臨床外科 74巻8号 (2019年8月)

特集 これだけは押さえたい!—大腸癌取扱い規約・治療ガイドライン—改訂のポイント

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 2018年7月に大腸癌取扱い規約第9版が5年ぶりに刊行され,2019年1月には大腸癌治療ガイドラインが4年半ぶり(薬物療法領域は2年半ぶり)の大改訂となった.取扱い規約においては,TNM分類が大幅に取り入れられており,その理解が求められる.また,ガイドラインにおいては,腹腔鏡手術,側方郭清について新知見が得られるとともに,化学療法においても一歩踏み込んだ大幅な改訂がなされた.

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【ポイント】

◆2018年7月,大腸癌研究会は大腸癌取扱い規約改訂第9版を刊行した.

◆メジャーな改訂点は,虫垂癌と肛門管癌の取り扱い,大腸癌の進行度分類,および側方リンパ節の郭清度である.

◆大腸癌の進行度分類の独自性は,領域リンパ節の定義,EXの定義と取り扱い,および主リンパ節と側方リンパ節(N3)に起因している.

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【ポイント】

◆Stage ⅡではⅡa, b, cの細分類に加え,リンパ節検索個数・buddingにより予後の層別化が可能である.

◆Stage ⅢではⅢa, b, cの細分類とともにLymph node ratio(LNR)・転移巣病理所見・占居部位が予後分別に有用である.

◆予後分別能の向上した新しい病期分類に各種予後規定因子を組み合わせることで,精緻な再発リスク評価を行い,術後の治療選択に役立てる必要がある.

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【ポイント】

◆虫垂癌は早期診断が困難で,腹膜播種,粘液産生腫瘍の頻度が高く,Stage Ⅳでの発見が多い特徴がある.

◆虫垂癌は一般的大腸癌とは臨床的にも病理学的にも異なった性格をしており,異なった進行度の評価が必要であるが,現在日本のデータが整っていないため,規約第9版ではTNM分類第8版を使用することとなった.

◆虫垂癌の臨床病理学的特徴をふまえ,Nカテゴリー,Mカテゴリーでの分類が異なっており,Stageにおいても,組織学的分化度によって分けられるなどの相違が認めらる.

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【ポイント】

◆本邦における肛門管癌は欧米に比べて発生頻度が低く,扁平上皮癌症例が低率で,腺癌症例が多く認められる.

◆肛門管癌TNM分類第8版における変更点は,肛門管部位の定義とN因子(外腸骨リンパ節追加とN1へ一本化)である.

◆肛門管癌(腺癌)の治療戦略は直腸癌と同じであり,肛門管癌(扁平上皮癌)の治療戦略は化学放射線療法である.

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【ポイント】

◆局所再発リスクが高い直腸癌に,術前化学放射線療法を弱く推奨するが,術前化学療法(放射線照射なし)は,行わないことを弱く推奨している.

◆肝転移治癒切除後および肝転移以外の遠隔転移巣治癒切除後の術後補助化学療法を行うことを弱く推奨している.

◆全身化学療法の進歩で有用性の低下した,肝転移巣に対する熱凝固療法および肝動注療法は,いずれも行わないことを推奨している.

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【ポイント】

◆各論

・内視鏡治療のコメントにcT1高度浸潤癌の診断指標として「NBI/BLIなどの画像強調観察」を追記し,ESDに加えPrecutting EMR・Hybrid ESDの解説を追加した.

・ESDの保険適用の拡大について解説した.

・内視鏡的切除後の経過観察の注意点について追記した.

◆Clinical Questions

・CQ1の主な改訂点は,コメント②に関して,「考慮する」という文面を「弱く推奨する」に変更した.解説で,「転移再発した場合はサルベージ手術が適応できない場合が多く,癌死の可能性もあり,そのリスクを十分外科医も含めて議論する必要がある」と説明し,注意喚起を行っている.

・旧CQ2,3をCQ2にまとめ,新CQ3として早期大腸癌の内視鏡的切除後のサーベイランスに関する項目を追加した.

