JIM 2巻9号 (1992年9月)

特集 一般外来で精神症状を診る

Editorial

問診について 土居 健郎
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精神症状を見分けるには問診と視診が必要

 「一般外来での精神症状の診かた」という特集を組むにあたって,「問診のしかた」という題で一筆するよう要請を受けたが,問診のしかたを云々する前にいくつか言っておきたいことがある.まず精神症状を見分けるには問診だけでは不十分だといわねばならぬ.問診というと,普通,患者の訴えを聞いたうえで,予想される病気を医者の側で念頭におきながら,いろいろ問いただすことをいうのだが,精神症状の場合はなかなかこのようには事が運ばない.というのは患者の話を聞くとき,同時に患者の表情,物腰に注意する必要があるからであって,問診と視診が平行して行われると言わねばならぬのである.

 次に覚えておかねばならぬことは,精神症状を見つけるための問診という構えが原則として適切とは言い難いという点である.例えば,この度の特集において,第一線で活躍しておられる専門の先生方が精神症状の主なものについて書いておられるので,それらの記事はきっと随分参考になるであろう.しかし,そこで得られた知識を憶えておいて,それを実際に患者を診る場合にあてはめるというやり方は決して感心できるものではない.言い換えれば,症状を見つけだすために問診するのではなく,眼の前に患者として来ている一人の人間を理解しようとして話を聞くという態度こそが大事である.

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・精神科的面接は,きちんとした手順を踏まないと反治療的になることがある.

・精神科的面接そのものが,著しく患者を傷つけることがあり得る(医師がそれに気付いていないこともある).

・身体的診察の中ですでに,ある程度の精神症状をみてとる修練が必要である.

・身体症状・神経症状・精神症状は,何科の医師でも,統合してまるごと診てほしい.専門医である前に医師たれ.

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・われわれ一般医には精神科の素養が極端に乏しいと自覚するところから日常診療を見直そう.

・まず患者の話を真剣に聞いて記述することから始めよう.

・症状→状態像→診断のプロセスに則る.

・DSM-III-Rを身近に置いてみよう.

・一般医がもつ多くの糸を利用する.

・時には長時間の面接も提案してみる.

・開かれた質問を意識して用いて,傾聴に努めると得られる情報が多いのに気づく.

・成人病を合併している精神科患者の外来診療を引き受けてみよう.

・医師自身および患者の情動や感情,いやな患者などをケアすることに慣れることが大切.

自殺企図 飛鳥井 望
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・自殺未遂が疑われたら本人,家族に事実関係を単刀直入に確かめる.

・本人や家族の事情聴取では,しばしば事実関係が隠されたり,情報が正確でない場合がある.

・一つの手段に目を奪われず,複合手段を見逃さぬようにする.

・1,2次救急では手首自傷と過量服薬が自殺手段のほとんどを占める.精神科診断としては神経症圏とうつ病圏が大半である.

・精神分裂病やうつ病などが疑われる場合は,精神科専門医の治療に確実につなげるように配慮する.可能ならばその場で精神科コンサルテーションを依頼する.

・患者に対する過度の同情や感情的反撥を自覚的に避け,医師としての誠実さとあっさりとした態度を心掛ける.

興奮,せん妄 浅野 誠
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・興奮患者を前にしたとき,医師は診療以外に患者と自分を含めた周囲の安全を計る課題が生じたと認識せねばならない.

・逃げ腰の対応は常に厳禁.刺激しないように人を集め,冷静に観察(→1)することが大切.その時点での情報はたいてい不十分であるばかりか,慌てていると針小棒大となりやすく判断を誤らせる(表1).

・病因にかかわらず患者は困難な状況にあると感じており,解決を焦っている.医師は落ち着いて,受容的態度でのぞむべきである.卑屈であったり高飛車となるのは逆効果.

・援助する形の提案は行っても良いが,現実原則に従わせるようなconfrontational (現実直面化的)な対応は,安全が確認されるまで行わない.

薬物副作用 神庭 重信
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・薬物副作用としての精神症状は,薬物側の要因(→1)と生体側の要因(→2)とからなる.

・薬物による精神症状の発現機序は大きく次の3つの場合に分けて考えられる.

1)薬物の特異的な中枢神経作用による精神症状

2)大量の薬物の投与が原因で起こる「意識障害」を中心とした精神症状

3)薬物依存の禁断症状としての精神症状

 狭義の薬原性精神障害といえるのは1)の場合である.

・早期発見のコツは,その症状が薬の副作用であるかどうかを疑ってみること.

アルコール依存症 三船 英男
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・成人男性患者の場合(最近では女性も),必ず酒量・飲酒歴を聴取すること.疑いを持つことが第一.

