臨床婦人科産科 45巻4号 (1991年4月)

今月の臨床 月経とその異常

月経とその発来のメカニズム

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 思春期は生殖機能の成熟に伴い,身体的心理的に大きな発達を遂げる時期とされるが,それは休眠状態の視床下部—下垂体—卵巣系の機能が賦活されることを意味する。この視床下部—下垂体—性腺系の賦活化の第1ステップは下垂体—性腺で起こるのではなく,GnRH分泌ニューロンで起こるとされている。従って,小児期にはGnRH分泌ニューロンの活動を抑制する中枢機構が働いているということが言える1)。以下,女性におけるこれら複雑な神経内分泌調節を中心に平易に述べてみたい。

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 視床下部—下垂体—卵巣系の働きのなかでnega—tive feedback機構の視床下部における感受性の低下によると考えられるGnRHの分泌増加,さらに神経内分泌系の抑制解除とgonadotrophinの分泌増加,卵巣ホルモンE2の増加を招き,一方では副腎性ステロイドの増加も生じ,身長の急進,陰毛,腋毛の発生,皮下脂肪の増加などの第二次性徴の出現となり,初経の発来へと結びつくと考えられる。また初経も年々早傾化がみられていたが,最近はほぼ停止して来たようにもいわれており,それらにつき検討したい。

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 規則正しい月経が認められるためには,視床下部—下垂体—卵巣系で作られた内分泌機能環が円滑に作動し,子宮内膜がこれに良好に反応する必要がある。視床下部—下垂体—卵巣系の内分泌調節機構は,下垂体—甲状腺系や下垂体—副腎皮質系に比し,大変複雑である。その主なものを挙げると,①ほぼ28日型の周期性があり,②下垂体はFSHとLH,卵巣はestrogenとprogesteroneの2種の作用の異なったホルモンを分泌し,両者の作用はある時は助け合い,また別の時は相反することがあり,③卵巣では卵胞の発育,排卵,黄体の形成退縮と形態上の変化を伴い,このこととホルモン分泌が連動しており,④estrogenとLHの間にポジティブフィードバック関係が成立することなどがある。

 以下には,視床下部,下垂体および卵巣におけるホルモン分泌の月経周期性変化とその役割について解説する。

4.卵巣の形態と月経 岡村 均
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 子宮内膜の周期的変化(月経周期)は中枢との協調作用による卵巣の機能的変化(卵巣周期ova—rian cycle)に基づいているが,これは卵胞構成成分の変化として把えられる。つまり,前半は卵胞の最終成熟開始から卵丘の遊離・排出,後半は黄体の形成と退縮という一連の変化が進行するわけであるが(図1),ここではこれを形態的に観察してみる。

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 子宮内膜は卵巣ステロイドホルモンのtarget organとして極めてダイナミックな経日的変動を示す。Noyesらはこれらを形態学的に分析し有名な子宮内膜日付診を確立した。本項では誌面の制約より詳細に述べることは困難であるので増殖期(中期,後期),分泌期(初期,中期,後期),月経期の3期にわけ,その代表的な形態について以下述べてみたい。

6.月経血の成分と性状 石津 日出雄
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月経血の成分

 月経血とは,一定の周期で反復放出される子宮体内膜からの血性分泌物のことである。月経血は大部分血液のように思われているが,血液の含有率は個人により大きく異なっており,全血比にして1.6〜81.7%,平均36.1±3.6%である1)。大まかに言って血液は約40%位である。子宮内避妊器具を用いている女性では,血液含有率は高い。血液以外の分泌物の主要なものは子宮体組織液であるが,腟液,頸管粘液,子宮内膜の崩壊した組織片,腟上皮細胞,細菌などを混じている。月経血には特有の臭気があるが,これは血液の分解,外陰部の皮脂腺の分泌物などの混合による2)

7.月経の統計 伊吹 令人
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 月経とは『一定の周期をもって反復する子宮体内膜からの出血』(五十嵐)である。正常な月経という観点からは排卵性の出血,すなわち分泌期子宮内膜からの出血であるべきである。したがって性成熟婦人の月経が正常か否かは,周期性,月経血量,持続日数,排卵の有無によっている。

