呼吸と循環 59巻10号 (2011年10月発行)

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特集　インフルエンザウイルス感染症の最新の話題

インフルエンザのウイルス学野田　岳志 59巻10号 , 2011年10月 , pp.957-960

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A型インフルエンザウイルス

　インフルエンザは毎年冬に流行するだけでなく，数十年に一度，抗原性の異なるウイルスが突如出現し，世界的な大流行(パンデミック)を引き起こす．その原因となるA型インフルエンザウイルスは，オルソミクソウイルス科に属し，8本に分節化したマイナス一本鎖RNAをゲノムとして持つ．A型ウイルスの自然宿主は，水禽(特に野生のカモ)である(図1)．これまでに知られているすべての亜型のA型ウイルス(H1～H16，N1～N9)は水禽に存在しており，ヒト，家禽，ウマ，ブタなどで流行するすべてのA型ウイルスは，野生の水禽に分布するA型ウイルスを遺伝的起源に持つ¹⁾．

　A型インフルエンザウイルス粒子は，直径約80～120nmの球状，あるいは太さ約80nmで長さが数マイクロメートルにも及ぶフィラメント状構造を示す．ウイルス粒子は宿主細胞由来の脂質二重膜であるエンベロープに包まれており，その表面には赤血球凝集素(hemagglutinin;HA)，ノイラミニダーゼ(neuraminidase;NA)，水素イオンチャネル活性を持つM2が存在する(図2)．エンベロープの内側には，マトリックス蛋白質であるM1が結合し，ウイルス粒子の構造を維持している(図2)．エンベロープ内部には，リボヌクレオ核酸蛋白質複合体(ribonucleoprotein complex;RNP)が含まれる．RNPは，ゲノムRNA分節，PB1(basic polymerase 1)，PB2(basic polymerase 2)，PA(acidic polymerase)からなるヘテロ3量体のRNA依存性RNAポリメラーゼ，および多数のウイルス核蛋白質NPから構成される(図2)．個々のウイルス粒子内には，8本のRNPが規則的に配置されている(図3)²⁾．RNPの核外輸送を担うNEP/NS2(nuclear export protein/nonstructural protein 2)はウイルス粒子中に少量含まれるが，ウイルス粒子内での局在は不明である．

インフルエンザの歴史と疫学藤崎　誠一郎 , 田代　眞人 59巻10号 , 2011年10月 , pp.961-971

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はじめに

　2009年に発生したインフルエンザ(A/H1N1pdm09)は世界中に拡散し，パンデミックを引き起こした．報道では世界各国の感染状況が大きく取り上げられ，また過剰な行政対応などが世の中に混乱を引き起こしたことは記憶に新しい．パンデミックが収束した現在，A/H1N1pdm09による重症例，死亡者数は従来の季節性インフルエンザよりも低かったことが明らかになっている．人類は2009年のパンデミックだけではなく，過去にもインフルエンザの脅威を経験している．

　本稿では，今までのパンデミックを中心に，現在流行しているインフルエンザおよびその対策について述べる．

インフルエンザ感染の重症化をもたらすウイルスと宿主の相互連関木戸　博 , 奥村　裕司 , 高橋　悦久 , 矢野　仁康 59巻10号 , 2011年10月 , pp.973-981

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はじめに

　「インフルエンザ感染で，重症化する患者と軽症に過ぎる患者では何が違うのだろうか」患者を目の前にして臨床医の頭をよぎる問いである．2009年に発生したInfluenza A/California/7/2009(H1N1)では，糖尿病患者，肥満者，妊婦，心，肺の慢性疾患，透析患者など，基礎疾患を持つ患者がハイリスク者と言われたが，その理由は何であろうか．未だこれらの問いに世界のインフルエンザ研究者は答えているとは言えない．

　1918年の病原性の強いスペインかぜの大流行時にわが国だけで約39万人が死亡しているが，なぜこれらの人は死亡し，事なきを得た人とは何が違うのだろうか．その答えとして，重症化の基礎的背景がウイルス側よりは患者側に重く存在していたと考えるのが自然である．

