JIM 15巻10号 (2005年10月発行)

選択した文献の文献概要を表示する書誌情報をダウンロードする

すべて選択

特集　腰痛診療　サイエンスとアート

腰痛治療への新しい視点　患者中心のEBM 片田　重彦 15巻10号 , 2005年10月 , pp.802-804

PDF(361KB)

有料閲覧

文献概要を表示

医学のなかで，腰痛ほどその概念が混乱してきた疾患はない．現在までに腰痛の原因が明確になったものはわずか15％に過ぎない．4％は圧迫骨折で，1％は腫瘍，1～3％が椎間板脱出による疼痛である（単なる画像上の椎間板突出は含まれない）．こうした認識しうる原因をもつ腰痛を特異的腰痛といい，そうでないもの（画像所見はあっても疼痛と結びつかない）を非特異的腰痛という．

　非特異的腰痛は，EBMによる調査が海外では綿密に行われ，その結果従来の診断法および治療法の多くは疑問視されるに至った^2）．しかしEBMをもってしても腰痛は「群盲象を評す」の域を出ていない．

急性腰痛の診察ABC―red flags鑑別のポイント五十嵐　環 , 菊地　臣一 15巻10号 , 2005年10月 , pp.806-809

PDF(414KB)

有料閲覧

文献概要を表示

腰痛はあくまでも症状であり，疾患名ではない．腰痛をきたす病態は多様であり，内臓由来，血管由来，神経性，心因性，および脊椎性の5つに大別される^1）．腰痛の原因としては，腰部脊柱の退行性変化に伴う腰痛が多く，その大部分が下肢に神経症状を伴わない，あるいは重篤な脊椎疾患を有しない非特異的腰痛に分類される．しかし，腰痛の原因が，椎間板ヘルニア，腰部脊柱管狭窄，あるいは化膿性脊椎炎などの特異的腰痛や脊椎以外にも存在していることが稀ではないことに留意する必要がある（表1）．以下に急性腰痛に対する診察の手順と各ステップにおける鑑別のポイントを述べる．

慢性腰痛のNBM 岸本　寛史 15巻10号 , 2005年10月 , pp.810-812

PDF(309KB)

有料閲覧

文献概要を表示

電気的除細動と腰痛

　近年，「腰痛」のとらえ方が変わりつつある．従来の，解剖学的損傷を探しそれを矯正するという生物医学的腰痛モデルに代わって，「生物，心理，そして社会的モデルに基づいて腰痛を理解・評価し，それに応じて治療を行うという，大きな概念の変革」がみられるようになってきた^1）．慢性腰痛の治療におけるnarrative based medicine（NBM）への関心もこのような流れのなかで生じてきたと思われる．話の始まりとして，直流除細動器の開発などで心臓病治療の最前線を切り開いてきたラウンのエピソードを取り上げてみたい^2）．

　ラウンはピーター・ベント・ブリガム病院のB病棟を，博士号取得後の臨床フェローのジムと一緒に回診していた．40代後半のH夫人は僧帽弁の手術後に心房細動をきたし，電気的除細動をかけることになっていた．しかし彼女は心拍のことには無関心で，それよりも腰痛でもだえ苦しんでいた．「顔をしかめてうめきながら，身体の向きをあちこち変えてはみるが，楽な姿勢をとることができなかった」．処方された薬も副作用でかえって苦しみを増す結果となっていた．そんな状態だったのでH夫人はこう言った．「腰痛に効くんでなきゃ，その何とかという，まゆつば治療（電気的除細動のこと）なんかごめんですね．はっきり言ってください．電気的治療は腰痛に効くんですか」これに対してラウンはためらいなく答えた．「もちろん効きますとも！」すると，そばにいたジムが「ばかばかしい．電気的除細動がどうして坐骨神経痛に効くんですか」と大声で言った．ラウンは決まり悪いやら当惑するやらで真っ赤になったが，H夫人にこの人は誰ですかと尋ねられて，修行不足の新人だと答えた．病室を出ると，ラウンはジムの言葉にはらわたが煮えくり返るほどだったという．

