総合リハビリテーション 49巻9号 (2021年9月)

特集 精神障害を地域で支える

今月のハイライト
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 本誌においては,発達障害や高次脳機能障害,認知症に関する特集,あるいは職業リハビリテーションの特集の一部で精神障害を取り上げてきましたが,精神疾患を主な対象とした特集は2016年以来となります.本特集では,精神障害のある方々の地域での生活をどのように支えていくのかという視点で企画しました.精神科医療の現状から,地域での支援体制,ピアサポート,就労支援など,幅広いテーマで執筆していただきました.日ごろは必ずしも精神障害のリハビリテーションにかかわっていない方でも,興味・関心をもっていただける内容となっています.

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わが国の統合失調症患者の置かれている状況と退院支援・地域移行の課題

 統合失調症は,主に思春期・青年期に幻覚や妄想などの陽性症状を伴って発症し,再発を繰り返して慢性化しやすい疾患である.再発を繰り返すうち,陽性症状が治りづらくなったり,意欲や自発性,思考のまとまり,感情の乏しさなどの陰性症状と呼ばれる症状が次第に顕著となることが多い.これらのため就労や就学などの社会生活がうまくいかなくなり,家族や友人などとの人間関係も困難をかかえるなど生活面の障害(生活障害)が問題となる.統合失調症の有病率はどの国でも人口の約0.7〜1%とされ,それほどまれな疾患ではない.思春期・青年期という人生の基礎をつくる大事な時期にこの病気に罹患することは,これらの人々のその後の人生にさまざまな困難をもたらす可能性がある.

 統合失調症の発症や再発時には幻覚・妄想などの陽性症状とともに興奮や行動上の問題が顕著になることが多く,本人はもちろん患者を支える家族にも不安や負担を与える.あらゆる疾患について,病気の人を支える介護負担の大きさを評価した世界保健機関(World Health Organization;WHO)の調査によると,統合失調症を中心とする急性期精神病の介護負担の大きさがトップクラスに評価されている1)

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はじめに

 横浜市は人口370万人を超える政令指定都市で,18行政区に分かれている.区によって若干の違いはあるが,基本的なサービスは市内で共通している.各区にある福祉保健センターが相談などで把握している精神障害者等基礎把握数は年々増加しており,2019年度は95,107人であった.疾患別でみると一番多いのは気分(感情)障害で35,782人,次いで統合失調症,統合失調症型障害および妄想性障害の21,844人の順である.精神保健福祉手帳所持者は39,232人となっている1)

 精神障害者の多くは継続した医療を必要としている.しかし,その生活の基盤は住み慣れた地域にあるべきである.そのため「医療から地域生活への移行支援」と「地域生活の継続のための支援」は一貫して行われなくてはならない.本稿では,これらの取り組みについて横浜市総合保健医療センター(以下,当センター)を中心に概説する.

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はじめに

 障害者権利条約(以下,権利条約)は2006年に国連で採択され,日本は2014年に批准した.19条には他の者との平等を基礎として,誰とどこで暮らすかを選択する権利,特定の生活施設で生活する義務を負わないこと,孤立しないために必要な支援を受ける権利,一般住民向けのサービスが利用できることなどが示されている.

 図1は,社会資源の基盤と精神障害のある人が地域のさまざまなネットワークの中で生活していくことを描いたものであり,精神保健サービスは1人の生活を支える一部分でしかないということを表している.

 本稿では,主に権利条約19条と社会資源の基礎(図1)を指標として,精神障害のある人の暮らしの実態をやどかりの里のメンバーの状況を参考にし,筆者の働くやどかりの里の経験を踏まえ,精神障害のある人たちが地域で暮らすために何が必要なのか,他の者との平等の実現に向けて,求められる支援や法制度のあり方について考えていきたい.

