産婦人科の実際 67巻1号 (2018年1月発行)

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特集　想起できるかが分かれ道！　知っておきたい母体合併症

企画者のことば桑原　慶充 67巻1号 , 2018年1月

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周産期の合併症には，発症頻度が低くても母児の予後に深くかかわる特有の疾患が存在します。一部の母体合併症は極めて進行が早く，早期より対処しなければ短時間に母児の生命が脅かされることになります。また，妊娠継続の可否や周産期予後に直接関連するため，過少にも過大にも評価できません。こうした症例は日常的に経験するものではないため，いざ遭遇した際に担当医が鑑別疾患として想い起こせるかどうかが分かれ道となります。一方で，現場の臨床的判断は経験に基づいてなされることが多く，馴染みの薄い疾患を想起することは必ずしも容易ではありません。そのため，発症頻度の少ない重要疾患については，折に触れて情報をアップデートし，引き出せる知識として定着を図っておきたいものです。

1. 周産期心筋症神谷　千津子 , 吉松　淳 67巻1号 , 2018年1月 , pp.1-5

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周産期心筋症は，心疾患既往のない妊産婦が，重度の心機能低下に伴い心不全を発症する，いまだ原因不明の心筋症である。わが国における頻度は少ないが，母体死亡にも直結する疾患であり，早期に診断することが大事である。しかしながら，息切れや浮腫などの心不全症状は健常妊産褥婦も訴える症状であり，疾患認知度の低さと併せ，診断遅延や重症化の要因となっている。高齢，慢性高血圧や妊娠高血圧症候群の合併，子宮収縮抑制剤の使用や多胎が危険因子であり，6割以上の患者がこれらの危険因子を呈している。これら危険因子を持つ女性において，上記症状の訴えがないか注意し，過度の症状を認めれば心不全を念頭において検査することが大切である。

2. 産科的塞栓（肺血栓塞栓症，羊水塞栓症）川合　健太 , 金山　尚裕 67巻1号 , 2018年1月 , pp.7-15

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産科的塞栓の代表的なものは肺血栓塞栓症と羊水塞栓症の2つである。肺血栓塞栓症は近年予防対策により妊産婦死亡は減少しつつあるが，静脈血栓塞栓症のリスクのある妊婦に対してはガイドラインに沿った予防対策を行うことが肝要である。羊水塞栓症は妊産婦死亡の最大の原因である。アナフィラクトイド反応がその主な病態であり，救命するためにはアナフィラクトイド反応にどのように対応するかが課題であり，様々な検討がなされている。

3. 劇症1型糖尿病杉山　隆 67巻1号 , 2018年1月 , pp.17-23

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劇症1型糖尿病は，特発性で高血糖症状が出現後，1週間前後以内でケトーシスあるいは糖尿病性ケトアシドーシスで発症し診断される疾患である。したがって，診断の過程では，一般の糖尿病合併女性の糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）を知る必要があるので，本稿では，糖尿病合併女性がDKAを発症した場合も含め，劇症1型糖尿病の妊婦の臨床的特徴やその診断や対応について概説する。特に劇症1型糖尿病母体の死亡例はわが国において報告されており，迅速な診断・対応が必要である。

4. TSLS（劇症型A群溶血性レンサ球菌感染症）・TSS 堤　誠司 67巻1号 , 2018年1月 , pp.25-29

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A群溶血性レンサ球菌（Streptococcus pyogenes）は咽頭痛や発熱などを引き起こす一般的な細菌である。その多くは小児が罹患するが，ときに劇症化することがあり，劇症型A群溶血性レンサ球菌感染症（TSLS/TSS）を呈することがある。全世界で毎年75,000件以上の死亡例が報告されており，特に非妊娠女性に比べて，産褥女性の死亡率は20倍とも報告されている。ゆえに妊娠中の発症は，敗血症性ショックが急速に進行し，母児の死亡をもたらす可能性を認識すべき重篤な疾患といえる。本稿は，妊娠末期にTSLSを発症したが，母体を救命しえた自験例を呈示し，産婦人科医師が知っておくべき症状・所見と初期治療における実践的な管理・治療方針について概説する。

5. リステリア感染症宮上　景子 , 白土　なほ子 , 関沢　明彦 67巻1号 , 2018年1月 , pp.31-34

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リステリア感染症は，リステリア菌（listeria monocytogenes）に汚染された食品を摂取したために起こる食中毒である。リステリアは自然界に広く分布しており，低温で増殖可能なことや高度食塩耐性を示すことから，感染を予防することは難しい。通常リステリアに感染して重症化することは稀だが，免疫力の落ちた高齢者や妊婦などは重症化することがあり，特に妊婦が感染した場合，垂直感染を起こして胎児に重篤な影響を及ぼす可能性があるため，注意が必要である。

