総合リハビリテーション 39巻9号 (2011年9月)

　近年，スポーツ障害に対するリハビリテーションは，スポーツ外傷の予防からスポーツの復帰までを扱い，その専門領域は多岐にわたる．本特集では，運動器を扱うスポーツ障害のリハビリテーションと，内科的な視点から行われるべき健康増進のための運動指針について，国内外の動向や課題，展望などについて，ご解説いただいた．

はじめに

　リハビリテーションには，日常生活への復帰を目標として主に病院など医療施設で行うメディカルリハビリテーションと，スポーツへの復帰を目標として主にスポーツ現場などで行うアスレチックリハビリテーションがある．わが国では，スポーツにとって重要な，このアスレチックリハビリテーションをきちんと行える施設や充実したスタッフを揃えた所は少ない．しかし近年，外傷予防を念頭においたプログラムもできつつあり，アスレチックリハビリテーションに活かされつつある．またスポーツ医学では，手術療法や科学的なリハビリテーションの進歩によって，選手がもとの競技により高いレベルで復帰できるようになっている．

　本稿では，スポーツ障害に対するリハビリテーションの国内外の動向について，スポーツ外傷の予防を中心に紹介していく．

はじめに

　投球動作は，そもそも肩関節や肘関節に負担のかかる運動であり，オーバーユースや誤った投球動作により障害を引き起こす危険性を常に孕んでいる．特に，成長期の少年野球選手は，未熟な筋骨格系や投球動作などにより投球障害に陥りやすい．本稿では，東京厚生年金病院（以下，当院）スポーツ外来における成長期少年野球選手に対する取り組みの実際を紹介するとともにその課題について述べる．

はじめに

　手術手技の進歩により，近年，多くの整形外科疾患で安定した術後リハビリテーションとスポーツ復帰が可能となっている．その代表例として，下肢では「アキレス腱断裂」と「前十字靱帯損傷」が挙げられる．これらの疾患に対しては手術療法のみならず，術後のリハビリテーション，アスレチックリハビリテーションなど，スポーツ復帰に向けたトータルなマネージメントが必須となる．

　今回は下肢疾患のなかでも「アキレス腱断裂」と「膝前十靱帯損傷」に絞り，病態診断，手術療法，術後のリハビリテーションを中心に，各疾患のマネージメントについて説明する．

はじめに

　腰部はいかなるスポーツ競技においても身体の中心，いわゆるコアとして身体全体の支持のみならず，動作の力点あるいは運動連鎖の連結役として重要な役割を演じている．例えば，投球動作においては，下半身で蓄えた力を上半身へ伝える重要な連結部となっている．前足着地の際に，腰は身体の正面（右投げであれば3塁側）を向いていることが必要であるが（図1），この時，すでに投球方向に向いていると「腰が開く」という表現が用いられ，身体の回旋，力の伝達が有効に使えていないことを示している．また筆者らは，サッカーのキック動作の3次元動作解析を行ったところ，腰椎と連結する骨盤は，キックに際して矢状面における回転と横断面において軸足を中心とした回旋を行っており，キック動作における重要な起点となっていると考えられた（図2）^1）．

　このように腰椎部はスポーツ動作にとって重要な機能を有しており，同部の障害は長期に及ぶほど，能力の低下を来す重大な問題となることから，適切な診断と治療を行うことが，早期のスポーツ復帰に重要となる．本稿では，腰痛を来す疾患の特徴と診断，さらにスポーツ復帰に向けた治療について概説する．

はじめに

　筆者が外来診療に携わるスポーツ医学総合センター（旧称スポーツクリニック）が，慶應義塾大学病院に開設されたのは今から約20年前のことである．整形外科，内科，小児科，リハビリテーション科などが診療科の垣根を越え，スポーツ医学という共通のプラットホームでクラスター的に関わるというのが設立時のコンセプトであった．当時，スポーツ医学と言えば“整形外科が中心となって行うスポーツ傷害治療”という認識が一般的であり，内科系領域がスポーツ医学診療に関わるというスタイルは全国的にも珍しいものであった．“内科の先生はどんな診療を行っているのですか？”という質問を学内からもよく受けたものである．

　20年前と言えば，生活習慣病はまだ“成人病”と呼ばれていた．“成人病”は行政用語であるが，“成人”という用語が用いられた理由は，ここに分類される疾患の発症には年齢（＝加齢）の関与が大きいという発想に基づいたものと推測される．したがって今日のように発症要因としてライフスタイルの重要性が議論されることはあまりなく，発病した時点で薬物療法開始という形が通常のパターンであった．

