呼吸と循環 41巻4号 (1993年4月発行)

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巻頭言

慢性心不全の薬物療法佐藤　友英 41巻4号 , 1993年4月 , pp.307

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　全身の需要を満たす十分量の血液（心拍出量）を心臓が駆出できないために生じる臨床症候群を心不全と定義している．心拍出量は心収縮性，前負荷，後負荷，心拍数の4つの因子により決定される．慢性心不全時には，多くの代償機序が作動し，これらを増大して心拍出量を維持するが，終局的には“過剰代償”となり，心不全を一段と悪化させる．この状態下では，交感神経β受容体のdown regulationや圧受容体の感受性低下も認められる．

　したがって，薬物としては心収縮性を高める強心薬，Naや水の貯留をとる利尿薬や過剰代償を生じた前負荷や後負荷を軽減するいわゆる減負荷療法が行われ，とくに後負荷を軽減する薬物は心拍出量を増加するために有用である．また，すべての人にコンセンサスが得られているわけではないが，従来心不全に禁忌とされていたβ遮断薬の少量からの漸増投与が過剰代償となった心拍数を減少させることにより心筋エネルギー消費を減少し，心拡張能を改善するため拡張型心筋症をはじめとする難治性心不全に有用な可能性も指摘されている．

綜説

肺における結合組織，接着分子と細胞骨格阿部　達也 , 佐藤　研 , 本宮　雅吉 41巻4号 , 1993年4月 , pp.308-318

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はじめに

　Crystalらによって著された“The Biochemi-cal Basis of Pulmonary Function”（Marcel Dek-ker社，1976年刊）は肺の働きを生化学の観点から説いた名著であるが，そのなかの一章「肺の結合組織」ではコラーゲンとエラスチン，それにプロテオグリカンが取り上げられているに過ぎない^1）．その後の研究の発展は目ざましく，フィブロネクチン（従来は寒冷不溶性グロブリンと呼ばれていた）についての知見の集積，新型コラーゲンの発見（今や13種にも及ぶ！），そしてラミニンといった新しい結合組織タンパク質の同定が進んでいった．その結果，現在では表1に示したような多種の結合組織成分（細胞外基質）が，様々な細胞成分とともに肺を構成していると考えられている．さらに結合組織は，肺を構成している細胞の極性や分化を保持する生育母地の役割を担っていることも知られるようになった^2）．

　ところが学問の進歩はこれにとどまらず，最近になって細胞と結合組織あるいは細胞と細胞との接着の領域にまで踏み込むようになった．そこで，表1には新たに「細胞接着分子」の一欄を設ける必要があろうかと思う．これらの物質のあるものは，結合組織との接着を通し細胞骨格ネットワークと連動して細胞の接着，伸展，移動，変形を促進する機能をも持つと考えられる^3）．

Myocardial stunningの病態生理とその臨床的意義堀　正二 , 北風　政史 , 楠岡　英雄 , 鎌田　武信 41巻4号 , 1993年4月 , pp.319-327

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はじめに

　心筋虚血は，長時間持続すると，心筋細胞内外のアシドーシス，ATPやクレアチンリン酸の減少と無機リンの増加，Caイオンの増加，CPKの流出などの生化学的変化や細胞膜のbleb形成，ミトコンドリア内構造物の変性，細胞骨格蛋白や細胞外マトリックスの変性などの組織学的変化が生じ，最終的に心筋壊死に陥り，心ポンプ不全を来す^1）．ところが，比較的短時間の心筋虚血後に再灌流が得られると，組織学的・生化学的検索にて軽度な異常しか認められないのにもかかわらず，心筋収縮性のみ著明に低下し，しかもその回復には数日を要する．この虚血・再灌流による心筋収縮不全の病態は，1982年，Braunwaldらによって“myocardial stunning”と名付けられた^2,3）．近年，循環器病領域の研究者・臨床家が，この病態に大きな関心を寄せているのは，①臨床的にPTCA・PTCRなどにより虚血・再灌流がしばしばみられること，②その際に血流が十分得られても心機能低下の持続することがよく経験されること，③stunned myocardiumは虚血心筋の可逆・不可逆性変化の病態を解明するための興味ある病態モデルであること，に起因する．

