消化器内視鏡 36巻5号 (2024年5月発行)

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特集　膵癌の早期発見・早期診断を目指して

扉 36巻5号 , 2024年5月 , pp.689-689

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序説　Silver lining 藤田　直孝 36巻5号 , 2024年5月 , pp.690-691

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　2016年に，ある雑誌で「いわゆる “早期の膵癌”―その発生機序と診断」と題した特集が企画された。その折に巻頭言執筆の依頼を受け，書き上げたものが手元にあったので，これを読み返してみた。「早期の膵癌」の診断とはチャレンジングなタイトルを選んだものだ，という書き出しのあと，記述のいの一番に，膵癌の早期診断を阻む要因として適当なマーカーが存在しないこと，ハイリスク群の絞り込みも実効性の高いものが不足していることを指摘していた。

［総論］

膵癌診療の現況鈴木　裕 , 船越　早織 , 工藤　翔平 , 蓮井　宣宏 , 百瀬　博一 , 松木　亮太 , 小暮　正晴 , 須並　英二 , 阿部　展次 , 阪本　良弘 36巻5号 , 2024年5月 , pp.692-698

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要旨

膵癌は最も予後の悪い癌の一つと考えられている。早期診断が難しく，容易に進展転移するため，およそ半数が診断時Stage Ⅳである。一方，Stage Ⅰは1割にも満たず，早期診断は非常に困難である。また，T1a膵癌でも高率にリンパ節転移や遠隔転移を認めている。手術治療単独での長期生存率は決して高くない。現在は術前術後補助化学療法に手術治療を組み合わせた集学的治療が中心になり，良好な成績を収めている。本邦ではS-1による術後補助化学療法とGS療法による術前補助化学療法が標準である。一方，根治切除ができない膵臓癌に対しては化学療法が選択される。近年，有効なレジメンの出現に伴い，化学療法の成績が向上し切除可能となる患者が増えてきている。Conversion surgeryにより，今まで長期生存が見込めなかった患者も，長期生存できる可能性が高まり期待されている。膵癌の早期発見を目指して，地域医療連携を生かした報告が散見される。地域連携施設で膵癌の危険因子を複数有する患者に対して精査を行う。この取り組みにより，膵癌の早期発見率が向上し，生存率が改善している。

膵癌早期診断のために内視鏡医が知っておきたい病理学的知見佐野　直樹 , 福嶋　敬宜 36巻5号 , 2024年5月 , pp.699-709

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要旨

膵癌の多くは浸潤性膵管癌（IDC），腺癌であり，高度の線維化が特徴で，境界不明瞭・辺縁不整な充実性腫瘤を形成する。分子遺伝学的サブタイプは，高～中分化腺癌に多いclassical subtype，低分化腺癌や腺扁平上皮癌に多いbasal-like subtypeに大別される。PanINは顕微鏡的サイズの膵管内腫瘍性病変で，low-gradeとhigh-grade（上皮内癌）に分類され，遺伝子異常の共通性からIDCのおもな前駆病変とされる。近年，上皮内癌の時点で周囲の膵萎縮・脂肪化を呈することが知られ，上皮内癌が切除される例が増えている。IPMNでは腸型と膵胆道型が浸潤をきたしやすく，腸型は粘液癌，膵胆道型は高～中分化腺癌の形態を示すことが多い。IDC，PanIN，IPMNは同時多発することもあり，病変の関連性の解釈には臨床医と病理医の協力にもとづく緻密な検索を要する。

膵癌早期診断のストラテジー永井　一正 , 土屋　貴愛 , 田中　麗奈 , 殿塚　亮祐 , 向井　俊太郎 , 山本　健治郎 , 松波　幸寿 , 小嶋　啓之 , 南　裕人 , 浅野　響子 , 祖父尼　淳 , 糸井　隆夫 36巻5号 , 2024年5月 , pp.710-716

