JOHNS 38巻5号 (2022年5月発行)

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特集　咀嚼と嚥下と誤嚥性肺炎

咀嚼，嚥下，誤嚥性肺炎に関わる基礎知識

咀嚼と口腔機能―嚥下との関わり井上　誠 38巻5号 , 2022年5月 , pp.479-484

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はじめに

　咀嚼は，口に取り込まれた食物を粉砕し，これを唾液と混和して食塊を形成するための働きであり，ほぼすべての哺乳類にとって食物摂取に必須の機能である。咀嚼時には顎舌，顔面，咽喉頭にいたる多くの部位が協調して働くことで巧みに食塊形成を行うとともに口腔から咽頭への移送を行い嚥下へとつなげる。その際，食品の硬さ，粒度，凝集性，付着性などの情報を適宜感知して，咬合力や食塊の移送を調整する。しかし，咀嚼中にわたしたちはこれらの情報を逐一感知することはほとんどない。これには，基本的な咀嚼運動の形成が下位脳幹に存在する咀嚼の中枢性パターン発生器（central pattern generator：CPG）によってなされていることや，顎口腔顔面に豊富に存在する感覚受容器の働きによるところが大きい。

嚥下機能―誤嚥を防ぐメカニズム杉山　庸一郎 38巻5号 , 2022年5月 , pp.485-489

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はじめに

　嚥下はいわゆる反射性運動とは異なり多くの嚥下関連筋の連続的な筋収縮および弛緩により生成される複雑な運動である。特に咽頭期，食道期については随意的な介入が困難なステージであり，ほとんどの嚥下関連筋は食塊の性質に関わらずパターン化された運動を一定の出力で駆動するシステムで制御されている^1）。誤嚥を防ぐためにはこのシステムが食塊の口腔→咽頭→食道への移動と連動してタイミングよく起こることが必要であり，咽頭期嚥下生成メカニズムにはその機能も内包する。一方，喉頭侵入による誤嚥のリスクに即座に対応し誤嚥を防ぐ，あるいは誤嚥に対して適切に下気道から異物を排出する機構も重要であり，そのためには咳生成メカニズムの理解も必要である。また，呼吸運動から嚥下運動へのスムーズな移行，嚥下運動から呼吸運動へのphase resettingは誤嚥のリスクを低下させるための重要な機構であり，その理解には嚥下生成メカニズムと呼吸生成メカニズムの関係を理解することが必要となる。

咀嚼嚥下の特徴―固形物嚥下と液体嚥下の違い松尾　浩一郎 38巻5号 , 2022年5月 , pp.490-494

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咀嚼嚥下の概要

　液体の嚥下と食物の咀嚼嚥下では食物の送り込みのプロセスと嚥下惹起のタイミングが異なる。それぞれの摂食嚥下の動態を生理学的に説明したモデルが4期モデルとプロセスモデルである。4期モデルは液体嚥下の動態を説明するモデルであり，プロセスモデルは，咀嚼嚥下を理解する上で必要なモデルである。摂食嚥下障害の臨床で一般的に用いられている5期モデルは，これらのモデルに捕食までの先行期を加えたモデルである。

誤嚥性肺炎の特徴―なぜ，喉を鍛えても肺炎は減らないのか？寺本　信嗣 38巻5号 , 2022年5月 , pp.495-499

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はじめに

　誤嚥性肺炎は，日本での定義がもっとも妥当で普及している。嚥下機能を評価して異常を確認した症例の細菌性肺炎を誤嚥性肺炎という。したがって，誤嚥は，必要条件で，すべての誤嚥が肺炎を生ずるわけではない。また，上気道の細菌の定着や先行するウイルス感染による気道上皮障害などの因子が加わって，細菌性肺炎が発症する。誤嚥が，肺炎を惹起する過程を理解することが，治療の立場から重要である。

フレイル，サルコペニアと嚥下障害，誤嚥性肺炎岡崎　達馬 , 出江　紳一 38巻5号 , 2022年5月 , pp.500-502

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フレイルとは

　フレイルを日本老年医学会は「加齢に伴う予備能力低下のため，ストレスに対する回復力が低下した状態」と2014年に提唱した。ここではフレイルの可逆性が強調され介入により健常な状態に戻りうる，とされた。また，フレイルの脆弱性は身体的な要素に加え精神心理的な要素や社会的な要素なども含む。身体的な脆弱性にはサルコペニアや骨粗しょう症等が関わり，精神心理的な脆弱性には認知機能障害やうつが，社会的な脆弱性には閉じこもりや経済的問題等が関わる^1）。フレイルの診断には統一された診断基準はないが，本邦では以下の5つの項目，