　しかし，欧米の学者の捉え方はすでに違っていた．スタンフォード大学のG. Reven教授がメタボリックシンドロームの原型とも言える“Syndrome X”なる病態を学術誌に発表したのは1988年のことである．Revenは糖尿病，高血圧，脂質異常症などの慢性疾患は重複して一個人に発症することが多いが，その背景としてインスリン抵抗性の存在が重要であり，さらにインスリン抵抗性をもたらすものとして，過食や運動不足が重要であることを指摘した^1）．多くの“成人病”の発症にはライフスタイルの関与が大きいということを，インスリン抵抗性という概念を使ってきわめてエレガントに説明したのである．その後も本邦を含め多くの学者が同じような病態の存在を報告したが，病因論の解釈の部分で若干の相違はあったものの，過食，運動不足（およびそれによってもたらされる肥満）が発症のリスクとして重要であるという点では一致しており，いくらかの議論を経たのち，今日のメタボリックシンドローム診断基準の策定へとつながった．時期を同じくして“成人病”という用語についても当時の厚生省を中心に再検討がなされた．病因として“加齢”をイメージさせる“成人病”ではなく，より病態を反映する“生活習慣”を強調すべきという考えから，1996年，“成人病”にかわって“生活習慣病”という概念が導入された．これを機に，慢性疾患に対する予防や治療を目的とした“運動療法”という考え方が広く認知された印象がある．

　本稿ではこの運動療法の考え方の過去から今日に至るまでの変遷を中心に述べるとともに，若干の経験を踏まえ，これからの運動療法の展望についても言及したい．

　日曜の夜，風呂上がりに寝転んでテレビを見ていた．女性タレントが何か話すたびエヘっと笑いペロっと舌を出す．一度ならず何度も何度も．「この舌を出す癖，鬱陶しいなあー」そうつぶやくと，後ろのソファーでギターをつま弾いていた高校生の息子の指が止まった「おやじもよくやるよ，それ」．「ん？」と思わず体を起こして振り返った．すると洗い物を終えた妻が参戦した「学生時代から変わらないよね，その癖」．風呂上がりの小学生の娘がぬれた髪をバスタオルで拭きながらとどめを刺す「パパはふざけた時によくペロっと舌を出しまーす！」．そんなことはしないと否定する僕を，家族三人が揃って否定する．そのあとは，まるでノーガードで打たれ続けるボクサーのようだった．「おやじのギャグ，つまらないし」，「酔って帰ってくると何度も同じことを言うし，イビキがすごいし」，「パパのあとトイレに入ると，すーごく臭いし」口々に言いたいことを言うと，息子は何事もなかったかのようにまたギターを弾きだした．妻と娘は「ねー」とお互い首をかしげ合ったあと，洗面台で娘の髪を乾かし始めた．ギターの音とドライヤーのノイズに包まれた僕はダウン寸前．救いを求めてテレビ画面に目を向けると，アップになった件のタレントがまたエヘっと笑いペロっと舌を出した．

　僕だけではない．世の中の多くの人は，自分自身が思う自分と他人から見た自分に大きな違いはないと考えている．しかしそれは大きな間違いのようだ．アンドロイド研究で有名な大阪大学の石黒浩教授は，外見だけでなく仕草や癖まで自分にそっくりなアンドロイドを作製して初めて「自分が認識している自分と，他人が認識している自分は，ものすごく差がある」ことに気づいたという．問題はまさにそこにある．

はじめに

　経頭蓋磁気刺激法（transcranial magnetic stimulation；TMS）は，痛みなく脳を刺激し，四肢の筋肉から運動誘発電位（motor evoked potential；MEP）を記録できるため，中枢神経の運動系の非侵襲的検査として広く臨床応用されている．現在ではルーチン検査としてMEP検査が行われるだけではく，運動野の興奮性や抑制性を推測するための方法も試みられ，さまざまな脳機能評価に応用されている．また連続磁気刺激法が開発され，精神神経疾患への治療に用いられるようになった．本稿では磁気刺激臨床応用における現状および安全性を中心に述べる．

講座連載の冒頭にあたって

　欧州と比較して立ち遅れが目立つ日本の障害分野であるが，その一つに労働分野の遅れが挙げられる．それは関連する国際規範に照らせば一目瞭然である．古くは，1955年の国際労働機関（ILO）による「身体障害者の職業更生に関する勧告（第99号勧告）」や1975年の障害者権利宣言（第7項を中心に）に遡る．決定的にその立ち遅れを思い知らされたのが1983年の「障害者の職業リハビリテーション及び雇用に関する条約（第159号）」，ならびに同タイトルの第168号勧告であった．むろん，今般の障害者権利条約は言うに及ばずである（第27条を中心に）．これらの国際規範のなかには採択されて半世紀以上になるものもあるが，今なお本質面での溝は埋まらないままである．国際比較だけではなく，日本国内の他の分野との比較においても遅滞は明白である．十分とは言えない教育や医療，昨今進展の著しい工学などと比べて，遥か後方に置かれていると言ってよかろう．