　本稿では，重症化の背景として，インフルエンザウイルスと宿主因子の相互連関について解説するとともに，重症化の体質としての遺伝子多型と，インフルエンザ感染について最新の知見を紹介したい．

インフルエンザ感染後の病態―ARDS発症機序を中心に今井　由美子 59巻10号 , 2011年10月 , pp.983-992

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はじめに

　2009年新型インフルエンザが発生し，今世紀初のパンデミックを引き起こした．このインフルエンザウイルス(H1N1)は弱毒型であったが，小児，あるいは肥満，糖尿病，喘息などの基礎疾患のある人を中心に重症化し，急性呼吸窮迫症候群(ARDS)，心筋炎，脳炎などを引き起こした．重症例のなかには少数ではあるが，体外式膜型人工肺(ECMO)を必要とするような劇症型のものも含まれていた．

　一方，世界中へ拡がりをみせている強毒型のH5N1鳥インフルエンザが，次の新型インフルエンザのパンデミックを引き起こすリスクは依然として続いている．インフルエンザウイルスがヒトにおいて強い病原性を発揮した場合は，ARDS，全身性炎症反応症候群(SIRS)，多臓器不全(MOF)を引き起こし，集中治療室(ICU)において人工呼吸をはじめとした救命治療が必要となる．ARDSの病態は，制御範囲を逸脱した肺局所の過剰炎症で特徴づけられ，びまん性肺胞損傷(diffuse alveolar damage;DAD)，サイトカインの過剰産生(サイトカインストーム)，肺血管透過性の亢進による肺浮腫により，急激な酸素化の低下ならびに二酸化炭素の蓄積が引き起こされる¹⁾．北米・ヨーロッパコンセンサス会議(North American-European Consensus Conference on ARDS;NAECC)は，酸素化を指標に，P/F比＝〔動脈血酸素分圧(mmHg)〕÷〔吸入気の酸素分率(%)〕が200以下をARDSの定義の一つに定めている²⁾．胸部X線写真上びまん性の陰影を特徴とし，瞬く間に肺が真っ白になり，重篤な呼吸不全に陥る．インフルエンザに対してワクチンやオセルタミビル(タミフル^®)などの抗ウイルス薬の早期投与が重要であるのは言うまでもない．しかし，重症化してARDS，SIRS，MOFを発症した場合は，ワクチンや抗ウイルス薬はもはや無効となり，残念ながら今のところ決め手となるような有力な治療法がない．ウイルスが侵入した宿主細胞では，ウイルスと宿主の相互作用から様々なシグナル伝達系が動き出し，これらがインテグレートされた形での生命現象を感染現象と呼ぶ．ウイルスの感染力が宿主の防御力より強くなった時，シグナルバランスが破綻し，病原性が発現し感染症が発症する．インフルエンザ重症例に対する有効な治療法を確立するには，ウイルスゲノムの複製や転写などの増殖機構，宿主域やトロピズムといったウイルス側の因子とともに，ウイルスに対する宿主応答機構の分子レベルの理解が重要であると考える．

　本稿では，まずインフルエンザウイルスの構造やライフサイクルについて概説し，次いでRNAiスクリーニング，ヒトゲノム解析，マウスモデルを用いた研究などを中心に，ウイルス・宿主の相互作用，ARDSの分子病態に焦点を当てる．さらに，抗ウイルス薬，新しい治療薬の可能性について述べ，最後にARDS，SIRS，MOFからの救命に必須の人工呼吸に関して，肺保護戦略の重要性に言及したい．

インフルエンザ流行前の社会的対策小林　治 59巻10号 , 2011年10月 , pp.993-999

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インフルエンザ

　第一次世界大戦最中の1918年，スペインかぜは，AIDSが24年かかった死亡数を僅か24カ月で，ペストが1世紀かかった死亡数を僅か1年で上回ったことから，その病原性と伝播力の高さが世界中を震撼とさせた¹⁾．これは有効な感染防御方法やワクチン療法，治療薬を持たない時代の話であり，インフルエンザが飛沫感染で伝播するウイルス感染症であり，有効なワクチンや抗インフルエンザ薬といった感染症制圧のための有効手段を持つ今日では考えられない話である．

