JIM 14巻7号 (2004年7月)

特集 真夏の総合診療

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 暑熱環境において,ヒトは恒常性を維持する仕組みを働かせ,(適応)体温を保持する.環境への適応には2つの型がある.従合適応と調節適応である.生体を従合性生体と調節性生体に分けて考えると理解しやすい.たとえば,カエルは環境気温の変化に対して体温を変化させて適応している.変温動物は従合性生体であり,私たちヒトは,恒温動物であるから調節性生体ということができる.従合性生体は,生存可能な環境条件における生体機能の変化の幅は広いが,狭い範囲でしか恒常性を維持できないのが特徴である.一方,調節性生体は,生体内の変化には狭い範囲でしか適応できないが,かなり広い範囲での恒常性を有している.

 今回は,外部環境の温度・湿度とヒトの内部環境の生理的な指標との関連についての基本的な考え方と,夏季における高温多湿について,今日的な話題も含めて紹介する.

夏のcommon disease

ウイルス感染症 五十嵐 正紘
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咽頭結膜熱(プール熱)

■疫学

 7月中旬をピークに夏季に流行するが,夏以外にもみられる(図1).

 咽頭分泌物,眼脂,糞便が感染源となり,経口ないし飛沫感染する.潜伏期間は5~7日,感染期間は,咽頭・眼脂からは1~2週間,糞便からは3~4週間である.プールに入らなくても感染する.プール感染では,プールに入って3~4日後に発症することが多い.

■症状

 ①4~5日間にわたる39~40℃の弛張熱,頭痛,倦怠感とともに,②咽頭発赤,咽頭痛が強く,③眼球および眼瞼結膜充血が3/4に出現,しばしば解熱後も持続する.頸部および耳介前部のリンパ節腫大,鼻汁がみられ,急性期後もかなり元気がない.嘔気,腹痛,下痢を伴うこともある.

 細菌感染ではないが,2万を超える白血球増多,10におよぶCRP増多がみられる.  

皮膚疾患 石地 尚興
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 Case

 プールでの感染が疑われた伝染性軟属腫の1例(図1)

 患者:5歳,男児.

 主訴:体幹に多発する丘疹.

 現病歴:春からプールに通い始めた.2週間ほど前から,表面に光沢を有する皮膚色の小丘疹が体幹に散在性に生じた.放置していたところ徐々に数が増えてきた.時々痒みを訴え,掻いているうちに丘疹の周囲に乾燥,落屑を伴う紅斑性の局面を生じるようになったため,来院した.

 Case

 虫刺されをきっかけに発症した伝染性膿痂疹の1例(図2)

 患者:4歳,男児.

 主訴:四肢の瘙痒を伴う紅斑,びらんからなる局面.

 現病歴:1週間ほど前,体幹,四肢に紅色丘疹を生じた.虫刺されと思い放置していたところ,痒がって掻破し,湿潤性局面となった.徐々に“とびひ”するように水疱やびらん面が拡大したため来院した.発熱などの全身症状はみられない.

 Case

 日光皮膚炎の1例

 患者:22歳,女性.

 主訴:下肢のほてり感,疼痛を伴う紅斑,水疱.

 現病歴:2日前,海に行ってヨットに乗った.紫外線が強いため,顔や腕にはサンスクリーンを塗っていたが,下腿には塗っていなかった.数時間の航海の後帰宅すると,下腿の日光裸露部にほてり感と紅斑を生じていた.昨日には一部が水疱となった.

 Case

 股部白癬の1例(図3)

 患者:16歳,男性.

 現病歴:高校の夏期休暇中,所属する剣道部の練習に連日参加していた.剣道場は冷房設備がなく,胴着を着けての練習でかなり汗をかいていた.1週間前から股部に瘙痒を感じていたが放置していたところ,落屑を伴う環状の紅斑となった.

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 Case

 脳梗塞によるnear-drowningの1例

 患者:70歳男性,漁師.

 既往歴:高血圧,心房細動.

