総合リハビリテーション 49巻5号 (2021年5月)

特集 新しい整形外科手術とリハビリテーション診療

今月のハイライト
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 整形外科では多くの疾患で確立された術式が存在し,それと関係したリハビリテーション診療も多く報告されています.一方で確立された術式の欠点を補う新しい術式が次々と開発され臨床へ導入されていますが,そのコンセプトは必ずしもリハビリテーション関連職種に十分理解されていない可能性があります.本特集では,近年臨床に導入されてきている新しい整形外科手術について,個々の分野で活躍している整形外科医に,術式のコンセプトと周術期のリハビリテーション診療の考え方を従来法と比較する形で解説していただきました.

肩腱板損傷に対する手術 茂山 幸雄
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はじめに

 肩腱板損傷は,肩関節機能障害や疼痛を生じて,日常生活動作に障害をもたらす疾患である1).新鮮外傷として診断されることがあるが,加齢性の変性疾患として診断されることも多い2-5).新鮮外傷による肩腱板断裂例や,肩腱板変性または軽症の肩腱板損傷が新たな外傷やストレスで腱板断裂へと進行し,保存療法に抵抗性を示す症例は,腱板修復術の適応となる5)

 近年,内視鏡手術の発達で多くの腱板修復術は内視鏡的に行われるようになり,良好な臨床成績が多数報告されている5-7).しかし,長い経過で腱板に広範囲の欠損や高度の癒着で修復に十分な腱板が残存していない症例8-10),脂肪変性11,12)が高度な症例,さらには高齢の症例13,14)では,修復術後の再断裂リスクが上昇するため修復術以外での肩腱板機能の再建が必要になる.これまで腱移植や腱移行による腱板機能再建が行われてきたが,2014年4月に本邦でリバース型人工肩関節置換術(reverse shoulder arthroplasty;RSA)〔または,リバース型人工肩関節全置換術(reverse total shoulder arthroplasty;R-TSA),本稿ではRSAを用いる〕が新たな治療の選択肢として加わった.RSAは,肩甲骨と上腕骨との形状が解剖学的肩関節とは逆の反転構造を持ち15),修復術と比べても早期の機能改善が期待できる16-18)治療法である.本稿では,RSAのコンセプトおよび特徴を述べるとともに,周術期リハビリテーションの注意点について解説する(図).

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はじめに

 近年,人工股関節置換術(total hip arthroplasty;THA)において低侵襲手術手技の導入が積極的に取りざたされるようになった.骨温存,筋腱温存といったことばも普及しつつあり,患者に極力侵襲を加えない手術手技に精通することは術後早期リハビリテーションの実施,早期社会復帰を図るうえで社会的ニーズとなりつつある.正しい概念に基づく正確なインプラント設置,術後合併症の最大の課題といえる脱臼の回避,そして人工関節の良好な長期臨床成績を獲得するため,低侵襲人工股関節置換術(minimally invasive surgery-THA;MIS-THA)と術後リハビリテーションを取り上げる.

変形性膝関節症に対する手術 乾 洋
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はじめに

 人工膝関節全置換術(total knee arthroplasty;TKA)は変形性膝関節症患者に対する除痛や膝関節機能回復に有効な手段の一つであり広く普及している.しかしながら術後15〜20%の患者が手術に満足していないと考えられている1,2).そんななか近年満足度向上のキーワードの一つとして「生来の膝関節機能」を回復することが挙げられている.この「生来の膝関節」を再現すべく行われている取り組みとして膝前十字靱帯(anterior cruciate ligament;ACL)をはじめとした,全膝関節十字靱帯を温存,あるいは機能を代償する手術が注目を浴びている.本稿では,全膝関節十字靱帯を温存する手術である,両十字靱帯温存型(bicruciate-retaining:BCR)TKA,人工膝関節単顆置換術(unicompartmental knee arthroplasty;UKA),また両十字靱帯機能をインプラント形状が代償する(bicruciate-stabilized;BCS)TKAの手術成績,動態解析結果などからその有用性を述べる.