・成人病(高血圧症・肝障害・糖尿病・胃潰瘍・痛風など)や骨折・外傷の場合には,飲酒関連障害のことが多いので要注意.

・大量常習飲酒者やアルコール依存症者の場合には,離脱症状発生の予防処置を講じておく.

・「アルコール依存症」の診断(表1,→3)は,アルコール依存徴候(表2)の存在または既往にて確認すること.

・診察・治療に非協力的・拒否的であったり,問診上家人の話との間にギャップがあるほど疑わしいものである.

不眠 中沢 洋一
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 不眠症にはいくつかの種類があるが,以下の点を確かめれば大体それを区別できる.

・不眠の発現に関係したきっかけの有無.

・不眠の型(入眠障害,早期覚醒,中途覚醒,浅眠)の確認.

・寝相が悪くないか,周期的に高い鼾をかかないかを確かめる.

・昼間の眠気の有無.

・患者の本来の性格を本人や家族から聞き出す.

意識障害と痴呆 斎藤 智彦
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・見当識障害,健忘や行動異常の患者を診たときに痴呆以外に軽度の意識障害を必ず疑うこと.

・痴呆では日常的な会話や挨拶などには異常を認めないが,意識障害の場合には簡単な日常生活動作にも異常を認めることが多い.

・痴呆では失語,失行、失認などの高次脳機能の欠落症状を呈することがあるが,意識障害の場合は欠落症状をとらえることができない.

・脳波が診断,鑑別の決め手となることがあり有用である.

痴呆と失語 濱中 淑彦 , 竹中 吉見
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・痴呆の診断基準(表1)による他の精神障害との鑑別.

・失語と他の言語障害の鑑別(表2).

・失語(→1)は痴呆の部分症状として出現することもあるが,痴呆とは別個に独立して出現(多くは脳卒中)することもあり,失語が明確でない痴呆もある.

・脳卒中による失語は急性発症で軽快に向かうが脳変性疾患の失語と痴呆は慢性進行性(表3).

・脳卒中とは異なり,脳変性疾患による痴呆では長期間にわたり片麻痺などの神経学的症状を合併しないことが多い.

・患者の利手を確認し,失語の類型と重篤度,痴呆の類型と重篤度を評価すれば,責任病変部位が想定可能.画像診断(CT,MRI,SPECT,PET)により確定.

・失語も痴呆も症状群の一つであるから,病因に応じて治療・対応が異なる.

身体症状と不安 橋本 元秀
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・診察は患者の自発的な話や生活に関する情報から始まる.

・客観的所見に見合わない身体症状を訴える患者には,何らかの葛藤や不安が存在すると認識する.

・患者の不安は本人に自覚されているとは限らない.むしろ身体症状に転換されることで不安が否認されていることもある.

・「異常なし」は患者の不安を軽減しない.

・専門医への紹介にさいしては,患者のプライドを傷つけぬ配慮が必要.患者の話を尊重し傾聴する態度が大切.

うつ状態 涌波 満 , 津田 司
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・器質的根拠のない愁訴を持つ患者を診た場合,一度はうつ状態を疑う.

・うつ病の身体症状として頻度の高いものに全身倦怠感,頭痛,不眠,食欲不振がある.

・最近のうつ病の傾向として,メランコリー親和型性格者の心理的ストレスを誘因とした軽症うつ病が多い.

・うつ病の支持的対応として,generalistは小精神療法に精通すべきである.

心気的ということ 成田 善弘
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・心気的な患者は心身の些細な不調に著しくとらわれ,これに必要以上にこだわり,重大な疾患の徴候ではないかと恐れ,しかもその心配を他者へ執拗に訴える.

・こういう特徴を示し他に基礎疾患がない場合に,神経症の一型として心気症と診断する.

・心気的訴えの背後には身体疾患が存在することもある.またうつ病,分裂病などの症状としてみられる場合もある.

・心気症患者に対しては,患者の訴えをすぐさま精神的問題に結びつけて「心因性」と決めつけたり,まして詐病扱いすることなく,患者と医師が共有しうる妥協的診断名(たとえば自律神経失調症,脳動脈硬化症など)を用いて医師・患者関係の維持に努め,患者の訴えを十分聞き,苦痛,不安,心細さを受けとめるよう努める.

焦躁,怒り 小倉 清
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・焦躁,怒りという症状は精神科の患者に広くみられる.その人の生活の中で何かがうまくいっていないのである.これが単独でみられるということはなく,常に他の症状と併存するのが普通である.例えば抑うつ気分,不安,緊張,不眠,心気的訴えなどである.

・背景にある状況との関連で,それらの症状のうち,どれかが前景に突出することになる.そういった状況の性質,内容,程度をよく知ることが大切になる.