　1）最近の体重減少

　2）筋力低下

　3）疲労感

　4）歩行速度低下

　5）低活動性

のうち3つ以上が該当する場合，フレイルと診断するJapanese version of the Cardiovascular Health Study基準が頻用されている。この基準を簡易化したフレイル・インデックスも利用されている。

咀嚼，嚥下，誤嚥性肺炎の検査

嚥下障害のスクリーニングと簡易検査倉智　雅子 38巻5号 , 2022年5月 , pp.503-505

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はじめに

　嚥下障害のスクリーニングとは，嚥下障害が疑われる患者，嚥下障害のリスクの高い患者をいち早く見つけることで，その後の詳細な評価と病態把握へつながるものである。急性期医療現場から在宅介護に至るまであらゆる場面で幅広い対象者に実施され，種々の簡易検査が利用されている。

咀嚼・口腔機能の検査中島　純子 38巻5号 , 2022年5月 , pp.506-510

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口腔機能と咀嚼

　口腔機能という言葉は明確には定義されていないが，一般的には食べる，話す，呼吸に関連する機能を指し，咀嚼，嚥下，発音，哺乳，呼吸，審美などが代表的な機能として捉えられる。咀嚼は，単に歯や義歯で「咬断する，咬む」という動作で成り立つのではなく，歯，舌，下顎の運動，筋，口唇，頰粘膜，唾液の分泌など，口腔領域の多くの器官が協調して営む複雑な運動である。口腔粘膜には，痛点，圧点（触点），冷点，温点の各感覚点，舌にはさらに味覚や舌筋の位置や動きを甘受する深部感覚も存在し，咀嚼筋の紡錘筋，顎関節の体性感覚や深部感覚，歯と歯槽骨をつなぐ歯根膜によっても痛覚や触覚，圧覚を感じている。これらの感覚により，われわれは食品の微妙なテクスチャーを感じ，各々の食品に適した咀嚼運動を営んでいる。

嚥下内視鏡検査木村　百合香 38巻5号 , 2022年5月 , pp.511-514

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はじめに

　喉頭内視鏡を用いた嚥下機能評価は1988年LangmoreらによりVESS（fiberscopic endoscopic evaluation of swallowing）として報告されたのが最初である^1）。わが国においては，1990年代後半に嚥下内視鏡検査（videoendoscopic examination for swallowing：VE）として耳鼻咽喉科，リハビリテーション科領域で導入が始まった。

嚥下造影検査平野　愛 38巻5号 , 2022年5月 , pp.515-517

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はじめに

　嚥下造影検査は咀嚼・嚥下機能を評価する際に最も有用な検査方法の1つである。メリットとしては嚥下内視鏡検査では十分な観察が困難である，咀嚼や食塊形成などといった口腔機能や食道機能の詳細な評価が可能であること，嚥下の瞬間の観察が可能であることが上げられる。一方，デメリットとしてはX腺透視装置が必要であること，つまり病院でしか実施できない検査であることなどが上げられる。検査法の詳細については，日本摂食嚥下リハビリテーション学会の示す嚥下造影検査の検査法^1）にも示されている。本稿では，嚥下造影検査の概要に加えて，当院で実施している検査方法の実際と実施手順の例について述べる。

誤嚥性肺炎の検査浅野　真理子 , 中山　勝敏 38巻5号 , 2022年5月 , pp.519-522

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はじめに

　超高齢社会へと突入した現代日本においては，健康寿命を平均寿命に近づけることが最重要課題であるが，これを妨げる要因として誤嚥性肺炎が挙げられる。誤嚥性肺炎は，嚥下反射・咳反射の低下による夜間の不顕性誤嚥が重要な原因であり，嚥下障害による誤嚥と細菌感染症としての肺炎の2つの異常からなる。診療上注意すべきは，肺炎が重症化してはじめて診断に至ることも少なくない点である。誤嚥性肺炎は，肺炎死だけでなく，摂食障害，低栄養，衰弱へと負の連鎖を生むため，早期に発見し介入することが重要である。

咀嚼，嚥下，誤嚥性肺炎の治療

咀嚼障害，口腔機能障害の治療白石　成 , 佐々木　啓一 38巻5号 , 2022年5月 , pp.523-527

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はじめに

　歯科治療は，虫歯の治療や喪失した歯を義歯やインプラントなどにより修復（補綴）するだけでなく，失われた形態の機能を介して顎口腔機能の改善を図るリハビリテーションの側面を有する。機能を十分に発揮させるためには，口腔器官の解剖学的な理解，筋から発生した力を上下顎歯上への咀嚼力として発現させる生体力学的な理解，咀嚼や舌などによる食塊の形成や咽頭への口腔移送に関わる神経生理学的な理解が不可欠である。