　元々，インフルエンザは家禽類の疾患とされているが，その後，豚やウマの他ヒトにも感染することが判明した．初めてヒトにパンデミックをもたらしたインフルエンザはスペインかぜとされているが，その後，ソ連かぜ(H1N1)と香港かぜ(H3N2)の二つのA型，またA型とは血清型が異なるB型インフルエンザが毎年冬季に流行するようになり，これらを季節性インフルエンザと呼称する．また，1997年香港において，家禽類への種特異性を有するH5N1インフルエンザウイルスの集団感染が，その後もH7やH9インフルエンザの散発的なヒト間伝播が，また2002年以降は再びアジア地域を中心にH5インフルエンザの散発的な発生が報告されるなどの新規インフルエンザも発生している．2009年3月，メキシコに端を発した豚インフルエンザウイルス(H1N1 pandemic virus;H1N1pdm)感染症が世界中に伝播したことは記憶に新しいが，その後，09/10および10/11シーズンではこれが流行の主体となった²⁾．

抗インフルエンザ薬の現状と将来三木　誠 , 渡辺　彰 59巻10号 , 2011年10月 , pp.1001-1007

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はじめに

　インフルエンザは，重症化，合併症，死亡者数が多いことから，太古から普通感冒と区別して意識されてきた．特に1918年のスペインかぜ，1957年のアジアかぜ，1968年の香港かぜ，1977年のソ連かぜでは世界中で多くの死亡者を認めた．しかし，パンデミックインフルエンザウイルスA H1N1 2009による新型インフルエンザでは，諸外国に比しわが国の致死率が格段に低く，その理由として患者の早期受診と抗インフルエンザ薬の早期投与が功を奏したのだろうと推測されている^1～3)．インフルエンザを含むウイルス感染症の多くは，宿主免疫により特異抗体が産生されれば通常は治癒に至る．しかし，インフルエンザでは重症化する症例が少なくなく，残念ながら初診時に予後を見極める方法が確立していないため，重症化や死亡を阻止するには抗インフルエンザ薬の適応決定と早期投与が重要なポイントとなる．

　現在，国内では，内服薬としてアマンタジン(シンメトレル^®)，オセルタミビル(タミフル^®)が，吸入薬としては従来から用いられているザナミビル(リレンザ^®)に加えてラニナミビル(イナビル^®)が，また注射剤としてペラミビル(ラピアクタ^®)が登場し，治療の幅が広がった．さらには，ファビピラビル(T-705)も臨床試験が終了し近い将来承認される見込みであり，日本はインフルエンザ治療に関して医療先進国に位置付けられる．

　本稿では，現在使用可能な抗インフルエンザ薬を中心に使い分けに関して解説し，開発中の薬剤を含めた今後の展望について触れる．

巻頭言

肺機能検査を考える横山　彰仁 59巻10号 , 2011年10月 , pp.955

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　COPDはその潜在的頻度の高さと死因としての重要性のわりに認知度が低い．昨年は高知城をシンボルカラーの金色にライトアップし，われわれも啓発に努めたのであるが，マスコミ人の喫煙率が著しく高いせいか，彼らの取り上げ方は低調であった．同様に，呼吸器の研究もまた他の分野に比べやや低調である気がする．呼吸器では血糖やHbA1cのように正確なデジタルデータが乏しいのが問題かとも思うが，変動の大きさ，努力依存性の面で劣るものの，肺機能検査がやはり重要である．

　スパイロによって初めて診断可能な疾患であるCOPDは，全身性疾患でもあり，狭心症などの心血管疾患が併存することも多い．多病性が特徴である高齢者の疾患であるが，年齢で補正しても有意に多く，逆に心血管疾患にCOPDが潜在しているともいえる．心血管疾患との関係では，かつての主たる関心事は肺性心であった．現代でも中国の呼吸器内科の入院患者の多くが肺性心を有したCOPDであるという．Lancetの報告では，COPDの本邦での死亡率は10万対4.4，中国では130と30倍も多い．しかし，中国と本邦のCOPD罹患率はほぼ同等とされており，この死亡率の差は早期発見の差のように思われる．そして早期診断はスパイロなしにはあり得ない．

