整形・災害外科 63巻13号 (2020年12月発行)

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特集　上腕骨外側上顆炎の病態と治療

扉新井　猛 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1736-1736

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上腕骨外側上顆炎は日常の整形外科診療においてよく遭遇する疾患である。したがって上腕骨外側上顆炎は日本整形外科学会監修の診療ガイドライン16疾患，外傷のうちの一つである。『上腕骨外側上顆炎診療ガイドライン』の初版は2006年であるが，2019年に改訂第2版が出版された。

肘関節外側部の解剖学的所見 -―上腕骨外側上顆炎の病態に係る肘関節外側部の解剖学的所見について― 青木　光広 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1737-1741

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要旨：文献的考察より，上腕骨外側上顆炎の病態に係る肘関節外側部の解剖所見は，上腕骨外側上顆周囲の手関節伸筋が集約して起始する短橈側手根伸筋腱膜が上腕骨外側上顆基部の前外側斜面より起始することである。腱起始部に加わる牽引力が腱付着部障害を発生し，脆弱な前方関節包に波及すると推定される。

肘関節外側部の機能解剖とバイオメカニクス -―上腕骨外側上顆における前腕伸筋群の機能解剖とバイオメカニクスについて― 青木　光広 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1743-1748

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要旨：機能解剖とバイオメカニクスに関する文献的考察より，上腕骨外側上顆炎の機械的発症要因は短橈側手根伸筋腱膜に肘関節橈側に位置する手関節・手指伸筋の牽引力が集中して伝達すること，上腕骨小頭と橈骨頭が短橈側手根伸筋腱膜を内面より圧迫することが示された。繰り返して行われるスポーツ動作や作業動作による牽引力が，短橈側手根伸筋腱膜の上腕骨外側上顆起始部の断裂を起こし，上腕骨外側上顆炎が発症すると推定される。

上腕骨外側上顆炎の疫学と保存療法大歳　憲一 , 加賀　孝弘 , 猪狩　貴弘 , 佐藤　亮平 , 紺野　愼一 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1749-1756

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要旨：上腕骨外側上顆炎の疫学と代表的な保存療法について概説した。外側上顆炎の有病割合は0.8～12.2％であり，一般住民と比較し，労働者では高い。本邦での農村部住民を対象とした調査では2.5～3.8％と報告されており，40～60歳代に多く発生し，性差はない。主原因は加齢性変化をきたした短橈側手根伸筋付着部への力学的負荷が主原因である。リスク因子として手関節や肘関節の反復する屈伸や回旋動作，腕や手を用いた不良姿勢での作業，振動する機械を用いた作業，代謝性のリスク因子として耐糖能異常の関与が報告されている。外側上顆炎の保存療法の成功率は約90％であり，病変部への力学的負荷の軽減や炎症の改善，変性組織の修復などを目的として，生活指導，薬物療法，局所注射療法，物理療法，運動療法，装具療法などが単独，もしくは複数組み合わされる。肘外側部痛をきたす他疾患との鑑別が治療成績を左右する。

上腕骨外側上顆炎のMRI所見上原　大志 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1757-1767

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要旨：上腕骨外側上顆炎に対する治療の原則は保存療法であるが，難治例に対しては手術療法が選択される。術前MRIで短橈側手根伸筋（ECRB）起始部の損傷の程度，また滑膜ヒダなどの関節内病変の有無を評価することは，患者への病態の説明や手術適応の判断に重要である。ECRB起始部のSTIR像を用いたMRIは，輝度の強度まで評価すると鏡視所見のBaker分類とよく相関し，精度の高い有用な画像診断である。また保存療法として頻回のステロイド注射を受けている患者では，MRIで外側側副靱帯損傷と腕橈関節の不安定性の評価を行うことも必要と考えている。鏡視下手術後のMRIでは，掻爬したECRB起始部の輝度変化は経時的に消失することが多く，新たな肉芽組織が形成され，腱様組織が再生する可能性が示唆される。しかし，ECRB起始部の輝度の改善と術後成績に関連性は認めないため，疼痛の改善には病変部を十分に掻爬することが重要と思われる。

