呼吸と循環 60巻2号 (2012年2月発行)

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特集　気管支喘息の最新の話題

アレルギー疾患の病態究明へのアプローチ―コホート研究の示すもの飯倉　克人 60巻2号 , 2012年2月 , pp.117-125

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はじめに

　気管支喘息は免疫学的機序により生じる慢性の呼吸器疾患である．その病態は遺伝的要因と環境要因が関わることで形成され，またその臨床像も，発症時期の違いやアトピー体質の有無，薬剤に関連するものなど様々である．

　本稿においてはいくつかのコホート研究を検討し，主に小児期より発症する喘息の病態について概説していきたい．

気管支喘息における気道炎症の機序町田　健太朗 , 井上　博雅 60巻2号 , 2012年2月 , pp.127-136

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はじめに

　気管支喘息は慢性の気道炎症と気道過敏性の亢進を特徴とする疾患であり，発症には遺伝的背景や環境因子など複数の要因が関与している．従来からアトピー性・内因性などのフェノタイプが提唱されてきたが，アトピー性や内因性を問わず眼や鼻の粘膜では局所的なアレルギーの概念が提唱されてきた¹⁾．最近では，気道局所に特異的IgEの存在が報告され，抗原に対する全身反応の差がアトピー性かどうかを規定する可能性も報告されている²⁾．喘息は複数のフェノタイプからなる疾患群であると認識されており免疫応答，炎症反応の機序は多様であると考えられる．

　喘息の発症・病態の成立には，免疫担当細胞，炎症細胞，気道構築細胞から産生されるサイトカインやケモカイン，炎症性メディエーターが関与している．アレルギー性喘息患者ではアレルゲン特異的な2型CD4⁺T(Th2)細胞がinterleukin-4(IL-4)，IL-5，IL-9，IL-13などのTh2サイトカインを産生して，B細胞，好酸球，マスト細胞を活性化する．さらに活性化された炎症細胞から遊離されるIgE，ロイコトリエン，ヒスタミン，TGF-βなどの分子が病態形成に関与している．また，Th2細胞以外の免疫担当細胞であるTh1，Th17，制御性T(T reg)細胞から産生されるサイトカイン，好中球やマクロファージなどの自然免疫細胞についても喘息の発症や病態形成における役割が明らかにされつつあり，喘息の重症，難治化に関与すると想定されている．

　近年，thymic stromal lymphopoietin(TSLP)，IL-25，IL-33など気道上皮由来のサイトカインが関与する自然免疫を介した炎症のメカニズムが報告されており，喘息の発症や病態形成における役割が注目されている．

　本稿では，主にサイトカインや免疫細胞を介した機序に関する知見をまとめる．

Churg-Strauss Syndrome 谷口　正実 60巻2号 , 2012年2月 , pp.137-143

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概　念

　Churg-Strauss Syndrome(CSS)は，思春期以降の喘息患者が喘息症状が数年先行した後に多発性単神経炎を中心とした血管炎症状と好酸球浸潤による臓器障害で発症する疾患である^1～4)．ほとんどのケースが成人喘息から発症するために，喘息主治医がまずその診断と治療を行うことが多い疾患といえる．わが国の診断基準では，臨床的診断例をCSS，病理学的裏付けがあればアレルギー性肉芽腫性血管炎と区別されているが，世界的には一律にCSSと呼ばれることが多い^4～6)．その概念は1951年に病理学者のChurgとStraussが古典的結節性動脈周囲炎(PAN)から，喘息，好酸球増多を伴った一群を独立させたことに始まる．本症はWegener肉芽腫(WG)やMicroscopic polyangitis(MPA)とともに，抗好中球細胞質抗体(ANCA)関連全身性血管炎として1つの症候群で呼ばれることも多い^1～6)．この3者は，細動脈から細静脈の細小血管を病変の主座とし，肺病変と腎障害を来しやすいことで知られている．このうちCSSでは，重度の腎障害例は少なく，中年期に喘息が数年先行し，末梢血好酸球の著明増多とともに，全身諸臓器の好酸球浸潤と血管炎症状で発症するのが特徴であり，病理学的には好酸球やリンパ球浸潤を伴う肉芽腫性壊死性血管炎を呈する．