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はじめに

 諸外国に比して精神科病床数の多さ(約33万床—1000人/2.6床,2020年厚労省)と平均在院日数の長さ(285日,2018年厚労省),さらには多剤併用療法や身体拘束の問題などが山積するわが国の精神保健医療福祉であるが,このたびのテーマであるピアサポート(精神疾患を経験した人が,同じ経験や状況を共有する仲間同士の支え合い)1)活動の動向は,そのような現状の変革に向けた専門家主導のアプローチから地域も巻き込んだ当事者との共同,さらには当事者主導の時代の幕開けであり,それに向けた重要な地殻変動(パラダイムシフト)の一つと捉えたい.

 筆者の現場経験(1978年〜)を振り返っても,当時は「上申」という言葉に象徴されるように,スタッフが持つすべての診療情報を精神科医が上申という形で掌握し,スタッフは主治医の判断と指示を拠り所に業務をすすめる典型的な医師主導の治療システムが成り立っていた.そして,「ストレス脆弱性モデル」を前提に患者には負荷を与えないという大義名分により,病名も服薬している薬の名前も伏せるという典型的な保護的,管理的な医療が幅をきかせ,現在の障害者総合支援法のような「福祉法」がない時代でもあり,受診受療援助から入院治療,そして,退院支援や就労支援,さらには家族や当事者活動のサポートもすべて精神病院が丸抱えでやっていた世代としては隔世の感がある.特にこのたびのテーマ「ピアサポート」にかかわる「当事者研究」は,精神障害を持つ当事者同士が,お互いの経験や情報を持ち寄り,生活課題の解決,解消に向け成果を共有する対話的活動として注目されており,この活動が精神障害者リハビリテーションの分野で関心をもたれ,臨床における活用の模索がなされていることも時代の変化を感じる.

 このたびは,精神保健医療福祉の動向とピアサポートの歴史を概観するなかで,ピアサポート活動が果たしてきた役割と意義を再確認しながら現状と課題,そして,ピアサポートとしての当事者研究とピアSSTの可能性について言及をしたい.

就労支援 相澤 欽一
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精神障害者の雇用状況

 ハローワークの障害者相談窓口における障害者の就職件数1,2)は,2000年度28,361件(うち身体19,244件,知的7,414件,精神1,614件,その他89件)→2009年度45,257件(うち身体22,172件,知的11,440件,精神10,929件,その他716件)→2019年度103,163件(うち身体25,845件,知的21,889件,精神49,612件,その他6,168件)と,ここ20年間で急増している.2019年度の障害者の全就職件数の18.8%が「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」(以下,障害者総合支援法)の障害福祉サービスである就労継続支援A型(注:A型は各種労働法規が適用されハローワークの職業紹介の対象になる)に就職しており3),ハローワークの就職件数がそのまま一般企業への就職に結び付いていないことに留意する必要はあるが,精神障害者の就職件数はこの20年間で30倍以上になり,2019年度は身体障害者や知的障害者の就職件数の2倍に達している.

 「障害者の雇用の促進等に関する法律」(以下,障害者雇用促進法)では精神障害者を,① 精神障害者保健福祉手帳(以下,保健福祉手帳)所持者,② 統合失調症,そううつ病(そう病及びうつ病含む),てんかんの診断がある者と定義している.保健福祉手帳は発達障害や高次脳機能障害を含むさまざまな疾患が対象だが,精神障害者の就職件数に占める疾患別割合は,2008年7〜10月4):統合失調症48.7%,気分障害28.0%,てんかん8.2%,その他の精神疾患14.8%(うち発達障害約3%),2015年7〜8月5):統合失調症33.8%,気分障害41.0%,てんかん4.8%,その他の精神疾患20.4%(うち発達障害12.3%)であった.統合失調症の割合が減り,気分障害と発達障害の割合が増加しているが,いずれの時期も統合失調症と気分障害を合わせると全体の3/4を占めている.

巻頭言

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 2021年5月24日医療法人社団輝生会会長石川誠先生がご逝去されました(享年74歳).謹んでお悔やみ申し上げます.