6. 妊産婦脳卒中大野　泰正 67巻1号 , 2018年1月 , pp.35-40

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妊産婦脳卒中はわが国における妊産婦死亡原因の第2位である。発症率は9～10/10万分娩で出血性脳卒中（HDPに関連した脳内出血，脳動静脈奇形破裂，くも膜下出血，もやもや病）が虚血性脳卒中（脳梗塞，脳静脈洞血栓症）より多く，生命予後も悪い。脳卒中は妊娠中から産褥期のいずれの時期でも発症し，出血性脳卒中は妊娠週数が増すとともに増加，妊娠前半の出血性脳卒中には脳動静脈奇形などの基礎疾患を有する場合が多い。妊産婦脳卒中の管理法確立に向けて，産婦人科領域と脳神経外科領域の学会間連携として「妊産婦脳卒中合同委員会」が活動している。また，包括的脳卒中センターでの妊産婦脳卒中患者の管理を推進する目的で「周産期脳卒中センター」の活動も始まっている。

7. 大動脈解離と結合組織異常桂木　真司 , 森崎　裕子 , 吉松　淳 , 池田　智明 67巻1号 , 2018年1月 , pp.41-49

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妊娠中は血圧上昇，エストロゲンによる大動脈中膜の脆弱性が高まることで大動脈解離の頻度が増加する。リスクのない女性から突然発症することもあるが，Marfan症候群などの結合組織疾患では妊娠前にエコー検査などを行い，妊娠・出産のリスクを事前に評価することが重要である。遺伝検査を含めた確定診断や，次世代への発症率など遺伝カウンセリングは重要である。Marfan症候群でバルサルバ洞径が40mmを超えるものは大動脈解離/拡張のリスクが高いが血圧に応じて妊娠中のβ遮断薬投与が大動脈保護の観点から重要で，循環器内科，外科を含めた多科multidisciplinary teamによる協同管理体制が最も重要である。

8. 筋ジストロフィー仙波　宏史 , 末岡　浩 , 田中　守 67巻1号 , 2018年1月 , pp.51-57

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筋ジストロフィーは，進行性の筋萎縮・筋力低下を伴う遺伝性疾患である。筋ジストロフィー合併妊娠の周産期管理において，その原疾患と呼吸器や循環器疾患などの合併症への対応が求められ，また切迫早産や妊娠高血圧症候群に対する治療や周術期麻酔に用いられる薬剤による有害事象の発生にも注意が必要となる。児の出生後の臨床経過は一般に良好であるが，一部の疾患では発症の早期化や症状の急速な進行などのため親よりも重篤な経過をたどる事例が知られる。そのため，筋ジストロフィーを合併した妊婦に対する周産期管理には，内科・小児・新生児科および遺伝カウンセラーらと協力した集学的な管理が重要である。

9. 妊娠中の子宮内膜症に伴う重大合併症平田　哲也 , 大須賀　穣 , 藤井　知行 67巻1号 , 2018年1月 , pp.59-63

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子宮内膜症は，疼痛，不妊，悪性転化など一生にわたって女性のQOLに悪影響を及ぼす疾患であるが，子宮内膜症合併妊娠が周産期リスク，周産期合併症に関連することがわかってきた。早産，前置胎盤，低出生体重，帝王切開などのリスクが，子宮内膜症合併妊娠で増す。また，妊娠中の卵巣子宮内膜症は，妊娠中も増大することがあり，低頻度ながら自然破裂を起こす可能性もある。また脱落膜化することにより壁在結節が発生し，悪性腫瘍との鑑別が困難なこともある。妊娠中の急性疾患として，腸管穿孔，腹腔内出血と子宮内膜症の関連も明らかになってきた。これらの疾患は，事前に予見することは難しいが，判断が遅れることで母児ともに重篤な状態を引き起こす可能性があり，稀な疾患ではあるが，念頭に置いておくべき疾患である。