綜説

COPDの新しい臨床研究―UPLIFT-TORCH以後小荒井　晃 59巻10号 , 2011年10月 , pp.1009-1015

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はじめに

　慢性閉塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonary disease;COPD)は長い間，治療にあまり反応しないと考えられていたが，TORCH試験およびUPLIFT試験の2つの大規模試験とその後のサブ解析により，気管支拡張薬である長時間作動型吸入β₂刺激薬(サルメテロール)および長時間作動型吸入抗コリン薬(チオトロピウム)あるいはサルメテロールとステロイド配合剤による症状改善および増悪抑制効果が示され，COPD進行や死亡率にも効果を示しうることが認識された．

　COPDの増悪は，患者のQOLを低下させ，経年的肺機能低下を促進し，死亡率を増加させることからその制御が重要であるが，吸入ステロイドに加え，気管支拡張薬自体もその増悪発現を抑制することが示されたことから，その機序や薬剤による制御に関して近年より興味が持たれている．

　また，最近ではCOPDはいくつもの異なった要因からなる肺およびその他の臓器に複合的な影響を及ぼす疾患と認識されているが，その表現型(フェノタイプ)や詳しい機序に関してはいまだ十分に解明されていない．そのためCOPDの根底にある機序や新たな進行指標を明らかにすることを目的とした多施設共同大規模試験であるECLIPSE試験が最近，初めて施行され，新たな知見が報告されている．

　本稿ではECLIPSE試験およびチオトロピウムとサルメテロールの増悪抑制効果に関して比較したPOET試験について解説する．

Bedside Teaching

非接触法を用いたベッドサイドにおける自律神経活性評価システム松井　岳巳 59巻10号 , 2011年10月 , pp.1017-1022

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はじめに

　米国を中心としてマイクロ波レーダーを用いて呼吸などの生体信号を非接触で測定する研究が行われてきた．これは，マイクロ波レーダーを用いて，呼吸や心拍による体表面の微小な動きを離れた場所から検出する試みであり，災害救助への応用を目的として連邦危機管理庁(federal emergency management agency;FEMA)などによって，厚さ10フィートの模擬的な瓦礫下に閉じ込められた被検者の呼吸や心拍などの生体信号を，非接触で計測する研究が行われている^1～5)．この研究においては，呼吸，心拍の測定を行っているが，10フィート離れた瓦礫下の患者の心拍数を非接触でモニターしていることは特筆に価する．ただし，欧米における検討はレーダーシステムに関する工学的な検討が中心で，臨床応用の可能性については，あまり多く検討されていなかった．

スペックルトラッキング法渥美　安紀子 , 瀬尾　由広 59巻10号 , 2011年10月 , pp.1023-1030

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はじめに

　心エコー図はリアルタイムに心臓の動きを観察できる非常に有用な検査であるが，過去の検査と比較したり検査結果を他人と共有するためにエコーから得られる心臓の動きを数値化，定量化するということが常に求められてきた．心臓局所の動きに対しては，左室各部位の壁運動をスコア化して表現するwall motion score indexなどが用いられるが，壁運動のスコアは検者が見た目で判定するため，極めて主観的な手法であり，再現性や検者間誤差の点で問題がある．

　そこで登場したのが組織ドプラ法による心筋壁の動きを計測するという手法である．隣接する2点間の速度差を計算することにより，心筋の歪み(strain)，歪み率(strain rate)などを計測することが可能となった¹⁾．この手法は局所壁運動の定量化を可能にしたわけであるが，組織ドプラ法はドプラ入射角の影響を受けるため，ビームに平行な動きしか評価できないという問題点があった．

　最近臨床応用可能になったスペックルトラッキング法は，関心領域の心エコー図上のスペックルパターンをフレームごとにトラッキングし，計算する新しい技術である．スペックルトラッキング法はBモード画像を用いて行うため，組織ドプラ法で問題となった角度依存性がなく，理論上あらゆる部位での壁運動の定量化が可能である²⁾．