　言うまでもなく，一人の障害者の社会参加を実質化していくためにはさまざまな分野が重層的に確保されなければならない．換言すれば，特定の分野がいかに充実していようが，一つでも重要分野が欠落すれば，結果として社会参加は果たせず充実していたはずの分野の価値は半減もしくは無と化してしまうのである．真に一人の障害者の社会参加や地域生活を果たそうとすれば，つまり，リハビリテーションを総合的に追求しようとすれば，自らの専門分野の不断の研磨は言うまでもなく，遅滞している関連分野の引き上げへ尽力することは欠かせない視点と言えよう．その点で，労働分野は遅滞している分野の代表格の一つであり，リハビリテーションの関係者全体としても関心を強めて欲しい．

要旨：トレッドミル走行（TMR）の骨量増加効果を機械的骨強度の点から検討することを目的とした．12週齡，雌性ICRマウスに対し，8m/分（RL），16m/分（RM），24m/分（RH）でのTMRを12週間実施した．実験終了後，大腿骨，脛骨の最大荷重値を算出し，骨重量および灰化重量を測定した．その結果，最大荷重値では，RL群の脛骨を除いてすべての群でコントロール（非走行；Co）群よりも有意に高値を示した．骨重量では大腿骨，脛骨ともにRM群はCo群，RL群よりも有意に高値を示し，灰量ではCo群よりも有意に高値を示した．以上のことから，TMRにより大腿骨，脛骨とも最大荷重値，骨重量，灰量は増加し，その効果はRM群が最も高いことが示された．TMRによる骨への荷重や衝撃が骨量の増加に影響し，機械的骨強度の向上をもたらしたと考えられた．また，その効果を得るには，運動強度の至適範囲が存在することが示された．

要旨：〔目的〕足浴が前脛骨筋の筋活動に与える影響を観察した．〔対象・方法〕健常成人を温熱群10名と対照群10名に無作為に分け，41℃と30℃の足浴を20分間行った．腓骨神経刺激による誘発筋活動と随意収縮による筋活動を，筋電図および筋音図にて，足浴前5分から足浴後20分まで経時的に測定した．〔結果〕誘発筋活動による筋音図振幅RMSは，温熱群で出浴直後に増加していた（p＜0.05）．随意収縮による筋音図の周波数分析では，温熱群で足浴直後に21～40Hzの周波数成分に増加を認めた．誘発筋電図による複合筋活動電位や随意収縮時の筋電図発火量には有意な増加は認められなかった．〔考察〕足浴により，電気的な筋活動量（筋電図）に差が認められなくても機械的な筋収縮量（筋音図）の増加を認め，筋の収縮効率が増したと考えられた．筋音図周波数分析に認められた高周波数成分の増加は，単位時間あたりの筋線維収縮の増加を示すと考えられた．

要旨：〔目的〕転倒に対する自己効力感の低下（以下，転倒恐怖感）は社会参加を制限し，転倒の危険因子にもなりうる．そこで地域在住の要介護高齢者を対象に，転倒恐怖感に関連する要因を身体面，精神面，認知面から検討し，分析した．〔方法〕対象は屋内独歩可能な要介護高齢者45名で（男性9名，女性36名，81.8±6.0歳），転倒しないという自己効力感（Fall Efficacy Scale；FES），握力，5m歩行時間，Functional Reach Test，うつ傾向，注意力，認識誤差を測定した．FESと各項目との相関関係，自己効力感を「強い群」と「弱い群」2群に分け，比較を行った．〔結果〕自己効力感との関係について，うつ傾向，認識誤差は負の相関関係，注意力では正の相関関係が認められた．〔結語〕転倒歴があるほど転倒恐怖感が大きくなり，うつ傾向が示唆される．また，うつ傾向による注意散漫のほか，転倒に対する過度の不安感により，認識誤差との関連性が示唆されたと思われる．

乗馬療法とは

　乗馬療法とは犬，猫，鳥，魚などを介在動物として行うアニマルセラピーの一つで，馬を介在させて行うセラピーである．乗馬療法の歴史は古く，ギリシャ時代に傷ついた兵士のために行われたとの記録が残っている．1952年，ヘルシンキオリンピックの馬術競技において，小児麻痺の後遺症で日常は車いす生活のリズ・ハーテルさんが銀メダルを獲得したことが，多くの人々の感動を呼び，広く世界的に乗馬療法が行われるようになった．