・脳の器質的な疾患,例えば脳梗塞,脳炎,脳動脈硬化症などがあって,その症状の一部としてみられることもある.

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・一般臨床医が「おかしな患者」と感じる場合,精神分裂病,うつ病,老年痴呆,せん妄などの精神疾患による人格変化のことが多い.

・治療方針に従わない,執拗に質問を繰り返す,検査を要求する,など医師.患者関係に問題の生じる,いわゆる「いやな患者」では,パーソナリティ(人格)の病理によるものもある.

・いずれも,患者と対面したときに自分の中にわき起こってくる気持ちを受信し,それを手がかりにすることが役立つ.

・患者をおかしいと決めつける前に,まず受診動機や,問診の仕方など医療スタッフ側の応対を検討する必要がある.そのうえで,患者の要求するもの(リクエスト)と医療の提供できるものとのズレを探ることが,冷静に診療をすすめる手がかりとなる.

内科疾患に伴う精神症状 竹中 星郎
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・身体疾患に共通する精神症状は抑うつ状態とせん妄である.

・iatrogenicな問題も多くみられる.この中には次の2つが含まれる.

1)医療スタッフの言葉や態度による不安や怒りなどの反応

2)薬物,手術などによる精神症状

・慢性疾患患者の治療では,家族関係や生活状況,そして病気や死,治療についての患者,家族の考えを把握することが大切.

・精神的な問題について気軽に相談しあえる精神科医を持つこと.

Key Articles 箕輪 良行
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 本号の特集テーマが一般医にはなじみの薄いものなので,参考文献としてたくさん紹介したいところだが,誌面の都合上一括して採りあげた.各執筆者からは各々数篇の文献を御紹介いただいており,以下はその一部である.

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 本特集「一般外来で精神症状を診る」の締めくくりとして,今月のGrand Roundsは,老人の精神症状を理解するための症例検討会を開きました.

 1992年1月12日,第3回総合医学術集会(自治医科大学大宮医療センター)にて収録.

Generalist and Specialist

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 現代は,科学,技術の進歩に伴って意識の改革を要求している.医療の場においても例外ではない.

 以前は,医師には患者をよく指導し,診療内容については患者に文句を言わせない権威が必要で,またそれを良しとする風潮がないでもなかった.そのせいか,大学病院では,失礼だが,威張っていた医師が多かった記憶がある.しかし,最近はいわゆるインフォームド・コンセントの概念が普及し,治療選択の決定権は医師でなく,患者にあることが強調されるようになった.しかし,この思想が以前の日本でなかったかと言うと,必ずしもそうでなく,市中のいわゆる権威のない病院,医院では,患者第一主義であり,私自身若いときにいろいろと病院をローテーションしたお陰で,われわれ医師は患者に健康を保証する職業であるとの意識がすっかり身についた.同じ大学出身でも大学で勤務するのと,病院勤務医でこうも違うものだと感心したものである.それとともに,むしろ,病院で今も尊敬する人生の師に巡り合うことができた幸運を天に感謝している.

日常診療のOne Point Advice

胸部X線写真のpitfall 高田 佳木
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 胸部単純背腹撮影は,肺癌のみならず呼吸器疾患の画像診断の最初に行われる検査であり,日常最も多く行われ,接する機会の多い検査です.しかし,肺を見る目的であるにもかかわらず,肺の全域を通常のX線フィルムに写すことは大変難しいことと言えます.その理由は,胸郭内にある肺は皮膚,筋肉,肋骨,脊椎に囲まれ,縦隔には心臓,大血管があり,肺という大部分が空気である組織と,骨,心大血管などの組織との間のX線吸収率に大きな差があるためです.このため骨,心大血管に重なった肺は大変見にくくなります.このX線吸収率の差を相対的に少なくして,骨,心大血管に重なる肺を透過して見るために,肺癌診断のための胸部X線写真は,130~150Kvpの高圧撮影が必要とされるのです.高圧撮影ではcontrastが低下するため,淡い陰影は見にくくなりますが,胸部単純撮影で要求される異常陰影を指摘するという点では容易となります.

 胸部X線写真読影の際のpitfallは,心大血管などの縦隔に重なった部分,および横隔膜のドームの下側にも肺があることを,ともすれば忘れてしまい,いわゆる肺野のみに目が行きがちになることです.その原因として読影力不足以外にも,X線写真の撮影条件が不適当,多くはunderであるため重なった部分が描出されていないことがあげられます.underなX線写真では,どんなに読影力があっても,写っていないものを読影することはできません.