8.月経に伴う全身性の変化 加藤 紘
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 月経は黄体退縮から次の卵胞発育に至る過渡期に位置しており,月経に伴う全身的な変化も,性周期に添った大きな流れの中で理解するのが容易であろう。一般に性の周期とそれに伴う変化は全て一義的にホルモンによるものと考えられがちである。しかし,動物の性周期の中にはストレスによる心因性反応などで簡単に変化する例もあり,性周期の裏では内分泌系以外にも多くの因子が存在するものと想像される。ここでは,先ず性周期に伴う全身性変化を概説し,次いで月経時の全身性変化につき述べる。

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 月経発来機序は,従来の内分泌学的要因に加えて,最近では血管因子,Prostaglandin(以下PGと略),Growth factorの関与が認められている。また,PG受容体,Mifepristone(RU−486)およびZK 98734などAnti-progestin(以下Ant-prog)剤の作用が明らかにされて,月経発来機序の考察に大きな変化がみられてきている。月経発来へのPGの関与は,子宮内膜の周期性変化に付随するPGの作用の確認が必要である。本稿では,PGを中心に,これらの諸因子の月経発来機序への関与について概説する。

10.産後の月経 河上 征治
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 産褥の初回の月経,すなわちその排卵出現経過とそれに関連する因子は,泌乳状態とプロラクチン,LH-RHのResponse過程,FSH・LHに対する卵巣の感受性の問題,妊婦の一般状態(肥満度,貧血状態etc)と種々存在する。しかし本題の「産後の月経」,特に初回の月経様出血が有排卵性か,無排卵性か,悪露の延長性の状態かの判定は必ずしも容易でない。

 本稿では産褥初発排卵の時期と諸因子との関連性を中心に,著者らの若干の調査成績や文献的考察をもってまとめてみた。

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 月経異常は主として性腺系の内分泌異常,すなわち視床下部—下垂体前葉—卵巣系の機能的ならびに器質的異常によって惹起されるが,一部には性腺系の内分泌異常以外の他の疾患に随伴しても発症することが知られている(表1)1)。この中,甲状腺疾患や副腎皮質疾患のごとき内分泌疾患,および糖尿病や肥満などの代謝性疾患と月経異常との相関については,比較的多くの研究成績が報告されてはいるが,腎疾患や肝疾患などの全身疾患がどの程度月経異常の原因となっているか,またどのような機序で月経異常となるのか,などについて現在でもなお解明されてはいない。

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 各種抗癌剤の開発や投与方法・併用療法の改良により,悪性腫瘍患者の長期生存例が増加してくるにつれ,若年者の妊孕性の保存が重要な課題となってきた。現在,妊孕性の保存が可能な悪性疾患としては,婦人科領域では絨毛性疾患・卵巣腫瘍の低悪性度群・卵巣のEmbryonal carcinomaがあり,婦人科領域以外では白血病・ホジキン病・乳癌・胃癌などがある。

 癌化学療法が月経に及ぼす影響について論ずる場合,視床下部・脳下垂体,卵巣について検討しなければならない。CPM(cyclophosphamide)療法例のうち,月経の存続している婦人では血中E2,FSH,LHは周期的に変動するが,卵巣機能障害が生じた婦人ではE2は低値が持続しFSH,LHは高値が持続する更年期以降と同様のhyper—gonadotropismとなること,またLH-RH投与によりLH,FSHが上昇しGonadotropinでE2が増加しないことから,癌化学療法は主に卵巣に直接作用すると思われる。

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 喘息を合併する性成熟期婦人の3〜4割に月経に関連して症状悪化が見られ,アレルギー症婦人でも同様の傾向にある。これらの患者では正常排卵周期や黄体機能不全で悪化との相関が高く,無排卵周期症では薄いと言われ,女性ホルモンとの関連性が注目される。ここでは,これらの疾患が月経に与える影響について,現在の考え方の一端をまとめた。

