JIM 15巻11号 (2005年11月)

特集 学校医をたのまれたら

学校医とは何か 衞藤 隆
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人生の各段階での保健として母子保健,成人保健,老年保健,生涯保健などのとらえ方があり,生活や職業などとの関連で,学校保健,産業保健,地域保健,家族保健などのとらえ方がある.概念としては学校保健も公衆衛生の一分野であるが,歴史的に行政管轄上,文教行政(旧・文部省,文部科学省)で取り扱ってきた.このため,学校保健は医療従事者からは,法令や慣習がやや不慣れでとっつきにくいとの印象を持たれがちである.

 一方,全国の小学校数は23,124校,中学校数は11,035校,高等学校数は5,418校,幼稚園数は13,949園(いずれも文部科学省平成17年度「学校基本調査」による)あり,若干の重複はあるものの,相当数の学校医が必要であることは明白である.多くの場合,地域の医師会を通じ,学校医就任の要請が来る.新任の学校医のための研修は,各都道府県医師会で実施しているところが多いが,時間数としては十分確保されているとは限らない.認定学校医制度は大阪府医師会以外,今のところ存在しない.

学校医をとりまく人々 米山 和道
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近年における都市化,自然環境の変化,子どもの身体的活動・遊びの減少,食生活の変化などは,子どもの心身の健全な発育・発達にさまざまな影響を与えている.こうした激しい社会の変化の中,これに柔軟に対応し,児童生徒が主体的に創造的に生きていくための資質能力といえる「生きる力」が求められており,その基盤となるのが健康な生活である.学校保健の課題を克服するうえでも,学校運営の重点に健康課題を位置づけ,組織的,計画的に取り組むことの意義は大きく,学校保健活動の充実が強く求められている.

 そのため,各学校においては,教職員の協力体制のもと,組織づくりとその運営に工夫をこらす必要がある.あわせて,子どもたちをとりまく家庭や地域社会全体が「教育の場」であるという考えに立ち,各機関が連携を図ることで,より効果をあげることになる.とくに,専門機関としての学校医の協力・指導は円滑な学校保健活動を推進するうえで重要となる.

学校医として,まずすること

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定期健康診断の内容と目的

 学校の定期健康診断(以後,健診と略)は,学校保健法によって行うことが定められ,施行規則(表1)により実施の時期,内容などについても細かく決められている.そして,単に医師による診察だけでなく,事前に行われる保健調査,各種の検査,総合判定,そしてそれに基づいた事後措置をまとめて健診と考えるべきである(図1).

 この健診の目的は,病気の早期発見だけではなく,生徒児童の健康状態を把握し,健康の保持増進のために,指導,教育することが目的である.たとえば,個人的に医療機関を受診させることだけでなく,肥満傾向の児童に対して栄養指導を行ったり,虫歯予防のための歯みがき習慣指導を行うなどの個別指導から生活習慣病や心の健康づくりなどの集団健康教育に結び付けていくことなども,健診の重要な目的である.

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学校保健法では,健康診断後21日以内に児童およびその保護者に結果を通知するとともに,➀疾病の予防処置,➁必要な治療を受けるように指示する,➂必要な検査・予防接種を受けるように指示する,➃運動や学習の軽減をする,➄発育・健康状態などに応じて適当な保健指導を行う,などの措置をとるように定めている1).これらを事後措置と定義する.健診の目的は“隠れた疾患を発見し適切な治療を受けさせる”ことにあるが,同時に種々の疾病を持つ児童が適切な学校生活が受けられるように配慮することも重要である.運動によって病態が悪化する危険性がある場合には制限が必要だが,同時に不慮の事故をおそれるあまり過剰な制限をすることは,児童の学校生活におけるQOLを損なうことにもなる.運動制限に関しては主治医からの指示が最優先されるが,適切な事後措置が受けられるように学校医も学校,主治医と連携して対応したい.一般健診における事後措置の仕方と学校生活管理指導表(以下,指導表と略す)の使い方を中心に説明する.

 健診結果は大別して,➀異常なし,➁要指導,➂要精検,に分けて考える.要指導とは直ちに受診して精査を受ける必要はないが,児童,保護者に指導することにより,生活習慣の見直しなどが期待される場合に出される.要精検はその時点で医学的精査を必要とするか,または主治医の意見を聞く必要がある場合と考えたらよい.要精検が直ちに要医療ということではない.

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今こそ健康相談

 健康相談は学校医の業務として明記されていますが,学校医や学校側の都合であまり行われていませんでした.しかし学校現場でのさまざまな事件や事故が後を絶たない今の時代,児童生徒の心身の健康を守る「切り札」として重視されつつあります.日本医師会も2002年の答申において,健診オンリー主義から積極的に健康教育・健康相談へシフトすることを提言しており1),今後の健康相談業務の活性化は必至です.