解説

呼吸不全における長期酸素吸入と予後山本　真 , 宮本　顕二 , 川上　義和 41巻4号 , 1993年4月 , pp.329-334

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はじめに

　呼吸不全は低酸素血症を呈する症候群であり，厚生省特定疾患「呼吸不全」調査研究班が提唱した診断基準；「空気吸入時の動脈血ガス分析でPaO₂が60Torr以下またはそれに相当する呼吸障害を呈する異常状態」が広く用いられている^1）．本症候群の治療の根幹はいうまでもなく酸素吸入である．

　呼吸不全患者に対する酸素吸入の効用は古くから報告されてきた．1960年代には短期間の吸入で臨床症状の改善，運動耐容能の改善，二次性多血症の改善，肺血管抵抗の減少が^2,3），1970年代には精神神経症状である抑うつの改善や臨床的肺性心の軽減，生活の質（Quality of Life）の向上が報告されている^4,5）．さらに予後に関して，1980年にNOTTグループ^6），1981年にMRCグループ^7）が長期酸素療法の効用を明らかにした．

心筋炎の微細構造病変出口　寛文 , 北浦　泰 , 河村　慧四郎 41巻4号 , 1993年4月 , pp.335-342

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はじめに

　心筋炎とは心筋を主座とする炎症性病変であり，病理学的には心筋に炎症性細胞浸潤と心筋細胞壊死を生ずるものとされている．ただし，心筋梗塞などの虚血性心疾患による炎症性病変は心筋炎とは区別されて考えられている．

　心筋炎はウイルス，細菌，原虫，リケッチア，真菌，寄生虫などの感染性疾患，化学物質，薬物，放射線などの物理的刺激，膠原病，川崎病，サルコイドーシスなど多くの要因に関連して起こる^1,2）．最近は後天性免疫不全症候群（AIDS）患者の剖検心でもしばしば心筋炎がみられることがあり，成因として日和見感染のほかHIV（human　immunodeficiency virus）そのものの心筋細胞感染を示唆する報告もある^3）．心筋炎の発症機序も一様ではなく，上記の感染病原体や薬物，毒素などの心筋への直接侵襲，免疫機序を介する心筋障害，さらには環境因子や遺伝的要因の関与もあるが，詳細は不明の場合が少なくない．

Bedside Teaching

万歩計による慢性呼吸不全患者の運動能評価藤森　勝也 , 佐藤　誠 , 鈴木　栄一 , 荒川　正昭 41巻4号 , 1993年4月 , pp.343-347

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はじめに

　慢性呼吸不全（以下CRFと略す）患者の運動量を，入院および外来で評価する簡単な方法として，12分間歩行がある．しかし，日常在宅で運動量を評価する方法については，未だ確定されていない．近年，健康正常人では，万歩計で歩行数を測定することによって1日の運動量が評価できるようになってきた．我々は，CRF患者でも，日常在宅における運動量を万歩計の歩数で評価できるのではないかと考えている．本稿では，我々が研究^1,2）してきた万歩計によるCRF患者の運動量評価について解説する．

ペースメーカーモードの選択・1 梅村　純 , 大西　哲 , 笠貫　宏 , 細田　瑳一 41巻4号 , 1993年4月 , pp.349-355

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はじめに

　最近のペースメーカーは，より生理的に，高性能に，小型化に進んでいる．そのため，ペースメーカーは単にAdams-Stokes発作の予防のみならず，積極的にquality of lifeの改善をめざし選択されるようになった．心房・心室ユニバーサル（DDD）ペースメーカー，レート応答型（rate　responsive）ペースメーカー，さらにはrate　responsive DDDペースメーカーが一般に使用されるようになり，単純なる心室抑制型（VVI）ペースメーカーを選択する機会は減少した．一方，高性能ゆえの問題点も出現するようになった．またペースメーカーは徐脈性不整脈だけでなく，頻拍性不整脈に対しても用いられ，発作性上室性頻拍症に対する抗頻拍ペースメーカーの有効性は確立している．持続型心室頻拍に対する抗頻拍機能を有し，back-up pacing機能を有する植え込み型除細動器（ICD）も現在治験中である．将来，経静脈的リードを用い，内科医の手でペースメーカーと同様，胸壁にICDを植え込むことも可能になると考えられる．