 現病歴:患者は,日中,仲間と漁船で漁に出ていた.途中,海で溺れているのを仲間が発見し,船上へ引き上げた.意識障害あるも自発呼吸あり,脈触知可能.ただちに港に引き返し,救急車にて救急病院へ搬送.意識障害と呼吸不全を認めたため,気管内挿管後,人工呼吸器管理の目的で集中治療室へ入院となる.翌日,意識状態および呼吸不全は軽快したが,担当看護師が左半身の運動麻痺に気づく.頭部CT検査にて右中大脳動脈領域に脳梗塞(心房細動からの塞栓症と思われる)を認めた.担当研修医は,「うみんちゅう(漁師)はめったに溺れない」という沖縄の言葉を思い出した.

山で遭遇する外傷・疾患 古屋 聡
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 「真夏の総合診療」で「山」とくれば,①山間部にある診療所にやってきやすい病態,②山間部に行ってきた人に起こりやすい病態,がある.①ではヘビ・昆虫による咬症,②ではマダニ咬症に関連する特異な感染症(ライム病,ツツガムシ病),キノコ中毒,があげられる.別項として,山岳系診療所などでみられる高山病,登山レース救護や,リゾート地でのスポーツ合宿などでみられる熱中症なども重要疾患と考えるが,誌面の関係上本稿では取りあげない.

 以下,自験例は少なく,いわゆるエビデンスがはっきり確認できない事柄も多いが,経験の少ない医師が症例に遭遇した場合の情報収集のシミュレーションとして,本稿を考えていただければ幸いである.

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 小児には,夏休みという長期休みがあり,学校・地域・家族で外出する機会も増加する.近年,慢性疾患を患う小児を対象とした林間学校やサマーキャンプもあり,患児でも集団生活を体験できるようになりつつある.その教育的効果としては,①鍛錬療法,②症状への具体的対処,③日常生活への習慣づけ,などがあり,体験的効果としては,①仲間意識の成立(病気をもつ子ども同士として),②自我確立のきっかけ,③自発性・積極性の回復(疾患のために遠慮がちになるため),などがある.普段,病気のために抑制され,我慢していることを自分で,また友達とともに力を合わせてやり通すことは,大きな自信にもつながるはずである.

 ここでは,患児が林間学校・サマーキャンプに参加するにあたって必要なことをまとめてみる.

冷房病 山寺 慎一
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 Case

 パートで働き始めてからしばらくして種々の体調不良が出現した1例

 患者:44歳,女性.

 既往歴:特記すべきことなし.

 現病歴:これまで専業主婦であったが,子どもに手がかからなくなり約20年ぶりに仕事を始めた.週4回友人の店を手伝っていたが,数日して両下肢の倦怠感を自覚するようになった.働き始めて約2週間後,頭痛や肩こり,下痢がみられるようになったため,来院した.よく話を聞くと,店内の室温がかなり低く,寒く感じているところを我慢していたことがわかった.その後,店の友人に頼んで,室温を少し上げるようにしてもらったところ,症状が軽快した.

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 Case

 在宅療養中に熱疲労を起こした1例

 患者:89歳,男性.

 現病歴:脳梗塞後遺症で在宅療養中であった.8月23日に「立ちくらみがして食欲もない」との連絡が家族よりあり,昼過ぎに往診した.会話は可能であったが頭痛も訴えていて,見るからにぐったりとしていた.血圧95/50 mmHg,脈拍100/分(普段は110/80 mmHg,86/分),体温37.8℃.皮膚は乾燥し,発汗はほとんどなかった.室温をチェックしたところ34℃であった.部屋にはエアコンがあったが使われておらず,患者に聞いたところ「エアコンは嫌いなので使っていない」とのことであった.熱疲労と判断し,試験的に飲水させたところ嘔気もないようなので,水やスポーツ飲料の摂取とエアコンの使用を指導した.その後,夜に「普段の活気が戻りました」との電話が家族よりあった.

Editorial

僕らの短い永遠 松村 真司
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 開業してから気がついたのだが,夏は開業医にとって一番ひまな季節である.