―こんな治療をしています①―鍼灸矢田　真樹 15巻10号 , 2005年10月 , pp.813

PDF(161KB)

有料閲覧

文献概要を表示

腰痛は，現在多くの人々が訴える症状の1つであり，その発生機序や要因は，筋，骨格系の異常から起こる整形外科疾患，消化器や泌尿器，婦人科疾患といった内臓性のものなど幅広く，さまざまな病症に伴うことが多い．

　腰という文字は，月（にくづき）に要（かなめ）と表されており，人体の中心を示していることから形成されたものと考える．実際に人体の中心に位置することから，腰部の反応は外傷という原因が明確であるものを除き，身体の冷えが偏りや滞りを生じ徐々に蓄積していった結果，歪みとなって筋，骨格系や内臓などの異常を生じ，腰部にさまざまな症状が出現するものと考える．腰部は身体のあらゆる動きに関与することから，腰部の安定は身体動作の安定性をもたらすものと考える．

腰椎X線写真の読み方仲田　和正 15巻10号 , 2005年10月 , pp.814-819

PDF(373KB)

有料閲覧

文献概要を表示

腰痛の画像診断には，単純X線よりもMRIがさまざまな疾患に対し感度，特異度ともに優れる．しかしプライマリ・ケアの現場ではそんな贅沢はいっていられない．腰椎単純X線からいかに多くの情報を引き出すかが，筆者に与えられたテーマである．

　腰椎X線読影の修業には，実際に腰椎X線をスケッチして，解剖書あるいは脊椎標本と見比べ解剖名を書きこんでいくのが一番よいのでぜひお勧めしたい．その効果はやってみればおわかりになるだろう．

腰部CT・MRIの読み方藤原　卓哉 15巻10号 , 2005年10月 , pp.820-823

PDF(422KB)

有料閲覧

文献概要を表示

画像診断の進め方

　本稿を執筆するに際して，腰痛を訴える患者さんが自分の外来を受診してきた時にどうしているかを，知り合いの内科医に尋ねてみた．その答えは「まずMRIを撮って，所見があれば整形外科に回す」というものだった．手軽にMRIをオーダーできる，恵まれた環境で働いている彼のような医師ならばともかく，日本中の一般診療医がことごとくこうしたやり方を踏襲しているとは思えない．それにしても私が日々読影している腰部CT・MRIには腰痛の評価を目的とするものが多い―ひょっとしたら多すぎるのも，また事実である．

腰痛予防と生活指導内堀　充敏 15巻10号 , 2005年10月 , pp.824-828

PDF(448KB)

有料閲覧

文献概要を表示

「やはり，歳のせいですかねー」外来診療をしていると，患者さん自身からこのように切り出されることが少なくない．確かに，X線所見上も年齢による因子もあることは否めない．しかし，そこで「はい，そうです」と答えていたのでは能がない．患者さんとしては「まだまだ若い」つもりでいたのに，痛みのために弱気になって「歳かなー」と悩んでいるというところであろう．しかし，目の前にあるX線所見に目をつぶるわけにもいかず，深い悩みを生むことになる．

　腰痛予防といえば，腰痛体操などに代表されるように運動指導が一般的であるが，1日中畑で汗水たらして働いている高齢者に「運動不足ですね」などといっている医者は，一度，畑仕事を一緒にやってみるとよい．自分のほうがよほど「運動不足」であることがよくわかる．かくいう自分自身への反省も込めて，「腰痛予防と生活指導」についてまとめてみる．

腰痛の診療ガイドライン宮本　雅史 , 伊藤　博元 15巻10号 , 2005年10月 , pp.830-832

PDF(353KB)

