整形・災害外科 62巻2号 (2019年2月発行)

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特集　胸郭出口症候群

扉田中　栄 62巻2号 , 2019年2月 , pp.104-104

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疾患概念は新たな発見を通じて時代とともに変化するものであるが，胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome；TOS）はまさに現在激しい議論の俎上に載せられている疾患である。TOSに関連した初めての学問的記載は，1861年のCooteによる頚肋切除の症例報告までさかのぼることができるそうであるが（井手の項参照），その後20世紀半ばにPeetらによって胸郭出口における腕神経叢や鎖骨下動静脈の圧迫によって生じる疾患としてTOSの概念が確立された。TOSは血管性（動脈性・静脈性）および神経性に分類されるが，前者はまれ（10％以下）であるとされている。

胸郭出口症候群の歴史的背景と分類井手　淳二 62巻2号 , 2019年2月 , pp.105-109

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要旨：胸郭出口症候群（TOS）の歴史的背景として，頚肋症候群・前斜角筋症候群・肋鎖症候群・小胸筋症候群を包括し，腕神経叢・鎖骨下動静脈の圧迫や伸張によって生じる病態が提唱されたが，外科においては胸郭出口圧迫症候群としてのみ検討されてきた。TOSは，① 神経性，② 動脈性，③ 静脈性に分類されるが，② と ③ の血管性TOS（鎖骨下動脈閉塞，鎖骨下静脈塞栓）はまれな古典的疾患である。神経性TOSは，上肢挙上位で症状の再現・増強をきたす腕神経叢圧迫型と上肢下垂時に症状の再現・増強がみられる腕神経叢牽引型に分類される。TOSには腕神経叢の圧迫と牽引という異なる病態が混在するため，これらを区別して診断し治療することが肝要である。また，TOSは外傷性と非外傷性に分類される。外傷性には鞭打ち損傷のような一撃性のものと投球動作のように小外傷が繰り返されることによるものがある。

胸郭出口症候群の理解に必要な腕神経叢の解剖中野　隆 62巻2号 , 2019年2月 , pp.111-118

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要旨：腕神経叢が通過する生理的狭窄部位（斜角筋隙，肋鎖間隙，小胸筋下間隙）の周囲には，斜角筋の過剰筋束，頚肋，異常な線維性索状物などの解剖学的変異が高頻度で存在する。また，なで肩や肩関節の過外転は，腕神経叢の圧迫あるいは伸張を惹起する。これらの先天性および後天性の因子が複合し，胸郭出口症候群を惹起する可能性が示唆される。

胸郭出口症候群の電気生理学的診断とdisputed neurogenic TOS 園生　雅弘 62巻2号 , 2019年2月 , pp.119-128

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要旨：胸郭出口症候群（TOS）は血管性と神経性に通常分けられるが，神経性TOSをめぐっては大きな議論がある。このうち，疾患概念が明確に確立されているのは真の神経性胸郭出口症候群（true neurogenic TOS）である。これは，頚肋ないし第7頚椎横突起から第1肋骨に延びる線維性索状物によって，T1＞C8の脊髄前枝，ないし，下神経幹が下方から圧迫を受けて，T1＞C8の腕神経叢障害をきたす疾患である。母指球優位の固有手筋の筋萎縮・筋力低下，T1支配の指屈筋（母指示指）の筋力低下などの運動障害を主徴とし，痛み・感覚障害はより軽度，ないしまれに欠如する。内側前腕皮神経の感覚神経伝導を含む神経伝導検査によって確実に診断できる。従来広く知られ，第1肋骨切除術がしばしば行われてきた神経性TOSは，disputed neurogenic TOSと呼ぶべきものであり，その概念・存在に疑問が呈されている。

当院における腕神経叢圧迫型胸郭出口症候群の診断と外科的治療 -―術中モニタリングを駆使した手術方法を中心に― 寺尾　亨 , 石井　卓也 , 斎藤　江美子 , 加藤　直樹 , 谷　諭 , 村山　雄一 62巻2号 , 2019年2月 , pp.129-137

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要旨：難治性の頚肩腕部痛を呈する胸郭出口症候群（thoracic outlet syndrome；TOS）の診断に関しては一定の見解を得られておらず，治療方針に対して難儀することがある。当院では問診，誘発テストでTOSを疑診し，末梢神経の電気生理学検査における内側前腕皮神経の測定，3D-CT angiographyによる前斜角筋直下での鎖骨下動脈の狭窄度の評価，経皮的腕神経叢ブロックによる頚肩腕部痛の改善度でTOSを診断している。投薬，胸郭出口体操による保存的治療で奏功しない症例に対して，術中モニタリングを併用した鎖骨上アプローチによる前および中斜角筋切断術/第1肋骨切除術を施行している。現段階での当院における手術方法として，前斜角筋の切断を原則全症例で施行し，各症例の術中所見，特に腕神経叢と中斜角筋との癒着の程度により第1肋骨切除の追加の必要性を判断している。