口腔機能のリハビリテーション中根　綾子 38巻5号 , 2022年5月 , pp.529-532

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はじめに

　“食べること” や “コミュニケーション” を直接支える口腔機能は，人がその人らしく生きていくために欠かせない機能であり，社会参加に大きく関わるものであるため，生涯においてQOLの維持向上に深く関わっている。口腔機能は咀嚼，食塊形成，嚥下，構音，唾液分泌などの機能や味覚，触覚などの感覚器の総称であり，またその機能を支える解剖学的構造など，疾病の有無に関わらずあらゆるものの影響を大きく受ける。つまり口腔機能のリハビリテーションは，人が生きていくうえで避けては通れない分野であり，その内容は多岐にわたり，多職種連携が重要である。

咽頭機能のリハビリテーション國枝　顕二郎 , 藤島　一郎 38巻5号 , 2022年5月 , pp.533-537

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はじめに

　リハビリテーションというと機能訓練のイメージがあるかもしれない。しかし，実際には，機能訓練だけでなく代償法を利用したり環境を調整したりして，その人の能力に合った生活を組み立てることがリハビリテーションである。嚥下障害の実臨床では，機能訓練も行うが，嚥下内視鏡検査や嚥下造影検査でbest swallowを探り，代償法（食形態や姿勢の調整など）や環境調整を駆使しながら摂食訓練を行うことが重要である。課題特異性の原理から，嚥下機能は嚥下することによって最も鍛えられる。

食材，摂食姿勢の指導上羽　瑠美 38巻5号 , 2022年5月 , pp.538-542

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はじめに

　超高齢化社会を迎えて本邦では，摂食嚥下での安全性の確保が重要な課題となっている。2019年の人口統計では嚥下障害による “誤嚥性肺炎” が死因の第6位となり，さらに第7位の “不慮の事故” による死因のうち，65歳以上の高齢者では “食物が原因となった窒息” が最も多い。誤嚥や窒息による事故を減らし安全に摂食するためには，患者の嚥下機能に応じた適切な食材の調整や，摂食姿勢の指導が重要である。

誤嚥性肺炎の治療，呼吸機能のリハビリテーション海老原　孝枝 , 海老原　覚 38巻5号 , 2022年5月 , pp.543-548

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誤嚥性肺炎の治療

　誤嚥性肺炎発症の重要な責任要因の1つは，舌咽神経や迷走神経知覚枝終末の神経伝達物質のサブスタンスP（SP）放出低下に起因する嚥下反射および咳反射の低下である。上気道防御反射への感覚情報の入力は，求心性に延髄中枢に達し，central pattern generator（CPG）を介して嚥下関連筋群の活動統合を行う。島皮質を含む大脳皮質嚥下領域からCPGへの入力も，これらの嚥下協調運動を修飾することが報告されている。その他，誤嚥性肺炎の発症および結果に関連する因子として，認知症，低身体活動能，性別，低摂食能，併存疾患，上気道防御反射低下あるいは筋弛緩作用を有する薬剤が報告されている。

チームで取り組むシームレスな嚥下障害診療

診療ガイドラインの役割兵頭　政光 38巻5号 , 2022年5月 , pp.549-553

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はじめに

　本邦においては現在，75歳以上の高齢者が全人口の約7分の1を占める^1）。このような社会の超高齢化を背景に，嚥下障害患者は急速に増加しており，さまざまな医療・介護の現場ではその対応が大きな課題となっている。しかし，嚥下障害は患者ごとに原因や病態がさまざまで，さらに嚥下障害患者の裾野は極めて広いことから，一部の嚥下障害診療の専門家だけでこれらの患者すべてに対応することはできず，標準的な病態評価・治療の手順や方法を医療者が共有することが求められる。このことから日本耳鼻咽喉科学会は，2008年に一般耳鼻咽喉科医を対象として「嚥下障害診療ガイドライン」（以下，ガイドライン）を発刊した。

チーム医療の中でのディシジョンメーキング瀬田　拓 38巻5号 , 2022年5月 , pp.555-557

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はじめに

　もし経口摂取に関する方針決定が，誤嚥の有無だけで判断できるのであれば，嚥下内視鏡検査や嚥下造影検査を行い，検査上の誤嚥の有無を，そのまま経口摂取の可否としてしまえばすむ話である。ところが，検査で誤嚥があっても経口摂取を継続できる例もあれば，誤嚥がないのに代替栄養法を検討せざるを得ない例もあるから話はややこしくなる。併存疾患，認知機能，口腔機能，身体活動性，栄養状態などの諸問題は，誤嚥への対応力に大きな影響を与える可能性があるからだ。また小児であれば発達を考慮することも大切である。