10. 仮性動脈瘤馬場　洋介 67巻1号 , 2018年1月 , pp.65-68

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子宮仮性動脈瘤（UAP）は，産褥出血（PPH）の原因の1つである。UAPの原因は，動脈の機械的・物理的損傷と考えられており，自然分娩後，流産後といった軽微な侵襲でも起こりうる。診断は超音波検査，特にカラードプラ法を用いた血流の確認が有用である。治療の基本は，当該動脈（出血動脈）に対する動脈塞栓術（TAE）であり，妊孕性温存も期待できる。一方で，子宮内遺残物（RPOC）と誤認し，子宮内容除去術を行うといった不適切な治療対応により，危機的大出血を引き起こす危険もあり，PPHでは鑑別すべき疾患の1つといえる。

11. 産後うつ佐藤　昌司 67巻1号 , 2018年1月 , pp.69-73

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産後うつ病は，産褥精神障害のなかで最も多い病型であり，わが国では褥婦の5～10％に認められる。重症度は軽いうつ状態から，ほとんど何もできなくなるものまで様々であり，重症化すると自殺の危険性，育児neglectや虐待との関連も指摘されている。産褥期には，精神症状と妊娠中のリスク評価を参考にしながら，精神障害の発生に注意することが重要である。本症のスクリーニング法としてはエジンバラ産後うつ病質問票（EPDS）が汎用され，質問票で9点以上の場合には産後うつ病の疑いと判断し，客観的な確定診断は専門医に委ねる。治療に関しては，必要に応じて精神疾患に豊富な知識・経験のある医師に相談するとともに，医療・行政面を含めた継続的な精神面支援体制を検討することが必要である。その上で，その後の治療方法，育児方法の立案，保健師らによる育児支援システム構築などについて，症例の状況に応じて検討する。

“悩ましい症例” に立ち向かう！ CPiCレポート

7．未分化癌と診断した腟壁腫瘍の1例生水　貫人 , 吉田　好雄 , 黒川　哲司 , 中島　彰俊 , 島　友子 , 榎本　隆之 , 西野　幸治 , 麻谷　美奈 , 本山　悌一 67巻1号 , 2018年1月 , pp.76-80

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CPiCとは，CPC（臨床病理検討会）に，medical imagingのiを加えた造語です。われわれ産婦人科臨床医はしばしば術前の画像診断と術中所見が乖離する症例，手術所見からは予期せぬ病理診断となった症例，病理診断からその後の治療方針に悩む症例など経験することがあります。

シリーズで学ぶ最新知識

産婦人科に直面する感染症の最新知識　7．梅毒野口　靖之 67巻1号 , 2018年1月 , pp.81-85

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梅毒は，梅毒トレポネーマによる感染症であり，性行為が主な感染経路である。また，母子感染の原因菌として重要であり，胎児が母体内で胎盤を通して感染したものを先天梅毒と称する。また，わが国における梅毒発生動向は顕著な増加傾向にあり，社会問題になっている。梅毒は耐性菌が存在せず，ペニシリンの経口投与により治療可能である。妊婦梅毒は，経胎盤感染により胎児への感染が成立するため，妊娠16～20週以前に治療を終える必要がある。さらに，HIV感染症に梅毒が合併することがあるため，十分な説明を行った後にHIV感染症検査を行う。また，梅毒は，感染症法において5類感染症に分類されており，都道府県知事に7日以内に届け出る。

原著

原発性卵巣大細胞神経内分泌癌：症例報告と全55例の文献的考察松橋　智彦 , 浜野　愛理 , 庄田　有里 , 杉田　洋佑 , 松井　遼子 , 中西　一歩 , 西方　紀子 , 山田　隆 , 鴨井　青龍 , 竹下　俊行 67巻1号 , 2018年1月 , pp.87-92

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大細胞神経内分泌癌（LCNEC）はカルチノイドや小細胞癌とともに神経内分泌腫瘍（NET）に分類され，悪性度が高く予後不良である。卵巣に原発することは稀であり，現在までに報告されている原発性卵巣LCNECは55例のみである。病理組織所見では円型で大型の腫瘍細胞が索状配列を呈し，充実性増殖や壊死を伴うことを特徴とする。免疫組織化学的に神経内分泌マーカーが陽性となる。治療には外科的切除，プラチナ製剤を軸とした化学療法が主体となるが，最適な治療法についてのコンセンサスはいまだ得られていない。

診療

当院における術後回復能力強化プログラム（ERAS）導入とその効果勢多　真理子 , 吉田　光代 , 保谷　茉莉 , 大野　珠美 , 上原　ゆり子 , 山田　陽子 , 五味淵　秀人 67巻1号 , 2018年1月 , pp.93-97