有料閲覧

文献概要を表示

近年，厚生労働省の指導のもとに，わが国でもいくつかの疾患についての診療ガイドラインが誕生している．整形外科領域でも2005年6月に頸椎症性脊髄症，後縦靱帯骨化症，腰椎椎間板ヘルニア，大腿骨頸部骨折および軟部腫瘍診断ガイドラインが刊行され，普及後の効果に期待が寄せられるところである．本稿ではガイドラインについての概説を加えながら，腰痛症の診療ガイドラインに関する国内外の現状について述べる．

―こんな治療をしています②―カイロプラクティック綾田　英樹 15巻10号 , 2005年10月 , pp.833

PDF(155KB)

有料閲覧

文献概要を表示

● カイロプラクティック治療の特長

　カイロプラクティック治療（Chiropractic Manipulation Therapy，以下CMT）は，アメリカで発達した代替医療である．CMTの大きな特長は，最もEBMを踏まえた，または踏まえようとしている代替医療であるということである．したがってCMTはWHOにも加盟し，国によってはプライマリ・ケアとして認められている（もちろん，法制化されていない日本においては玉虫色であるのはご存じのとおりである）．

ミニレクチャー

―慢性腰痛の落とし穴―プライマリ・ケア医として見落としてはいけない病態橋爪　洋一 15巻10号 , 2005年10月 , pp.805

PDF(152KB)

有料閲覧

文献概要を表示

慢性腰痛の原因となりうる疾患は，整形外科的な脊椎の疾患に加えて腹部臓器の悪性腫瘍，結石など内科的なものや，婦人科疾患など，実に多い．さらに，うつ病や心身症などの身体症状となっていることもある．

　とくに高齢者においては，これらの病態の組み合わせで腰痛が生じていることが多いので，視点を広くした対応が望まれる．

Editorial

家庭医と「クレヨンしんちゃん」藤沼　康樹 15巻10号 , 2005年10月 , pp.789

PDF(155KB)

有料閲覧

文献概要を表示

僕の3人の子どもたちがそろって小学生だったころ，毎年春の家族の恒例行事として，王子の映画館に「劇場版クレヨンしんちゃん」を観にいっていました．この「しんちゃん映画」，とくに原恵一監督の作品は映画としての完成度がきわめて高いことは，今では映画ファンの間ではよく知られています．よくできたギャグアニメぐらいの意識で見続けていた僕でしたが，2001年に公開された「嵐を呼ぶモーレツ！　オトナ帝国の逆襲」を観て，まさに衝撃ともいえる経験をしたのです．子どもたちの笑い声としんちゃんへの声援と，親たちのすすり泣きが入り混じった，それまでに経験したことのない雰囲気に館内は包まれていたのでした．この映画のDVDは僕と同世代の方にはぜひとも観ていただきたいと思いますが，たかが「クレヨンしんちゃん」と高を括っていた自分が激しく揺さぶられることになったこの体験は，まさに意識変容の学習（transformative learning）のトリガーになっていたのだと思います．

　さて，家庭医の仕事の特徴についていろいろ振り返ってみると，未分化な健康問題に出会い，その健康問題は医学的診断だけでは解決できないことも多く，また診断自体がつかないこともあり，そもそも問題は病気ではなく家庭のことだったりもします．また，非選択的な診療スタイルを貫くと，現時点での知識では対応できないことも多いわけです．また，臨床上の意思決定過程は，さまざまな要因が複雑にからみあってなされます．総じて，「予期せぬこと」「驚き」に出会う機会が非常に多い仕事といえるでしょう．しかし，たくさんレクチャーを受け，書物や文献を読むことで，「予期せぬこと」などないようにすることは不可能です．あらかじめ，原理原則をフォーマルなコースで教授することで生み出される従来の専門家は，僕のような家庭医にはあまり当てはまりません．むしろこうした「予期せぬこと」「驚き」を通じて，自分を持続的に成長させていくタイプのプロフェッショナル像としてDonald Schonが提案した反省的実践家（reflective practitioner）こそぴったりくると感じます．

皮膚科医直伝Ⅱ　教科書では教えてくれないコツ[10]