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頸椎症の治療

 頸椎症に対する治療は,神経障害の有無によって異なる.神経障害を認めない場合,通常は保存治療中心となる.生活指導,内服,運動療法を中心とした理学療法などで経過を観察する.神経障害は,神経根症と脊髄症に大別されるが,特に進行性の脊髄症に対しては積極的に手術が選択される.神経根症に関しては,一般に本邦では内服やブロック注射,理学療法などで保存的に治療されることが多いが,保存療法に抵抗する症例や麻痺を伴う場合には手術が選択されることもある.

 手術の方法は前方法,後方法に大別される.前方法は前方からの圧迫因子を取り除き,固定を行うことで動的因子を制御し神経症状の改善を図る.後方法で代表的な椎弓形成術は,後方から脊柱管を拡大させて脊髄の間接除圧を行うものである.前方法と後方法は一長一短があり,術式の選択は常に議論の対象となっている1).本邦では発育性の脊柱管狭窄が多く,また後方椎弓形成術が本邦で開発され,発展してきた歴史もあり,前方法に比べて後方法がより多く行われている.しかし,前方に主たる圧迫病変を有するような症例に対しては前方からの手術が効果的であるとされている2)

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はじめに

 小児脊柱に対する治療は,装具を中心とした保存治療を行い,それでも進行し40〜45°まで達すると一生進行し続けるので,骨格の成長がほぼ終了しかける時期(女子12〜15歳,男子14〜18歳)に後方ないしは前方から矯正固定を行うというものであり,これは今でも同様の考え方で行われている.骨未成熟な10歳未満に高度弯曲に達し成長終了まで待てない場合は,成長を温存しつつ弯曲をコントロールする方法としてHarringtonのinstrumentation without fusion1)やLuque trolly2)が考案され1980年代から行われていたが,その合併症の多さから1990年代には,ほとんど行われなくなっていた.

 1990年代後半,Campbellら3,4)が胸郭不全症候群という疾患概念とventral expandable prosthetic titanium rib(VEPTR)を用いた胸郭形成術を開発,続いてAkbarniaら5)がDual Growing Rodを開発し,この年代の側弯治療は,その後20年間全世界の側弯症専門家が最も注目する分野になり,現在に至っている.本稿では,10歳未満の脊柱側弯(早期発症側弯症)に対するこれら成長温存手術(growth friendly surgery;GFS)の解説と最新の治療について解説したい.

 GFSは,その矯正概念からdistraction based system,growth guidance system,compression based systemに大別される6).そのおのおのの基本概念,術前後のリハビリテーション診療について述べる.

巻頭言

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 後々に2020年というと新型コロナウイルス感染症(以下,コロナ)と言われるのであろう.執筆中の今現在(2020年12月)第3波の真っ只中である.毎日新規感染者の最大数が更新され,重傷者数も積み上げている状況で,医療崩壊の危機が叫ばれている.個人的には教育の世界に入り10年が過ぎ,なんとか手応えが得られてきている最中であった.加えて,2020年の入学生から新カリキュラムになり,新たな科目の設定や地域実習の必修化も含めて実習単位が増加した.この激動の2020年において非常に感じること2つあり,提言することとする.

 一つ目が大学教育の面である.今年のようなことが,一時的なことなのか継続的なことなのかで実際は異なってくるが,コロナに関して理学療法士・作業療法士養成機関は非常に混乱してしまった.入学式などの式典の簡略化はもとより,従来のやり方はすべてなくなり新たな取り組みをせざるを得なかった.まず授業はほぼリモートで実施した.なんと手応えのないことであろう.できないなかでやれることと考えるならば,良いと捉えるべきであろう.ただ,患者様たちに触る技術は不可欠と信じて40年近く過ごしてきただけに,ほんとに大丈夫であろうかと疑心暗鬼になっている.加えて,臨床実習が中止になり,学内実習というシミュレーションの実習となり,リアリティが欠けた都合の良い実習になってしまった.たぶん,ここ2,3年間の新卒の理学療法士・作業療法士の就職後の新人教育は重要で,経験不足による問題に注意が必要と考えている.学校での教育の足りなかった部分は素直に認め,申し訳ないが実務の理学療法士・作業療法士にお願いするしかないかと考えている.