　本稿では，このスペックルトラッキング法の原理や臨床応用について述べる．

Current Opinion

COPDに対する気管支鏡的肺容量減少療法水守　康之 , 望月　吉郎 59巻10号 , 2011年10月 , pp.1031-1037

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肺容量減少療法についての現在までの概説

[1] はじめに

　肺容量減少手術(lung volume reduction surgery;LVRS)は，かつて重症肺気腫の治療として注目されたが，その適応や有効性の問題から現在は行われることは稀となっている．しかし，内科的治療やリハビリによる症状改善には限界があり，たとえ一時的であっても症状緩和が期待できるLVRSの効果は捨てがたいものがある．そこで低侵襲にLVRSに近い効果を得る方法が模索され，近年では気管支鏡を用いたアプローチが検討されている．

症例

破裂性腹部大動脈瘤に対し瘤空置バイパス術を行い救命し得た1例木内　竜太 , 大島　正寛 , 矢鋪　憲功 , 斉藤　裕 59巻10号 , 2011年10月 , pp.1039-1042

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要旨　患者は突然の右腰部痛，嘔吐で救急来院した80歳の女性で，腹部CT検査にて最大径7.0cmの腹部大動脈瘤の破裂を認めたため，同日緊急手術となった．経腹腔アプローチにて腹部大動脈まで到達し，中枢側大動脈を遮断し，次いで末梢側の剥離を試みたものの，高度石灰化および腸管癒着のため両側腸骨動脈の剥離ができず，瘤を空置する形でY字型グラフトを中枢側と端々吻合，末梢側は両側総大腿動脈に端側吻合した．瘤は破裂部位を含め縫縮し径を縮め，血栓化を期待することとした．術後は問題なく，現在外来にて経過観察中であり，血栓化は完全ではないが瘤径の拡大は認めていない．瘤空置バイパス術は術式の簡略化と手術侵襲の軽減を図ることができ，今回のようなハイリスク症例の破裂時の緊急避難的な手術術式としての意義があると考えられた．

剖検にて明らかとなった腫瘍塞栓性肺微小血管障害(PTTM)の1例榎本　善成 , 原　英彦 , 新倉　寛輝 , 徳江　政英 , 長島　義宜 , 小松　宏貴 , 小林　延行 , 横尾　英明 , 杉　薫 59巻10号 , 2011年10月 , pp.1043-1048

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要旨　患者は74歳，女性．糖尿病・高血圧・脂質異常症のため前医通院中であった．2009年10月頃より労作時呼吸苦を認めるようになったため精査加療目的で受診した．諸検査の結果，心エコー検査で肺高血圧(推定肺動脈圧約80mmHg)を認め，肺高血圧症に伴う右心不全が呼吸苦の原因と考えられた．二次性肺高血圧症を示すような検査所見を認めず，肺動脈性肺高血圧症と診断し薬物治療を開始した．しかし，肺動脈圧に変化はなく右心不全が進行し症状発現から約4カ月の経過を経て死亡した．病理解剖の結果，進行胃癌が見出され肺動脈内に多発性腫瘍塞栓を形成しており腫瘍塞栓性肺微小血管障害(pulmonary tumor thrombotic microangiopathy;PTTM)に相当する所見と考えられた．PTTMは短期間で経過することが多いが，本例は比較的慢性の経過をたどり稀有な症例と考えられた．

書評

―喜舎場朝和，遠藤和郎　監修　谷口智宏　執筆―感染症ケースファイル―ここまで活かせる　グラム染色・血液培養藤本　卓司 59巻10号 , 2011年10月 , pp.1049

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　このたび沖縄県立中部病院の卒業生である谷口先生の手によって，感染症の学習を身近なものにしてくれる素晴らしい本が発刊された．「感染症を分かるようになりたい．でも繰り返して勉強してもなぜかうまく頭に入らない」と悩んでいる人は少なくないと思う．私自身も若いころそのような数年間を過ごした経験を持つ一人である．感染症のとっつきにくさの原因の一つは，“相手(＝原因微生物)の顔”が見えないことではないだろうか．臨床は五感を働かせて進めてゆくものであるから，もし自分の眼で原因微生物の姿を見ながら診療を進めることができれば，感染症診療はずいぶん身近に感じられるはずである．この本はグラム染色の素晴らしさ，特にグラム染色が臨床上の方針決定に直結する重要な情報源となることを教えてくれる．