教科書では教えてくれないコツ　靴源病　その1　鶏眼・胼胝の簡単な治療法と予防法中村　健一 15巻10号 , 2005年10月 , pp.793-795

PDF(451KB)

有料閲覧

文献概要を表示

「この靴はどの星で購入されましたか？」

「はっ？」

「これはとても地球人が履く靴ではありませんね．どう考えても宇宙人の履く靴ですよ」

「ははっ？」

「ほら，ファッション性を重視して，こんな窮屈な靴を履くから足がおかしくなるのです」

「はははっ？」

　足の病変で受診した患者さんの靴を見る．よくもこんな靴をはいているなあ，と呆れてしまう．すると，患者さんが笑っているような，納得したような，不思議な笑い声で応対している．

　鶏眼（ウオノメ）・胼胝（タコ）は毎度おなじみ，外来でよくある足のトラブルで，実に多い．日本人は古来，草鞋や草履，足袋，下駄で生活してきた．つい50年前まで，そのような生活だったが，急な西洋化であわてて靴なる代物を履くようになった．草履や足袋は足を包み込む構造なので，ある程度の寸法なら誰が履いても馴染む．しかし靴は異なる．硬い鎧で足を固定させようとする．一人ひとり個性のある足を一様のパターンに納めようとするものなのだ．当然，規格品に合わない足の持ち主は「足に合った靴」を履くのではなく，「足を靴に合わせ」てしまう．その結果，足のトラブルが激増する．靴の選択ミス，これがすべての誤りの始まりだ．

What's your diagnosis? [34]

本当にあった怖い話山中　和明 , 川島　篤志 , 藤本　卓司 15巻10号 , 2005年10月 , pp.797-799

PDF(317KB)

有料閲覧

文献概要を表示

病歴

主訴：側胸部痛・背部痛．

現病歴：生来健康な27歳男性．10月15日より꼍怠感を自覚した．その後，咽頭痛，頭痛を伴う40℃の熱発を認めたため，近医を受診し，シプロフロキサシンを処方された．一時，解熱したが，23日より再び38.5℃の熱発を認めた．25日には胸背部痛が出現したため，本院を受診し，精査加療目的にて入院となった．

Review of systems：gradual onset．悪寒・戦慄なし，盗汗なし，頭痛なし，腹痛・下痢なし，嘔気・嘔吐なし，体動や深吸気により増強する胸背部痛あり，咳あり，白色の唾液様の痰あり，呼吸困難感軽度あり，咽頭痛あり，嚥下時痛あり，両側頸部痛あり，食欲低下あり．温泉・渡航歴なし，周りに同様の症状の人なし．

既往歴：特記事項なし．アレルギー：なし．家族歴：父が心疾患（詳細不明）．喫煙歴：40本/日×10年，飲酒歴：ビール350 ml/日．職歴：外装工事．投薬：シプロフロキサシン6日分．

JIM Report

先端巨大症を疑った人に診察を受けるよう声を掛ける医師と患者の会岡本　新悟 15巻10号 , 2005年10月 , pp.836-838

PDF(310KB)

有料閲覧

文献概要を表示

普段，街頭で通り過ぎる人の顔をみて，ふとある疾患に特徴的な顔貌であることに気づくことがある．筆者も，街頭やプラットホームで出会った人で「先端巨大症に間違いない」と思った人は10名を下らない．一瞬は声を掛けようかと思うが，「もし間違っていたら」とか，「すでに治療を受けているかもしれない」と思い，声を掛けることはしなかった．

　しかし今回，列車に乗り合わせた女性の特徴的な顔貌から先端巨大症を疑い，声を掛け，下垂体腫瘍を発見し手術で摘出することができた．ここではその経緯を紹介するとともに，医師が医療機関外で「ある疾患を疑った人に声を掛ける」ことの医療行為としての位置づけについても述べる．

