．一般に，陽証では熱症状が主体か冷え症状が乏しく，陰証では冷え症状が主体となる．さらに午後の発熱は少陽病期に特徴的で，柴胡剤の目標となる．

イラストレイテッド臨床基本手技

胃管挿入のポイント高橋　邦康 , 鈴木　富雄 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1128-1130

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■咽喉頭の解剖を理解し，愛護的に行い患者の苦痛の軽減を図る．

■手技習得に必要な経験例数＝20例

Special Article

足の皮膚と爪の異常―第2部　皮膚の異常井上　健司 , 松井　征男 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1131-1133

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■足白癬

　水疱（陸上競技者の足）という別名で知られる足部白癬は米国では最も多い皮膚糸状菌症である．原因として最も多いのはTrichoPhyton rubrumとT．　mentagrophytesである．その程度は非常に様々で，ごく軽い慢性感染症から，大きな水疱や亀裂，足底皮膚の肥厚，2次感染を伴って体の自由にまで影響を及ぼす皮膚病変まである．足部白癬は3つに分類できる．乾燥型，または鹿皮型は通常趾間部，足底，かかとにみられ種々の程度の落屑，発赤，掻痒，亀裂形成を伴う．湿潤型は普通足底か趾間部にみられる．水疱型は重篤な炎症の特徴を示し，足だけでなく手にもみられる（図1）．乾燥型の足白癬の場合，鑑別診断としてはWood光にて診断可能な紅色陰癬や柔性のうおのめ，乾癬，角化症，接触性皮膚炎などが挙げられる．湿潤型と水疱型の鑑別診断に表皮水疱型，膿疱性乾癬や汗疱などがある．足白癬は病変部位の端から15号のメスでこすり取った水疱型の検体を検鏡して診断する．検体に数滴の10％KOH液を滴下し，静かに熱しカバーグラスをかける．分枝形成をしている菌糸と菌糸体は表皮性皮膚糸状菌を診断され，分芽細胞や偽性菌糸の場合は酵母菌，特にカンジダが疑われる．顕微鏡的検査で陰性であったり結論がでないときは，こすりとった検体をサブロー寒天培地のような適当な培地で培養すべきである．

Tips

1　アルコールと血圧；1日1杯／2　アルコールと高血圧溝渕　和久 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1134-1135

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　1　今週号でRandinらはアルコールは急性の昇圧作用を有することを示した．歴史的にアルコールは血管拡張物質と思われていたので，この事実は直感に反するものかも知れない．最近の疫学的資料によれば，アルコールは高血圧の10％程度の原因になっていると見積もられている．飲酒と血圧との間にはJ型の相関があり，収縮期圧および拡張期圧とも1日2杯を超える飲酒では増加する（1杯で約1mmHg増加する）．しかし1日1～2杯の軽い飲酒では，飲酒をしない者に比べて血圧は低い．アルコールは低量では血管を拡張し，より多い量では昇圧作用を有すると思われる．

　Randinらの報告はアルコールによる急性の昇圧作用の機序に関しても言及している．健常人に2～3杯のアルコールに一致する量を短期静脈投与すると，血圧は平均10mmHg上昇し，骨格筋を標的とする交感系の血管収縮神経の活性が増加した．しかしアルコールと交感神経活性および血圧との関係は複雑である．例えば交感神経活性の充進は局所的血管抵抗の変化を伴わなかった．交感神経活性の充進はエタノールによる血管拡張作用によって相殺され，昇圧反応は主に増加した心拍によると示唆された．交感神経系の血管収縮をα遮断薬でブロックすると，アルコール投与により血管抵抗と血圧は低下した．

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総合診療誌「JIM」　第5巻　総目次 5巻12号 , 1995年12月 , pp.1139-1144

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基本情報

JIM
5巻12号
(1995年12月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

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