有料老人ホームとは

　有料老人ホームは，老人福祉法第29条第1項に「老人を入居させ，入浴，排せつ若しくは食事の介護，食事の提供又はその他の日常生活上必要な便宜であって厚生労働省令で定めるもの（以下「介護等」という．）の供与（他に委託して供与をする場合および将来において供与をすることを約する場合を含む．）をする事業を行う施設であって，老人福祉施設，認知症対応型老人共同生活援助事業を行う住居その他厚生労働省令で定める施設でないもの」と定義されている．

　この定義の最後の「厚生労働省令で定める施設」には厚生労働大臣が定める基準に適合した高齢者専用賃貸住宅（高専賃）が該当し，これまでは有料老人ホームの定義から外されていた．しかし，平成23年の高齢者の居住の安定確保に関する法律の改正により，高専賃が廃止され，サービス付き高齢者向け住宅の登録制度が設けられた．このサービス付き高齢者向け住宅は，老人福祉法に基づく有料老人ホームの設置，変更，廃止などの届出は不要であるが，有料老人ホームの定義に含まれることとなっている．

ある晩突然

　遅めの夕食を終えて一服していると，突然電話が鳴った．出てみると懐かしいM君の声だった．困った様子である．「実は今，救急病院に親父のことで呼び出されて主治医の説明を受けたところなんだ．親父は2年前に母親を亡くしてから独り住まいで，ときどき姉が面倒をみに行っていたんだが，今日自転車に乗っていて，人を避けようとして転倒したみたいなんだ．頭の傷は大したことはないが，手足が動かなくなって，頸椎の4番のところがやられているというんだ．手術をするかどうか決断して欲しいと説明されて，子どもたちが集まって相談していたんだが，83歳という年齢だけに今さら手術もという思いが強くて，君に相談したいと思って……．持病に高血圧と軽い糖尿病があって以前から近所の内科医に自分で通っていたんだが．」

　最近，高齢者の頸髄損傷が増加してきている．排尿はどうかと聞いてみると，「出しにくいが，出そうと思えば出せるらしい．医者も完全麻痺ではないと言ってくれている．手術で治る確率は50％と言われている．」とのことであった．

　明治から昭和にかけて活躍した文学者の内田魯庵（1868～1929）が大正3年8月に発表した『病の教訓』（『内田魯庵全集第7巻』ゆまに書房）は，自らの体験に基づくいわば「病のすすめ」とでも呼ぶべき書である．

　このエッセイの冒頭で魯庵は，40度前後の熱が数日間続いて減退しない時は，人間が善良になるとまでは言えないにしても，「平生最も多く煩わさるる不良の妄念疑心からは免れておる」と主張する．病は「人をして聖人君子たらしめないまでも，少なくも平生よりはヨリ多く霊的ならしめる，ヨリ多く敬虔ならしめる，ヨリ多くマジメならしめる」というのが，魯庵の考えなのである．

　映画が描くセクシュアリティといえば，性同一性障害や同性愛，さらには，性嗜好にまつわることであったが，ここへきて，生殖機能の課題も視野に入ってきた．

　先天的に子宮がない，あるいは，癌などで後天的に子宮を失う女性が少なからずいる．その際，代理出産という選択肢はあるものの，日本では未だに認められていない．代理出産を望むとすれば，国外で行うか，それを進める国内の一部の医師を頼るしかない．

　今年も高校野球が開幕しました．「ひとつ負けたら終わり」の真剣勝負．泣きながら砂を集める姿に，「ここまで来るのにどれだけ努力をしたんだろう」と勝手に彼らのバックグラウンドに思いを馳せ，つい目頭を熱くしてしまいます．幼いころからの練習で甲子園ではすでに肘がボロボロだった……などというエピソードを聞いた日には，この子たちも「巨人の星」の星飛雄馬のような凄まじい鍛錬をしたのかも……と，想像は膨らみ，「壊れたピッチングマシーン」のシーン（大リーグボール3号を攻略するために，飛雄馬の投球を模して花形が技術者に作らせたピッチングマシンが，あまりの負荷で引き千切れるという「巨人の星」で最も怖いシーン）が浮かび恐ろしくなったりします．

　やはり甲子園で大活躍した現役最年長ピッチャーである工藤公康選手のピッチングフォームは完璧に近いそうです．身体に負担のかからない正しい動作がスポーツを長く続けるうえでいかに重要かがわかります．本特集でも触れられていますが，「選手の長所となる個性を消すことなく，正しい動作を指導すること」で，野球少年たちの夢と努力を守ることもリハビリテーションの大切な役割のひとつなんだと気がつきました．