レジデントCase Conference

発熱と意識障害で搬送され著明な高ナトリウム血症を認めた47歳男性仲里　信彦 , 松永　諭 , 須磨崎　さやか , 仲井　盛 , 小西　竜太 , 坂本　和太 , 徳田　安春 15巻10号 , 2005年10月 , pp.840-843

PDF(579KB)

有料閲覧

文献概要を表示

今回の症例は，救急室初療医が自傷行為で以前に診察した患者が，発熱と意識障害を主訴に紹介搬送されたケースである．救急室再搬送時の患者は明らかに重症であり，意識障害と発熱，さらには呼吸数も著明に増加していた．初療医はGCS 7点以下の意識障害かつ頻呼吸がみられたため，酸素投与を行いつつ，おおまかな身体所見と神経学所見をとり，採血およびX線検査をオーダーした．上級医をすぐに呼び，意識障害とI型呼吸不全の診断のもと気管内挿管を行い，頭部CT検査と脳髄膜炎の除外のため髄液検査を施行した．頭部CT所見（図1）では明らかな出血や脳梗塞はみられなかったが，びまん性の脳萎縮がみられ，アルコールやビタミン欠乏を含めた慢性的な代謝性疾患に伴う影響を疑った．髄液検査は感染を思わせる明らかな異常を認めなかった．

　しかし，驚くことに緊急生化学検査からはNa 199 mEq/lという著明な上昇があり，BUNとCreの上昇もみられた．初療医は意識障害の鑑別を表1^1）に照らし合わせながら行い，①敗血症，②高ナトリウム血症（以下，高Na血症），③アルコール離脱症候群，④尿毒症，⑤急性薬物中毒を鑑別としてあげた．アルコール依存症でもあることから肺炎桿菌と肺炎球菌をカバーする抗菌薬を選択し，中心静脈ラインを確保して循環動態をモニタリングしながら，補液と尿測を行うこととした．痙攣があれば，まずジアゼパム投与で対処する予定とした．急性薬物中毒に関しては前医からの情報でもCaseに示した薬剤以外の使用はなく，違法薬剤の検出もされなかった．初療医はこの著明な高Na血症の原因と治療に関して，上級医へコンサルトした．

総合外来

家族問題を診たら竹中　裕昭 15巻10号 , 2005年10月 , pp.844-846

PDF(264KB)

有料閲覧

文献概要を表示

症例呈示

患者：45歳，男性．

主訴：全身꼍怠感．

現病歴：高血圧症にて通院加療中．「本日は疲れたので，ビタミン剤を注射してほしい」とのこと．理由を尋ねると，「15歳の長女が，前日深夜に気管支喘息発作を起こし，救急病院を受診した．最近，発作がよく起こり，そのつど深夜に救急病院に行くため疲れ果てた」と言う．

レビューでわかる！　いまどき診療エビデンス　1

ビタミンサプリメント向原　圭 15巻10号 , 2005年10月 , pp.848-851

PDF(355KB)

有料閲覧

文献概要を表示

ビタミンサプリメントの有効性についての根拠はありますか？

回答：何のためにどのようなサプリメントを飲むかによります．海外では，神経管欠損児出産の予防における葉酸の有効性について根拠が存在しますが，日本人におけるデータは存在しないのが現状です．骨折の予防のためのカルシウムとビタミンDの有効性については海外においても未だ結論が出ていませんが，いずれにしても，骨折率が低い日本人においてその有効性は不明です．その他の目的（癌，心血管イベント，感染症の予防）におけるビタミン・ミネラルサプリメントの有効性についての根拠はあまりないのが現状です．

診断推論研究の最前線[7]

症例プレゼンテーションによる教育―診断推論能力をどう伸ばすか大西　弘高 15巻10号 , 2005年10月 , pp.852-855

PDF(408KB)

有料閲覧

文献概要を表示

米国式の医学教育現場に触れた時，大多数の人が感服するのはカンファレンスにおける症例プレゼンテーションの違いではないでしょうか．テンポがよく，必要最低限の情報が厳選され，聴衆はツボを押さえた質問をし，指導医が聴衆を唸らせるような種明かしをする…，そんな様子が描かれることが多いように思います^{1, 2）}．