入門講座 認知行動療法・3

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高次脳機能障害者の心理

1.高次脳機能障害者に対するリハビリテーションの課題

 脳卒中患者ならびに交通事故などによる頭部外傷患者では,運動機能障害やさまざまな感覚障害に加えて,高次脳機能障害が少なからず存在する1).広義の認知リハビリテーションでは,脳機能の特性に起因する諸課題のみならず,「心」をもつ人としての存在に起因する困難さ,つまり心理的な問題における包括的理解や,それらに対応した効果的なアプローチが必要となる1)

 しかしながら現実として,各種関連学会における症例(事例)研究報告では,症状としての高次脳機能障害の状態把握と,高次脳機能検査尺度による各専門職の訓練前後の評価比較の結果,ならびに日常生活活動(activities of daily living;ADL)面での変化に着目した研究が中心である.それらは,高次脳機能の障害に対するアプローチであり,「高次脳機能障害をもつ人」に対するアプローチとはやや一線を画しているように見受けられる.そこでは,退院後に障害をもったまま地域で暮らすクライエント(client;CL)の心理的な課題や,情緒的な問題でもあるCLの生活のしにくさ〜困難感,それらに対する心理的アプローチの視点などはほとんどみられない2)

実践講座 治療効果判定に役立つ病的歩行の診かた・1【新連載】

脳卒中痙性片麻痺 菊地 尚久
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はじめに

 脳卒中片麻痺における痙縮は,歩行の大きな阻害因子となる1).脳卒中の下肢痙縮による代表的な変形は反張膝,尖足,足部内反,足趾屈曲などである2).これらの痙縮に伴う変形により,歩行能力が低下する.本稿では脳卒中痙性片麻痺の歩行に必要な評価として,痙縮の評価,下肢痙縮による変形の評価,歩行に関するさまざまな評価について述べる.

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要旨 【背景】外来化学療法中の血液腫瘍患者の身体活動量を評価し,身体機能や生活の質(quality of life;QOL),倦怠感への影響を調査する.【対象・方法】外来化学療法中の血液腫瘍患者29名を週600代謝当量(metabolic equivalents;METs)以上の身体活動の有無によって分類し,身体活動量による身体機能〔握力,膝伸展筋力,6分間歩行距離(6-minute walk distance;6MWD),包括的下肢機能評価(Short Physical Performance Battery;SPPB)〕,QOL,倦怠感,栄養状態の比較検討を行った.【結果】外来化学療法中の血液腫瘍患者では29名中15名(52%)が週600 METs未満の低活動を来していた.低活動群は握力,膝伸展筋力,6MWD,SPPB,QOLの項目で有意に低値を示した.また,6MWDとSPPB,QOLは年齢の影響を除外しても低活動群で有意に低値であった.【結語】低活動を有する血液腫瘍患者は身体機能のみでなく,QOLの低下も生じている.全身状態(performance status;PS)が良好な外来患者であっても身体活動量の向上を図る必要性が見出された.

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要旨 買い物に行くことのできない地域在住高齢者に対して,バーチャルリアリティ(virtual reality;VR)を活用して買い物の楽しみを支援した.その結果,対象者がお店に行くことなく,VRで店内の様子を視聴することができ,買いたいものを買うことができた.VR画像は,視聴者の頸部の動きに連動して画面が変化するため,自分自身が店舗内に居る感覚を得ることができた.しかし,VR画像の視聴中に商品に近づくことができないことが課題として挙げられた.VRを活用した買い物支援は,買い物弱者にとって,実際の店舗に行けない,または行かなくても商品を選ぶ楽しみを体験することができる可能性が示された.