 学校などが休みであることもあって,多少の病気ならばそのまま医者にかからず自力で治してしまうのか,暑いので医院までわざわざ来たくないのか,とにかく患者数は1年で最も少ない.自分も短いながらも夏休みをとるので,レセプト件数は提出時には淋しくなるくらいにまで落ち込む.

皮フ科医直伝7―よくあるトラブルと対処法

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トビヒが簡単に治らない2つの理由(図1)

 伝染性膿痂疹,すなわち「トビヒ」は夏になると急に増加する.外来待合室は皮膚がただれた小児でいっぱいになる.トビヒの治療に一定の「マニュアル」はない.皮膚科の教科書をいくら読んでも,抗生物質を使用しシャワーを浴びてください云々と記載があるだけで,いったい何をどうしたらいいものか困る.開業当初はゲンタマイシン(ゲンタシン(R)軟膏)を塗り,ガーゼで覆い,抗生物質を1週間ほど内服させるという治療で何とか治るので,「こいつは楽だぜ」と思ったものだ.当時は,「あぁ,トビヒですよ.すぐ治りますよ,任せてください」などと威張っていた.

 ところが,ある時から様子が変わってきた.どうにも治らない症例が増え出したのである.いつも当医院に来てくれる患者さんを治せない,あの情けない気持ちはどうにも悔しい.たかがトビヒで大学病院へ紹介するのもカッコ悪い.なんで治らないのか? 細菌培養してみると,なんとこれがあの「MRSA」であった.開業医の外来現場で,MRSAは増加する一方なので,ぜひ注意してほしい.「すぐ治りますよ」などとうかつに言ってはいけないのだ.経験上,アトピー性皮膚炎の小児,あるいは医療関係者の子どもは治らない例が多く,MRSAを疑うべきであろう.

What's your diagnosis?・19

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病歴

主訴:右背部痛.

 現病歴:高血圧症,高尿酸血症で,近医にてフォローされている59歳の主婦の女性.入院1~2カ月前より時々右背部痛を自覚していた.約2週間前より,疼痛が増強するようになり,入院3日前に当院整形外科を受診した.疼痛コントロールのためロキソプロフェンが処方されたが奏効せず,翌日,翌々日も受診した.入院当日は,外来受診後一度帰宅したが,苦悶様の疼痛が続いたために,内科を紹介され,入院となった.

 痛みに関して;以前からある疼痛が徐々に増悪してきている.右背部(図1)の奥のほうが,持続的で重たい感じ.間歇的ではない.労作で誘発なし,安静時にも続いている.体動や深吸気での増悪なし.痛くて仰向けになれない.肩や手を動かしても増悪しない.食事との関係なし.ほかの関節や部位に痛みなし.肩こりは時々あり.ここ数日,マッサージ器を使っていたが,かえって悪くなった.随伴症状;嘔気・嘔吐あり.発熱・呼吸器症状なし.体重減少なし.

 既往歴:7~8年前より高血圧症,高尿酸血症.家族歴:特記事項なし.喫煙・飲酒歴:なし.投薬:スピロノラクトン25 mg,アロプリノール100 mg.アレルギー:なし.

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目的:当クリニックの症例にみられる左・右脚ブロックの発症率と,その基礎疾患についての検討を行うことを目的とした.

対象:1998年1月6日より2003年5月10日までの約5年間における循環器外来(成人病外来)で記録された心電図4,997枚を対象とした.

方法:患者総数は1,156名(男:528名,女:628名)にのぼる.そのうち,左・右脚ブロックを合わせると85名(7.4%)であり,診断上の特性から左脚ブロックを3つのグループ,右脚ブロックを5つのグループに分け,それぞれ左・右脚ブロックのグループにおける年齢分布や基礎疾患を調べた結果,両者に差があるかどうかの検討を行った.

