産婦人科の実際 67巻8号 (2018年8月発行)

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特集　生殖医療のファーストライン・セカンドライン―診療ストラテジーと方針変更のタイミング―

企画者のことば杉本　公平 67巻8号 , 2018年8月

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自分が産婦人科医の道を選んだ理由は，大学5年生のとき，ポリクリでその頃はまだ珍しかった体外受精・胚移植を見て深い感銘を受けたことであった。入局する時に「自分は不妊班に入りたいです。」と言ったことを覚えている。しばらくは「不妊班」という名称であったのがいつ頃からか「生殖班」という名称に変わっていた。学会名も日本不妊学会から日本生殖医学会に変わっているからもっともなことだ。実際のところ，妊娠・出産を希望する患者に対しては，いわゆる不妊治療だけではなく，不育症治療，子宮筋腫や内膜症への内視鏡手術などの知識と技術も要求されるようになった。心理部門に対するニーズも高まり，それに対応する日本生殖心理学会，日本不妊カウンセリング学会といった大きな学会が2つも設立されるに至っている。最近では若年がん患者に対する妊孕性温存を目的とした「がん・生殖医療」という新しい領域が社会の注目を集め，ついにはそのガイドラインまで作成されるに至っている。一昔前には想像もできなかったくらい生殖医療の領域は拡張をし続けているのである。発展が著しい反面，生殖医療に関するガイドラインはいまだに十分とは言えない。生殖医療においては，医療の対象となる患者は不妊カップルであり，病態は一元的でなく多様性に富んでいる。さらに治療のオプションも多く，高額な自費診療であることも相俟って，統一したプロトコールでの臨床試験が組みにくい。そのような要因からガイドラインを作成することが困難であるためと考えられる。

不妊症

1．一般不妊治療辰巳　賢一 67巻8号 , 2018年8月 , pp.825-829

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不妊治療を目的として来院した患者に対しては，まず検査により不妊原因を調べ，それに対する治療が行われる。一方，不妊治療には原因に対する治療とは別に，原因をバイパスすることにより妊娠しようとする治療もあり，これが人工授精，および体外受精などの生殖補助医療である。これらの不妊治療をどのように選択し，より負担の少ない方法で，しかも最終的な妊娠率を落とすことなく妊娠に結びつけるかが不妊治療で最も重要なことである。本稿では，一般不妊治療から生殖補助医療へのステップアップの考え方と実際を中心に不妊治療の流れを解説した。

2．排卵誘発法吉田　淳 67巻8号 , 2018年8月 , pp.831-838

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卵巣機能を評価した適切な卵巣刺激法の選択は生殖補助医療（ART）の成績を出す上で非常に重要である。卵巣刺激法には高刺激法，低刺激法，自然周期法などがある。卵巣の機能がいい場合は，どの方法でも選択できるが，卵巣の機能が悪い場合は，原則的に低刺激法または自然周期法しか選択できない。選択した卵巣刺激法で良好な胚ができない場合には，常に別の卵巣刺激法に変更することを考えておく必要がある。

3．胚移植（黄体補充）向田　哲規 67巻8号 , 2018年8月 , pp.839-844

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日本のART医療は現在，採卵後の新鮮胚移植で妊娠出産に至るより凍結融解胚移植で出産に至る割合の方が4倍高く，融解胚移植を企画する際にどのような子宮内膜作成周期にするかは，着床率を左右する最も重要な要因である。特に移植前後および妊娠初期の黄体補充方法は使用される薬剤の種類，量，使用期間は施設ごとの大きく異なっている現状がある。本稿では，排卵確認周期と外因性ホルモン投与周期の大きく分けて2つの内膜作成方法について広島HARTクリニックでの臨床成績をもとに，難治性症例の対策を含めて解説する。

4．反復胚移植不成功例久須美　真紀 , 堤　治 67巻8号 , 2018年8月 , pp.845-849

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凍結融解胚移植を繰り返し行っても着床しない反復着床障害に対する検査，治療法を提示した。着床領域は検査・治療は不可能と考えられていたが，近年新しい検査の開発やデータの蓄積から診断，治療法を提示できるようになってきた。ファーストラインとして，検査法や治療法が一定の評価を得ている子宮内膜着床期診断（ERA^®），慢性子宮内膜炎などを紹介する。また，セカンドラインとして，まだデータが限られているもののラクトバチルス優位の有益性が報告されている子宮内細菌叢検査や，妊娠免疫を数値化して評価可能としたTh1/Th2バランスなどについて紹介した。次世代シークエンサーを用いた遺伝子解析はパワフルなツールであるが，高価なため費用対効果を見極める必要性がある。