 生前,「石川さん」と呼ぶように教えられてきたので,石川さんと書かせていただきます.石川さんは1973年に群馬大学をご卒業後,同大学の脳神経外科教室に入局,佐久総合病院,虎ノ門病院分院,近森病院に勤務され,1989年,近森リハビリテーション病院開設時に院長となられました.医師や療法士が病棟専従となるシステムを近森リハビリテーション病院で実践され,それがモデルとなって2000年に回復期リハビリテーション病棟が制度化されたのは周知の事実です.まさに回復期リハビリテーションの父といって反対する人はいないと思います.

入門講座 どう選ぶ? 介護保険のリハビリテーション・機能訓練・2

通所リハビリテーション 近藤 国嗣
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はじめに

 通所リハビリテーションは地域の要支援・介護者の ① 医学的管理,② 心身・生活活動の維持・向上,③ 社会活動の維持・向上,④ 介護者等家族支援を担っている1).一方,介護保険法第八条では「『通所リハビリテーション』とは,居宅要介護者(主治の医師がその治療の必要の程度につき厚生労働省令で定める基準に適合していると認めたものに限る.)について,介護老人保健施設,介護医療院,病院,診療所その他の厚生労働省令で定める施設に通わせ,当該施設において,その心身の機能の維持回復を図り,日常生活の自立を助けるために行われる理学療法,作業療法その他必要なリハビリテーションをいう.」と定められている.

 つまり,通所リハビリテーションは医療機関に相応する施設において,介護保険の報酬体系にてリハビリテーションを提供する事業である.しかし,通所リハビリテーションではリハビリテーション専門職との個別訓練時間が限られている実情もある.このため回復期リハビリテーション病棟のように複数の課題を同時並行的に改善するのではなく,目標とする課題を個々に設定する必要がある.あわせて,リハビリテーション専門職以外(自主,介護職,家族)との訓練,通所施設以外の場所,そして通所リハビリテーション以外の時間での訓練,さらには環境調整も必要である.また,患者(利用者)の主体性が高い場合,利用者側が求める目標と治療者側が考える目標にずれが生じることも少なくない.十分に話し合いをして目標とする動作・活動そして参加の課題を決定することが重要となる.本稿では通所リハビリテーションの制度と現状に加えて,筆者所属の施設である東京湾岸リハビリテーション病院(以下,当院)併設の谷津居宅サービスセンターの取り組みを含めて記したい.

実践講座 医療機関における治療と仕事の両立支援・2

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はじめに

 がんや脳卒中などの疾病のために就労の継続が困難となり,あるいは困難になると本人が考えて,退職してしまった患者を経験することがある.労働者が憂いなく治療を受け,職業生活との両立ができるように支援することは,医療機関の重要な役割の1つと考える.

 全国の労災病院では,2014年から治療と就労の両立支援に関する取り組みが進められている.厚生労働省は2016年2月に「事業場における治療と職業生活の両立支援のためのガイドライン」1)を作成し,その後にガイドラインの参考資料として,がん,脳卒中,肝炎,難病の事例編を含む「企業・医療機関連携マニュアル」2)を公表した.労働者健康安全機構は,がんや脳卒中などの「治療と就労の両立支援マニュアル」3)を2017年2月に作成し,両立支援コーディネーターの養成研修を行い,2020年には「治療と仕事の両立支援コーディネーターマニュアル」4)を作成,公表している.2018年度の診療報酬改定では,「療養・就労両立支援指導料」が創設され,2020年度には対象となる疾患,対象となる企業側の連携先,主治医と事業者の連携のあり方が見直され,新たに相談支援加算が新設された.

 このように「働き方改革実行計画」の重要課題の1つである「治療と仕事の両立」については,より充実させる取り組みが関係各機関で進められている.しかしながら,すべての医療機関において実効性のある両立支援が行われてはいないという現状がある.

 本稿では,労災疾病臨床研究事業「医療機関における両立支援の取り組みに関する研究」において実施した調査結果,ならびにその結果を踏まえて作成した「医療機関における治療と仕事の両立支援導入ガイド」の概要を提示し,両立支援制度における医療機関の役割について解説する.