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月経てんかんcatamenial epilepsy

 昔から女性のてんかん患者では,月経周辺に発作が頻発することがよく知られており,月経てんかんと呼ばれている。

 近年,月経てんかんにおける性ホルモンの役割が注目されるようになり,月経前と月経中に発作が増加する理由として,プロゲステロンの低下,エストロゲンとプロゲステロンの比の上昇が指摘されている(1976,Backstrom)。

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疾患の概念と診断基準

 神経性食欲不振症は,30歳以下の女性に多発し,食欲の不振ないし拒食,嘔吐などのため高度のるいそうと無月経に陥り,かつこれらの症状が3ヵ月以上持続することが特微である。本症の原因は精神的なものが主体となり,二次的にるいそうによる内分泌障害が発生し,性機能障害を含む各種内臓機能の低下が起こると考えられる。

 厚生省の神経性食欲不振症調査研究班では,本症の診断基準を表1のように定めている。そのうち無月経以外の症状の特徴として,まずやせの程度は身長から算定した標準体重の20%以上を下まわることが規定されている。また発症年齢は30歳以下,ほとんどは25歳以下である。食行動の異常は本症の中核の症状で,不食が中心であるが,経過中に多食になることがあり,かくれ食いや多食の後の下剤の乱用もみられる。また体重や体型に対する歪んだ認識から極端なやせ願望がある。本症を診断する上では,やせや食行動の異常をきたす精神神経疾患や器質的疾患を除外する必要がある。

16.ストレスと月経異常 福島 峰子
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 わが国の疾病構造が大きく変わり,心身症や行動異常など心の病気が医療の現場で大きな問題になっている。心理的葛藤,不安,緊張,情動障害などがとぎに身体症状として現れる。とくに女性では内分泌変動とも関連して月経異常を来し易い。ストレスによる月経異常の代表的なものとして戦時下のさまざまな恐怖によっておこる戦時無月経とか刑務所に収容された女囚にみられる拘禁性無月経などがよく知られている。

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 肥満女性では無月経,稀発月経,無排卵性周期症や機能性子宮出血などの月経異常の頻度が高い。その頻度は施設により異なるが,婦人科における頻度は高い。当科における最近の頻度は68%であった1)。本稿では,月経異常の機序についてふれ,最近注目されている脂肪の体内分布の影響と減量の影響について述べることにした。

18.やせと月経異常 中村 幸雄
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 やせとは体脂肪組織が減少をきたした状態であり,従来の体重より10%以上の減少がみられた場合,自,他覚症状として現われることが多い。多くは,器質的あるいは精神的疾患に伴って栄養量のバランスがくずれることによって発現する。器質的な原因としては,消化器疾患や尿毒症などの内科的疾患があるために食欲不振になり栄養摂取量の減少する場合,代謝の亢進により通常の栄養摂取では相対的にエネルギーバランスが負になる場合などがある。その他,薬物の副作用で食欲不振となることがある。また高齢者の場合には悪性疾患,若年者では自己免疫性疾患や甲状腺疾患などを考慮に入れなければならない。このような原因のある食欲不振に,精神的な要因が加わることがあるが,特に若年者の場合,それに伴う性機能の低下が問題となってくる。

 近年若年女性は,“やせ”に対する強い願望をもっており,美容上の目的から無理な減食を行ったり,ストレスから拒食におちいることも多い。ここでは,社会的にも注目されている体重減少性無月経を中心として述べる。

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 血液疾患はその種類により,年齢分布にある特徴をそなえており,頻度にも性差が認められるものがある。また女性にとって月経とは避けられない生理現象の1つである。そのために,これらの血液疾患の初発症状が月経という型で現われる場合も少なからず存在する。さらに血液疾患にとって出血はその症状を悪化させるものであり,起こしてはならない症状の1つとなっている。ゆえに血液疾患を有する女性にとっては,月経という生理的出血が一命をも失いかねない重大事となる。