不育症

5．血栓性素因竹下　俊行 67巻8号 , 2018年8月 , pp.851-856

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不育症の原因となる血栓性素因には，プロテインC，S欠乏症や凝固第Ⅻ因子欠乏症などの先天的なものや，抗リン脂質抗体症候群に代表される後天的なものがある。不育症における治療不成功の結末は流産，死産しかないため，ファーストライン，セカンドラインという考え方は当てはめにくい。したがって治療の適応ありと判断したら，ファーストライン，セカンドラインの区別なく妊娠中に抗血栓療法を行う。第Ⅻ因子欠乏症では低用量アスピリンの単独療法を行なうことが多いが，その他の血栓性素因では低用量アスピリン+ヘパリン療法を行う。

6．原因不明永松　健 , 藤井　知行 67巻8号 , 2018年8月 , pp.857-861

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不育症患者の7割程度はスクリーニング検査を行っても原因因子が特定できない “原因不明” である。しかし，そうした患者の多くは胚の染色体異常の単なる繰り返しであり，特別な流産しやすい因子を有するわけではない。不育症の診療ではこの点を含めてスクリーニング検査結果の解釈に関して十分な説明を行い，次回の妊娠に対する対応を決定することが重要である。不育症患者は強い精神的ストレスを有しており，しばしば抑うつ・不安状態にある。原因が特定できない患者に対してその後の妊娠で経過観察を行う場合であっても，精神的支援により不安の緩和に努めることが肝要である。

生殖手術

7．子宮腺筋症廣田　泰 , 大須賀　穣 67巻8号 , 2018年8月 , pp.863-868

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子宮腺筋症合併不妊に対する治療指針は示されておらず，一般的な不妊スクリーニング検査を経て治療を進めていくことになる。個々の患者の状況を踏まえて施設ごとの基準で，薬物治療および子宮温存手術を行っているというのが現状である。当院における子宮腺筋症合併不妊に対する治療のファーストラインは，① 早期のART，Long法を基本とする排卵誘発，全胚凍結，GnRHアナログ2，3コース後の凍結融解胚移植，である。セカンドラインは，② 術前のART・胚凍結のうえでの子宮腺筋症減量手術（子宮腺筋症病巣除去術），術後胚移植までのホルモン療法，凍結融解胚移植，である。必ずしも ① ➡ ② のステップアップということではなく，年齢や卵巣予備能を考慮した治療法の提示を行っている。

8．子宮内膜症谷口　文紀 , 原田　省 67巻8号 , 2018年8月 , pp.869-873

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子宮内膜症合併不妊患者に対して最適な治療方針を示すことは単純ではない。卵巣チョコレート囊胞を有する場合は，疼痛が強いときや自然妊娠を強く望む場合には，手術療法の適用を考慮する。囊胞合併，あるいは囊胞摘出術により卵巣予備能は低下するが，片側の場合は体外受精の妊娠率にはさほど悪影響を与えない。個々の患者でARTの必要性を的確に判断して，移行時期を逸することのないように留意する。

9．子宮粘膜下筋腫と子宮内膜ポリープ齊藤　寿一郎 , 手島　薫 67巻8号 , 2018年8月 , pp.875-879

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子宮内膜，子宮腔に影響を及ぼす子宮筋腫や子宮内膜ポリープなどの病変は，妊孕性と月経症状に関与する。最近の晩婚化，晩産化による挙児希望年齢と子宮筋腫好発年齢の一致は不妊症や不育症に大きく影響している。また，子宮内膜ポリープの一部も妊孕性に影響を与える。本稿では主に子宮粘膜下筋腫と子宮内膜ポリープへの手術介入のタイミングを考える。