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要旨

膵癌は消化器癌のなかでもきわめて予後不良の疾患であり，本邦における死亡数は増加の一途をたどっている。予後改善のためには，膵癌のハイリスクとされる患者を拾い上げ，切除可能な段階で早期に診断できる例を増やすことが重要となる。リスク因子としては，生活習慣（糖尿病，肥満），膵疾患〔慢性膵炎，膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasm：IPMN），膵囊胞，膵管拡張〕，嗜好（喫煙，飲酒）に加えて，家族歴（膵癌家族歴，家族性膵癌）・遺伝性膵癌症候群があげられる。膵癌の画像診断においては，一つのモダリティに固執せずに，複数の画像診断法を用いて定期的な検査を行うことが重要である。現在，膵癌のハイリスク症例に対して，経過観察を目的とした定期的な画像検査は保険診療で認められておらず，サーベイランスが膵癌の生存率の改善につながることが証明され，ハイリスク群に対する保険診療として導入されることが強く期待される。

［各論］

膵癌早期診断におけるERCPの役割：その歴史的変遷安田　一朗 , 畝　好弘 , 川中　滉貴 , 圓谷　俊貴 , 松野　潤 , 林　伸彦 36巻5号 , 2024年5月 , pp.717-720

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はじめに

　膵管上皮から発生する膵癌の診断において膵管像を評価することは理に適っていることから，1960年代末に内視鏡を用いて膵管に直接造影カテーテルを挿管して造影を行うERCPが開発され^1～3），その診断的有用性が高く評価された。その結果，1990年代頃まではERCPが膵癌診断のゴールド・スタンダードとして重要な役割を果たしてきた。また，この手技を応用した病理検体採取法として，経乳頭的生検や膵管ブラシ擦過細胞診，カテーテルによる吸引膵液細胞診，経鼻膵管ドレナージ（endoscopic nasopancreatic drainage：ENPD）留置による膵液細胞診などの手技も開発された。一方，1990年代に入ってMRI（MRCP）が登場し，侵襲や苦痛を伴うことなしにERCPに類似した膵管像が得られるようになり^4），また，さらに画像精度の高いEUSの開発・普及や，低侵襲かつ簡便に膵の病理検体を採取できる方法としてのEUS-FNAの登場によってERCPの診断的位置づけは近年大きく変化した。

膵癌早期診断を目的とした膵液細胞診の現況と課題羽場　真 , 原　和生 , 水野　伸匡 , 桑原　崇通 , 奥野　のぞみ , 福井　淑崇 , 浦田　美菜子 , 近藤　高 , 山本　嘉太郎 , 細田　和貴 36巻5号 , 2024年5月 , pp.721-725

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はじめに

　膵癌の約50％は診断時にすでに遠隔転移を伴っているとされ，遠隔転移を伴う膵癌患者の5年生存率は3％程度と報告される^1），予後不良な癌の代表である。しかし，膵癌のうちUICC Stage 0である上皮内癌は5年生存率が85％と非常に良好な予後が見込まれている^2）。このため，膵癌を早期に診断し治療につなげることが，膵癌全体の予後を改善するために重要と考えられる。膵癌はpancreatic intraepithelial neoplasm（PanIN）という前癌病変を経て段階的に進行すると考えられており^3），前癌病変から転移能を有さない早期癌の段階で膵癌を早期に発見し治療に導くことこそが，膵癌の予後改善につながる。

膵癌早期診断のためのEUSによる画像診断三長　孝輔 , 原　茜 , 大塚　康生 , 大本　俊介 , 鎌田　研 , 竹中　完 , 工藤　正俊 , 筑後　孝章 36巻5号 , 2024年5月 , pp.726-731