　このように高性能化されていくペースメーカーにおいて生理的ペーシングの重要性は以前から認識されている．しかし，実際には現在でも米国では70％に最も単純なVVI（R）ペースメーカーが選択されており，英国においても78％はレート固定式のVVIペースメーカーである．

装置と方法

植込み型除細動器田中　茂夫 , 池下　正敏 , 庄司　佑 41巻4号 , 1993年4月 , pp.357-363

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はじめに

　心臓急死に対する治療法として，近年，注目されているのが植込み型除細動器（Implantable　Cardioverter Defibrillator；ICD）による治療法である^1〜3）．心室頻拍（VT），心室細動（VF）などの致死性不整脈は心臓急死の主要な原因の一つであり，米国では年間約40万人が不整脈による突然死に至るとされている．従来，これらの不整脈に対する治療法として，抗不整脈薬による内科的治療の他に，心内膜切除術，副伝導路切断術などの外科的治療，あるいはカテーテル・アブレーションなどが行われてきた．これらの治療法は不整脈発生を防止あるいは頻度を低下させる根本的な治療法である．

　一方ICD植込み術は，発生した不整脈を停止させることはできるが，根治療法ではない．本装置を用いた初めての臨床例は1980年にMirow-skiら^4）により行われた．以後，症例数は年々増加し，これまで約3万個の装置が欧米を中心に植込まれている．わが国でも1990年1月から本装置の臨床治験が開始され，現在継続中である．本法は突然死の防止法としてこれからの発展が期待される新しい治療法の一つである．ここでは本装置の原理と構造，手術術式などについて述べる．

人工心臓開発過程における模擬試験システムの応用渡橋　和政 , 福永　信太郎 , 松浦　雄一郎 41巻4号 , 1993年4月 , pp.365-368

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緒言

　人工心臓の開発研究には，医学と工学との緊密な協力関係が不可欠であることはいうまでもない．わが国では1988年4月に電気学会に電磁駆動型人工心臓調査専門委員会が発足し，1991年4月からは電磁駆動型人工心臓システム調査専門委員会が設置され，全国的な規模で工学と医学とが連携して完全植え込み型人工心臓の開発を行う試みが始まった^1）．試作された人工心臓の機能テストを行うにあたり，それをその都度実験動物に連結して検討する方法は，特に開発初期の段階においては得策とは考えられず，我々は模擬試験システムを用いて検討を行っている．模擬（シミュレーション）は，大規模で複雑なシステムを単純かつ明快なものとして代行することにより新たな知見を得るために用いられる．近年，コンピュータの飛躍的な発達により，より複雑なモデルを用いた，より生体に近似した模擬が可能となってきた^2）．生体の循環系は「大循環系（全身循環系）」および「小循環系（肺循環系）」に大別されるが，これらを電気回路システム^3〜6）あるいは機械的循環システム^7〜9）を用いて模擬することができる．

　以下に，これまで報告された各種システムのうちから我々が人工心臓開発の際に実際に応用しているものを簡単に紹介する．

研究

熱希釈式右室駆出率測定カテーテルの運動負荷試験への応用柿本　哲也 , 山辺　裕 , 伊藤　和史 , 矢坂　義則 , 藤田　英樹 , 橋本　泰則 , 名村　宏之 , 横山　光宏 41巻4号 , 1993年4月 , pp.369-373