結果:左・右脚ブロック85名のうち,左脚ブロックは16名で全体の1.4%,右脚ブロックは69名で全体の6.0%であり,右脚ブロックは左脚ブロックの約4倍の発症率であった.各グループにおける年齢分布,臨床的な基礎疾患を調べた結果,左脚ブロックと右脚ブロックの間に,主要な基礎疾患の差があることが明らかになった.また,完全右脚ブロックを示す症例中に,最近,突然死の原因として注目を集めているブルガダ症候群(Brugada Syndrome)の2症例を経験したので,ここに報告する.

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 Case

 小学校入学前後から当院をかかりつけ医とするようになった中学3年の女児.低学年の頃から便通に関連した腹痛の訴えが多く,登校を渋ることが多かった.小学校4年の時に過敏性腸症候群を疑うも,6年になって便秘や頭痛,全身倦怠感などの相談が増えた(この頃から月経の記録がある).平日のすべてに塾か家庭教師の予定を入れ,私立の女子中学校に入学を果たした後は表情も明るくなったが,2年になって,起立性低血圧のため登校時にバスの中で倒れたり,母親からは下痢が訴えられたりするようになった.体重が50kgから45kgに減り(身長約160cm),外見上も痩せて見えるので本人に尋ねると,輸入品の食物繊維を購入して使用しており42kgが目標だという.そこで,神経性食思不振症の説明を母子別々に行った.母親からは少しばかり不快感が伝わってきたが,本人は素直に聞いてくれた.その後,同性の友人関係で悩みソラナックス(R)を内服した時期もあるが,体重は46kg程度で安定している.

EBM時代の生薬・方剤の使い方 [第7回・生薬編]

柴胡と黄疸 雨谷 栄
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 柴胡は小柴胡湯をはじめとする「柴胡剤」の中心生薬であり,漢方処方としての基礎および臨床報告は数多いが,生薬“柴胡”単独での効果を検討した報告は少ない.

 まず,古典における柴胡の使い方をみてみると,神王本草経では,「心腹を主り,腸胃中の結気,飲食の積聚,寒熱邪気を去り…」とあり,傷寒論・経方医学では膈における気の疎通,すなわち気の鬱滞の解消がその主な役割である.一方,中医学では肝気鬱滞を解き,月経不順,腹痛を治し,鎮静,鎮痛作用を示すとあり,さらに解表,解熱作用の記載があることから,これらをまとめると気の疎通,調節が柴胡の重要な作用と考えられる.

EBM時代の生薬・方剤の使い方 [第7回・方剤編]

小柴胡湯 岡 博子
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 小柴胡湯は,古代中国の『傷寒論』を出典とする処方の名称で,柴胡・甘草・人参・大棗・黄芩・生姜・半夏の7種類の生薬の合剤であり,本邦では慢性肝疾患に対して最も一般的に使用されてきた漢方薬である.

 構成生薬や含有化学成分についての薬理学的研究は詳細になされ,その報告もきわめて多数みられるが,EBMに基づいた臨床的な研究となるとあまり多くはないようである.本稿では,そのなかの代表的な報告について紹介したい.

患者の論理・医者の論理15

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医師と法律家と,患者と依頼者(当事者)

 医療と法律,医師と法律家(裁判官・弁護士)は,神学・神官から分離した専門職域・職能として,ともにとても古い歴史を有している.科学・実証的な医療で病を癒し,法という秩序による支配で紛争を解決することは,古代において神の権威からの脱却を意味した.しかし,このことが医師や法律家の特権化を招き,医師や法律家の独特の論理を発展させ,これが今,社会との関係でさまざまな問題を生じている.

 私はもともと裁判官で,約4年前に医療の世界に飛び込み,この2つの典型的な専門職域を横断的にみることに恵まれたが,その考え方や問題点が類似していることに驚きを隠せない.例を挙げてみると,専門家の,市民への視線の高さ,パターナルな関わり,患者・依頼者の話を聴けないこと,患者・依頼者の生活領域への想像力の欠如などである.したがって,この連載の意図するところは,おおむね法律家の論理と依頼者の論理に当てはまる.しかし,少し違うところもある.その1つが,医療は生物学的基礎を有しているところにある.EBMや診療ガイドラインが,医療の生物学的基礎に基づいている(しかしそれだけではない)ことである.しかし,それを解釈し,実際に使い,医療の意思決定をする場面では,患者の論理との接点で問題を生ずるのである.