集中講座 評価法の使い方 シリーズ2 各論⑤・第17回

脊髄損傷 久賀 えみか , 田中 宏太佳
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 わが国における外傷性脊髄損傷の疫学調査は,新宮ら1)が1990〜1992年に全国調査を実施し,その後地域での疫学調査2-4)が実施されている.2010年以降の疫学調査と全国脊髄損傷データベース(2011〜2015年)の結果から,高齢者の脊髄損傷者が増加し,頸髄損傷の不全四肢麻痺者が増加する傾向や,受傷原因として転倒が増加する傾向がみられた.このような近年の特徴は,高齢者の増加が関与していると同時に,高齢者は加齢に伴う脊柱管狭窄や変形性頸椎症,後縦靱帯骨化症などを伴い,軽微な外力で非骨傷性の頸髄損傷による不全四肢麻痺になりやすいことが背景にあると考えられる5)

連載 リハビリテーション関連職種のキャリアサポート・第7回

大学院における実践 吉畑 博代
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はじめに—言語聴覚士の仕事

 本稿では,言語聴覚士を取り上げて,大学院における実践を紹介する.言語聴覚士が対象とするコミュニケーション障害には,ことばの発達の遅れ,聴覚障害,声や発音の障害,失語症,高次脳機能障害,摂食嚥下障害など,さまざまな種類があり,その対象年齢も小児から成人まで幅広い.このようなコミュニケーション障害児者への評価や訓練・指導の形態としては,グループで行うこともあるが,1対1の個別で実施することが多い.また他職種との連携も重要である.さらにコミュニケーション障害は「見えない」障害であり,家族にとって,当事者のコミュニケーション能力の中で,何が保たれ何が障害されているのかわかりにくい場合が多い.そのため,言語聴覚士は,家族にもわかりやすく丁寧に,症状や対応の仕方を説明する必要がある.そのような業務を行う言語聴覚士には,さまざまな知識やスキルに加えて,豊かな人間性やコミュニケーション力が求められる.

Sweet Spot 文学に見るリハビリテーション

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 応永7(1400)年,世阿弥が38歳の時に成立したとされる『風姿花伝』(観世寿夫訳,『日本の名著10』,中央公論社)の「第2物学」では,「物狂いは,能の中で,もっとも面白さの限りをつくした芸能」であるが,「一概に物狂いといっても,その中にさまざまな種類があるから,この物狂いを全般にわたって修得した演者は,あらゆる面をつうじて,幅の広い演戯を身につけられるであろう」と,物狂いは能の中でも重要な位置を占めるという考えを示しつつ,物狂いの多様性が指摘される.

 また,多様な物狂いの中でも,「何かものに憑かれた役,たとえば神・仏,生きた人間の霊魂,死人の霊魂などが憑いた物狂いは,その乗り移ったものの本体を把握して演戯するように工夫すれば,役づくりの手がかりが得られやすい」.それに対して,「親に別れたり,子供と別れてたずね歩いたり,夫に捨てられたり,妻に死なれたりすることによって狂乱する物狂いは,なかなか容易でない」と,物狂いには,憑き物による物狂いと,別れた人のことを思うあまりの物狂いがあるために,能で演じる際にも両者の区別をきちんとする必要があるとして,次のように述べている.「それぞれの曲の内容を考えないで,ただ,物狂いであるからといって,どれもこれも同じように狂乱だけを演じてしまうから,感動をあたえないのだ」,「物思いによる物狂いの曲は,相手のことを一途に思うといった戯曲の主題を,役づくりの基本におくべきであり,そうしたつきつめられた感情が,自然の風物によって触発され,一種の興奮状態になって種々の芸能をする」.

Sweet Spot 映画に見るリハビリテーション

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 105歳まで生きた最後の瞽女・小林ハル(1900〜2005)の苦難と自己形成の軌跡を描いた「瞽女GOZE」(監督/瀧澤正治)は,視覚障害児童・女性にフォーカスした障害者史,民俗芸能史などの問題関心と共振する.瞽女とは,三味線を奏でながら語り物などを唄い,各地を門付けして歩く盲目の女旅芸人のこと.恥ずかしいことに,筆者は,大学で特別支援教育の教員養成を担う身でありながら小林ハルの存在を知らなかった.