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【ポイント】

◆腹腔鏡手術の短期成績:海外および本邦におけるランダム化比較試験において,腹腔鏡手術の安全性が確認されている.ただし,横行結腸癌に関しては多くの試験で除外されている.

◆結腸癌に対する長期成績:海外の試験において,腹腔鏡手術の開腹手術に対する非劣性が確認されている.わが国におけるJCOG0404では,開腹手術群・腹腔鏡手術群ともに良好な成績だが,腹腔鏡手術の非劣性は確認されなかった.

◆直腸癌に対する成績:短期成績に関しては結腸癌と同様,術後3年までの無再発生存率に関しても非劣性が確認されている.ただし,試験によっては腫瘍学的成功率に関して開腹手術に対する腹腔鏡手術の非劣性を確認できなかった.

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【ポイント】

◆臨床診断にて側方リンパ節が疑われる場合には,術前治療の施行の有無にかかわらず側方郭清を行うことが強く推奨される.

◆JCOG0212試験において,臨床的に側方リンパ節転移陰性の場合には,側方郭清の生存改善効果は限定的であること,その省略により局所再発は上昇することが示された.

◆側方リンパ節転移の診断基準は確立されておらず,現時点では側方郭清を省略できる症例の基準は明らかではない.

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【ポイント】

◆薬物療法(特に血管新生阻害薬)を行う患者に対するステント治療は,穿孔のリスクがあるため推奨されない.

RAS遺伝子変異の有無を確認し,全体の治療戦略を立案する前にステント留置を先行することは,重要なkey drugである血管新生阻害薬を使用できなくし,患者の予後を短縮する危険があることに留意すべきである.

◆外科的切除を前提とした術前の閉塞解除処置(bridge to surgery:BTS)としてのステント治療には複数の利点があるが,穿孔などが長期予後を悪化させる可能性も指摘されている.

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【ポイント】

◆オキサリプラチン(OX)併用療法は,最も再発抑制・予後改善効果の高いレジメンある.

◆OXによる末梢神経障害の出現頻度は用量依存的に増加し,補助療法終了3年後も約20%の症例で症状が残存する.

◆再発高リスクでは6か月のOX併用療法が推奨され,再発低リスクでは3か月のCAPOX療法か6か月のFP単独療法がオプションとなる.

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【ポイント】

◆切除不能進行再発大腸癌に対する薬物療法では,薬物療法の適応可否,遺伝子変異の有無,腫瘍占居部位によって一次治療の方針を検討する.

BRAF遺伝子変異型は予後不良であるが,FOLFOXIRI+BEVが有望な治療レジメンである.

RAS/BRAF遺伝子野生型の左側原発例ではより抗EGFR抗体薬併用レジメンが,右側原発例ではよりBEV併用レジメンが推奨される.

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【ポイント】

◆MSI-High/dMMR大腸癌は右側結腸癌に多く,切除可能例では予後良好,切除不能例では予後不良である.

◆大腸癌を含むMSI-High/dMMR固形癌に対してペムブロリズマブが臓器横断的に承認された.

◆今後,MSS大腸癌に対しても,ほかの薬物療法や放射線療法との併用による治療効果の向上が期待される.

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 当院は,千葉県の中核都市であり人口42万人を擁する柏市における外科・循環器を中心とした高度急性期医療を担う救急指定病院です.

 つくばエクスプレスの開業と時期を同じくして開院した当院も,2019年夏に15年目を迎えることとなります.“地域と共に”を旗印に開院以降,一貫して急性期医療の充実をはかり,当初から力を入れてきた外科,循環器内科,整形外科に加えて,心臓血管外科や呼吸器外科,消化器肝臓内科等の診療科を拡充し,24時間体制の手術室,カテーテル室の運営を実現してきました.そこで治療に当たるスタッフも,豊富な経験を持つ各科の専門医は勿論のこと,資格を持った看護師や臨床工学士といったメディカルスタッフが連携してチーム医療を行っています.