腕神経叢牽引型胸郭出口症候群の治療と診断北村　歳男 62巻2号 , 2019年2月 , pp.139-145

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要旨：胸郭出口症候群は，頚肋症候群，斜角筋症候群，肋鎖症候群，小胸筋症候群，過外転症候群など胸郭出口部における様々な圧迫疾患を1つの疾患として命名され，神経の圧迫疾患と認識されていた。しかし圧迫の病態だけでは理解できない症例や圧迫除去の手術成績で増悪を示す症例群の存在があった。本邦に多くみられる女性のなで肩で，不良姿勢による肩こりや上肢のしびれなどで従来圧迫型の胸郭出口症候群と考えられていた症例群は，むしろ不良姿勢により腕神経叢への牽引力が加わり，神経の過敏性が増強し症状が惹起される疾患であることが明らかとなった。神経への圧迫と牽引では異なる物理的刺激であるため，治療法が異なってくる。腕神経叢への圧迫と牽引による違いは，診断の段階で区別しておく必要がある。

野球選手に対する胸郭出口症候群の診断と治療古島　弘三 62巻2号 , 2019年2月 , pp.147-154

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要旨：一般的に胸郭出口症候群（TOS）は中高年者または女性に多い疾患であるという認識がある。しかし近年，スポーツ選手，特に野球選手に対するTOSの存在が認知されてきている。TOSの臨床症状は頚部および肩甲帯，上腕から手指にかけての痛みやしびれである。しかし，野球選手は肩や肘関節の痛みを主訴に来院するため，TOSを疑わなければ診断が難しい。われわれは，野球選手が上肢症状で来院した際は，まずTOSを念頭に置きながら診察を進め，疑わしければ理学所見や非侵襲的な超音波検査を施行している。TOS治療の第一選択は保存療法であるが，抵抗する場合には手術療法を選択する。これまでわれわれは内視鏡を併用した第1肋骨切除術および斜角筋切離術を行っており，良好な術後成績を得ている。内視鏡を併用する利点として，手術による合併症の軽減，術者および助手における術中のストレスが軽減されることである。また，内視鏡で術野を観察することで，これまで観察しえなかったTOS症状に起因すると思われる病態の発見があり，経腋窩アプローチによるTOS手術には内視鏡を併用すると大変有用である。

胸郭出口症候群と他の末梢神経損傷（外傷および障害）の鑑別ポイント眞宅　崇徳 , 池上　博泰 62巻2号 , 2019年2月 , pp.155-163

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要旨：胸郭出口症候群（TOS）は，疼痛や運動・感覚障害，自律神経障害など様々な症状を呈する疾患である。多くの症例で頚部から上肢にかけての症状を呈するが，脊椎脊髄疾患や末梢神経損傷と症状が重複するため，注意して診療にあたることが必要である。誘発試験は健常者でも陽性所見となる可能性があり，安易に確定診断をしてはならない。また診断に際しては，他の疾患の可能性を除外することも重要であるが，症例によってはTOSと末梢神経損傷との併存も起こりうるので，十分注意する必要がある。治療は，原則保存療法を行う。保存療法が無効な場合でも安易な手術療法は避けるべきである。特に末梢神経損傷を合併している症例では，症状の進行に応じて末梢神経損傷の原因となっている疾患の治療をまず行う。どうしても症状の改善がない例では，手術療法を検討するが，胸郭出口部で腕神経叢が絞扼されている客観的な所見（画像所見はもちろんのこと電気生理学的検査所見など）を得てから，患者に十分な説明をして行うべきである。

胸郭出口症候群と頚椎疾患の鑑別竹下　克志 62巻2号 , 2019年2月 , pp.165-170

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要旨：頚椎疾患で上肢症状がみられるものは多い。胸郭出口症候群は末梢神経障害の一つであり，より中枢で障害される頚椎疾患との鑑別には障害パターンの違いを見分ける必要がある。脊髄症を呈する頚椎疾患であれば錐体路症状の有無，歩行障害など下肢症状があるかどうかが最も重要である。神経根症を呈する頚椎疾患であれば，各レベルに応じた神経根障害を呈しているかが鑑別の基本となる。非典型的神経徴候をきたす頚椎症性筋萎縮症では，障害パターンのほかに電気生理学的検査を含めた総合的な判断が必要となる。