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はじめに

　膵癌は最も予後不良な固形癌であり，進行した状態で診断されることが多く，過半数の患者が診断後1年以内に死亡する。近年，日本でも罹患数が増加しており，死亡数は増加の一途をたどっている。膵癌は腫瘍径が2cm以下のTS1膵癌で発見されてもその予後はよいとはいいがたく，予後向上には長期予後が見込める上皮内癌（5年生存率86％）や腫瘍径10mm以下の微小浸潤癌（5年生存率80％）の状態でいかに的確に診断できるかが最重要課題といえる^1）。しかしながら，腫瘍径が1cm以下の早期の膵癌症例では症状の出現に乏しいため発見は困難であり，早期診断のためには，どのような対象にどのような画像検査を含む精査を行うのかを考える必要がある。膵癌の画像診断では，腹部US，造影CT，腹部MRI，EUSなどが用いられる。これらの診断モダリティのなかでもEUSは管腔内走査をすることにより，超音波端子を膵臓に近接し固定することができるため，他のモダリティと比較し空間分解能が非常に高く，膵癌の早期発見において欠かすことのできない画像診断検査である。本稿では，膵癌の早期診断においてEUSが果たしている役割，早期診断の精度や限界について概説する。

膵癌の早期診断におけるEUS-FNAの有用性と限界糸永　昌弘 , 蘆田　玲子 , 山下　泰伸 , 田村　崇 , 川路　祐輝 , 北野　雅之 36巻5号 , 2024年5月 , pp.732-736

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はじめに

　膵癌は画像診断技術が進歩した現在でも，早期診断は困難であり，その予後は依然として不良である。一方，日本膵臓学会の膵癌登録の成績^1），また2018年初頭に報告された200例のStage 0およびⅠ膵癌の国内多施設共同研究の成績^2）などから，早期診断された膵癌，特に腫瘍径が10mm以下の膵癌では良好な予後が期待されている。そのため10mm以下の膵癌を発見し適切に診断することが重要である。画像にて小腫瘤を認めた場合，病理診断を行わずに外科手術を行う方針もありうるが，日常臨床では，画像診断では良悪性の診断がつけられない症例も少なからず存在し，さらに近年は術前化学療法を行う症例も多いことから，術前に病理診断が必要な症例も多い。病理診断の方法としては，腫瘤性病変が認められる場合は『膵癌診療ガイドライン2022年版』では，EUS-FNAを提案している^3）。しかし，小膵癌のEUS-FNAの成績は決して高くないのが現状である。本稿では，小膵癌に対するEUS-FNAの有用性および限界について述べていきたい。

膵癌早期診断のための病理診断内藤　嘉紀 , 佐々木　健司 , 谷川　雅彦 , 中山　正道 , 島松　裕 , 宮﨑　大貴 , 久下　亨 36巻5号 , 2024年5月 , pp.737-741

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はじめに

　膵癌は予後不良な悪性腫瘍であり，本邦における死亡率は男女ともに上昇傾向にある。要因として，膵臓は厚さ2～3cm程度の薄い臓器であるため，膵癌発生後早期に周囲組織へ浸潤する。特に，解剖学的な特徴より門脈や腹腔動脈を主要とする大型脈管系への浸潤を生じやすいため，手術不能になることが原因の一つとされている。そのため，膵癌の早期発見が生命予後の改善のために重要となる。

最新の内視鏡関連手技を用いた膵癌早期診断の可能性谷坂　優樹 , 良沢　昭銘 , 水出　雅文 , 藤田　曜 , 申　貴広 , 杉本　啓 , 地主　龍平 36巻5号 , 2024年5月 , pp.742-746