上腕骨外側上顆炎に対するPRP療法による治療鈴木　拓 , 早川　克彦 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1769-1775

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要旨：多血漿板血漿（PRP）療法は自己血由来の濃縮血小板に含まれる成長因子が病変部の治癒を促進させる治療であり，上腕骨外側上顆炎に対して新しい保存加療として用いられるようになった。上腕骨外側上顆炎に対するPRP療法はこれまでに対照群を用いた数多くの前向き無作為比較試験が行われ，良好な成績が報告されている。その一方で，対照群との比較成績に有意差を認めない報告も多く，異なる質のPRPを用いた臨床研究の結果の解釈も問題となっている。改訂された『上腕骨外側上顆炎診療ガイドライン2019』ではPRP療法は「行うことを弱く推奨する」という位置づけであった。しかし，どの報告でも従来の保存加療に抵抗性の症例に対して，一定の効果は認められているため，手術加療の侵襲の大きさを考慮しても手術前に施行すべき有益な治療である。

上腕骨外側上顆炎に対する体外衝撃波による治療落合　信靖 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1777-1783

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要旨：体外衝撃波療法は腱付着部症に対し有用と報告されている。本邦でも近年腱付着部症に対する治療として普及してきている。難治性上腕骨外側上顆炎に対しても有用性が報告され，当院でも約70％の有効性を示していた。また，画像上も短橈側手根伸筋（ECRB）付着部の輝度変化の改善を認め，体外衝撃波療法は難治性上腕骨外側上顆炎に対し有用な方法と考えられた。

上腕骨外側上顆炎に対する直視下手術 -―難治例にいかに対応するか？― 今田　英明 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1785-1794

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要旨：筆者は難治性上腕骨外側上顆炎に対する手術的治療として鏡視下に関節内を観察した後，Nirschl法に準じて直視下に変性した短橈側手根伸筋（ECRB）付着部を切除する方法を行ってきた。その結果，1年6カ月以上経過観察可能であった22肘中17肘で良好な成績を獲得できたが4肘（18.2％）に再発を認めた。また2肘に追加手術（橈骨神経管開放術1肘，病巣追加切除＋外側側副靱帯補強術1肘）を行った。一塊標本を用いた組織学的検討の結果，本疾患の本態はNirschlらの提言どおり炎症ではなく変性を基盤とした付着部症であると考えた。明らかな肘不安定性を認め，かつ内反ストレステストにて疼痛が再燃しMRIにて付着部の高信号像と連続性の途絶を認めた7肘に対して病巣掻爬に加え外側側副靱帯の補強・再建術を行い，その結果は良好であった。難治例の手術に際しては麻酔下に肘不安定性の評価をすることは重要であり，再建を含めた靱帯修復の準備をして臨むことが必要と考えている。

上腕骨外側上顆炎に対する小皮切直視下手術 -―新しい病態概念に基づいた手術法― 副島　修 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1795-1802

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要旨：難治性上腕骨外側上顆炎に対する多くの手術を行う過程において，短橈側手根伸筋腱起始部の変性部切除に加えて術中の前腕回内外時に橈骨頭にかかる緊張が十分除去されるまで，変性部と連続する硬く硬化した外側関節包および輪状靱帯の一部を切除することが臨床症状の改善と関連する極めて重要な処置であることを，筆者は経験的に実感してきた。そこで，局所解剖の検討に加えて超音波・MRI・病理所見と臨床成績の詳細な検討を行った結果，難治性上腕骨外側上顆炎の病態は肘外側インピンジメントであり，その手術法は橈骨頭周囲除圧術として捉えられることを提唱した。本手術法は，局所解剖を熟知していれば2～3cmの小皮切で病巣切除と除圧操作が十分可能であり，短時間の小侵襲処置で行える点が大きな利点である。著しく高負荷の上肢作業に従事する1例で再手術を経験したものの，シンプルな術式で重篤な術後合併症を認めず安心して広く推奨できる標準的な術式であると考えている。