健康相談の定義

 学校保健法第7条に「学校においては,健康診断の結果に基き,疾病の予防処置を行い,又は治療を指示し,並びに運動及び作業を軽減する等適切な措置をとらなければならない」.また第11条に「学校においては,児童,生徒,学生又は幼児の健康に関し,健康相談を行うものとする」とあります.

 すなわち,学校生活や学校行事を安全かつ有意義に行うための狭義の健康相談と,児童生徒の心身の訴えに対し早期に対応しようとする前向きな健康相談があるわけです.そして健康相談を効率的に行うためには,学校医と養護教諭・保護者のコミュニケーション(J1)が必要不可欠です.

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学校医をしているとCaseで示したような事例に出会うことがある.この事例は小型球形ウイルス(J1)の集団感染例で,ある階に患者が集まっていたことから,おそらく患者の吐物などを介して感染が広がったものと思われた.食中毒ではなかったが,それに準じた対応を必要とされ,いろいろなことを学んだ事例であった.

 集団生活の場である学校ではさまざまな感染症が発生し,学校医として意見を求められたり現実的な対応が必要になったりすることがある.本稿では学校での感染症流行の防止について述べてみたい.

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学校で行われる保健指導

 学校で行われる保健指導を大きく分類すると,以下のような項目に分けられる(高知県教育センターホームページ「平成17年度初任者研修のしおり」より).

● 学級活動・ホームルーム活動における保健指導

● 学校行事等における保健指導

● 児童会活動,生徒会活動,クラブ活動等における保健指導

● 保健室や学級における個別指導

● 日常の学校生活における指導

各学校では,毎年1~2月に年間計画として立てられる学校保健安全計画のなかで,保健指導が組み立てられる.小学校,中学校,高等学校ごとに,また発達段階にあわせて内容やレベルが異なるが,ひとつの計画例を表1に示す.

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自分の得意な話は何か?

 学校医になると,子どもやPTAを対象に生活習慣病予防などの健康教育(J1)の講演を依頼されることがあります.頼まれた時のために,事前に自分の得意な話を用意しておきましょう.対象者が子どもだけであるのかPTAを含めたものであるのかによって,話す内容は変わってきます.子どもだけの場合には,学会講演のようにテキストどおりに話すよりも,体験学習を用いると楽しい講演になります.私の場合は内分泌代謝が専門であるので,「肥満予防に関する生活習慣の話」や「すくすくのびるには?」などの話をよく用意していました.学校保健委員会では,食生活の重要性,生活習慣病関連,アレルギー性疾患,学校伝染病,こころの健康,視力,学校安全,喫煙・飲酒,薬物乱用,性に関する教育,聴覚などが比較的多いとされています1).「あっと驚く傷の治し方」など,子どもや保護者が興味を持つテーマを選びましょう(表1).自分が得意な分野なら,どんな質問が出ても迷わず答えられますね.あなたの得意な話は何でしょうか?

学校医活動の幅を広げる

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HIV/AIDSは抑えられた?

 日本ではHIV感染者もAIDS患者も増え続け,AIDS対策は十分な成果を挙げていないという声が少なくない.確かに同性間性的接触でのHIV/AIDSは増加の一途だが,異性間性的接触では男女とも,HIV感染者数もAIDS患者数もここ5年間はほぼ横ばい状態である(図1).AIDSを発症した人は必ず医療機関を受診することと,AIDS発病前に診断されている人の数も増えていないことから,5~10年前からは異性間の性的接触による感染拡大は横ばい傾向になっていると思われる.ただ,2004年の望んだ妊娠でHIV抗体検査を受けた妊婦のHIV感染率(3.61人/出生10万人)が献血でのHIV陽性率(1.68人/献血者10万人)の倍以上になっていることや,中学校や高校ではHIVと同じ感染経路であるクラミジアに感染した生徒が増えており,学校現場での性感染症予防教育,AIDS教育がますます重要となっている.

教科書を読もう

 学校医のみならず,地域の保健医療関係者が学校と連携1)する際に,学校の努力や実情を十分ふまえず注文をつけることが少なくない.とくに医師としてHIV/AIDSをはじめとする性感染症の診療経験がある場合は,医師自身が切実な思いで学校側により具体的な性教育を求め,理解が得られず連携自体が進まないこともある.学校との連携の前に学校の保健体育の教科書を読むことで,学校現場がどのように性感染症やAIDS予防教育に取り組んでいるかが概ね理解できる.小学校ではHIV/AIDSを性感染症として扱っていないこと,中学校では「コンドームはHIV/AIDSや性感染症の予防に有効である」という言葉だけが出ていること,高校では家族計画の単元にコンドームの写真などが掲載されていることを確認する.