気道上皮のバリア機能権　寧博 , 橋本　修 60巻2号 , 2012年2月 , pp.145-149

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はじめに

　気管支喘息の中心的病態であるアレルギー性気道炎症は，これまで，免疫細胞を中心に展開されてきたが，近年，気道の構成細胞，特に気道上皮細胞の役割が注目されてきている．気道は外界に開かれており，外来因子の侵入を防ぐための防御ラインとしての役割を果たしている．免疫は，自己と非自己による認識により自己を防衛するシステムであるが，外来抗原の侵入を制限するタイトジャンクションによるバリアは，自己非自己の境界線であると言える．環境因子と気道上皮の相互作用は，気道上皮のバリア機能的変調を来し，それに伴う免疫寛容の破綻は，アレルギー性炎症の遷延化や，間葉系細胞の肥大・増殖，粘液細胞変性による気道リモデリングへの進展など，喘息の病像を形づくる重要な病態変化に寄与している可能性がある．

呼気NO濃度と気道炎症の評価石森　絢子 , 熱田　了 60巻2号 , 2012年2月 , pp.151-158

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はじめに

　呼気一酸化窒素濃度(fraction of exhaled nitric oxide;FeNO)は近年，好酸球性気道炎症の評価における有用性が指摘されているバイオマーカーである．FeNOの測定は非侵襲的であり，簡便で繰り返し測定可能できるという利点があり，的確な診断や治療効果判定に用いられている．

　しかしながら，現在国内で測定できるのは大学病院や基幹施設のうちでも実験的に機器を所有している施設が中心となっており，まだ広く汎用できる状態には至っていない．本稿では，FeNO値の位置付け，測定法，意義付けに関して解説する．

CT画像による気道リモデリングの評価新実　彰男 60巻2号 , 2012年2月 , pp.161-166

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はじめに

　リモデリングとは，生体の組織が何らかの傷害を被った後で修復する際の機能障害を伴う不全修復状態を指す．喘息における気道リモデリングの病理所見には，上皮基底膜網状層や上皮下組織などへの細胞外基質の沈着，気道平滑筋の肥大増生，気管支粘膜下腺の増生，上皮杯細胞の増生，血管新生，気道壁全体の肥厚などがある¹⁾．いったん完成したリモデリングは吸入ステロイド(ICS)治療によっても改善しにくく，不可逆性の気流閉塞や喘息の難治化をもたらすことが近年認識され，リモデリングの防止は喘息治療の主要なエンドポイントのひとつとなった．

　気道リモデリングの直接的評価には病理学的検討が必要であり，喘息死患者の剖検肺や肺癌などの手術目的で摘出された肺，および気管支鏡下の粘膜生検組織²⁾が用いられるが，前者では検体は偶発的にしか得られず，後者では検査の侵襲性が問題となる³⁾．間接的評価法として，従来より診療目的にも用いられてきた呼吸機能検査(不可逆的気流閉塞の評価)に加えて，胸部CT画像が応用され始めている(表1)^3,4)．

　本稿では，CT画像によるリモデリングの評価に関する知見を，当科の成績を中心に紹介する．

重症喘息の治療展開藤井　偉 , 田中　裕士 , 高橋　弘毅 60巻2号 , 2012年2月 , pp.167-172

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はじめに

　喘息の難治化・重症化には多様な要因の関与があり，各々に対するテーラーメイド治療が必要と思われる(表1)．好中球性気道炎症の存在は，重症喘息症例の臨床的特徴を横断的研究結果からまとめたENFUMOSA Studyでも確認され，その治療開発は気道リモデリングに対する治療と並び，今後の重要な課題であろう．最近，重症喘息の一部では気道でのIL-17の発現や産生が亢進し，IL-17の産生と好中球浸潤，喘息の重症度の間に正の相関を認めるとの報告もあり，IL-17は関節リウマチのみならず，重症喘息の新たな治療ターゲットとして有望かもしれない．

　十分量の吸入ステロイド(inhaled corticosteroid;ICS)でもコントロールできない難治性・重症喘息が存在し問題となっているが，近年喘息治療薬の進歩として，抗体療法への期待が高まってきている．これらの薬剤は重症喘息の呼吸機能に対する影響は乏しいものの，増悪頻度の減少やQOLの改善といった効果が確認されている．表2に重症喘息の最新治療をまとめて示す．本稿では，本邦でも2009年より導入されている抗IgE抗体(オマリズマブ)を中心に，抗体療法の知見について概説する．