　症例プレゼンテーションについて，日米でそれぞれの平均をとって比較してみるとどうでしょうか．個人的には，見学できた米国の臨床指導現場はせいぜい10足らず，日本でも10程度しか指導現場を見たことはありません．日本の中でも非常に優れた研修施設では，米国の並の施設よりは優れた症例プレゼンテーションをしているようには思いますが，無理を承知で比較すると，やはり米国に軍配が上がると思います．以前より多くの先人たちが指摘してきたのは，臨床推論が米国においてよりしっかりしているという点です^3）．なぜ，そのような違いが生じるのでしょうか．

となりの総合診療部[10]

勤医協中央病院総合診療教育部 15巻10号 , 2005年10月 , pp.858-859

PDF(260KB)

有料閲覧

文献概要を表示

この夏開院30周年を迎えた勤医協中央病院は402床で，札幌市東区の基幹病院として発展してきました．2002年4月，患者中心の診療を実践し卒後研修必修化に対応した研修医への教育を効率的に行うため，総合診療病棟を開設しました．当初5名の指導医でスタートし，毎年10～14名の研修医を受け入れてきました．

特色

　総合診療病棟は2002年春，64床で出発しましたが，2003年春からは2病棟（76床）に拡大し，1年間の入院患者は約1,500名で，インターベンションを必要とする病態を除き，あらゆる内科疾患を持つ患者が入院しています．疾患別では，消化器疾患，呼吸器疾患，感染症，代謝内分泌疾患，神経疾患，循環器疾患，アレルギー膠原病，腎臓疾患，血液疾患の順に多くなっています．その他，精神科，整形外科や耳鼻科疾患も受け入れて，各科と連携して診療にあたります．

基本情報

JIM
15巻10号
(2005年10月発行)

電子版ISSN：1882-1197 印刷版ISSN：0917-138X 医学書院

お気に入り登録(雑誌)
お気に入り登録(号)
最新号をみる

継続誌

総合診療

バックナンバー ( 閲覧可 )

文献閲覧数ランキング(
11月11日～11月17日
)

第1位 MRHEかSIADHかで鑑別に苦慮する例宮崎康 JIM 22巻 2号 pp. 124-125 (2012年2月15日) 医学書院
第2位白内障の診療ガイドライン小原喜隆 JIM 13巻 1号 pp. 52-55 (2003年1月1日) 医学書院
第3位大腿骨頸部骨折患者の術前・術後リハビリテーション宗重博 JIM 7巻 2号 pp. 141-143 (1997年2月15日) 医学書院
第4位 precordial catch syndrome 中川紘明,宮田靖志 JIM 24巻 10号 pp. 902-903 (2014年10月15日) 医学書院
第5位アディクションアプローチ信田さよ子 JIM 22巻 11号 pp. 828-830 (2012年11月15日) 医学書院
第6位超高齢者の死因として「老衰」と記載することにまつわる倫理的側面木村琢磨,今永光彦 JIM 19巻 9号 pp. 666-667 (2009年9月15日) 医学書院
第7位一般病院における倫理委員会の役割三浦靖彦,佐野広美 JIM 19巻 9号 pp. 654-657 (2009年9月15日) 医学書院
第8位非癌高齢者の終末期診療―「死を早めることにも，死を遅らせることにも手を貸さない」（WHOがんの痛みからの解放と緩和ケア指針）宮森正 JIM 23巻 10号 pp. 860-864 (2013年10月15日) 医学書院
第9位高齢者の終末期医療―倫理的問題を中心に益田雄一郎,井口昭久 JIM 14巻 12号 pp. 1042-1044 (2004年12月1日) 医学書院
第10位川崎医科大学附属病院総合診療部越智則晶 JIM 7巻 7号 pp. 604-605 (1997年7月15日) 医学書院