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はじめに

　膵癌は予後不良であり，早期診断も困難であると報告されてきた。しかしながら，各種画像診断モダリティの進歩と普及により，膵疾患に対する診断能は飛躍的に向上した。EUS検査は，管腔内走査することにより，膵近傍の胃壁や十二指腸から超音波で照診するため，CT，MRIなどの他の画像診断に比べ高い空間分解能を有する検査である。近年 EUSにおいてもエラストグラフィの併用が可能となり，膵腫瘤性病変の良悪性の鑑別診断に有用であると報告されている。また，共焦点レーザー顕微内視鏡（confocal endomicroscopy：CLE）は粘膜の一定深度の細胞を水平断で，生体標本の病理診断と同等レベルでリアルタイムに観察し，“virtual biopsy” を可能にしうる新たなモダリティであり，ERCP関連手技，EUS関連手技を駆使した，膵疾患の早期診断への適用も期待されている。本稿では，EUS-エラストグラフィやCLEなどの，最新の内視鏡関連手技を用いた膵癌早期診断の可能性について概説する。

【Column】内視鏡検査を受ける膵癌患者の不安とサポートの重要性：患者の視点から眞島　喜幸 36巻5号 , 2024年5月 , pp.747-748

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はじめに

　2020年，膵癌の5年生存率は初めて2桁となる，10％に到達した。PanCAN Japanは，膵癌の生存率を2030年までにこの倍の20％にするという目標に向け，三つのミッション（がん研究支援，患者家族支援，政策提言活動）を掲げて活動している。膵癌は，早期発見が難しいため，早期発見・早期治療が重要であるといわれている。

IPMN由来膵癌と併存膵癌を見逃さないためのEUS観察およびフォローアップ方法福士　耕 , 池田　公史 , 澁木　太郎 , 阿部　洋子 , 山宮　知 , 永島　一憲 , 嘉島　賢 , 久野木　康仁 , 佐久間　文 , 稲葉　康記 , 入澤　篤志 36巻5号 , 2024年5月 , pp.749-755

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はじめに

　膵管内乳頭粘液性腫瘍（intraductal papillary mucinous neoplasms：IPMN）の病理分類はlow-grade dysplasia（LGD），high-grade dysplasia（HGD），invasive intraductal papillary mucinous carcinoma（invasive IPMC）に分類され，このうち後者二つが切除対象となる。IPMNに関連して発生する膵癌には，IPMN由来浸潤癌（以下，由来癌）とIPMN併存膵癌（以下，併存癌）が存在する。日本膵臓学会による基準では，由来癌は「IPMNが画像所見，肉眼所見，組織学的所見において明らかで，浸潤性膵管癌との間に組織学的移行像があるもの」と定義され，その場合，IPMNは高異型度であることが前提となる。これに対し併存癌は「IPMNと浸潤性膵管癌との間が組織学的に離れているもの」とされるが，IPMNと離れて膵癌が発生する症例と隣接して発生する症例がある。治療は悪性化症例や悪性化が予想される症例に対して外科的切除が推奨される。それ以外の症例では適切なサーベイランスが必要となる。手術が必要となる症例の画像所見や適切なサーベイランス方法については，IPMN国際診療ガイドライン（IAP 2017：福岡ガイドライン）^1）でも一部提示されているが，より詳細な議論が必要な状況である。同ガイドラインは2023年12月に改訂版（京都ガイドライン^2））が発行されている。本稿では改訂された内容にも触れつつ，併存癌や由来癌の早期発見のための画像所見や，見落とさないための適切なフォローアップ方法について，EUSを中心に概説する。

慢性膵炎由来膵癌を見逃さないために越田　真介 36巻5号 , 2024年5月 , pp.756-759

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はじめに

　日本膵臓学会の慢性膵炎臨床診断基準2019に記載があるように，慢性膵炎は「膵臓の病的線維化炎症症候群」である^1）。同基準では診断項目を七つあげ（表1），①特徴的な画像所見（表2）または②組織所見の確診所見を有する場合は慢性膵炎確診，①または②の準確診所見と，③反復する症状，④膵酵素異常，⑤膵外分泌障害のうち2項目以上を認めた場合も慢性膵炎確診となる（①または②の準確診のみでは慢性膵炎準確診となる）。また，近年は「早期慢性膵炎」という慢性膵炎の前段階と想定されるカテゴリーを定義し^2），診断基準2019においては，項目の③～⑦のうち3項目以上と特徴的な早期慢性膵炎の画像所見（表2）^1）を満たしたものを早期慢性膵炎と定義している。慢性膵炎の成因については，7割弱を占めるアルコール性とその他の非アルコール性に分類され，その他の非アルコール性には特発性や遺伝性などが含まれる^3）。慢性膵炎症例の多くを占める男性例（全体の約8割）の3/4がアルコール性で，一方少数派の女性の約半数は特発性であり，成因については性差が大きい^3）。