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未成年者に対する喫煙・飲酒防止教育の意義

 尾崎らによる1999年の国民健康栄養調査を基にした推計では,成人男性の51%,成人女性の8%に飲酒習慣があるとされている.また,2003年の国民健康栄養調査結果によると,男性で46.8%,女性で11.3%が喫煙している.

 成人男性の半数前後が飲酒,喫煙するにもかかわらず,そのほとんどが麻薬や覚醒剤の常習者になるわけではない.普通の人たちが成長する過程で,飲酒,喫煙するようになるのである.タバコやアルコールは,一部の非行少年たちにとってはゲートウェイドラッグという側面があるかもしれないが,多くの児童・生徒に対しては,青少年健全育成,非行防止の側面からの教育だけでは不十分である.

薬物の危険性を伝えよう 安藤 晴敏
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健康教育の多様化と関連機関との連携

 若者を取り巻く社会環境や健康課題は多様化しており,たばこ・酒・薬物乱用・AIDS・交通安全など,授業だけでは対応できない問題や課題がますます増えている.そこで,専門的な力を借りることで学習効果が上がるものと考えている.学校教育と医療機関,保健機関との連携は不可欠であり,講師として地域保健機関,校医,薬剤師の方々に頼るところが大きい.

 私も,他校や地域で講演をする機会がある.講師として,また健康教育に携わる教員として,日頃から心がけていることや,外部講師の先生方にお願いしたいことを述べさせていただきたい.

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不登校,ひきこもり,いじめ,学級崩壊,子ども虐待,非行,喫煙・薬物依存,自殺や残虐な少年事件,性の逸脱行動の低年齢化など,学校現場における子どもたちのメンタルヘルスは,時にどこから手をつけたらよいかのわからなくなるほど,複雑かつ重篤になってきた.同時に,教職員のメンタルヘルスも,多発・重篤化してきたことが文部科学省からも報告されている.通常の疾患や学校伝染病,学校健診などへの対応指針が整うにつれ,学校医の新たな仕事としてメンタルヘルスの相談を受けることが増えてきた.

 ここでは,学校医活動に慣れてきた医師が「これまでとは何か違うことをしてほしい」と学校から依頼され,「メンタルヘルス教育」を考えた場合,どのように対応したらよいのか,筆者の経験をもとに,ひとつのアイディアとして報告する.

Editorial

未来は君らの手の中 松村 真司
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私が10代だった頃は,生徒が教師に暴力をふるうことを校内暴力と呼び,このような事案に対して警察が介入するかどうかが話題になっていた.今から考えれば,のどかな時代だった.しかし,髪型から読む本の中身まで,明文化された規制や規則がやたらに多かったような気がする.絶対的な権力による管理というものがまだ機能していた時代だったのだろう.今では明文化された規則は少なくなったにもかかわらず,なんだか前より息苦しいように感じられるのはなぜだろうか.

 昨年から近くの高校の学校医を引き受けている.学校医になってようやく1年が過ぎたが,いまだに慣れないことも多い.本号では,そんな学校医ビギナーに向けた特集を企画させていただいた.学校医を頼まれたばかりの医師にとっては,まずこの特集を読むことで学校という組織の仕組みや,学校医としての基本業務などを学び,明日からの活動にすぐ役立てることができるであろう.また,学校医になってある程度時間が経った医師にとっても,学校医を続けるうえでの体験談や,これからの学校医にとって目標となる新しい活動についての論文などは,学校医活動をさらに楽しく,かつクリエイティブなものにするはずである.

皮膚科医直伝Ⅱ 教科書では教えてくれないコツ[11]

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「また,宇宙人の靴を履いていますね」

 「えっ? でも十分大きな靴ですよ」

 「そんなブカブカの靴,やはり宇宙人の靴ですよ」

 「大きすぎる靴もいけないのですか?」

 「そうです.大きすぎる靴は足の先端から空気が抜けなくなるのでかえって蒸れてしまいます.それに足が靴の中で衝撃を受けやすく,いろいろなトラブルの原因になりますよ」

 「それで足がこんなに臭くなったり,痛くなったりするのですか?」

 「そうです.靴はやはり地球人のお店で買いましょう」

 靴は足にとって,凶器にもなる.窮屈な靴はもちろん,過度に大きな靴も足にまつわる種々の疾患を引き起こす.とくに多いのが趾間の浸軟(ジクジク)である.ただし,これを診て「あぁ白癬だ,ミズムシだ」と思って抗真菌薬の外用をするととんでもない目にあうことも.それはなぜだろうか?

What's your diagnosis? [35]

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病歴

患者:76歳,女性.