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要旨 【背景】自動車運転能力を実車評価し運転適性ありとした症例が,運転再開後に交通事故を起こす頻度について調査し,再開判定基準の妥当性を検討した.【対象と方法】兵庫県社会福祉事業団総合リハビリテーションセンターの運転適性評価を2015年4月〜2019年3月に受けた脳卒中・脳外傷後の218名にアンケートを郵送し,再開後の運転頻度・継続状況と人身事故(以下,事故)発生に関して調査した.【結果】120名(中央値53.0歳)の回答中97例が運転適性ありとした群であったが,交通事故例は3例ともこの群に起きていた.適性あり群に事故が起きる確率は年間1.21%で,1億km走行あたりでは160.6〜187.4件であった.【結語】適性あり群は健常者と比較し,運転免許保有者数あたりの事故件数は健常者の範囲内であったが,走行距離あたりでは約2.5倍高かった.運転再開後は短距離運転を主として,頻度を控えた使用にとどめることが重要であろう.

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要旨 【背景】社会参加している高齢者は要介護認定リスクが低いとされるが,先行研究で検討されている社会参加の種類は限られている.本研究では,高齢者の社会参加の種類や数と要介護認定との関連を明らかにすることを目的とした.【方法】日本老年学的評価研究(Japan Gerontological Evaluation Study;JAGES)2013年度の自記式郵送調査に回答した地域在住高齢者90,889名を平均約3年間追跡した.説明変数を14種類の社会参加の種類,数とし,エンドポイントを追跡期間中の要介護認定発生とする生存時間分析を実施した.【結果】男女ともに就労,スポーツ,地域行事,環境美化,町内会,ボランティア,趣味,老人クラブ,女性のみ特技伝達,学習・教養,介護予防への参加者の要介護認定発生リスクが有意に低かった.また,男女とも非参加者に比べ社会参加の数が多い者ほど要介護認定発生リスクが有意に低かった.【結論】男女ともに効果が得られやすい8種類やより多くの種類への社会参加が介護予防に有用である可能性が示された.

集中講座 評価法の使い方 シリーズ2 各論(疾患別篇)⑨・第21回

小児疾患 真野 浩志 , 芳賀 信彦
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 小児は成長・発達をする.身長や体重が増大することを成長と呼ぶのに対し,運動機能,精神機能,知的機能が成熟することが発達である.例えば,一般に歩行は生後12〜18か月に獲得される.歩行を獲得できていない場合,生後12か月前ではそれは当然であるが,18か月を過ぎている場合には運動発達の遅れや運動機能障害を疑う必要がある.しかし早産児の場合は暦月齢では18か月であっても,例えば在胎28週にて出生していたのであれば出生予定日による修正月齢では15か月相当となり,歩行を獲得していなくても必ずしも異常があるとはいえない.小児では年齢や発達段階を踏まえた適切な評価法を選択することはもちろん,どう結果を解釈するかも肝要である.

 日本リハビリテーション医学会評価・用語委員会において実施された第9回「リハビリテーション関連雑誌における評価法使用動向調査」(2013年に発行された原著論文中で用いられている評価法の調査)1)では,「脳性麻痺・その他の小児疾患」としてGross Motor Function Classification System(GMFCS)2),Gross Motor Function Measure(GMFM)3),の2つが挙げられている.小児において,これらに代表される疾患特異的評価法はもちろん,疾患非特異的な評価法にもさまざまなものが存在する.

連載 リハビリテーション医療における退院支援・第4回

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2021年度介護報酬改定始動

1.微増引き上げによる「加算」

 2021年度介護報酬の改定率は+0.7%と,結果は微増として始動している.確かに,病院や中小企業の経営悪化に世論の関心が傾いているのと,財政規律論が厳しいなかでは,微増とはいえ一定の評価ができるのかもしれない.

 しかし,大幅な介護報酬改定の引き上げがなかった以上,「小幅」は改定率と評価せざるを得ない.リーマンショック時の2009年度介護報酬改定率は+3%と,過去最高の引き上げ率と比較すれば明白だ.本来であれば,コロナ禍にあって,リーマンショック以上の深刻な事態に介護業界は直面している.そのため,最低でも2%の引き上げは当然と考える介護関係者が大半と考える.