本邦における家族性膵癌家系のレジストリーおよびサーベイランスの現状肱岡　範 , 永塩　美邦 , 丸木　雄太 , 森実　千種 , 奥坂　拓志 , 斎藤　豊 36巻5号 , 2024年5月 , pp.760-763

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はじめに

　近年，膵癌の高リスク群として，膵癌家族歴や遺伝性膵癌症候群も注目されるようになり，このようなリスクを有する個人に対する膵癌早期発見に対する医療ニーズが高まっている。一方で，リスクは有していても健常人であるため，保険診療としての検査やフォローアップが困難であり，不安を抱えている個人も増えている現状にある。

膵癌早期発見における検診の現況と課題―リスク因子を踏まえて― 佐上　亮太 , 錦織　英史 , 佐藤　孝生 , 森　英輝 , 水上　一弘 , 村上　和成 36巻5号 , 2024年5月 , pp.764-767

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はじめに

　膵癌は日本の癌死の第4位であり，年間死亡者数は37,000人を超える^1）。新規罹患者数も増加の一途をたどっており，消化器内科医として最も発見に注力すべき癌の一つと考えられる。抗癌薬治療は一昔前よりは選択肢が増え，治療成績も向上してはいるが，5年生存率はいまだ低い状況が続いている。予後改善の因子として最も注目されているのが早期発見であり，日本のさまざまな地域で膵癌早期診断プロジェクトが組まれ，一定の成果をあげている。今後この活動を市，県，全国と幅広く普及させていくためには検診システムの確立が必要である。日本の膵癌検診の現況と課題について概説する。

膵癌の早期発見の取り組み：地方における拾い上げの現況と課題深澤　光晴 , 依田　芳起 , 吉村　大 , 進藤　浩子 , 佐藤　公 36巻5号 , 2024年5月 , pp.768-774

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はじめに

　近年の画像診断および内視鏡技術を用いた病理診断の進歩により膵癌に対する検査精度は向上し，1cm以下の小膵癌が発見されるようになってきた^1）。しかし，小膵癌の発見頻度は非常に低く，大多数は進行した状態で発見されているのが現状である。膵癌は症状出現時にはすでに進行した状態であることが多く，早期に診断するためには症状出現前に拾い上げる必要がある。無症状患者の拾い上げは中核病院単独では難しく，地域の医療機関の協力による病診連携を活かした体制をつくることが重要である。近年では広島県の尾道市をはじめとした国内の各地域で膵癌早期診断を目指した取り組みが行われてきており，Stage 0，Ⅰ膵癌の診断数の増加，外科切除率の改善などが報告されてきている^2）。

膵癌の早期発見の取り組み：都市部における拾い上げの現況と課題八隅　秀二郎 , 藤田　光一 , 岡田　明彦 , 根引　浩子 , 淺田　全範 , 栗山　勝利 , 江口　考明 , 山崎　智朗 , 澤井　勇悟 36巻5号 , 2024年5月 , pp.775-778

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はじめに

　尾道方式に準じて2013年から開始した大阪市北部を中心の大阪市膵癌早期発見プロジェクトが10年経過した。プロジェクト開始前後で切除率は20％から30％に，5年生存率は8.3％から18.2％に上昇した。本プロジェクトの現況と今後の課題について解説する。

膵癌早期発見を目的としたAI診断の現状桑原　崇通 , 原　和生 , 水野　伸匡 , 羽場　真 , 奥野　のぞみ , 清水　泰博 36巻5号 , 2024年5月 , pp.779-782