巻頭言

医師を志して葭山　稔 60巻2号 , 2012年2月 , pp.115

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　私は大阪市生野区の生まれで，親父は紙箱を作っている町工場の親父でした．親父の実家は，戦前は大きな庄屋さんでした．北浜の西側には，淀屋さんが作った淀屋橋があり，東側には私の祖先である呉服屋の葭屋が作った葭屋橋があります．葭屋橋は，葭山の祖先が江戸時代に作った橋だとおふくろから聞かされました．親父はそのことについては何も言わなかったですが．親父の兄たちは，戦前に神戸商大や京大経済学部を卒業しましたが，戦後の農地改革で全てをなくし，親父は戦後の大学進学でしたから，そのような道を進めず，町工場を始めました．親父は，私には商売のような難しいことはできないから，医師になって生きていくように言っていました．

　小学校低学年は勉強もあまりできなくて，通信簿も3が多い私でしたが，幸い体育だけは5でした．これは自信になりました．勉強ができなくても運動ができると．何か一つ得意を持っていることは大事なことです．そのような私でしたが小学校2年の時に親父に「世のため，人のためになりたい」と言ったら，親父にはすごく怒られました．「かみさん，子供がごみ箱をあさるような生活させて何が人のためか」と．親父からこのように言われてびっくりです．私が小さいころは親父の商売も大変でしたが，小学校の上級生や中学校時代は商売も安定して，PTA会長をしていました．そして，私を監視していました．学校の先生も私には特別スパルタで，いつも怒られ，立たされていました．親父はそのことをたいそう喜んでいました．

連載　呼吸器診療での肺機能検査の必要性とその活用・2

コンプライアンス・気道抵抗黒澤　一 60巻2号 , 2012年2月 , pp.173-177

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コンプライアンス

　コンプライアンス(compliance)と気道抵抗は，換気の力学的特性を表現するために必要な肺の弾性特性および気道の粘性抵抗を表す指標である．本項では，測定と臨床的意義についてその概要を述べる．

　1．静肺コンプライアンスの概念

　肺は一種の弾性体である．気道を大気に開放した状態で開胸すると，肺自体の弾性力のため肺は収縮し虚脱していく．この収縮力は主に肺実質中に存在するエラスチンの弾性に起因する．生理的な状態では，胸腔は閉じた空間となって内圧が陰圧であるため，収縮しようとする弾性力に拮抗し，肺は胸郭の中で膨らんだままの状態を維持できている．

綜説

気管支喘息におけるサイトカイン研究の最近の話題出原　賢治 , 有馬　和彦 , 鈴木　章一 , 白石　裕士 , 太田　昭一郎 60巻2号 , 2012年2月 , pp.179-187

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はじめに

　気管支喘息におけるアレルギー性炎症の主体はTh2型免疫反応であると考えられている．Th2型免疫反応においてIL-4，IL-5，IL-9，IL-13などのサイトカインが産生される．気管支喘息の病態機序におけるそれぞれのサイトカインの重要性は，モデルマウスを用いた解析により示されている．こうした知見に基づいて，各Th2型サイトカインを標的とした気管支喘息に対する治療薬の開発も進められている．しかし，IL-5やIL-4/IL-13を標的とした治療薬の検討により，これらの分子標的薬が効果を示す喘息患者は全体の一部分であり，患者の病因における背景は多様であることが明らかとなった．

　免疫学の進歩により免疫反応の複雑な調節機構が徐々に明らかとなってきている．こうした背景を受けて，気管支喘息の病態はTh2型免疫反応の亢進だけでは単純に説明できず，Th1型，あるいはTh17型免疫反応の関与や調節性T細胞の抑制もその一因であると考えられるようになった．これが喘息患者における病因の多様性につながっていると考えられている．