連載 新専門医制度における研修プログラム・第2回

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新専門医制度における都市部の研修プログラムの影響

 2018年の新専門医制度の開始は,リハビリテーション科の研修にとって大きな転機となった.リハビリテーション科にとってpositiveな変化としては,リハビリテーション科がいわゆる「基本領域」の診療科として認定されたことにより,前期研修医がストレートな進路の候補として考えやすくなったことである.地域によっては,リハビリテーション科へ進むためには一度他の診療科を経験してからでないとならないと考える文化が,いまだに残っているところがあるため,その風潮を変化させる一つのきっかけになった可能性がある.これは,リハビリテーション医療を志す医師の数に正の影響を与えると考えられる.

 一方で,この3年間の研修医の動向を踏まえると,新専門医制度によって起こったリハビリテーション科研修に関するnegativeな変化に対し,危機感を持つ場面の方が多かったといえるだろう.一番大きな問題は,日本専門医機構が2019年度から開始した,各都道府県全体における最大採用者数を規定する「シーリング」である.リハビリテーション科の専門医数が不足している1)現状において,どのような形であれ採用者数に制限を行うということは,日本のリハビリテーション医学全体に重大な負の影響を与えることは想像に難くない.研修医からのアクセスがさらに狭まることは,診療科にとって絶対的なリスクである.実際に,既に現場からは「リハビリテーション科に興味があったが,シーリングがあるため敷居が高く,専攻する診療科の候補からは外す」という前期研修医の声は珍しくなくなっている.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 『続日本紀』(宇治谷孟訳,講談社)は,『日本書紀』に続く勅撰史書で,文武天皇元年から桓武天皇の延暦10年まで95年間の歴史が記されているが,そこには疫病に対する歴代の天皇の対応も含まれている.

 たとえば,文武天皇2(698)年の3月7日には「越後国が疫病の流行を報告したので,医師と薬をおくり救済した」という記載があり,同年4月3日には「近江・紀伊の二国に疫病がはやった.医師・薬をおくって治療させた」という記載がある.また,元明天皇の時代にも,和銅3(710)年2月11日に「信濃国に疫病がはやったので,薬を支給して治療させた」とあり,同5(712)年5月4日にも「駿河国に疫病がはやった.薬を支給して治療させた」とあるなど,やはり薬物供与を中心とした医学的な対応が試みられている.

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

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 「ブータン 山の教室」(監督・脚本/パオ・チョニン・ドルジ)は,役所から「態度病」と揶揄されるほど,やる気のない青年教師ウゲンの成長譚.

 首都ティンプーで暮らすウゲンはミュージシャンをめざしている.その一歩としてオーストラリアへ行くことになっており,パスポートを申請している.ウゲンには,5年間,教員の仕事に就く義務があったが,それもあと1年で達成.ただし,役所から指定された最後の赴任先は,人口56人のルナナ村.標高4800メートルの地にあり,到着まで8日を要する.初めの1日はバスだが,その後は,標高5,000メート級の山岳地帯を徒歩で移動.劇中,<世界一の僻地>と囁かれていることもむべなるかな.

お知らせ

第5回日本安全運転・医療研究会

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目次

文献抄録

次号予告

編集後記
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 東京2020オリンピックが閉会しました.東京で2回目のオリンピックは初めて延期され,そして初めての無観客開催となりました.このような状況でも最高のパフォーマンスを見せてくれたアスリートの姿につくづく思ったことは,東京で行われる「普通の」オリンピックを見たかったなあということ.すぐそこでオリンピックが開催されているのに……ともどかしい気持ちになりました.

 本号が読者のみなさんのお手元に届くころは,ちょうど東京2020パラリンピックの真っただ中.このところの感染者数の爆増で,パラリンピックにおいても無観客での開催が決定されました.

基本情報

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総合リハビリテーション
49巻9号 (2021年9月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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