その他

10．患者心理に配慮した不妊治療初診時・ステップアップ時の医療面接平山　史朗 67巻8号 , 2018年8月 , pp.881-884

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本稿では，生殖医療の初診時およびステップアップ時における医療面接に関して，より適切な医療提供のために役立つと思われるポイントを患者心理への配慮という観点から概説した。初診時で重要なのは，医師の前に現れるまでの患者の背景を想像しながら問診を行うことで信頼関係を醸成し，パターナリスティックな挙児の保証とは異なる “希望の処方” により治療意欲を高めることである。また，ステップアップ時には，医師と患者のステップアップに対する認識の違いを理解しその意義を共有すること，また患者の価値観を否定せずそれを尊重するために，医学的な見解を絶対的なものでなく選択肢の1つとして提示する姿勢が重要である。

11．男性不妊に対する治療ストラテジー・治療を切り替えるタイミング岡田　弘 67巻8号 , 2018年8月 , pp.885-890

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わが国における男性不妊の診療の治療方針を示すために，現在多くの男性不妊外来でスタンダードに用いられているアルゴリズムに従って，検査・治療方針の転換点を中心に非専門医の医療スタッフの参考になることを目的に概説した。

今日の話題

ARTが出生児の性比に与える影響についての検討政井　哲兵 , 齊藤　槙 , 東城　真紀 , 清水　理香 67巻8号 , 2018年8月 , pp.891-893

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自然界における出生児の男女比率は51％ vs 49％程度といわれており，ごくわずかに男児が多いとされている。一般に男性の平均寿命は女性より短いため，ごくわずかに男児が多く生まれることで社会全体として男女数のバランスを取っていると推察される。一方，ARTでは行われる手技，方法により出生児の男女比率に影響を与えるのではないかとする意見があり，胚盤胞移植では男児が多いなどの指摘がある。不妊患者の増加に伴いART実施件数が増えることで，男女の人口バランスに不均衡をもたらし，社会全体に深刻な影響を与えかねない事態も懸念される。日頃から生殖医療に携わるわれわれは，常にその点に留意する必要がある。

診療

胞状奇胎自然寛解後の妊娠予後佐藤　明日香 , 碓井　宏和 , 生水　真紀夫 67巻8号 , 2018年8月 , pp.895-900

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胞状奇胎患者の多くは挙児希望を持つ。2010～2016年に当院で管理した胞状奇胎自然寛解例309例を対象に後方視的調査を行い，胞状奇胎自然寛解後の妊娠予後を検討した。結果は，181例（58.6％）で延べ233妊娠が確認され，生産率，早産率，流産率は一般集団と同等であった。胞状奇胎反復率は2.1％（5/233）であった。自然寛解後に続発症を発症した症例はなかった。また，当院の2000～2009年のデータと比較したところ，患者平均年齢の有意な上昇（32.9歳 vs 31.0歳）を認めたが，胞状奇胎後妊娠率（58.6％ vs 52.0％），生児獲得率（45.6％ vs 44.9％）は変化がなかった。

感情と胎児行動の検討丸茂　元三 , 庄子　巳菜美 , 斎藤　花梨 , 阿部　一也 , 大橋　浩文 , 石田　友彦 67巻8号 , 2018年8月 , pp.901-908

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今回われわれは，胎児の行動が母親の感情によって変化するかについて検討した。出産直後の褥婦649名に，妊娠中に母親の感情によって生じる胎児反応について，アンケート調査を行った。妊娠中いろいろな感情に対して胎児が「よく動いた」または「動かなくなった」を胎児反応あり「わからない」を胎児反応なしとした。胎児反応ありの割合は，楽しいときが，ほかの感情（悲しいとき，怒ったとき，緊張したとき）より有意に高く，胎児反応ありのなかで「よく動いた」割合も，楽しいときは97％で，ほとんどよく動いたのに対して，悲しいときは51％，怒ったときは41％，緊張したときは26％と減少し動かなくなっていた。赤ちゃんは胎内にいるときから母親の感情を敏感に察知している可能性が示唆された。

臨床経験

当院における早期子宮体癌に対する腹腔鏡手術および開腹手術の比較検討林　信孝 , 崎山　明香 , 松林　彩 , 小山　瑠梨子 , 大竹　紀子 , 冨田　裕之 , 上松　和彦 , 青木　卓哉 , 吉岡　信也 67巻8号 , 2018年8月 , pp.909-914