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 慢性心不全は進行性の疾患であり,高齢者にとっては,入院を何度も繰り返した後に高い死亡率を示す悪性疾患である.また,医療・介護資源を多く要する疾患の1つでもある.その患者数は加齢とともに増加し,米国の最近の報告では,全人口の1%,400万~500万人にも上っており,毎年55万人の新規の心不全患者が発生している.わが国では,心不全患者数の実態は明らかではないが,人口動態からの推計から50万~100万人とされ,心不全の発生と有病率は,米国と同様に急激に増加し続けている.

 わが国における心不全の主要な原因心疾患は虚血性心疾患であり,ライフスタイルの欧米化により,虚血性心疾患の発症は今後も増加する傾向にある.一方,急性心筋梗塞などの急性冠動脈症候群や急性心不全に対する治療は,近年著しく進歩し,救命率が改善しているので,虚血性心疾患や心不全による死亡率は減少していくと考えられる.このことは,重症化して高齢に達する慢性心不全患者が増加することにほかならない.したがって心不全の長期管理は,今後,医学的にも,社会・経済的にも,その重要性が増すものと考えられる.

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 Case

 主訴:痙攣

 既往歴:①気管支喘息(処方なし),②無月経(2年前に近医にて指摘されたが外来は自己中断).

 生活歴:主婦.夫と3歳の女児の3人暮らし,喫煙歴なし,飲酒歴なし.

 現病歴:入院3週間前に扁桃炎にて近医入院歴あり.今回のイベントの2日前から発熱,喉の痛みの風邪症状がみられ,翌日には寒気と声が出にくい,唾を飲みにくいなどの症状が出現した.入院当日の朝に突然の強直性の痙攣が出現し,当院へ救急車搬送となった.搬送中,痙攣は数分で消失したが意識レベルの低下は持続していた.

 入院時現症:血圧90/60 mmHg,心拍数90/分,呼吸数26/分,体温39℃,SpO2 99%(酸素3 l/分).GCS ; E1M1V1の昏睡(すぐに血糖測定しLowの表示のため,50%ブドウ糖液2Aを静注→すぐにGCS ; E3M6V5へ改善),以後診察.結膜は貧血・黄染なし,口腔は3横指開口するも流涎あり,頸部にてストライダーを聴取,頸静脈の怒張なし,頸部リンパ節腫脹なし,呼吸音は蓄痰音を聴取するが明らかなラ音なし,心音は整,腹部は軟・腸蠕動音も正常,下肢に浮腫なし.神経学的所見;脳神経の診察所見で明らかな異常なし(ただし,開口障害があり,咽頭の所見はとれず),深部腱反射は正常で左右差なし,徒手筋力テストも左右差なく正常,温痛覚も明らかな異常所見を認めず.

 血液検査所見:血算;WBC 10,600/μl,RBC 334×104/μl,Hb 9.2 g/dl,Ht 28.9%,Plt 11.9×104/μl.生化学;BUN 12 mg/dl,Cr 0.4 mg/dl,Na 133 mEq/l,K 4.6 mEq/l,Cl 97 mEq/l,t-bil 0.7 mg/dl,AST 36 IU/l,ALT 16 IU/l,LDH 242 IU/l,Glc 2 mg/dl.動脈血液ガス検査(酸素マスク10 l/分);pH 7.3,PaCO2 39.6 torr,PaO2 165.5 torr,HCO3 19.3(アニオンギャップ 17).

 胸部単純X線写真:明らかな異常を認めず.

 心電図:正常範囲内.

 頭部CT:明らかな異常を認めず.

基本情報

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JIM
14巻7号 (2004年7月)
電子版ISSN:1882-1197 印刷版ISSN:0917-138X 医学書院

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