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　温度応答速度の速いサーミスター付スワンガンツカテーテルによる熱希釈式右室駆出率（RVEF）測定法を運動負荷試験に適用することの妥当性を検討した．心疾患患者19例に対し冷水注入量，カテーテルの位置，呼吸，体位の変化が測定に及ぼす影響を検討した後，定常運動負荷中の測定を行った．注入量，自然呼吸は測定に影響せず，座位では臥位よりRVEFが低く，5回測定における変動係数（CV）が増大した．定常運動負荷にてRVEFは安静時に比し有意に増加した（35.2±8.7 vs 37.2±10.4％；p＜0.05）が，CVは不変であった（13.3±4.9 vs 13.3±5.1％）．これら全測定を通じて測定回数を3,4,5回と増やしてもRVEFの平均値とCVに変化は現われず，3回の測定値を平均することで安定した値を得ることができた．熱希釈式RVEF測定法は運動時右室予備能の評価に応用しうる方法と考えられた．

薬物負荷および自然発作時血管造影上正常冠動脈を呈した症例の検討—冠動脈造影中胸痛発作，ST上昇が起こり冠動脈は正常であった4例を中心に西崎　良知 , 大家　政志 , 三河内　弘 , 西崎　進 , 正岡　佳子 , 孫　弘人 , 田中　哲也 41巻4号 , 1993年4月 , pp.375-381

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　我々は，3年5カ月の間に冠動脈造影上正常冠動脈で薬物負荷を行った172例中エルゴノヴィン負荷にて狭心痛とともにSTの上昇を認めたにもかかわらず，その時の冠動脈造影では有意の狭窄が認められなかった3例を経験した．その頻度は，薬物負荷全体に対しては1.7％であり，エルゴノヴィン負荷に対しては2.5％で，エルゴノヴィン冠動脈投与例では4％であった．さらに負荷を行っていない1例では，自然発作が冠動脈造影中に起こり，同様な状態は負荷による時のみならず自然発作においても起こりうることが示された．文献的に検討したが，本症例のような報告はないようである．その原因については，多種の文献的な検討と冠動脈領域に特異性のあることより，心筋内小血管の攣縮性変化が起こっている可能性が示唆された．

高周波カテーテル焼灼術における反復通電の影響杉　薫 , 二宮　健次 , 池田　隆徳 , 円城寺　由久 , 笠尾　昌史 , 矢吹　壮 , 山口　徹 , 高橋　啓 , 直江　史郎 41巻4号 , 1993年4月 , pp.383-388

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　高周波カテーテル焼灼術では，1回の通電による焼灼範囲は狭く，焼灼層が浅いといわれているが，同一部位への高周波反復通電による組織への影響は明らかにされていない．そこで8頭のイヌにおいて，心室の同一部位への高周波反復通電を行い，心筋組織への影響と心電図変化を検討した．高周波発生装置は13.56MHzのRA−50,520kHzのHAT200S，500kHzのLL−50を用いた．25W・20秒間の10回，20回，30回の反復通電により，回数が増えるほど深達径は大きくなり，心内膜側からの20回以上の反復通電では心外膜側まで焼灼範囲が広がった．どの高周波発生装置でも反復通電による深い焼灼層が同様に得られた．一方，焼灼面は，通電回数よりカテーテルの太さと先端電極幅に規定された．同一部位への高周波反復通電では，深い焼灼層が形成される可能性があり，心筋穿孔に注意を要する反面，心室頻拍の深い病巣の焼灼へ応用可能であると思われた．

症例

CA 125の測定が有用であった心嚢液貯留の3例瀬尾　俊彦 , 上田　恵 , 林　孝浩 , 川口　慶三 , 小竹　親夫 , 戸田　常紀 , 小林　克也 , 辻野　博之 , 藤原　拓樹 , 萩本　美都子 41巻4号 , 1993年4月 , pp.389-392