上腕骨外側上顆炎に対する鏡視下手術織田　崇 , 齋藤　憲 , 和田　卓郎 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1803-1809

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要旨：難治性の上腕骨外側上顆炎に対する鏡視下手術は，隣接する筋や筋膜への侵襲を最小限として短橈側手根伸筋腱起始部の病巣を切除する術式である。治療成績は直視下手術とほぼ同等で良好である。画像診断では評価が難しい関節腔内の病態を観察し，同時に必要な処置を行うことができる利点もある。一方で手術手技の習得には時間を要し，病巣切除が不確実となるとの指摘がある。短橈側手根伸筋腱起始部や後外側滑膜ヒダの取り残しは再手術の要因となりうるために，確実に切除することが大切である。症状の改善には1～3カ月程度の期間を要するため，手作業を含む労働やスポーツへの復帰は症状の程度に応じて段階的に進めることが望ましい。

上腕骨外側上顆炎に対する鏡視下・直視下手術併用療法村田　景一 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1811-1816

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要旨：難治性上腕骨外側上顆炎に対して，われわれは今まで鏡視下手術にて関節内病変の処置とともにECRBの切離を施行してきた。しかしながら伸筋腱付着部の広範囲の変性や瘢痕形成を伴う症例では，鏡視下手術のみでは短橈側手根伸筋・総指伸筋の両筋の骨付着部の掻爬は不完全となるため，最近は術前MRI T2強調像にて伸筋群の上腕骨付着部で広範囲の高輝度像を認める症例や上腕骨内（腱付着部）への高輝度像の波及が認められる症例に対しては，鏡視下手術による滑膜・滑膜ヒダの形成と同時に直視下の腱付着部掻爬と修復術を追加している。現在までに本法を使用した症例は5例であるが，術後早期から症状の改善を認め，自覚症状・機能回復とも良好な術後成績を獲得できている。今後，本法の適応対象についてはさらなる調査・検討が必要であるが，本法は伸筋腱付着部の広範囲の変性や瘢痕形成を伴う難治性上腕骨外側上顆炎に対する手術法の有用な選択肢であると考えられた。

Personal View

最新の低線量ハイブリッドナビゲーション手術室での側弯手術髙橋　淳 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1729-1729

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当科では1996年に，日本の中ではいち早くナビゲーションシステム（StealthStation^TM）を脊椎手術に導入し，安全な脊椎手術を一貫して行って参りました。2005年に信州大学医学部附属病院整形外科の脊椎グループのチーフを拝命した後，難易度の高い小児側弯症手術にもナビゲーションが応用できないかと考えました。しかし，当時のナビゲーション支援手術は正確ではありましたが，レジストレーション作業を1椎ずつ行うために時間がかかるという欠点がありました。側弯症手術では胸椎の後方から椎弓根スクリューを多椎に挿入する必要があり，レジストレーションに要する時間が膨大となります。例えば，胸椎カーブの側弯症手術でナビゲーションを使った場合，手術に5時間以上を要していました。そこで，3椎まとめてレジストレーションを行うMulti-level registration法を考案し，有用性を実証しました（J Takahashi et al, Spine 35：347―352, 2010）。このMulti-level registration法の導入により，胸椎カーブの側弯症手術が3時間台で行えるようになりました。

整形外科手術　名人のknow-how

一皮切で行うトリプル骨盤骨切り術 -―Sakalouski法― 中村　幸之 , 和田　晃房 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1730-1735

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小児の寛骨臼形成不全に対する手術はSalter骨盤骨切り術が広く用いられているが，強い形成不全例や骨片の十分な移動が望めない学童期，特に小学校高学年以上の症例では矯正不足が懸念される。このような症例に対してわれわれは，一皮切で行うトリプル骨盤骨切り術（Sakalouski法^1））を行っており，手術の適応から手術方法について報告する。