Reduced Port Surgery—制限克服のための達人からの提言・20

RPSによる脾摘術 三澤 健之
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はじめに

 脾は胸郭内にあって左横隔膜直下に位置するため開腹においては視野が深く手術が難しい.一方で,実質臓器であることから摘出してしまえば再建操作は不要である.したがって深部にまで到達可能かつ拡大視効果を有する鏡視下手術に最適な標的臓器の1つと考えられる.実際,1991年にDelaitreら1)によってはじめて報告された腹腔鏡下脾摘出術(laparoscopic splenectomy:LS)は瞬く間に普及し,脾疾患や血液疾患に対するゴールドスタンダードとなった.その後,reduced port surgery(RPS)の登場2)により,LSにもこれが応用され,単孔式腹腔鏡下脾摘術(single-incision laparoscopic splenectomy:SILS)が行われるようになった3).しかしながらその手技は容易とはいいがたく,現時点では他のRPSと同様に,限られた施設において整容性を重視する患者に対してのみ行われているのが実情であろう.

 当科では門脈圧亢進症や巨脾症例を除いて脾臓摘出術にはSILSを第一選択としているため,その手技を中心に解説する.

*本論文中、[▶動画]マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます(公開期間:2022年8月末まで)。

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はじめに

 近年,直腸癌に対する術前化学放射線療法(chemoradiotherapy:CRT)の普及により,完全奏効(complete response:CR)に至る症例が増えている.このような症例に手術は標準治療とされ施行されてきたが,直腸手術における肛門機能障害,排尿障害,性機能障害などの術後後遺症が患者の生活の質(quality of life:QOL)に重大な影響を及ぼす.さらに縫合不全などの合併症が一定の割合で発生する(表1).また,永久・一時的人工肛門による患者の満足度低下,人工肛門関連の合併症も問題である.

 近年,術前CRTによりcCRに至った症例の全例に必ずしも手術が必要でないと考えられ始めている.Watch and See policy(W&S)は,進行直腸癌に対する術前治療によりcCRを得られた症例に対し,より積極的に非手術を選択する戦略であり,欧米を中心に,安全かつQOLの高い有効な治療法として注目されている.本稿では,直腸癌CRT後のW&S療法について解説する.

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要旨

患者は87歳,女性.腹痛,嘔吐にて前医受診,腹壁瘢痕ヘルニア嵌頓が疑われ当科紹介.下腹部手術痕に硬結を触知,CTで大網の脱出に付随したRichter型小腸の嵌頓を認めた.小腸が用手還納できたため,待機的腹腔鏡下ヘルニア修復術を施行した.

腹腔内を観察すると,大網が捻転しながらヘルニア囊先端に癒着していた.癒着剝離後,ヘルニア囊はスイスチーズ様に2個のヘルニア門を有していた.捻転大網を切除後,メッシュを4点支持しdouble crown法にて腹壁固定した.術後経過は良好で合併症なく退院した.大網捻転症を合併した腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡手術は,正確な診断と術後疼痛の軽減に有用な術式と思われた.

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要旨

症例は47歳,男性.下血を主訴に近医を受診し,血圧低下のため当院へ救急搬送された.上下部消化管内視鏡検査では明らかな出血源を認めなかった.腹部CTにて,臍直下の小腸に腸重積の所見を指摘された.消化管出血を伴う腸重積症と診断し,入院5日目に腹腔鏡下手術を施行した.回腸末端より約100 cm口側で小腸漿膜面に陥凹部を認めた.重積を解除したところ,2 cm大の腫瘤を触知し,先進部となっていた.小腸部分切除を施行した.腫瘤は腸管腔内に内翻した形態であった.病理組織検査にて異所性膵を認め,内翻Meckel憩室と診断した.病変部の頂部に潰瘍形成を認め,出血の原因であると考えられた.