　Th2型免疫反応は，抗原刺激を受けた樹状細胞などの抗原提示細胞が，T細胞をTh2細胞に分化させることによって開始されると従来より考えられてきた．しかし，近年，上皮細胞が抗原刺激を受けてTSLP，IL-25，IL-33といったサイトカインを産生し，これらのサイトカインがTh2型免疫反応の惹起や増強に関わっていることが明らかになった．これは，Th2型免疫反応の増幅反応は一つではなく，複数の経路が存在することを示している．このため，TSLP，IL-25，IL-33などTh2型免疫反応に関与する新規のサイトカインも，抗喘息薬としての新たな創薬標的となっている．

　さらに，いわゆる古典的なTh2型サイトカインが，そのなかでも特にIL-13がどのようにして気管支喘息の病態を形成する分子メカニズムについても解析が進められている．IL-13誘導遺伝子産物が同定され，そのなかでchitinase/chitinase様蛋白質と陰イオントランスポーターであるpendrinが注目されている．これらの分子を標的とすることにより，Th2型サイトカイン阻害薬とは異なる抗喘息薬の開発が期待されている．

　本稿では，このような気管支喘息におけるサイトカイン研究の最近の話題を取り上げ，紹介したい．

Bedside Teaching

呼吸器疾患における栄養療法のエビデンス吉川　雅則 , 木村　弘 60巻2号 , 2012年2月 , pp.189-197

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はじめに

　呼吸器疾患における栄養障害の合併が病態や予後に悪影響を及ぼすことは，かなり以前より指摘されていた．慢性呼吸器疾患では慢性閉塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonary disease;COPD)を主体として検討が進められてきたが，COPDが全身性疾患であるとの認識^1,2)が広まるとともに栄養管理に対する注目が高まっている．また，急性あるいは重症病態として急性肺損傷(acute lung injury;ALI)/急性呼吸窮迫症候群(acute respiratory distress syndrome;ARDS)や人工呼吸管理下の栄養管理も問題となってきた．近年，栄養サポートチーム(nutritional support team;NST)の活動が全国的に広がりをみせ，呼吸器疾患患者も栄養治療介入の対象となる機会が増加している．一方，呼吸器疾患における栄養治療のエビデンンスは確立されておらず，さらなる研究成果の集積が必要とされている．

　本稿では，栄養管理が重視される代表的慢性呼吸器疾患としてCOPDを取り上げ，さらに急性呼吸不全や重症病態を呈する疾患としてALI/ARDSに関しても，現時点でのコンセンサスを各種ガイドラインをふまえて記述する．

Current Opinion

神経筋疾患における呼吸管理石川　悠加 60巻2号 , 2012年2月 , pp.199-204

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神経筋疾患についての最近の話題

　[1] CDCが促進したケアのガイドライン公表

　最近，デュシェンヌ型筋ジストロフィーのケアについて，米国疾病管理予防センター(CDC)が作成を促したガイドラインが公開された(http://www.treat-nmd.eu/)¹⁾．患者家族版は各国語に訳されている．呼吸については，2004年の米国胸部医学会(American Thoracic Society;ATS)による「デュシェンヌ型筋ジストロフィーの呼吸ケア」のコンセンサス²⁾と，2007年の米国胸部専門医会(American College of Chest Physician;ACCP)による「デュシェンヌ型筋ジストロフィーの麻酔・鎮静における呼吸管理およびその他関連する管理について」のコンセンサス³⁾を推奨している．

　世界中で，小児期発症の神経筋疾患の呼吸ケアの専門医不足というクライシスに対して，ガイドライン作成の効果が期待されている⁴⁾．汎用モデルであるデュシェンヌ型筋ジストロフィーに準じて，神経筋疾患の呼吸ケアの国際ガイドラインも公表された．脊髄性筋萎縮症(spinal muscular atrophy;SMA)⁵⁾，先天性筋ジストロフィー⁶⁾についてである．先天性筋ジストロフィーでは，本人の意思確認や予後予測が困難な疾患を含み，推奨される呼吸ケアの選択を家族との話し合いで行う．

研究

小児先天性心疾患術後の横隔神経麻痺小川　禎治 , 佐藤　有美 , 富永　健太 , 田中　敏克 , 城戸　佐知子 , 門脇　輔 , 松久　弘典 , 長谷川　智巳 , 圓尾　文子 , 大嶋　義博 60巻2号 , 2012年2月 , pp.205-209