血管性胸郭出口症候群上原　弘久 , 川崎　隆之 , 金子　和夫 , 末原　義之 62巻2号 , 2019年2月 , pp.171-177

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要旨：血管性胸郭出口症候群（vascular TOS；vascular thoracic outlet syndrome）には，それぞれ鎖骨下動脈・鎖骨下静脈が圧迫される動脈性TOSと静脈性TOSの2種類がある。頻度はそれぞれ1％未満，3％と非常にまれである。主な原因としては，胸郭部の先天奇形や繰り返す同部のストレス・外傷などが挙げられる。動脈性TOSの診断は上肢の疼痛や虚血症状であり，静脈性TOSの症状は皮下の側副血管を伴った上肢の浮腫が代表的である。画像検査としては，単純X線像や超音波検査，CT/MRIが有用である。治療は，頚肋や第1肋骨・斜角筋切除などの外科的除圧術を中心に，血管切除や再建術が行われる。また近年，低侵襲な血管内治療が進歩しつつあり，今後その治療法も発展していくと思われる。

外傷性胸郭出口症候群 -―鞭打ち損傷症例の検討― 井手　眞理 , 井手　淳二 62巻2号 , 2019年2月 , pp.179-184

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要旨：鞭打ち損傷患者119例中45例（37.8％）は腕神経叢刺激症状あり（TOS＋）群と診断された。TOS＋群では女性の割合がTOS−群より有意に高かったが，年齢や交通事故の状況は両群間に差はなかった。腕神経叢刺激症状の発現時期は受傷後平均6.7日であり，91％が受傷後2週間内であった。各身体所見と頭痛・嘔気・めまい・目の異常感・不快感・耳鳴り・不眠などの自律神経失調症状の出現頻度はTOS＋群が有意に高かったが，精神心理状態については両群間に差はなかった。受傷後3カ月時の治療成績はTOS＋群が有意に悪い結果であった。受傷6カ月後，TOS＋群45例中19例（42.2％）は治療を継続し，11例の成績は良であり自律神経失調症状および精神心理状態の改善を認めたが，残りの8例は不変であり，その成績は不可であった。TOS−群では74例中5例（6.8％）のみが治療を継続していた。鞭打ち損傷後には外傷性TOSを生じることが多く，その予後は不良である。その適正な評価と治療には腕神経叢刺激症状，自律神経障害および精神心理的問題に目を向ける必要がある。

Personal View

手術もできるリハビリテーション科医西村　行秀 62巻2号 , 2019年2月 , pp.97-97

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多くの臓器別専門診療科の治療の標的とするものは臓器や器官です。たとえば整形外科であれば治療の標的とするものは骨や関節，筋，靱帯等の運動器です。しかし，リハビリテーション科には治療の標的とする臓器や器官はありません。その治療の標的とするものは機能，障害，活動です。機能を回復させ，障害を克服させ，活動を育むことがリハビリテーション治療です。各臓器別専門診療科の治療は臓器を中心に行うために臓器ごとに縦方向に治療を進めます。したがって，それぞれの臓器別専門診療科の治療が交わることは少ないと思います。これは日本だけではなく，世界中の医療でそうなっていると思います。それを横方向に結びつけるのもリハビリテーション治療の役割であると考えます。

整形外科手術　名人のknow-how

鏡視下肩上方関節包再建術三幡　輝久 62巻2号 , 2019年2月 , pp.98-103

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修復困難な腱板断裂に対して，われわれは肩上方関節包再建術（図1，図2）という手術方法を考案し，良好な手術成績を得ている^1）～8）。本稿では，われわれの行っている手術方法について述べる。

医療史回り舞台

史上初の切断肢再接着の伝説篠田　達明 62巻2号 , 2019年2月 , pp.185-185

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昨年の本誌12月号の特集『整形外科同種移植の現状と課題』に掲載された村松慶一先生の論文「脳死体からの同種手移植の現状」に，双子の聖者 “Cosmas and Damien” が史上初めて行った下肢移植の伝説が紹介された。これを拝読して2006年に愛知県豊橋市で開催された『第23回中部日本手の外科研究会』にて井上五郎会長のお招きにより「手の外科医療史回遊」と題する講演を行い，コスマスとダミアンが施術した切断下肢の同種移植の伝説を報告した事を思い出した。

新しい医療技術

抗FGF23抗体burosumab 福本　誠二 62巻2号 , 2019年2月 , pp.187-190

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要旨：慢性の低リン血症は，骨石灰化障害を特徴とする骨軟化症やくる病の重要な病因の一つである。線維芽細胞増殖因子23（fibroblast growth factor 23；FGF23）は，低リン血症性くる病・骨軟化症の発症に関与する因子として同定された。ブロスマブは，ヒト型抗FGF23モノクローナル抗体であり，遺伝性低リン血症性くる病の中で最も頻度の高い疾患であるX染色体優性低リン血症性くる病に対し，欧米で臨床使用が可能となった。