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要旨

症例は66歳,男性.胸部食道扁平上皮癌(cT3N1M0,cStage ⅢA)の診断で,術前化学療法(5-FU+CDDP)を施行した.原発巣はIR/SDで狭窄が高度あり,2014年12月の手術では周囲臓器への浸潤を認め,R2の胸部食道全摘・胸骨後経路頸部食道胃管再建術を受けた.術後1か月で陰茎痛を自覚,陰茎右側皮下に約3 cm大の腫瘤を触知した.PET検査でFDGの高度集積を認め,陰茎針生検で食道癌の転移と診断した.同時性左肺転移も認め,パクリタキセル療法を施行したが,多発肝転移が出現しPDとなった.翌年6月に緩和治療に移行,11月に原病死した.食道癌陰茎転移は極めて稀であるが念頭におくべき病態で,予後不良のため症状緩和を含めた加療を早期から考慮する必要がある.

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要旨

症例は16歳,男性.4日前にインフルエンザB型を発症して加療中だった.腹痛と下血を主訴に紹介受診した.精査にて小腸-小腸型の腸重積を確認し,腹腔鏡補助下で小腸部分切除術を施行した.Trietz靱帯から230 cmの小腸が先進部となっており,用手的にHutchinson手技を行い整復した.触診で母指頭大で軟の壁肥厚を触知した.漿膜面の異常所見を認めなかったが,腫瘍性病変が否定できず,切除した.病理組織検査で小腸原発リンパ管腫と判明した.極めて稀な疾患である小腸原発リンパ管腫は,肉眼的に漿膜面の特異的所見に乏しく,腸重積症の原因として術前診断は困難で,注意を要すると思われた.

1200字通信・133

白い巨塔ナウ 板野 聡
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 今年,令和元年の5月に,すでに古典に数えられそうな山崎豊子氏の長編小説『白い巨塔』が5夜連続で放送されました.これは,某テレビ局の開局60周年記念として制作されたものですが,私が知るだけでも田宮二郎氏(ご存じない方もあるのでは.好きな役者さんの一人でした)や唐沢寿明氏を主役として何度か映像化されており,今回は岡田准一氏を主役としたもので,それだけいつの時代でも注目されるテーマのようではあります.

 舞台が医療界,しかも有名国立大学をモデルにしたと言われていただけに,注目が集まるのは当たり前として,案外どこの業界にもありそうなことではないかと,この歳になってみて思うことではあります.

昨日の患者

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 夏になると全国各地で花火が打ち上げられ,風物詩となっている.そして花火は灯籠流しと同様に,盆における鎮魂のために打ち上げられてきた.病室から花火を一緒に見ながら,幼き頃の思い出を語った患者さんを紹介する.

 Tさんは60歳代後半の乳癌患者さんであった.3年ほど前に乳房切除術を施行したが多発性骨転移をきたし,癌化学療法のため再入院した.術後経過が良好であっただけに,再発したことに落胆し,さらに化学療法の副作用による嘔気や脱毛なども加わり,ふさぎ込みがちであった.

ひとやすみ・179

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 臨床外科医の仕事は超多忙であり,日々やるべきことが多い.そして共に働く看護師さんや検査技師さんからは信頼され,受け持つ患者さんからは命をも託され,病院では光り輝く存在である.しかしながら家族とくに子どもらからはどのように評価されているのだろうか.

 朝早く病院に出かけ,帰宅は深夜に及ぶ.また休日も病院に詰め,たまに自宅に居てもテレビを見ているばかりで遊んでくれない.さらにはまれに家族で食事に出かけても,突然の電話で呼び出される.などなど,家庭内ではダメ夫,どうしようもないパパになってはいないだろうか.

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 医師の日常は,臨床カンファレンスから学会発表,研究成果発表会など,プレゼンの機会に事欠きません.若手の医師にとっては,初の全国学会での口演発表,中堅医師では,シンポジウムの発表,共催セミナーでの口演が当たると,大変うれしいものです.また公的研究費の獲得や公的なポストへの昇進など,プロフェッショナルとしてのキャリアをアップする上でも,プレゼンの重要性に異を唱える人はいないと思います.しかし,いかに仕事の内容が素晴らしくても,聴衆に効果的に伝える努力を私たちは十分しているでしょうか? 今から思いますと,私も若いころ,かなり独り善がりなプレゼンをしていたように思います.