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はじめに

　膵癌早期発見の試みは，画像診断やバイオマーカーなどさまざまなアプローチで試みられているが，いまだに確立された方法は存在しない。近年，医療分野における人工知能（artificial intelligence：AI）やdeep learning（DL）の進展が目覚ましく，これらの技術は消化器疾患診断にも応用されつつある。AIは画像診断法におけるデータ解析の精度を向上させ，膵癌早期発見に応用できる可能性があるが，胆膵領域において製品化されたAIは存在しない。本稿では胆膵領域におけるAI診断の現状とAIによる膵癌早期発見への可能性について概説する。

膵癌の早期発見における内視鏡技術を用いたリキッドバイオプシーの現状井手野　昇 , 谷口　隆之 , 仲田　興平 , 阿部　俊也 , 渡邉　雄介 , 池永　直樹 , 中村　雅史 36巻5号 , 2024年5月 , pp.783-787

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はじめに

　診断・治療法の発達により急速に予後が改善しつつある消化器癌のなかで，膵癌も術前・術後化学療法のエビデンスが蓄積されてより長期生存が期待できるようになってきた。それでも，早期診断されたT1膵癌切除例は，化学療法によって縮小し手術時にT1膵癌となった切除例より予後良好であり^{1, 2）}，膵癌早期診断の重要性に変わりはない。一方で，その罹患率の低さから一般集団検診に適さない疾患であり^3），膵癌早期診断には次の二つの戦略が重要である。一つは継続的経過観察を必要とする高危険群の同定であり^4），もう一つは高危険群に対する正確な診断や経過観察に有用なバイオマーカーと画像モダリティの開発である。

【Topics】膵癌の早期発見におけるメタボロームの可能性土岐　真朗 , 砂村　眞琴 , 杉本　昌弘 , 阿部　展次 , 糸井　隆夫 , 久松　理一 36巻5号 , 2024年5月 , pp.788-789

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はじめに

　膵癌の腫瘍マーカーとしてCA19-9，CEA，Span-1，DUPAN-2などが一般的に用いられているが，膵癌の早期診断に有用なバイオマーカーとはいえない現状がある。簡便で低侵襲そしてより確実に膵癌を検出するバイオマーカーの開発は切除可能膵癌患者を増やし，死亡率を低下させることにつながると考えられる。一方で，血液や唾液中の代謝物検体を用いた検査は簡便で低侵襲であり，被検者に負担が少ないメリットがあるが，さまざまな要因が重なり，高精度を担保することが難しい現実もある^1）。本稿では，唾液のメタボロームを用いた膵癌早期発見の取り組みについて解説する。

連載　内視鏡ビッグデータとICTを活用する・第3回

ICTに関する内視鏡企業の取り組み―オリンパス社山下　芳之 36巻5号 , 2024年5月 , pp.791-796

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はじめに

　内視鏡分野におけるICTの歴史は，西暦2000年前後の画像のデジタルファイリングに始まり，次いでレポーティングシステムへと発展し，さらに内視鏡室全体のワークフローを支援する業務支援システムへと広がりをみせてきた。

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目次 36巻5号 , 2024年5月 , pp.686-687

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英文目次 36巻5号 , 2024年5月 , pp.688-688

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次号予告 36巻5号 , 2024年5月 , pp.798-798

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バックナンバー 36巻5号 , 2024年5月 , pp.798-798

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投稿規定 36巻5号 , 2024年5月 , pp.799-799

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編集後記 36巻5号 , 2024年5月 , pp.800-800

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基本情報

消化器内視鏡
36巻5号
(2024年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0915-3217 東京医学社

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消化器内視鏡 36巻5号 (2024年5月発行)

特集 膵癌の早期発見・早期診断を目指して

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連載 内視鏡ビッグデータとICTを活用する・第3回

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