医療のグローバル化とその課題

（9）地域医療と外国人労働者冨田　茂 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1817-1822

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2020年4月現在，COVID-19の世界的大流行により世界の国境は閉鎖，東京オリンピックは延期を余儀なくされ，昨年まで急激な増加の一途をたどっていた訪日外国人旅行者の姿は街から消えた。だが，コンビニエンスストア，建築現場，工場などで外国人労働者は変わりなく働いている。わが国では深刻な労働力不足を背景に国策として外国人労働者の急速な受け入れが進んできた。その業種は主に肉体労働であり^1），身体的負荷が大きい。異文化適応と仕事に関わるストレスなどによるメンタルヘルスの不調も課題であり，医療の現場では精神症状よりもまず身体症状を訴えることも多い^2）。

スポーツ医学つれづれ草

いずくにもあれ武藤　芳照 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1823-1823

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新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の拡大のため，それぞれの都道府県の外に出ることを控えるように求められ，海外への出張や旅行も困難な状況が長く続いている。

腱・靱帯研究のフロンティア

（12）非線形光学と画像解析を利用した結合組織の定量分子イメージング齋藤　卓 , 今村　健志 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1825-1830

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バイオイメージングは，生体内部における分子の構造，局在や機能を画像として可視化する技術である。放射線を利用したコンピュータ断層撮像（computed tomography），電磁場を利用した核磁気共鳴画像法（magnetic resonance imaging）や光を利用した光学顕微鏡などが臨床現場において疾患の診断に活用され，イメージングは医療に欠かすことのできないものとなっている。これらイメージング手法の中でも光は，空間分解能に優れ，1細胞レベルで生体組織の観察を行うことができる。近年，光学顕微鏡技術は大きな発展を遂げており，基礎的な生物・医学研究に活用されるのみでなく，様々な病態の診断技術として期待されている^1）。特に，非線形光学現象を利用した染色・標識を必要とせずに特異的な分子イメージングができる技術が注目を集めている^2）。その中でも第2高調波発生（second harmonic generation；SHG）は，無染色で生体組織内のコラーゲンを特異的に可視化することのできる技術である^3）。

新しい医療技術

メラトニンの骨減少予防作用池亀　美華 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1831-1835

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要旨：メラトニンは体内時計の調節のみならず，強力な抗酸化作用をもち，末梢組織でも局所因子として作用する。骨組織では，骨形成促進ならびに骨吸収抑制作用を示し，その作用機序は，多くの研究によって明らかにされつつある。さらにメラトニンは，閉経や加齢，そして微小重力による骨減少を抑制する作用を示し，様々な原因による骨減少を予防する効果が期待される。

机上の想いのままに

赤レンガ壁の郷愁西野　仁樹 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1836-1836

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私が東大構内に入って最初に眼にしたのは，今はなき赤煉瓦の南棟である。入局試験をやるというので，ドキドキしながら入り口から入り，重い木の扉を開けると，意外に天井が低いし，壁には気持ちの悪い油絵が飾ってある。今にして思えば，初代田代義徳整形外科教授の診察風景の油絵だが，急に暗い廊下で出くわして，当時の私は「来るんじゃなかった」と思った。

臨床

人工股関節全置換術（THA）術後の骨盤傾斜は，術前の骨盤傾斜の状態によって変化するのか -―脊柱矢状面アライメントの関係を含めた検討― 古市　州郎 , 三谷　茂 , 難波　良文 , 三宅　由晃 , 梅原　憲史 , 河本　豊広 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1837-1842