 血液疾患は血球系の異常と凝固線溶系の異常に大別される。血球系の血液疾患は症状として貧血で代表され,凝固線溶系の血液疾患は出血で代表される。

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 ここでとりあげる体癌,乳癌は,前立腺癌とともにホルモン依存性の代表的な癌とされている。したがって性ステロイド関連の内分泌機能が,その発生に重要なかかわり合いをもつことは想像に難くない。一方,ある種の卵巣腫瘍は極めて活発に性ステロイドホルモンを産生するので,月経異常と深くかかわることになる。ところで,卵巣癌の中でもっとも頻度の高い上皮性卵巣癌は,従来ホルモン不活性と考えられていたが,近年血中性ホルモンの測定法や免疫組織学的技法の進歩によって,ホルモンを産生するものが少なくないことが判ってきたばかりか,卵胞発育,排卵,妊娠,分娩など,一連の生殖生理学的な出来事が卵巣癌発生にかかわり合うと考えられるようになってきた。このように,体癌,乳癌,卵巣癌の発生には,多くの共通のリスク因子が関与するとされている。

 本シリーズの主題にとりあげられた月経異常には,当然ながら月経周期,月経量の異常,月経困難症などの一般的な異常のほか,無月経,初経・閉経異常,排卵,妊娠,分娩など関連事項が多いため,これらについても言及し,発癌とのかかわり合いをみることとする。ただし,月経異常の内容の多くは本人の主観的評価であり,信頼性に自ずと限界があることを予め承知しなければならないとともに,対照の選択にも問題が少なくないことを考慮しておく必要がある。

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 本邦婦人に分布する多嚢胞卵巣症候群(PCOS)の特徴的臨床症状は,不妊,月経異常で,多毛,肥満の頻度は低い1〜3,6)。PCOSにおける月経異常は,間脳・下垂体・卵巣系の内分泌異常,すなわち中枢からの高LH分泌と卵巣でのアンドロゲン,エストロゲン過剰分泌の程度により,希発月経から無月経まで多彩な臨床像を呈する。

 本稿では,PCOSにおける月経異常の発生機序とその臨床像,さらに無排卵周期症および無月経に分布するPCOS診断のフローチャートについて述べる。

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 月経異常症例の約20%に高プロラクチン(PRL)血症が見られ,高PRL血症患者の70%以上に無月経が見られることが報告されている1)。このように,高PRL血症に性機能異常が合併することは周知の事実であるが,その作用機構についてはいまだ確立されたものはない。本稿では高PRL血症と月経異常について,最近の知見を概説する。

23.スポーツと月経異常 伊藤 博之
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 スポーツ選手に無月経をはじめとする各種月経異常が多いことは広く知られた事実である。近年のスポーツブームに伴い女子のスポーツ参加も急増し,同時に競技開始年齢の若年齢化もみられ,初経発来の遅延や続発性無月経などの性機能への障害がクローズアップされてきた。

 本稿では運動,トレーニングが性周期に及ぼす影響について若干の解説を加えたい。

月経異常—その鑑別と治療

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 原発無月経の原因として染色体異常や卵巣性無月経の占める割合が高く,根本的治療が望めるものは少ない。また治療には長年を必要とするにもかかわらずその多くが対症療法にとどまる。さらに当然,多感な思春期に診断されることが多いので,患者に与える精神的負担を考慮しつつ診断・治療を進めることが大切である。

 満18歳を過ぎても初経の起こらないものが原発性無月経と定義されている(日本産科婦人科学会)。しかし現在では満15歳までに初経を認める場合がほとんどなので,16歳で月経が発来せず,特に二次性徴も認めないときは診察を開始する。

25.続発性無月経の鑑別 三宅 侃
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続発性無月経とは

 日本産科婦人科学会では,「続発(性)無月経とは,これまであった月経が3ヵ月以上停止したものをいう。ただし生理的無月経の場合はこの期間にとらわれない。」と定義している。月経の無い期間は,今まで60日以上,3ヵ月以上など議論のあった点であるが,3ヵ月以上と定めてある。生理的無月経とは,初経以前,妊娠・産褥・授乳中,さらに閉経後にみられる無月経を指すことは言うに及ばない。

26.無月経の治療—未婚女性 関 克義
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 原発無月経ではしばしば先天異常など深刻な病因が認められるが,未婚女性の無月経中原発無月経の占める割合は不妊女性に比して多い。また初経後しばらくの間生殖機構が未熟のためしばしば続発無月経が起こる。このように未婚女性の無月経に対しては不妊女性とは異なる対処が必要となる。