行政の役割白井　淳子 , 鈴木　多恵子 38巻5号 , 2022年5月 , pp.558-561

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はじめに

　日々の食事を自分の口で美味しく安全に摂れることは，地域包括ケアを実現するために大切な要素であり，近年，摂食嚥下機能支援に取り組む自治体が増えてきている。その進め方は地域の実情に合わせて特徴がみられるものの，関係者をつなげるためのネットワークづくりやしくみの構築，研修や住民への普及啓発など，行政が得意とする取り組みに共通点が認められる。

診療所の役割加藤　健吾 38巻5号 , 2022年5月 , pp.563-566

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はじめに

　スペインかぜが大流行した1918年から1920年には日本の死因第1位だった肺炎は，その後抗菌薬の開発や栄養状態，保健制度の改善とともに急速に死亡数が減少した。しかし1980年代に入ると肺炎による死亡は再び増加に転じ，2011年には日本の死因第3位となった。肺炎死の9割は高齢者であり，高齢者肺炎の8割以上は誤嚥性肺炎であるとする報告もあり，日本における肺炎死の増加は日本社会の急速な高齢化に伴い高齢者の嚥下障害症例が増加した結果を反映したものといえる。従来，嚥下障害は脳出血，脳梗塞による脳卒中後例が最多数を占めていたが，今日では加齢に伴う嚥下機能低下例が多くを占めるようになった。

高次機能病院・急性期病院の役割田中　加緒里 38巻5号 , 2022年5月 , pp.567-571

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はじめに

　日本の高齢化率は急速に上昇しており，2025年には国民の4人に1人が75歳以上の後期高齢者となると言われている。高齢者では加齢による嚥下機能低下を背景として，脳血管障害やがん治療後，神経筋疾患の増加，ADLの低下や内服薬の副作用などの多様な要因により，嚥下障害が重症化・複雑化することが少なくない。

回復期病院の役割重松　孝 38巻5号 , 2022年5月 , pp.573-576

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はじめに―回復期病院概要―

　回復期とは，病気や怪我の自然回復や集中的なリハビリテーションにより身体の機能や日常生活動作（activities of daily living：ADL）の改善が見込まれる期間である。本邦では2000年に脳卒中や骨折などで急性期病院に入院した患者に対して集中的なリハビリテーションを提供する目的で回復期リハビリテーション病棟（以下，回リハ病棟）が新設され，2021年3月時点で90,000床を超えている^1）。回リハ病棟では，入院できる疾患，入院できる期間が疾患毎に決められている（表1）。

連載　古典あれこれ

聴皮質の周波数分布を発見したWoolsey 穐吉　亮平 , 加我　君孝 38巻5号 , 2022年5月 , pp.577-583

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はじめに

　大脳皮質聴覚野には蝸牛や脳幹の聴覚系神経核と同様に，最適周波数に応答する領域が空間的に秩序性をもって分布している。これはtonotopy mapと呼ばれ，体性感覚野のsomatotopy map，視覚野のretinotopy mapとともに機能局在が皮質上の空間的配列を形成している，いわゆる機能的地図として現在では広く知られている。しかし，1930年代までは，脳にtonotopy mapがあることは証明されていなかった。

連載　診療つれづれ

ワタシの鼻科学毛利　博久 38巻5号 , 2022年5月 , pp.584-585

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はじめに

　2020年日本鼻科学会50周年ということで滋賀県大津市の琵琶湖畔で執り行われた。もう少し，春名会長の出身母体である東京慈恵会医科大学系列の鼻の話を身贔屓は承知で行って欲しかったなという感想が生じた。日本でESSを最初にはじめた兼子順男先生の話が出てこないのは残念と思われる。私は以前勤務していた病院の懇親会で兼子先生にお会いし，なぜESSを初めたのかを質問したことがあった。それに対し先生は「鼻はよく見えないから見えるようにESSの機器を導入して手術をはじめたんだよ」と仰った。どんな偉業や業績もその動機や契機は実にsimpleであったりするものなのだなと，さまざまな業績を為した先生方にその動機を尋ねている私は思う。

連載　外来診療に役立つ機器・材料・薬剤

肌に優しいテープ剝離剤―オレンジソルベント― 吉田　沙絵子 , 飯野　ゆき子 38巻5号 , 2022年5月 , pp.587-589

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はじめに

　テープやドレッシング材などの粘着製品を使用し，剝がす際に患者に表皮剝離，皮膚の発赤が起こってしまったという経験をお持ちの先生は多いのではないだろうか。粘着製品による皮膚トラブルは，どの診療科でも起こり得る合併症である。その原因は，

　1）貼付中に起こる，発赤・水泡・かゆみ・痛み・浸軟

　2）剝がすときに起こるスキンテア・角質剝離

　3）剝がした後に起こる発赤・痛み

がある。

基本情報

JOHNS
38巻5号
(2022年5月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0910-6820 東京医学社

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