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要旨　先天性心疾患に対する手術の合併症の一つに横隔神経麻痺(diaphragmatic paralysis;DP)がある．当院でのDPの発生や経過について明らかにすることを目的として，6年間の記録を後方視的に検討した．DPを合併したのは全手術のうちの1.8%，27例(男児16例・女児11例，年齢の中央値5カ月，範囲0カ月～7歳)であった．DPを来した手術の術式は多様であった．21例に横隔膜縫縮術が施行された．心臓の手術から縫縮術までの日数の中央値は16日(範囲は6日～180日)であった．6例は縫縮術を施行せずに経過観察されたが，全例，外来フォロー中にX線検査にて横隔膜の位置の正常化が確認された．縫縮術を施行した群はしなかった群と比べて有意に年齢が若く，手術の回数が多かった．先天性心疾患術後のDPについては，診断，縫縮術の要否の検討，経過のフォローが十分な注意をもってなされる必要がある．

日本人における3歳から95歳までの換気機能予測式の最適な組み合わせ鹿毛　秀宣 , 加藤　幸子 , 下川　憲子 , 滑川　妙子 , 大石　展也 , 長瀬　隆英 , 矢冨　裕 , 高井　大哉 60巻2号 , 2012年2月 , pp.211-216

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要旨　2001年に日本呼吸器学会より日本人成人のスパイログラム予測式が報告され，2008年に日本小児呼吸器疾患学会より小児の予測式が報告された．しかし，この二つの予測式は18歳で重複するものの連続性がなく，また，5歳以下の予測式は存在しない．一方，日本人の18歳前後の呼吸機能に関する最近の報告は2006年の田村らの報告のみである．われわれは各年齢の平均身長を用い，三つの予測式の整合性を検討し，各予測式の決定係数および当院のデータも解析した結果，18歳以下は日本小児呼吸器疾患学会，19歳と20歳は田村ら，21歳以上は肺生理2001の予測式を使用するのが適当であるとの結論を得た．3歳から5歳にはZapletalらの予測式が適当である．本報告では3歳から95歳の日本人における換気機能予測式の最適な組み合わせを提案する．

症例

アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬とβ遮断薬の併用が著効したアドリアマイシン心筋症の1例小杉　理恵 , 猪又　孝元 , 青山　直善 , 和泉　徹 60巻2号 , 2012年2月 , pp.217-221

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要旨　患者は48歳，女性．2001年に乳癌に対し胸筋温存乳房切除術を施行した．術後の化学療法としてアドリアマイシン(ADM)とシクロフォスファミド(CPA)を使用し，2007年までにADMの総量は500mg/m²に達した．同年10月に呼吸苦が出現し，BNPは1,796pg/ml，左室駆出率は20%に低下，高度のうっ血と低心拍出が共存した．カテコラミン補助下に血行動態を改善させたうえで，ごく少量のバルサルタン投与を開始し，さらにカルベジロールを0.625mgより漸増させた．5mgまでの増量とともにカテコラミンの漸減，中止に至り，退院に導けた．治療開始後半年でBNPは88pg/mlへ減少し，経過中持続陽性であった血中心筋トロポニンTも陰転化した．

　アドリアマイシン心筋症において，β遮断薬(BB)を導入することで左室駆出率が改善したとの報告は散見される．しかし，低心拍出に至った超重症例で，カテコラミン併用下でBBを導入させ，結果的に内服治療による外来管理にまで至った報告は稀である．本症例のような重症例において，アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)とBBを導入させる方法論と，その臨床効果について論ずる．

書評

―Rita Charon 著　斎藤清二，岸本寛史，宮田靖志，山本和利　訳―ナラティブ・メディスン―物語能力が医療を変える江口　重幸 60巻2号 , 2012年2月 , pp.222

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　臨床の前線で日々働く医療者にとって，医療と文学を結びつける発想や，病いや苦悩は語りであるとする言説などは，およそ悠長で傍観者的見解と思われるかもしれない．臨床場面は死や不慮の事故などのハードな現実と皮接しているからだ．実際そのような感想を面と向かって言われたことも何度かある．しかし，例えば狭義の医学的な枠組みから外れた慢性的病いを抱えて毎日やりくりしながら生活する患者や家族，あるいは彼らを支えケアする人たちを考えていただきたい．彼らが科学的な根拠のみを「糧」にしているのではないのは明らかであろう．病いを抱えながら，苦悩や生きにくさを日々の生きる力に変換していく根源の部分で「物語」が大きな役割を果たしているのである．