　すべての症例が問題形式になっており，見開き2ページが問題に，3ページ目以降が解説に充てられている．問題文の右ページには検体のグラム染色写真が示されていて，読者は病歴，身体所見，初期検査のデータ，そしてグラム染色像を見ながら，「さあどうしよう？」と検査や治療の方針を考える，という仕様になっている．抗菌薬を始めるべきなのか，もし開始するならどの薬剤を選ぶのか，という判断にとどまらず，投与中の抗菌薬は効いているのか，続けてよいのか，変更すべきなのかなど，グラム染色の情報を基に考えを進めてゆく手順が丁寧に解説されている．そこでは感染症診療の基本事項や思考過程が症例ごとに省略されることなく何度も述べられていて，読者は症例をこなしながら繰り返して頭に叩き込むことができる．谷口先生の工夫を強く感じるのは抗菌薬の解説である．一つ一つの薬剤が症例に散りばめられて登場する．本をすべて読み終わってみると，いつの間にか抗菌薬もすべて勉強し終わっているという巧みな構成となっている．

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欧文目次 59巻10号 , 2011年10月 , pp.953

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「呼吸と循環」賞　論文募集のお知らせ 59巻10号 , 2011年10月 , pp.960

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次号予告 59巻10号 , 2011年10月 , pp.1051

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投稿規定 59巻10号 , 2011年10月 , pp.1052-1053

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あとがき橋本　修 59巻10号 , 2011年10月 , pp.1054

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　本号の特集「インフルエンザ感染症の最新の話題」は，新型インフルエンザおよび鳥インフルエンザを含めたインフルエンザウイルス学，疫学，ウイルスと宿主の関係，治療などの最新の話題について執筆して頂いた．

　人類は有史以来，絶えず感染症の脅威にさらされている．インフルエンザは，主に冬期に流行する呼吸器系ウイルス感染症の代表的な疾患である．ウイルス学的に確認された最初の流行は1918年のスペインかぜであるが，歴史学的には紀元前412年に突如として発生して瞬く間に広がり，数カ月のうちに消えていく咳と高熱の流行性疾患とヒポクラテスとリヴィが記録している．周期的に流行が現われてくるところから，16世紀のイタリアの占星家たちはこれを星や寒気の影響(influenza＝influence)によるものと考えていた．わが国では，平安時代に「増鏡」に「しはぶき(咳)やみはやりて人多く失せたまふ…」と書かれており，江戸時代には，「お駒風」「谷風」などと名付けられた悪性のかぜ(インフルエンザ？)の流行がみられたという．数十年に一度大きく抗原性の異なるA型インフルエンザウイルスが出現し，大流行を引き起こす．最近では，鳥インフルエンザおよび新型インフルエンザが流行し，世界的な流行の脅威に曝された記憶も新しい．インフルエンザは，ウイルス感染症のなかでワクチンによる予防と抗ウイルス薬による治療が有効な疾患である．2009年のH1N1流行時にみられた入院症例および死亡例の多くは抗インフルエンザ薬が投与されていなかった．ウイルス感染症対策の基本は，ウイルス学的性質の解析，流行の疫学的調査，ウイルスと宿主の関係の詳細な解析，有効なワクチンと抗ウイルス薬の開発と臨床応用などである．今後，発生する恐れのある新たな流行に備え，私たちもインフルエンザに対する知識を深めたい．

基本情報

呼吸と循環
59巻10号
(2011年10月発行)

電子版ISSN：1882-1200 印刷版ISSN：0452-3458 医学書院

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第9位 Base Excessの計算式—pH-HCO^-₃ diagramから青木範充呼吸と循環 28巻 10号 pp. 1147-1151 (1980年10月15日) 医学書院
第10位肺ランゲルハンス細胞組織球症―臨床像と予後井上義一,杉本親寿,新井徹呼吸と循環 59巻 2号 pp. 127-133 (2011年2月15日) 医学書院

呼吸と循環 59巻10号 (2011年10月発行)

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