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要旨：変形性股関節症（変股症）における人工股関節全置換術（THA）術後の骨盤傾斜の変化と脊柱矢状面アライメントの関連について調査し，骨盤傾斜の変化に影響する術前因子を検討した。対象はTHAを施行した変股症患者135例，手術時年齢は平均66歳（40～91歳）で，術前および術後1年のX線像で，立位anterior pelvic plane（APP）と各X線パラメータ，腰椎すべり症の有無を計測した。前傾群・後傾群それぞれ術後1年でAPPが5°以上前傾したもの，前後傾5°未満，5°以上後傾した群に分類して比較検討した。前傾群では術後後傾する症例が多く，術前に前傾が強い症例で後傾が大きかったが，脊柱矢状面バランスの影響はなかった。THAを行うことによって屈曲拘縮が解除されて後傾したと考える。後傾群では，より若年齢では骨盤後傾が修正され，術前胸椎後弯，腰椎前弯が減少し，矢状面バランスが悪い症例では術後にさらに骨盤が後傾していた。骨盤前傾患者の6割が5°以上後傾するため，カップ設置の調整をすることが望ましい。同様に後傾例でも，脊柱の可撓性が低下した症例では後傾がさらに進むことを念頭に置き，調整を考える必要がある。こうした結果から，THAを行う際には，骨盤前傾・後傾を予測し，術後アライメントに合わせた手術計画を推奨する。

経験

足趾基節骨・中足骨頚部骨折に対する母趾MTP関節へのテーピング法小関　和彦 , 平山　朋幸 , 太田　大地 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1843-1846

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要旨：足趾基節骨，中足骨頚部骨折の外反転位した症例に対し，母趾中足趾節関節（MTP関節）へのテーピング法を施行した。対象は過去5年間に本法を施行した7例8趾である。外反転位の程度は，受傷時平均23.8°（15°～40°）から最終追跡時平均6.3°（0°～20°）に改善した。転位のある症例には一般的にはピンニングを施行することが多いが，転位のある症例に対して即手術の決断はせず，まず本法を試みてよいのではないかと考える。

症例

特定不能の摂食障害に合併した大腿骨頚部骨折の1例森永　伊昭 , 白戸　香奈子 , 大髙　由美 , 境　剛志 , 兼田　杏理 , 佐藤　史絵 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1847-1851

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要旨：特定不能の摂食障害（EDNOS）に合併した大腿骨頚部脆弱性骨折1例を経験した。症例は26歳女性で，人工骨頭置換術後2カ月を経過しても歩行できず，著しい握力，上腕周囲長，下腿周囲長の低下，骨粗鬆症と低栄養を認めた。24日間の回復期リハビリテーションと栄養療法の併用によって速やかに回復し歩行自立退院した。骨折受傷と治療経過にはEDNOSによる二次性骨粗鬆症と栄養関連サルコペニアが関与したと考えられた。

急性前腕区画症候群を発症した後天性凝固第XIII因子欠乏症の1例筒井　完明 , 森谷　浩治 , 坪川　直人 , 成澤　弘子 , 牧　裕 , 吉津　孝衛 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1853-1857

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要旨：後天性凝固第XIII因子欠乏症に起因する急性前腕区画症候群の1例を経験した。生来健康な若年男性が外傷から2日目で急性前腕区画症候群を発症した。減張切開を行った後に出血が持続したため，新鮮凍結血漿を投与し止血を得た。後の精査で凝固第XIII因子欠乏症と診断され，凝固因子の補充療法が行われた。本症はまれな疾患であるが，前腕区画症候群の発症機序や治療過程が通常から逸脱している場合は凝固能の精査を行うべきと考えられた。

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投稿規定 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1859-1859

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編集後記 63巻13号 , 2020年12月 , pp.1860-1860

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整形・災害外科　第63巻　総目次・人名索引・Key words index　扉 63巻13号 , 2020年12月

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総目次 63巻13号 , 2020年12月

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人名索引 63巻13号 , 2020年12月

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Key words index 63巻13号 , 2020年12月

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基本情報

整形・災害外科
63巻13号
(2020年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0387-4095 金原出版

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