 本作は,尺数の6割が児童期ゆえ,優れた児童映画としての光彩も放つ.ハルは,生後3か月で失明.2歳で父と死別.ハルの将来を瞽女と定めた母は,その条件としての身辺自立の確立をめざし,躾の鬼になることを決意する.6歳のハルに,早朝の起床,挨拶,食事,立ち振る舞いの作法,針の糸通しや裁縫などを厳しく教え込む.その甲斐あってハルは,視覚の代わりに唇や舌など全身の感覚を駆使する術を体得.「弱音を吐くな」,「身体すべてが目」という母の言葉が,その後のハルの支えになった.

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3.本文

Q6 「研究と報告」の書き方は?

A6 要旨(構造化抄録)に続けて,①はじめに(目的・背景),②対象と方法,③結果,④考察,⑤結論,という順番で書いていきます.

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 本書は日本人の「思考」と「行動」の特性を踏まえた作業療法カウンセリングについて,原則と基礎概念から実践に至るまで体系的に解説した技術書であり,理論書でもある.編著者である大嶋伸雄氏は,認知作業療法を日本で牽引し,多くの人材を育ててきたことで知られ,本書の執筆陣の構成にもこれらの実績が反映されている.

 通読すると,作業療法カウンセリングは,作業療法のさまざまな方法,モデルと対立するものではなく,むしろそれらをつないでいくシンプルで応用可能性の高い方法であることがわかる.

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 令和2年度(2020年度)の入学生から,改正された「理学療法士作業療法士学校養成施設指定規則」(以下,「指定規則」)が適用となった.今回の改正では,臨床実習指導者の要件が改正されたことが大きな話題となっているが,カリキュラムの主な見直しとして,「安全かつ効果的な理学療法,作業療法を提供するために,画像評価を必修化」などが指摘されている1).このように,安全かつ効果的に,対象者に理学療法・作業療法を提供することが求められている.

 さて,本書は,序文に記されているように「リハビリテーション治療を効果的かつ効率的に,しかも安全に進めるため」に重要な役割を持つ画像評価について解説している.特に目を引くのは,冒頭に「正常解剖」の画像を掲載し,後に解説されている各疾患・外傷などの画像と比較することで理解が深まる構成となっていることである.また,「中枢神経系疾患」「運動器系疾患」「呼吸器・循環器系疾患」とリハビリテーションに関連が深い疾患・外傷を多彩に網羅している点にも注目すべきである.本書を通読すれば,リハビリテーション診療で接することの多い疾患とその画像を理解し,リハビリテーションにおける予後予測やリスク管理などを確実に進められるようになるだろう.また,随所に挿入されるコラム「Advanced Study」と「Topics」は,臨床へのヒントを与えてくれる重要なアクセントとなっているところも見逃せないポイントである.

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目次

文献抄録

次号予告

編集後記
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 表紙に大きくご案内させていただいておりますが,先月号から特別連載として「リハビリテーション論文の正しい書き方」が始まりました.弊誌ではこれまで,第23巻10号(1995年)で「上手なリハビリテーション論文の書き方」,その改訂版を第39巻1号(20011年)に掲載してきました.「上手な……」はその導入部にあるように「一層良い論文を投稿していただくために……審査の手の内の一端を明かして」とのことで,当時の編集委員の先生方に論文執筆や原稿審査の経験をディスカッションしていただいたものをまとめたもので,弊誌への投稿を前提としたリハビリテーション論文執筆のための必要な考え方を示しました.今回の「リハビリテーション論文の正しい書き方」では,もっと基本に戻って,タイトル通り「正しく」リハビリテーション論文を執筆するためのいわば「お作法」をまとめています.論文の構成に沿って表紙から文献,そして図表の正しい書き方,不正行為や二重投稿,利益相反(COI)の定義,さらには本誌への投稿にあたっての注意点をQ&A方式で全4回にわたりわかりやすく解説していきます.

 ご投稿いただく際にぜひご一読いただきたい内容となっています.

基本情報

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総合リハビリテーション
49巻5号 (2021年5月)
電子版ISSN:1882-1340 印刷版ISSN:0386-9822 医学書院

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