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 本書の書評を前田恵理子先生から依頼された際に,軽い気持ちでお受けしたのだが,初めて手にしたとき,その本の中身の濃さと重量感(408ページ!)がどっしりと伝わってきた.いつも多施設が集まる症例検討会では放射線科医としてキレッキレの読影をされる前田先生らが総力を挙げて翻訳された本である.本書は臨床での統合的アプローチ,胸部,腹部,骨盤部,背部,上肢と下肢,頭頸部の合計7つの章に分かれ,各章では解剖学,診察(身体所見),検査所見,画像所見,検査前確率を予測するスコアリング,特殊検査まで網羅しており他書に類をみない.各章では実際の症例が提示されどのように多角的に評価すべきかを,定義,疫学,原因,鑑別診断の基本事項に加え,症状,身体所見,検査所見まで含めて解説されている.

 例えば強直性脊椎炎の症例では,典型的な靱帯骨棘形成での特殊検査として変形Schober試験(p 226)やHLA-B27の測定まで記載され,疾患を丸ごととらえようとする意気込みが感じられる本である.特筆すべきは,Clinical Pearlが随所にちりばめられており,その内容は患者のマネジメント,診断,検査結果の解釈にまで及ぶ.例えば,「大腸内視鏡検査は憩室炎の急性期には穿孔のリスクがあるため禁忌である.炎症性腸疾患や悪性腫瘍を除外するため,6週間が経過したあとに行うべきである」という短文で“ずばっと”迫ってくるものや,心囊液貯留患者の心タンポナーデ移行のリスク評価における奇脈の重要性,その所見の取り方の記載がある.一方,ユニークな切り口のパールも多々あり,例えば,消化管悪性腫瘍の身体診察において人名に由来する5つの医学的徴候が挙げられている(下記).

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 ERを受診する患者は多様である.また,同時に多くの患者を診療しなければならない.インターネット環境が整備された病院が珍しくない現在において,スマートフォンさえ持っていればある程度の調べ物もできる.そうした中で,わざわざポケットに忍ばせておく意味のある書籍とはどのようなものだろうか.

 一つは迅速性である.慌ただしいERにおいて落ち着いて調べ物をする時間は確保しにくい.インターネット上の情報は質が保証されず,必要な情報にアクセスしにくい.有名な二次資料のサイトも,どちらかというと治療に重きが置かれており,かつ患者到着までの5分で読むには過剰である.もう一つは網羅性である.特定の診療科に偏らない患者に対応するために広い分野をカバーしなければならない.内科のみ,外傷のみ,マイナーのみではERの患者をカバーするには足りないのである.

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目次

原稿募集 「臨床外科」交見室

バックナンバーのご案内

あとがき 橋口 陽二郎
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 大腸癌取扱い規約第9版が発刊されたのが昨年(2018年)の7月.大腸癌治療ガイドライン医師用2019版が発刊されたのが今年の1月.いずれも各領域のエキスパートが集まって改訂された新規約と新ガイドラインは売れ行きも好調で,短期間のうちに広く普及したように見えます.しかし,一方で,これらはいずれもかなり大幅な改訂となっており,臨床医の先生方が理解し,実臨床に活かすのに苦労されているのではないかと懸念しておりました.このたび,本誌にて特集を組む機会をいただき,規約およびガイドラインの改訂に中心的な役割を担った先生方に集結していただいて,わかりやすく,役に立つ解説集を編むことが出来ましたことは大変ありがたく,うれしく思っております.

基本情報

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臨床外科
74巻8号 (2019年8月)
電子版ISSN:1882-1278 印刷版ISSN:0386-9857 医学書院

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