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ERAS（enhanced recovery after surgery）は周術期の術後早期回復プログラムである。当院では2015年から婦人科全手術症例に対し導入してきた。具体的な取り組みとして術前の腸管処置や術前輸液の中止，絶飲食の緩和，術後の嘔気対策，早期離床対策などに重きを置いた。開腹手術，腹腔鏡下手術における導入前後における効果の検討結果を提示する。ERASはチーム医療のもとに行っていく患者の満足度を上げるプログラムであり今後も改善点を模索しながら継続していきたいと考える。

海外文献から

妊娠早期に診断された妊娠糖尿病は治療を行っても妊娠予後は悪い愛媛大学大学院医学系研究科産科婦人科学講座 67巻1号 , 2018年1月 , pp.98-98

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流産後から次回妊娠までの間隔と反復流産のリスク愛媛大学大学院医学系研究科産科婦人科学講座 67巻1号 , 2018年1月 , pp.98-98

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臨床経験

公立の地域がんセンターにおける安全かつ無理のない腹腔鏡下子宮体癌手術の導入宮本　雄一郎 , 原　亜紀 , 冨尾　賢介 , 堀江　弘二 , 横田　治重 67巻1号 , 2018年1月 , pp.99-106

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公立のがん専門病院である当院において腹腔鏡下子宮体癌手術を導入したので，その経緯・成績につき報告する。当院には婦人科内視鏡技術認定医がいないため，初期5例は関連施設からの技術認定医の指導を必須とした。症例は低リスクの早期体癌のみとし，これまでの当院での開腹手術の摘出術式・範囲と同等の手術とするため，腹腔鏡下子宮全摘＋両付属器切除＋骨盤リンパ節小郭清（外腸骨・閉鎖リンパ節）を行った。術前術後の重篤な合併症はなく，病理診断結果はいずれも類内膜腺癌G1，1a期であった。手術時間，出血量，在院日数，リンパ節摘出個数はそれぞれ平均4：47，75g，9日，27個であり，開腹手術に比べて手術時間は長く，出血は少なく，在院日数は短い傾向があった。リンパ節摘出範囲が広く摘出個数が多い症例では，下肢リンパ浮腫が出現した。

症例

卵巣結核とチョコレート囊腫が共存した稀な卵巣腫瘍の1例今井　一章 , 和田　真一郎 , 大森　優子 , 西村　真唯 , 大原　康弘 , 山本　泰廣 , 太田　創 , 福士　義将 , 藤野　敬史 67巻1号 , 2018年1月 , pp.107-112

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わが国において結核は減少傾向にあるが，いまだに重要な感染症の1つとされている。主に肺が大多数を占めるなか，頻度は極めて稀であるが，性器（子宮，卵巣，卵管）結核として産婦人科医が遭遇することもある。今回われわれは免疫不全状態のない健常な女性に，卵巣結核とチョコレート囊腫が共存した稀な卵巣腫瘍の1例を経験した。性器結核の治療は基本的に肺結核の治療と同様であり，診断するために必要な臨床病理学的検査，治療方法などの幅広い知識を必要とする。本症例を通じて，性器結核の存在を再認識する機会になれば幸いである。

乳癌手術30年以上経過後，両側卵巣乳癌転移をきたした症例三好　ゆかり , 蓬莱　愛実 , 鈴木　敦子 , 大武　慧子 , 田中　江里子 , 戸田　有朱香 , 舟田　里奈 , 山本　善光 , 足立　和繁 , 中道　伊津子 67巻1号 , 2018年1月 , pp.113-117

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乳癌手術33年後，両側卵巣転移をきたした症例を経験した。患者は68歳。腹部膨満を主訴に前医を受診し，左卵巣腫瘍を指摘された。術前画像検査で良性腫瘍と判断し，腹腔鏡下両側付属器摘出術を実施した。術後病理検査にて両側卵巣乳癌転移と判明した。乳癌は初回治療から長期経過後の再発（晩期再発）が多いとされるが，術後30年以上経た両側卵巣転移は極めて稀であり，報告する。

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目次 67巻1号 , 2018年1月

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学会案内 67巻1号 , 2018年1月 , pp.85-85

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バックナンバーご案内 67巻1号 , 2018年1月 , pp.118-118

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投稿規定 67巻1号 , 2018年1月 , pp.119-119

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次号予告 67巻1号 , 2018年1月 , pp.120-120

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基本情報

産婦人科の実際
67巻1号
(2018年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0558-4728 金原出版

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