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子宮体癌に対する腹腔鏡下手術は急速に増加しており，有用性および安全性の報告は多数存在する。当院でも急速に症例数が増加している腹腔鏡下子宮体癌手術において，治療成績や周術期合併症，再発症例などについて後方視的に検討を行った。腹腔鏡手術と開腹手術との比較において，出血量の減少，術後在院日数の短縮が認められ，合併症の発生に差は認められず，安全に手術を行うことができていた。腹腔鏡手術では観察期間が短いため，再発症例や長期予後に関しては今後も症例を積み重ねて検討していく必要がある。

ART治療後に早期流産した症例の背景因子の検討 -―妊娠継続例との比較― 佐藤　真知子 , 松川　泰 , 梶田　佳子 , 北山　久恵 , 辰己　佳史 , 伊藤　知華子 , 大沢　政巳 , 成田　収 67巻8号 , 2018年8月 , pp.915-921

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近年晩婚化が進み，不妊治療を受ける夫婦の年齢はますます高齢化し，治療成績の低下が問題になっている。最近3年間に当院で生殖補助医療により臨床妊娠した2,335例のうち，妊娠が継続した1,804例と12週未満で早期流産に至った531例との間の背景因子の相違について比較検討した。その結果，年齢，肥満などの身体的要因と子宮形態異常，子宮筋腫の医学的要因の合併が流産発生の重要な原因であった。

海外文献から

新たに見つかったオキシトシン受容体の遺伝子変異は分娩において高用量のオキシトシンを必要とする藤田保健衛生大学医学部産婦人科学教室 67巻8号 , 2018年8月 , pp.922-922

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早産女性の腟内メタボロームには特徴がある藤田保健衛生大学医学部産婦人科学教室 67巻8号 , 2018年8月 , pp.922-922

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症例

乳癌を合併した卵巣顆粒膜細胞腫の1例 -―エストロゲンに依存しない遺伝子異常による合併の可能性― 近藤　壯 , 佐々木　博正 , 桑原　陽祐 , 坂野　陽通 , 松山　純 , 中尾　光資郎 , 平吹　信弥 , 干場　勉 67巻8号 , 2018年8月 , pp.923-927

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顆粒膜細胞腫における乳癌の年齢別罹患率は3.22～3.3倍と上昇するが，合併する原因は不明である。症例は50歳女性，血清エストロゲン値が閉経値であり，成人型顆粒膜細胞腫IC2期であった。卵巣腫瘍術後の胸部CTにて右乳癌を認めた。顆粒膜細胞腫の比較ゲノムハイブリダイゼーションとトランスクリプトーム解析により，FOXL2のほかに新規候補ドライバー遺伝子25個が近年同定されている。このなかで7個の遺伝子には乳癌と関連性があり，遺伝子異常により合併する可能性がある。今後，分子生物学的解析が進み，本報告が病因を解明する一助となれば意義深い。

単独の総肺静脈還流異常の1症例根本　芳広 , 金　基成 , 川瀧　元良 , 石川　浩史 , 大竹　千秋 , 八木　修立郎 , 國重　浩二 , 國重　隆生 , 磯崎　太一 67巻8号 , 2018年8月 , pp.929-937

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近年の胎児心エコースクリーニングの進歩には，目を見張るものがある。特に四腔断面に異常を示す単心室や左心低形成などの胎児診断率の向上は目覚ましい。一方，生後呼吸困難から緊急の開心術が必要となる可能性の高い，単独の総肺静脈還流異常の胎児診断率は非常に低率で，そのスクリーニングの向上が望まれる。今回われわれは，胎児診断し救命しえた単独の総肺静脈還流異常の症例を経験したので，ここに報告する。また，そのスクリーニングのコツとピットフォールについても考察を加えた。

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目次 67巻8号 , 2018年8月

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学会案内 67巻8号 , 2018年8月 , pp.850-850

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学会案内 67巻8号 , 2018年8月 , pp.862-862

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学会案内 67巻8号 , 2018年8月 , pp.874-874

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学会案内 67巻8号 , 2018年8月 , pp.880-880

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バックナンバーご案内 67巻8号 , 2018年8月 , pp.938-938

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投稿規定 67巻8号 , 2018年8月 , pp.939-939

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次号予告 67巻8号 , 2018年8月 , pp.940-940

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基本情報

産婦人科の実際
67巻8号
(2018年8月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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