机上の想いのままに

未病状態西野　仁樹 62巻2号 , 2019年2月 , pp.191-191

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「健康でない状態」をあらわす言葉は多彩である。英語ではdisease，illness，sickness，health disorderなどがあるし，日本語では，病気，疾患，疾病そういえば「未病」というのもある。未病の英訳はill health before symptoms appearであり，形容詞としては，pre-symptomatic，subclinicalになるのだろうか？

臨床

変形性膝関節症に伴う慢性疼痛に対するデュロキセチンの有効性および安全性大成　一誓 , 森田　保彦 62巻2号 , 2019年2月 , pp.193-196

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要旨：実臨床における変形性膝関節症（膝OA）に伴う慢性疼痛に対してのデュロキセチンの有効性および安全性を評価した。単純X線像上，膝OAと診断され，3カ月以上続く膝関節痛を認め，日常生活に支障をきたしている患者を対象とした。デュロキセチンを20mgから開始し，1週以上おいて60mgへ増量した。評価項目はNRSを用いて，投与前，1，2，3，4，6，8，12，24週後で評価し，疼痛の改善率も評価した。有害事象は発現率と中止率で評価した。治療継続率はKaplan-Meier法で評価した。NRSは投与前と比べ各週有意に低下を認め，24週まで徐々に低下した。主な有害事象は悪心，口渇，ふらつき，便秘，高血圧，食欲不振であり，中断率は7.6％であった。治療継続率は24週で83.3％であった。デュロキセチンはこれまでの治療で疼痛緩和しなかった膝OAに伴う慢性疼痛に対して効果を認め，副作用が少なく安全性も認める薬剤である。

幼児期における臼蓋荷重面硬化像（sourcil）を指標とした寛骨臼発育予測村上　真慧 , 塚越　祐太 , 鎌田　浩史 , 亀ケ谷　真琴 , 中川　将吾 , 山崎　正志 62巻2号 , 2019年2月 , pp.197-200

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要旨：幼児期では，sourcilと呼ばれる臼蓋荷重面の硬化像がみられることがある。Sourcilを指標とする計測法（refined CE角；R法）と従来の計測法（classical CE角；C法）を比較し，寛骨臼発育の予後予測が可能かについて検討した。対象は10歳時まで経過観察できた発育性股関節形成不全（脱臼）の51例の患側51関節とした。5歳時のCE角（C法とR法）および10歳時のCE角（C法）を計測し，相関を検討した。5歳時のCE角は，計測法により平均9°の差を認めた。5歳時と10歳時のCE角との関連では，C法・R法どちらも同等の相関を認めたが，5歳時の計測値解離が平均9°であったことをもとに2群に分けると，9°未満解離群では相関があった一方，9°以上解離群ではC法・R法とも相関がなかった。幼児期の股関節はC法・R法でも将来の寛骨臼発育と同等の相関がみられたが，計測法による解離が大きい例ではC法・R法とも相関がみられず，将来の寛骨臼発育を予見することは困難と考えられた。

症例

膝蓋骨骨折に対しstrong sutureを用いた関節鏡下最小侵襲法で骨接合を行った1例羽田　晋之介 , 熊谷　圭一郎 , 林　孝儒 , 富田　善雅 , 楠瀬　浩一 , 金子　和夫 62巻2号 , 2019年2月 , pp.201-205

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要旨：症例は41歳女性で，骨片間距離が6mmの膝蓋骨単純横骨折を受傷した。手術は関節鏡を用いて内外側膝蓋上ポータルとKirschner wireの刺入出口のみから操作を行い，strong sutureのみで固定を行う関節鏡下最小侵襲法を行った。術後7日で独歩退院となり皮膚障害は生じず，抜釘も不要であった。膝蓋骨横骨折に対し本法は有効な治療法の一つと考えられた。

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目次 62巻2号 , 2019年2月

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次号予定目次 62巻2号 , 2019年2月 , pp.177-177

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バックナンバー特集一覧 62巻2号 , 2019年2月 , pp.178-178

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告知板 62巻2号 , 2019年2月 , pp.205-205

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Information 62巻2号 , 2019年2月 , pp.206-206

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投稿規定 62巻2号 , 2019年2月 , pp.207-207

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編集後記 62巻2号 , 2019年2月 , pp.208-208

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基本情報

整形・災害外科
62巻2号
(2019年2月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0387-4095 金原出版

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