27.無月経の治療—不妊女性 杉並 洋
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 多くの場合,無月経は無排卵を意味し,不妊を惹起する大きな要因である。よって,不妊女性が無月経を訴える場合には直ちにその鑑別を行い,治療に入るのが妥当である。無月経の鑑別については本誌でもすでに述べられているのでそれを参照していただきたい。

 最近,排卵誘発法は長足の進歩をとげ,大多数の無排卵婦人で何らかの治療により排卵周期の回復がみられる。もし,無排卵が唯一の不妊因子である場合には,その夫婦における妊娠期待値は一般対照群におけるそれに匹敵すると言われている。本稿では現在行われている排卵誘発法などについて述べる。

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月経周期・量の異常の分類

 月経周期・量の異常には表1にあげるものがある。このうち無月経に関しては別項にとりあげられているので本項では省略する。

29.月経前緊張症候群 林 方也
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 premenstrual syndrome PMSないしtension PMTとよばれ,30代より閉経前婦人の月経前数日〜10日に周期的に発来する表1の如き不定愁訴症候群であるが,人種別差異もあり,本邦では,憂うつ,疲れ,いらいら,気分変化,精神緊張,腹部肥大,食欲亢進の順に多くみられる。1931年Frank1)による15例が初めて報告されたが,軽症は除外される傾向から諸家5〜40%とその頻度はさまざまであり,実際に受診する患者はそのうち数%である。本症は年齢および出産回数がふえるにつれて増加し,さらにストレス,妊娠中毒症の既往,糖や食塩の過剰摂取,運動不足の婦人に重症例も含めて多くみられる2)

30.月経困難症 武谷 雄二
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月経困難症の定義

 月経困難症(dysmenorrhea)とは月経に伴う病的な下腹痛または腰痛をさす。大半の女性は月経期に一致した程度の差こそあれ骨盤の痛みを自覚するが,月経困難症というには疼痛軽減の目的で医学的治療を求める程度のものに限定すべきである。なお月経困難症はしばしば月経に随伴する疼痛以外のさまざまな症状,たとえば頭痛,悪心,嘔吐,下痢などを包含した症候群として広義には定義されているが,あくまでも下腹痛や腰痛など骨盤を中心とした痛みが主体となる。

31.機能性子宮出血 北井 啓勝
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 病的な子宮出血の原因は表1のように様々である。機能性子宮出血の定義は,出血の原因が器質的な病変によるものではない,子宮内膜からの病的な出血である。月経は器質的な変化のない子宮出血であるが,生理的なもので,病的ではない。妊娠および血液疾患により起こる子宮出血は,機能性子宮出血とはしない。

 機能性に対して,器質的な変化の認められる子宮出血には,妊娠による出血,癌,筋腫,ポリープなどの腫瘍性の出血,炎症による出血,外傷による出血などがある。

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月経異常

 正常月経周期には①規則周期性,②一定持続性(自然止血性),③無痛性,④ホルモン受容能,など顕在的潜在的な基準が背景にある。月経異常とは多くの場合,上記の平均的な月経像からの偏りを意味している。その際,特徴的なことは認められる自・他覚的臨床像は多様であるにもかかわらず,根底にある病態は卵胞の連続的な発育過程上の,障害の発生時期の差に帰することが出来るという共通性である。

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 若くして閉経する病態を早発卵巣不全,または早発閉経と呼ぶ。二つの診断名は全く同じ病態を表現しているわけではないが,ほぼ同意語として用いられている。これまで早発閉経の定義については明確ではなく,最近,日本産科婦人科学会の用語委員会(1990年)から「早発閉経は43歳未満で閉経が起きたもの」との見解が示されるまでは,一般に35歳あるいは40歳以前に月経が停止してしまう早発卵巣不全の呼称であった。言い換えると,続発無月経で,内分泌学的にはhypergo—nadotropinism,hypoestrinismで表現される。早発閉経は病態の複雑さから,多くの未解決の問題を残しているが,特に臨床面では挙児を希望する若い女性における治療である。