現病歴:2004年1月10日の昼,椅子から立ち上がろうとした時,両側の下肢脱力を自覚.安静にして,約2時間で徐々に自然軽快した.その後より,食思不振を認め,食事摂取量は減っていた.1月11日の夕方4時頃,午睡後,トイレに行くため起き上がろうとするも,再び下肢脱力を自覚し,トイレまで這っていかなければならなかった.今回も徐々に症状軽快するも,心配になり救急外来に独歩で来院した.

既往歴:1992年に腰椎すべり症手術.高血圧.

生活像:普段は杖歩行で,日常生活も自立していた.

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◆離島僻地にある小笠原村診療所の1年間の科別受診者数とその割合の調査を行った.結果,内科の他に整形外科,精神科,皮膚科,小児科,眼科などの割合が高かった.離島僻地の総合診療を行うにあたっては,全科にわたる幅広い知識と各科での高頻度疾患に精通する必要がある.その他離島救急搬送の実情やプライマリ・ケア医として必要な知識や技能についても言及した.

 離島僻地診療所においては,1人の受診者が一度にさまざまな訴えを持って受診することが多いため,科別の診療ではなく総合診療の外来を行っている.診療録には病名の記載は残るが,科別の記載は行われないのが普通である.また,標榜科目が限られていたり,窓口業務を行う事務職員では診療科目の判断がつけにくいことなどから,実情を反映した受診科目は記録されないことが多い.

レビューでわかる! いまどき診療エビデンス 2

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 米国のデータですが,喫煙者の70%がたばこをやめたいと願っています1).その一方で,ある電話調査によると,過去1年間に外来で喫煙の話題が出たのは51%,禁煙を勧められたのが46%,禁煙の補助を提案されたのが15%,禁煙のための再診察を予約したのが3%にすぎません2).日本における数字は明らかではありませんが,さらに低い介入率が予測されます.

 また,日本人の喫煙と疾病との関連に関する認識度を調査した「喫煙と健康問題に関する実態調査」によりますと,喫煙と心臓病,脳卒中の関連について認識していたのはそれぞれ40.5%,35.1%,たばこの依存性について認識していたのは51.8%にすぎませんでした3)

 多くの人々がたばこをやめたいと思っていても,その依存性に対する認識は低いのでやめられず,たばこの害についてもあまりわかっていないという日本人像が浮かび上がります.

診断推論研究の最前線[8]

診断過誤はなぜ起こるのか 大西 弘高
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今回は,某診療所の医師が,田坂佳千医師(田坂小児科内科)が運営中のメーリングリスト「TFC」に症例クイズとして投稿された内容からご覧ください.これは,その診療所医師が実際に診た患者さんの話題です.

【Case】

【患者】28歳,男性.

【主訴】呼吸困難感,胸痛,背部への放散痛.

【職業】肉体労働.特殊な曝露があるような業務ではない.

【現病歴】本年6月のある日午前3時頃,胸の苦しさを感じて覚醒.「呼吸が何となくできない感じ」の呼吸困難感,「胸がグーッと痛くなる」胸痛と背部への放散痛を自覚.水を飲んでみたがかえってグーッという苦しさが増すようだった.同居の両親が持っているニトロ舌下錠を半分に割って0.5錠だけ舐めてみた.効果は不明.数十分ほどで次第に胸の症状は治まってきたが,仰臥位では苦しくて眠れなかったので軽度Fowler位で眠った.

 その夜,37℃台の微熱あり.OTCの解熱薬をのんだら治まった.次の日の夜~2日目にかけて再び同様の胸部症状出現.ゲップをすると症状が増強するようであった.2日目に某診療所を受診.過去に同様の症状の経験はなく初めてのエピソード.解釈モデルは,「発症前日はいつもより強めにマッサージを受け,揉み返しと思った」とのこと.

となりの総合診療部[11]

佐賀大学医学部附属病院総合診療部
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全国に数多くある総合診療部の中で,国立大学病院に最初に設置されたのが佐賀大学医学部(当時は佐賀医科大学)の総合診療部です.佐賀医科大学は古川哲二初代学長のリーダーシップにより,地域に貢献する臨床医の育成を目指して1978年に設立されました.総合診療部は1986年4月,当時の文部省に認可されましたが,その歴史は1981年10月,大学病院開院と同時に総合外来が開設されたことにさかのぼります.

 佐賀大学病院の総合外来は,設計上も病院正面玄関ロビー右手のわかりやすい位置にあります.「現代の赤ひげを育てる」という古川学長の理念を象徴する診療部門として,20余年にわたって本学の診療・教育に大きな役割を果たしてきました.

基本情報

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JIM
15巻11号 (2005年11月)
電子版ISSN:1882-1197 印刷版ISSN:0917-138X 医学書院

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