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　今回我々は，心嚢液貯留例において卵巣癌関連抗原CA125の測定が病態の把握に有用であった3例を経験し，CA125測定の臨床的有用性を検討した．症例1は，19歳男性，心タンポナーデにて入院．入院時中等度の心嚢液貯留とともにCA125も上昇し，各種治療に抵抗し収縮性心膜炎となり，心膜剥離・切除術施行．術後CA125は正常化し，再発は認めず経過良好である．症例2は，心膜中皮腫の50歳男性，入院時心嚢液貯留とともにCA 125は上昇．心嚢液ドレナージにて一時軽快しCA125も低下したが，病勢の悪化とともにCA125は上昇し，再び限局性心嚢液貯留が観察された．症例3は慢性心嚢液貯留の78歳女性，CA125は正常で心嚢液ドレナージにて軽快．再貯留は認めなかった．以上より，CA125測定は心嚢液再貯留に関係し，経過観察するうえで有用な指標と考えられた．

組織酵素抗体法にて確認しえたアミラーゼ産生肺癌の1例北澤　貢 , 中川　雅夫 , 馬場　修 , 住吉　健一 , 斉藤　康晴 , 西村　敏夫 , 馬場　忠雄 , 細田　四郎 41巻4号 , 1993年4月 , pp.393-396

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　血清，尿中ならびに胸水中のアミラーゼ高値を呈し，抗人唾液腺アミラーゼ抗体を用いた酵素抗体法による胸水中の腫瘍細胞内にアミラーゼの局在性を証明しえた肺癌の1症例を経験した．症例は72歳男，咳嗽にて受診し胸部X線写真にて右下肺野に異常陰影を認め，血清アミラーゼ高値のため精査目的で入院．喀痰細胞診にて腺癌と診断．化学療法にて腫瘤縮小と平行して血尿アミラーゼ活性は低下した．その後，脳転移，胸水出現に伴いアミラーゼ活性は再び上昇した．組織酵素抗体法により胸水中腫瘍細胞内にアミラーゼ局在性を証明しえた．

右房粘液腫の1例—手術前後の心エコー所見を中心に大栗　治彦 , 清水　完悦 , 横山　薫 , 河田　裕 , 入澤　彰仁 , 木川田　隆一 41巻4号 , 1993年4月 , pp.397-401

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　症例は54歳，男性．1991年4月より労作時息ぎれ，立ちくらみを自覚し当院受診．断層心エコーで，右房内に拡張期に一部右室へ脱出する空洞を有する有茎性腫瘤を認め，摘出手術を行った．右房粘液腫手術前後のMモードおよびDoppler心エコーより，術後左室拡張期流入動態の改善と前負荷の増大を認め，自覚症状は消失した．

主要冠動脈2枝が同時閉塞を生じたと思われる急性心筋梗塞の2例岸　宏一 , 日浅　芳一 , 近藤　直樹 , 藤永　裕之 , 大石　佳史 , 大谷　龍治 , 和田　達也 , 相原　令 41巻4号 , 1993年4月 , pp.403-407

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　急性心筋梗塞の際，主要冠動脈2枝が同時に閉塞したと思われる極めて稀な症例を2例経験したので報告する．症例1は66歳，男性である．急性期冠動脈造影にて右冠動脈（RCA）の＃1と左回旋枝（LCX）の＃13に完全閉塞を認めた．RCAに対してdirect PTCAを施行した後，後療法としてurokinaseを局注した．慢性期の冠動脈造影では，RCAは25％，LCXは75％狭窄を認めた．本例は慢性期の造影にて著明な狭窄所見の軽減を認めたため，LCXも血栓による閉塞と思われた．症例2は68歳，男性で，心電図上，下壁誘導と前壁誘導でST上昇を認めた．RCA＃1に血栓形成を伴った99％（TIMI-Ⅱ）狭窄と左前下行枝（LAD）＃6の完全閉塞を認めた．RCA病変に対してurokinaseの冠注を施行し，TIMI-Ⅲに改善した．この際，一貫して側副血行路はみられなかったため，同時閉塞と考えた．これら2例の同時閉塞の機序として，冠攣縮，心筋梗塞時の凝固能の亢進，血圧低下による冠灌流圧の低下など複数の要因が考えられた．

基本情報

呼吸と循環
41巻4号
(1993年4月発行)

電子版ISSN：1882-1200 印刷版ISSN：0452-3458 医学書院

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