 ここでは,早発閉経の病因および治療を中心に述べる。

34.偽閉経療法の応用 永田 行博
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 月経の異常には色々な原因がある。治療の原則はその原因に則って,もっとも適切な治療法を見つけて,実施することである。

 偽閉経療法は,子宮内膜症の治療法として開発されたものである。したがって,それ以外に応用されることは通常はない。特に月経の異常に偽閉経療法がルーチンに用いられることはない。しかし,われわれは子宮内膜症以外の月経と関連した疾患にこの偽閉経療法を用いており,その有用性について述べる。

35.月経異常と漢方療法 小山 嵩夫
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 産婦人科領域における急速な漢方医療の普及とともに,月経異常に対しても,漢方治療は広く行われている。月経異常には,その基礎的疾患として,卵巣機能不全,子宮筋腫,子宮頸癌,体癌,子宮内膜症などの各種の疾患を含んでおり,まず原因を検索し,漢方治療の適応の有無について検討を加えることが肝要である。

 その方針については,表1に示したが,月経異常が認められ,かつ漢方治療の適応があると考えられる卵巣機能不全,早発閉経,月経前症候群,月経困難症についても漢方医学的な対応の方法を述べたい。表1にも示したように,西洋医学的対応の方が好ましい場合もあり,常に病状の把握とともに,最善の方法を採用する心掛けが大切といえる。

36.月経周期の変更法 松峯 寿美
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 周期的に発来している月経を人工的にコントロールすることは一連の周期的内分泌動態を把握し極力そのリズムに沿いながら行えばむずかしくはない。ただし,予定月経開始1日前とか,すでに開始した月経を止めることは難しい。また,月経を早く開始させることも,ときには無効に終ることもある。したがって,より確実にするために1ヵ月位前から計画することが望ましい。

カラーグラフ 経頸管的切除術・4

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 子宮腔内癒着は内腔の狭小化や組織血流の悪化などのため習慣流産や不妊の原因になり得る.一方,硬く太い結合組織性癒着は従来より開腹手術により治療されてきたが,レゼクトスコープを用いれば簡単に切除できる.以下子宮腔癒着症2例のTCR手術を紹介する.

New Sexology

土を忘れた文明は亡びる 大島 清
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 この世界には,およそ150万種の生物が存在している。それぞれが有機的に関わり合いながら,私たちにとってかけがえのない唯一の惑星,地球の生態系を保っている。

 この地球上にはさまざまな人種が棲み分けて生息している。思い上った文明国の人間どもは,地球が人間中心に動いていると錯覚しているが,とんでもない話である。だが心ある人間たちは,人間も150万種の中の1つの生き物だと感じている筈だ。

Current Research

子宮頸癌の温熱療法 河野 一郎
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はじめに

 温熱療法はハイパーサーミアHyperthermiaともいい,近年癌の治療の中で次第にその有用性が高く評価されるようになってきた。温熱と癌との関わりについては癌の自然治癒例などを通じて古くから知られていたが,温熱療法として基礎的な研究が盛んになり,臨床での応用が試みられるようになったのは世界的にも1970年代以降のことであり,われわれの研究も1970年代の後半に始まった1)。温熱療法は実験上は単独でも効果がみられるが,臨床的には温熱による単独治療には限界がある。従って通常は放射線治療あるいは化学療法と併用される。温熱療法が今日注目されるようになったのはむしろ放射線治療や化学療法とのすぐれた併用効果を通じてであり,現行の放射線治療や化学療法の効果を改善,強化するものとして期待されている。

 婦人科領域の進行・再発癌はこれまで放射線治療または化学療法によって治療されてきたが,その成績は必ずしも満足すべきものではなかった2,3)。そこでこれらの治療効果をたかめるものとして温熱療法の導入をはかり,基礎的および臨床的な検討を行ってきた4〜6)。今回はその中で特に子宮頸癌に関連した成績をまとめて報告する。

基本情報

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臨床婦人科産科
45巻4号 (1991年4月)
電子版ISSN:1882-1294 印刷版ISSN:0386-9865 医学書院

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