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 自治体が行うべき健康診査の項目は,問診からはじまって血圧測定,検尿,心電図検査,眼底検査などのほかに,総コレステロールにはじまる生化学検査や末梢血液検査などが指定されている.これらの項目は,市民の健康管理上でそれなりの効果をあげてもいるであろうし,評価されるだけの価値はあったと思われる.

 ……と思われる,などとことばをあいまいにしてしまったが,今日の高齢化社会の影響をもろに受けている成人病対策としては,この項目だけが基本健診であってよいのかと,首をひねってしまうのも致し方あるまい.時代が変われば,成人病の内容も異なってきているのが事実である.

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 患者が肥っていると,痩せている患者に比べて鎖得下静脈穿刺は難しくありませんか?以下の3点がスムーズな穿刺を行い,合併症を減らすコツと考えられます.

 ①穿刺側の肩の下にタオルを敷き,穿刺の際に"少し胸を張るように"と声をかけます.

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 患者は86歳,女性.両膝関節症で近医に入院中,常習性便秘,強い下腹部痛と下血のため当院外科に転院した.大腸ファイバーでは,S状―下行結腸移行部に粘膜の浮腫と高度の内腔狭窄を認めたが,悪性所見はなかった.注腸バリウムで結腸全体の狭窄像を認め,CT上,結腸壁の浮腫が強かった.

 以上から,虚血性大腸炎と診断された.

総合外来

医療連携を考える 宮崎 康
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 患者と医療従事者のための医療ネットワークの形成にとって,医療側相互の情報交換,患者への病状説明のあり方が大きな意味を持つ.良質で患者本位,責任ある医療連携のあり方について,地域病院の立場から考えてみたい.

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 総合病院で,咳・喘鳴・息苦しさを訴える患者は呼吸器内科の担当である.その中で心身医学的配慮が必要な疾患は比較的軽症と考えられている.しかし時に複雑な病状を呈し,症状が遷延化し治療に難渋することもある.

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TOPICS 救急患者を扱う施設においては身体の訴えのみだけではなく,精神症状を訴え来院する患者がしばしばいる.当直医は安易に精神科疾患と決め付け,思考を中断してはならない.身体疾患に基づく器質性脳症候群(organic brain syndrome)である場合があり,見逃してはならない.そのためには病歴,身体所見,簡単な精神現症(mental state)をとることを省略せず,疑いの目でスクリーニングすることが診断のきっかけとなる.

こどものsocial medicine 病気とともに積極的に生きる

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 難聴があると言語発達が抑制されるが,この言語発達の遅れは難聴が原因であって能力の問題ではない.教育と本人の努力いかんによって解決可能な問題である.しかし,難聴は他人にはもちろんのこと,本人にとってもわかりにくい障害である.聞こえないということがどういうことなのか,真に理解できるようになるのは9歳以上になってからのようである.

 これに関連して聾教育の分野では,経験的に,難聴児の発達には9歳頃に一つの節目があることが指摘されてきた(9歳のかべ,→1).認知の発達から見て,こどもは9歳過ぎ頃から自分を客観的に見ることができるようになり,難聴児は自分の障害をはっきりと自覚するようになる.

 その結果,勉強や学校生活に立ち向かう姿勢に変化が出てくる.すなわち,学校生活や交友関係の中でいろいろな困難に直面し,それらが難聴に起因することがわかってくると,あるこどもは障害克服に向かって自ら努力するようになる.逆に学業不振や実生活上の問題を難聴のせいにして努力を回避しようとするこどもも現れる.このような違いが生じる背景には,幼児期からの親の教育姿勢が多分にあずかっているようである.それだけに日常生活へのアドバイスは,幼小児期には主として両親およびその周辺に,小学校後半以降には難聴児自身およびその周辺に対して行う必要がある.

和漢診療ケース・スタディ

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症例

 患者:65歳,女性.

 主訴:自発性低下,皮膚蟻走感.

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症例

3日間の高熱および頭痛,項部強直+,ルンバールで細胞418/3.(症例提供:木戸 友幸氏)

パーソナルアメニティコンピュータへの誘い Macintoshの世界・3

"メディアはメッセージ" 隅谷 洋一
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 その昔,"メディアはメッセージである"というユニークな考え方で一世を風靡した外国の思想家がありました,(というか,この人のコンセプトを紹介して評論家としての地位を築いた日本人もいましたが..)

 他人の著作物をコピーすることは,今日の社会では日米摩擦を待つまでもなく重大な犯罪であります,しかしこれもグーテンベルクによる印刷物というメディアがこの世に登場してからの話で,それ以前はせっせと写本を作れば作るほど社会的な地位が約束された時代もありました.

基本情報

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JIM
2巻9号 (1992年9月)
電子版ISSN:1882-1197 印刷版ISSN:0917-138X 医学書院

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