　患者や家族の経験にさらに近づくために，こうした「語り」に注目したアプローチが医療やケア領域に本格的に現れるようになったのは，1980年代からである．本書はその最前線からもたらされた最良の贈り物である．医師でもあり文学者でもある著者のリタ・シャロンは，さまざまな文学作品や人文科学の概念を駆使しながら「物語能力(narrative competence)」の重要さを説く．それは医療者が患者に適切に説明したり，事例検討の場で上手にプレゼンしたりする能力のことではない．病いや苦しみや医療にはそれらがストーリー化されているという本性があり，その部分にどれだけ注意を払い，正確に把握し，具体的に対処できるかという能力のことである．それに向けて著者が長年心を砕き，文学作品や「パラレルチャート」を含む多様な臨床教材を使用しながら医学教育の場でも教えてきた成果のすべてが，惜しげもなくここに示されている．

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欧文目次 60巻2号 , 2012年2月 , pp.113

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「呼吸と循環」賞　論文募集のお知らせ 60巻2号 , 2012年2月 , pp.125

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お知らせ　千里ライフサイエンスセミナーD1／スーパーコンピュータ「京」の医療・創薬分野への応用 60巻2号 , 2012年2月 , pp.210

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日　　　　　時　2012年4月20日(金)10：00～16：50

場　　　　　所　千里ライフサイエンスセンタービル　5階ライフホール

　　　　　　　(大阪府豊中市新千里東町1-4-2，地下鉄御堂筋線/北大阪急行千里中央下車)

次号予告 60巻2号 , 2012年2月 , pp.223

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投稿規定 60巻2号 , 2012年2月 , pp.224-225

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あとがき三嶋　理晃 60巻2号 , 2012年2月 , pp.226

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　近年吸入ステロイド薬などの導入によって，気管支喘息のコントロールは劇的に改善された．しかし，様々な原因による難治性喘息は今後の気管支喘息の克服の前に立ちはだかる大きな課題である．ここでは，気管支喘息を取り巻く最新の話題に関して，斯界で活躍されている7人の先生方に解説いただいた．

　飯倉克人先生は，小児発症の喘息には多様な病因があり，小児期に認められる肺機能低下は出生前より存在するのか，この肺機能低下は治療により改善するものか，非アトピー性の喘息はアトピー性喘息と同様に治療すべきかなど，今後解明すべき点が多くあるとされている．

購読申し込み書 60巻2号 , 2012年2月 , pp.227

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基本情報

呼吸と循環
60巻2号
(2012年2月発行)

電子版ISSN：1882-1200 印刷版ISSN：0452-3458 医学書院

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第5位 ASVによる呼吸管理葛西隆敏呼吸と循環 64巻 12号 pp. 1173-1179 (2016年12月15日) 医学書院
第6位慢性肺疾患における動肺コンプライアンスの呼吸数依存性と気道抵抗測定の意義内山喬一,川上義和,入江正,志田晃,桐沢俊夫,与沢宏一,本間行彦,村尾誠呼吸と循環 25巻 8号 pp. 711-717 (1977年8月15日) 医学書院
第7位呼吸死腔関沢清久,大久保隆男,滝島任呼吸と循環 29巻 12号 pp. 1260-1268 (1981年12月15日) 医学書院
第8位末梢気道病変の検出（1）—末梢気道とは川上義和呼吸と循環 31巻 8号 pp. 840 (1983年8月15日) 医学書院
第9位流速に基づく圧較差推定法の妥当性に関する研究—特に3.9U²の信頼性について半谷静雄,菅原基晃,石原昭呼吸と循環 35巻 3号 pp. 317-323 (1987年3月15日) 医学書院
第10位循環器疾患における感染のリスク管理志水秀行呼吸と循環 56巻 2号 pp. 143-149 (2008年2月15日) 医学書院

呼吸と循環 60巻2号 (2012年2月発行)

特集 気管支喘息の最新の話題

巻頭言

連載 呼吸器診療での肺機能検査の必要性とその活用・2

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